TUMORES LIMÍTROFES DE OVARIO “PAPEL DE LA LINFADENDECTOMÍA” DENISE ACUÑA GONZÁLEZ R1 GINE-ONCO COORDINADOR DR DAVID ISLA ORTIZ 14 JULIO 2015

TUMORES LIMÍTROFES DE OVARIO“PAPEL DE LA LINFADENDECTOMÍA”

DENISE ACUÑA GONZÁLEZ R1 GINE-ONCO COORDINADOR DR DAVID ISLA ORTIZ

14 JULIO 2015

TEMARIOINTRODUCCIÓN

HISTORIA

DEFINICIÓN

EPIDEMIOLOGIA

FACTORES DE RIESGO

FACTORES PROTECTORES

PATOGENESIS

CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA

CUADRO CLÍNICO

DIAGNÓSTICO

ESTADIFICACIÓN

MANEJO QUIRURGICO

RECURRENCIA

FACTORES PRONÓSTICOS

SUPERVIVENCIA

SEGUIMIENTO

PAPEL DE LA LINFADENECTOMIA

INTRODUCCION Representan un grupo heterogéneo de tumores no invasivos con

bajo potencial maligno

Estadios tempranos

Excelente pronóstico

Presentación en jóvenes

Claes Göran Tropé, Janne Kaern, Ben Davidson. Borderline ovarian tumors. Best Practice and Research Clinical Obstetrtics and Gynecology. 2012 (26) 325-36

INTRODUCCION Recurrencia y muerte por enfermedad a los 20 años del tratamiento.

Los cambios moleculares presentes los relacionan con los Tumores de ovario tipo I

Sólo 2% progresa a carcinoma

En las últimas décadas la CX Radical Cx consevadora

Claes Göran Tropé, Janne Kaern, Ben Davidson. Borderline ovarian tumors. Best Practice and Research Clinical Obstetrtics and Gynecology. 2012 (26) 325-36

HISTORIA Taylor describió TLO en 1929

En 1961 FIGO Entidad separada dentro de los TEO.

En 1973 WHO Bajo Potencial Maligno.

En el 2003 fueron separados de los Carcinomas.

Bethesda 2003 patrones histológicos como factores pronósticos

Vera Loizzi et al. Borderline epithelial tumors of the ovary: Experience of 55 patientes. Onco Let. 2015;9:912-914Zirari K et al. Survival analysis and prognosis for patintes with serous and mucinosus borderline ovarian tumors: 14- year experience from a terciary center in Iran. Acta

Med Iran 2015;53:199-203

DEFINICIÓNTumores epiteliales de ovario con características

histológicas y biológicas entre benignos y malignos

Tumores no invasivos con más proliferación epitelial y atipia citológica que los tumores benignos y menos que

los carcinomas

Kumar RI, eds WHO clasification of tumors of female reproductive organs. Lyon : International Agency for Research on Cancer, 2014.

Disaia Pj, Creastman WT. Oncologia Ginecologica Clínica 8va ed Philadelphia: Saunders Elsevier 2012 p 277-280

DEFINICIÓN

Disaia Pj, Creastman WT. Oncologia Ginecologica Clínica 8va ed Philadelphia: Saunders Elsevier 2012 p 277-28. Philipp Harter, David Gershenson, Chatherine Lhomme, et al. Gynecologic Cancer Intergroup (GCIG)

Consensus Review for Ovarian Tumors of Low Malignant Potential. International Journal of Gynecological Cancer-2014 (24) 5-8

Criterios histológicos

Estratificación del epitelio

Formación de proyecciones papilares microscópicas

Pleomorfismo epitelial

Atipia

Actividad mitótica

Sin invasión estromal

EPIDEMIOLOGÍA

10-20% de los Tumores Epiteliales de Ovario

1.8-4.8 por 100,000 mujeres / año.

1.5-2.5 por 100,000 mujeres /casos

Int J Cancer 2008; 123:1897Fischerova D et al. Diagnosis, treatment, and follow-up of borderline ovarian tumors.

Oncologist 2012;17:1515–1533

Incidencia América

Incidencia

EPIDEMIOLOGÍA

LA INCIDIENCIA EN MEXICO

3 LUGAR

MORTALIDAD

7MO LUGAR

Sociedad Mexicana de Oncologia A.C. INEGI 2012 GLOBOCAN 2012

Los TLO fueron 11-15% del total de los tumores malignos de ovario

FACTORES DE RIESGO

Infertilidad y nuliparidad

FACTORES PROTECTORES

Paridad incrementada y lactancia

Int J Cancer 2008; 123:1897Fischerova D et al. Diagnosis, treatment, and follow-up of borderline ovarian tumors.

Oncologist 2012;17:1515–1533

FACTORES DE RIESGO

Sarah Marie B, et al Risk for borderline ovarian tumours after exposure to fertility drugs: results of a population-base cohort study. Human Reproduction, 2015 (30) 222-231

Estudio retrospectivo. Casos y controles

Dinamarca 1963-2006, seguimiento a 11.3 años 96 545 pacientes (142 TLO)No se asocia a un riesgo incrementado RR 1;95% (IC 0.67-1.51)Gonadotrofinas RR 1.32; 95% (IC 0.81-2.14)Citratro de Clomifeno RR 0.96; 95% (IC 0.64-1.44 )Análogos de la HCG RR 1.10; 95% (IC 0.66-1.81)

Riesgo incrementado con el uso de la Progesterona RR 1.82; 95% IC 1.03-3.24. (<4 ciclos) RR 2.63; 95% IC 1.04-6.66. (>4 ciclos)

PATOGENESIS Grupo heterogéneo de neoplasias con un origen común

en la superficie de la T.F. y del Ovario.

Cambios genéticos y epigenéticos de células madres.

Tumores tipo 1(Bajo grado) cambios graduales y progresivos. Cr1. (benignos borderline malignos)

La carcinogénesis de estos tumores mutaciones del KRAS y BRAF Las proteínas RAS/RAF/MEK/MAPK reguladoras de la transcripción celular.

Fischerova D et al. Diagnosis, treatment, and follow-up of borderline ovarian tumors. Oncologist 2012;17:1515–1533

CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA OMS

Fischerova D et al. Diagnosis, treatment, and follow-up of borderline ovarian tumors. Oncologist 2012;17:1515–1533W Glenn McCluggage. Pathology of the Ovary: Elsevier, 2014 p 333-350

Serosos 53.3% Mucinosos 42.5% Otros 3-8%

Tipo: Típico 90% Micropapilar 10%

Tipo: Intestinal 85% Endocervical 15% Endometrioide

1/3 bilaterales Unilateral 90% Células claras

Cápsula con patrón papilar Cápsula lisa Tumor de Brenner

Unilocular Multilocular

Microinvasión presente 60% Microinvasión presente

Sin nódulos en las cápsulas Con nódulos capsulares

Implantes invasivos / no invasivos 20 – 46% (epiplón) Sin implantes extra-ováricos

Involucra ganglios Sin involucrar ganglios

Mutación KRAS y BRAF Mutación KRAS

Asociado a un carcinoma seroso Invasivo 15 – 20% Presencia de Ca intraepitelial

DIAGNÓSTICO

Cuadro clínico

50-60% Dolor abdominal difuso, distensión y disparéunia.

30% Asintomáticas. Se identifican por hallazgo en USG.

10% Sangrados anormalesDu Bois A. Ewald-Riegler N, du Bois et al. Bordeline tumors of the ovary: A systematic review. Geburtsh Frauenheink 2009 (69) 807-33

Subbisn S, Devi UK, Bafna UD. Accuracy rate of frozen section studies in ovarian cancers: A regional cancer institute experience.. 2013 (50) 302-305

DIAGNÓSTICO

Tipo histológico Sub tipo Características Tamaño

Seroso TípicoMicropapilar

Bilateral 30%, implantes intraperitoneales 35%Bilateral 75%, crecimiento exofítico 54%, implantes peritoneales 50%

8 cm

Mucinoso IntestinalEndocervical

Unilateral, multiquístico con áreas sólidas.Más pequeños, bilaterales 30%, uniloculares con áreas sólidas (mimetizan a los limítrofes serosos de ovario)

20 – 22 cm

Endometrioide Componente sólido y quístico, bilateral 4%, quistes hemorrágicos 8 – 10 cm

Células claras Quiste de superficie lisa, al corte con áreas quísticas pequeñas con presencia de fluido claro. No se identifican implantes peritoneales

15 cm

Brenner Tumor quístico con proyecciones papilares hacia la luz, unilaterales 18 cm

Yazbeck J, Raju Ks, Ben-Nagi J etal- Accuracy of ultrasound subjective pattern recognition for the diagnosis of borderline tumours.Ultrasound Obstet Gynecol 2007;29:489Yazbeck J, Ameye L. Timmerman D et al. Use of ultrasound pattern recognition by expert operators to identify borderline ovarian tumors:

A study of diagnostic performance and interobserver agreement. Ultrasound Obstet Gynecol 2010 (35) 84-88

DIAGNÓSTICO

J. Yazbek et al. Accuracy of ultrasound subjective pattern recognition for diagnosis of borderline ovarian tumors. Ultrrasound Obstet Gyecol 2007; 29:489-495

Mucinoso

Seroso

USG

S: 69%

E: 94%

DIAGNÓSTICO

Radiol Clin N Am 45 (2007) 149–166Rosa Maria Alvarez et al. Fertility sparing treatment in borderline ovarian umours. Ecancer 2015 (9) 507

S: 90%

E: 75%

TAC

Caracterización de masas:• Ascitis• Carcinomatosis• Nódulos heterogéneos

• Necrosis• Masas solidas• Enf extrapélvica

DIAGNÓSTICO

Lidia R. Medeiros et al. Accuracy of magnetic resonance imaging in ovarian tumor: a systematic quantitve review. Oncology. 2011 (204) 67.

S: 92%

E: 85 %

RM

DIAGNÓSTICO

Chulhan Kim et al. Differential Diagnosis of borderline Ovarian Tumors from Stage I malignant ovarian Tumors using FDG PET/CT. Nucl Med Mol Imaging 2013;47:81-88

Suv max 3.7

S: 83.3%

E: 85.7%

PET

DIAGNÓSTICO

Rosa Maria Alvarez et al. Fertility sparing treatment in borderline ovarian tumours. Ecancer 2015 (9) 507

MT

MARCADOR TUMORAL

TLO

Ca 125 Eleva 24-61% (34.7 U/ml)

Mayor en estadios avanzados

MARCADOR TUMORAL

TLO

CA 19.9 Glicoproteina 1 oviductal

ACE Factor de crecimiento 15

Endoglina Tetranectina

DIAGNÓSTICO

Enrico M. Messalli, Flavio Grauso, Giancarlo Balbi et al Borderline Ovarian tumors: features and controlversial aspects. Europenal journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductiva Biology.2013 (167) 66-89

Estudio retrospectivo

Italia 2000 – 2010, seguimiento a 5 años43 pacientes (49ª) E IA (74%), IC (12%) IB (7%) E IIA (7%)Serosos (52%) Mucinosos (46%)EI CA 125: Media 67.3 U/ml pre Qx 55% anormal 11.1 U/ml post 100% normalEI CA 19-9: 5/11p (45%)

Todos descendieron

Corte congelado

Benigno Limítrofe Maligno

Sensibilidad 90.4 % 31.2 % 91.5 %

Especificidad 82.6 % 94 % 98.2 %

V.P.P 74.5 % 45.4 % 98.1 %

V.P.N 93.9 % 89.6 % 91.9 %

DIAGNÓSTICO

Subbisn S, Devi UK, Bafna UD. Accuracy rate of frozen section studies in ovarian cancers: A regional cancer institute experience.. 2013 (50) 302-305

Corte congelado Limítrofe Mucinoso

Limítrofe No mucinoso

Sensibilidad 18% 60%

Especificidad 17% 95.3%

V.P.P 33% 60%

V.P.N 60% 95.3%

Exámen transoperatorioSensibilidad: 31.2%

Especificidad: 94%

AJCC Cancer Staging Manual 7ª Edicion 2010FIGO Ovarian Cancer Staging Effective Jan. 1, 2014

ESTADIFICACION

ESTADIO IA Tumor limitado a un ovario; no hay ascitis que contenga células malignas; no hay tumor en las superficies externas del ovario y su cápsula permanece intacta.

ESTADIO IB Tumor limitado a ambos ovarios; no hay ascitis que contenga células malignas; no hay tumor en las superficies externas; cápsula intacta.

ESTADIO IC Tumor limitado a uno o ambos ovarios o trompas de Falopio con los siguientes características IC1: ruptura quirúrgica.IC2: capsula rota previo a la cirugía o tumor en la superficie de ovario o tuba. IC3: Ascitis maligna o células en lavado peritoneal.

ESTADIO II El tumor puede afectar a uno o a los dos ovarios y se ha extendido a la pelvis.


ESTADIFICACION

IIA El tumor se ha extendido invadiendo el útero y/o las trompas de FalopioIIB El tumor se ha extendido a otros tejidos pélvicos.

IIIA1 Ganglios retroperitoneales positivos y/o metástasis microscópicas mas allá de la pelvis.

Ganglios retroperitoneales positivos (confirmado ya sea por citología o histología) IIIA1(i): Metástasis hasta 10mm dimensión mayorIIIA1(ii): Metástasis más de 10mm dimensión mayor

IIIA2 Involucro peritoneal microscópico mas allá de la pelvis con o sin involucro de ganglios retro peritoneales

IIIB Tumor limitado a la pelvis con o sin ganglios involucrados , pero con implantes abdominales hasta los 2 cm. de diámetro.

IIIC Tumor limitado a la pelvis, pero con implantes abdominales mayores de 2 cm. de diámetro y/o con afectación ganglionar


ESTADIFICACION

Estadio IV: Existencia de metástasis en órganos distantes.

IVA Derrame pleural, éste debe ser citológicamente positivo

IVB Metástasis parenquimatosas u órganos extra-abdominales como ganglios inguinales o fuera del abdomen

MANEJO

National Comprenhensive Cancer Network 2015

DX TLO

CIRUGIA INICIAL ESTAFIDIFICADOR

A

PRESENCIA IMPLANTES INVASIVOS

OBSERVACION O CONSIDERAR

TRATAMIENTO TEO

AUSENCIA DE IMPLANTES OBSERVACION

CX INICAL NO FUE ESTADIFICADORA

MANEJO

National Comprenhensive Cancer Network 2015

DX TLO

ENFERMEDAD RESIDUAL

DESEO DE PRESERVAR FERTILIDAD

PRESENCIA IMP INV

CX CONSERVADOR

A (2B)

OBSERVACION (2B)

CONSIDERAR TEO (2B)

AUSENCIA DE IMP INV

OBSERVAR O CX CONSERVADOR

A (2B)

FERTILIDAD SATISFECHA

PRESENCIA IMP INV

COMPLETAR LA CX

OBSERVAR (2B)

CONSIDERAR TEO

AUSENCIA DE IMP INV

OBSERVACION O COMPLETAR

LA CIRUGIA

ENFERMEDAD NO RESIDUAL OBSERVACION

MANEJOCIRUGIA RADICAL• Exploración de la cavidad

abdominal, SOB,HTA, Omentectomía inframesocólica, lavado peritoneal, resección de lesiones macroscópicas, múltiples biopsias peritoneales .

• En caso de Mucinosos Apendicetomía.

Harter P et al. Gynecologic Cancer Intergroup (GCIG) Consensus Review for Ovarian Tumors of Low Malignant Potential. International Journal of gynecological Cancer-2014 (24) 5-8Fischerova D et al. Diagnosis, treatment, and follow-up of borderline ovarian tumors.Oncologist 2012;17:1515–1533

Nisrin Anfinan et al. Ten years experience in the management of borderline ovaian tumors at Tom Baker Cancer Center. Arch Gynecol Obstet 2011; 284:731-35.

RE-ESTADIAJE QUIRÚRGICOCONTROVERSIAL• No hay diferencia en la tasa

de recurrencias. Ni en la SG• No re-estadificar• Únicamente si hay lesión

peritoneal macroscópicaP=0.56

P=0.53

Qx completa vs incompleta

Re-estadiaje vs Incompleta

MANEJO

Estadiaje quirúrgico• Incompleto factor pronóstico

negativo.• Retrospectivo 1998-2008 Centros GO

de Alemania. • 950 TLO 559p T.Serosos• Estadiaje completo: omentectomia

biopsias peritoneales, citología y SOB.

F Trillsch, et al. Surgical staging and prognosis in serous borderline ovarian tumours (BOT): A subanalysis of the aGO ROBOT study. BJCancer.2015(112)660-666

Omentectomia T. Recurrencia 10.7 vs 20.1%

Procedimiento faltante1RR 1.75 (95% IC 0.66-2.34)2RR 1.95 (95% IC 1.06-3.58)3RR 2.37 (95% IC 1.22-4.64)

Sin embargo esta en duda recomendar una 2.-cirugía para Re-estadificar por el excelente pronóstico de los TLO

MANEJO

Mujeres < 40a sin paridad satisfecha 10-35% infertilidad previa al Tx Cistectomia T.Bilaterales o previo SOU Tasa de recurrencia 12-58% vs 5% radical Tasa de recurrencia en SOU 6% y en Cistectomia 13.9% Sitio más común recurrencia ovario. La recurrencia con implantes invasivos 40% y no invasivos 10% Riesgo recurrencia como carcinoma 2-3%

Vasconcelos Ines, de Sousa Mendes, et al. Conservative surgery in ovarian borderline tumours: A meta-analysis with ephasis on recurrence risk. European Journal of Cancer 2015 51(5):620-631

Conservador(RR 31)

No realizar cistectomia en mucinosos 13% recurrencia como carcinoma.

Riesgo de progresión a carcinoma estimado es de 2-3%

C. Uzan, E. Muller, A. Kane et al. Prognostic factors for recurrence after conservative treatment in a series of 119 patients with stage I serous borderline tumors of the ovary. Annals of Oncology 2014 (25) 166-171.

Rosa Maria Alvarez et al. Fertility sparing treatment in borderline ovarian tumours. Ecancer 2015(9) 507

El re- estadiaje quirúrgico: Incrementa estadiaje 17.6% y tumor residual 24.7%

MANEJO

Completar la cirugía post al emb es controversial , o hasta la menopausia por la preservación función endocrina

La única indicación: presencia de microinvasión, implantes invasivos y carcinoma intraepitelial

Estudio COHORTE . Chaim Sheba Medical Center Israel 1981 al 2011.

246p TLO 59p TLO EC avanzados (EC IC) 23p ECI, 8p EC II, 28p EC IIICaracterísticas de las pacientes

Edad , Histologia, EC, Implantes invasivos, QT y CA 125

Tipos de CXCx Preservadora de la fertilidad: conservar útero y ovarioCX Conservadora : Resección del tumor macroscópicoCX Estadiaje: Inspección peritoneal, omentectomía, muestreo linfático. Incompleto27p Completo 33p

OBJETIVO: Evaluar el impacto de la CX Preservadora de la fertilidad en TOL en estadios avanzados.

Limor Helpman, M.D. Mario E. Beiner, M.D. et al. Sefety of ovarian conservation and fertility preservation in advancer borderline ovarian tumors. Fertility and Sterility 2015

Limor Helpman, M.D. Mario E. Beiner, M.D. et al. Sefety of ovarian conservation and fertility preservation in advancer borderline ovarian tumors. Fertility and Sterility 2015

Seg 55 meses. 27p Rec a los 30.6 meses. 25/27 TX Qx 2.- Rec 7/14 QT y 6/14 QX CX Conservadora Rec temprana 27 vs 39m

Conclusiones

A pesar de tener un excelente pronóstico las p con TLO, la tasa de recurrencia se eleva 30-50% en EC avanzados

Los factores asociados a recurrencia: Edad, EC avanzado, Tipo histológico seroso y mucinoso, patrón micropapilar , implante invasivo

El riesgo de Rec con QX conservadora en EC tempranos 13% y en EC avanzados 38%

RECURRENCIA

Morice P et al. Borderline ovarian tumour: pathologic diagnostic dilemma and risk factors for invasive or lethal recurrence. The Lancet 2012;13:103- 115K.K Shih, Q. Zhou, J. Huh et al. Risk factors for recurrence of ovarian borderline tumors. Gynecologic Oncology.,2011; 120: 480-484

Lenhard M et al- Long-term follow up after ovarian borderline tumor: Relapse and survival in a large patient cohort.. European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology 2009;145, 189-194.

La mediana de tiempo es de 2 + 1.7 años (0.3 - 6.2 a)

Dx: USG, elevación de CA125 y clínico

Tasa SG a 5 y 10 a 90 y 80% con enfermedad recurrente 98.9 y 94.4% sin recurrencia p:02080

Variable 3 años PLE P

CA 125 <35 >35

96.786.9

0.003

Implantes invasivos Si No

77.2 95.8

<0.001

Ascitis Si No

92.992.5

0.227

Linfadenectomía Si No

92.892.7

0.394

Micropapilas. T. Seroso Si No

75.994.3

<0.001

Enfermedad residual Si No

7095

<0.001

Qx preservadora de fertilidad Si No

98.789.9

0.034

Conclusiones

T. Seroso: c/ implante invasivo c/ microinvasíón estromalEnf residual.

T. Mucinoso:c/ Ca intraepitelialPost Cistectomía

MANEJO: Realizar citorreducción completa de ovarioTasa de sobrevida de 12% vs 60% cuando esta NO se realiza

correctamenteRecurrencia Transformación maligna 20-30%

FACTORES PRONÓSTICOS ADVERSOS Estadio de la FIGO 97-99% SG a 5ª en Estadio I 70-95%SG 10ª

65-87% SG a 5ª en Estadio II-IV Histología micro papilar, mucinosa Cirugía laparoscópica vs laparotomía Implantes peritoneales de tipo invasivo Micro invasión Cirugía incompleta Cirugía conservadora Edad > 40ª Aneuploidia R 19 (causa de muerte) Recurrencia extra ovárica

70% como tumor limítrofe y 30% como carcinoma

ROBOTMulticéntrico retrospectivo

Establece como factor pronóstico más importante el

estadiaje quirúrgico p= 0.0209

HR 2.829 (p < 0.0001)

HR 3.956 (p < 0.0004)

HR 3.006 (p < 0.0001)

HR 2.17 (p < 0.0025)

Sumin Oh, Ran Kim,Yoo-Kyung Lee, Jae Weon Kim, et al. Clinicopathological aspects of patients with recurrane of borderline ovarian tumors. Obstetrics and Gynecology Science 2015; 58 (2):98-105Romeo M et al.Incomplete staging surgery as major predictor of relapse of borderline ovarian tumor. World J Surg Oncol 2013 (11) 13.

Du Bois A, Ewald-R N. de Gregorio N, et al. Borderline tumours of the ovary: A cohort study of the Arbeitsgmeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) Study Group. Eur J Canccer 2013 9(8):1905-14

TRATAMIENTO ADYUVANTE No se ha demostrado que la QT incremente la sobrevida

La respuesta a los agentes citotóxicos es mínima por la baja tasa mitótica

No responden a inhibidores de estrógeno

Se ha observado respuesta despúes de una Qx T. Seroso con presencia de implantes invasivos (Cisplatino-Carboplatino, Placlitaxel o Docetaxel)

La QX efecto positivo en la tasa de mortalidad en comparación con QT adyuvante OR 7.44 CI : 3.39 - 16.32 p < 0.0005

Vasconcelos I, Olschewski J et al- Limited efficacy of platinum- based adyuvant treatment on the outcome of bordeline ovvarian tumors. European Journal of Obstetrics ando ginecology and reproductive biology.2015 186: 26-33

Morice P et al. Borderline ovarian tumour: patholocial diagnostic dilemma and risk factors for invasive or letal recurrence. Lancet Oncol. 2012 (13) 103-105

TRATAMIENTO ADYUVANTE

El estadiaje incompleto eleva el riesgo de recurrencia HR 1.77; 95% IC 1.15-2.71; p=0.0091 Re-estadiaje quirugico tiene impacto en la SLE HR 0.577; 95% CI:0.36-0.92; P=.0214

Ines Vasconcerlos et al. A Meta-analysis on the Impact of Platinum-Base Adyuvant Treatment on the Outcome of Borderline Ovarian Tumors With Invasive Implants. The Oncologist.2015(201)1-8

La sobrevida en las pac con Tumores confinados al ovario es del 100% a 15 a, >30% TLO Serosos desarrollaran implantes invasivosrecurrencia y persistencia carcinoma seroso de bajo grado.

Meta-analisis: • 21-55 años.• >75% EC I.• 2,019 p TLO seroso , 1,014p TLO mucinosos,

50 TLO endom, 48p TLO Otros• 181p implantes invasivos132 QT• 36p QT+CX 13 recurrencia a los 27.3

meses, 8 (22%) invasivo.

CONCLUSIONES

La tasa de recurrencia fue de un 44.3% con QT y de 23.1% CX. En ambas la reducción de la recurrencia no fue significativa p= 0.114 y P=0.181 6 estudios analizaron la tasa de mortalidad, demostrando una tendencia a favor de la CX. OR: 0.33; 95% (CI: 0.91-1.171) p: 0.086

LAPAROSCOPÍA VS LAPAROTOMÍA

Trillsch et al. Surgical management and perioperative morbidity of patients with primary borderline ovarian tumor. Journal of Ovarian Research 2013,6:48

Estudio retrospectivo, 1993-2008

105 p

61p( 58.1%)Laparotomía 44p

( 41.9%)Laparoscopía

59p 56.2% EC Ia/Ib.13p (13.3%) IIA

Mucinosos laparotomía

LAPAROSCOPÍA VS LAPAROTOMÍA

Trillsch et al. Surgical management and perioperative morbidity of patients with primary borderline ovarian tumor. Journal of Ovarian Research 2013,6:48.

ComplicacionesQuirúrgicas

ComplicacionesPostqx.

CONCLUSIONES

La laparoscopia parece ser una alterativa para EC tempranos. Menor número de días de estancia intrahospitalario, mayor movilización

I 70%

II 10%

III 19%

IV 1%

I97-99%

II 90-96%

III 88-96%

IV 69-77%

Gynecol Oncol 2006; 100:185Bereka JS, Crumb C and Friedlanderc M- FIGO

Cancer report 2012 of the ovary, fallopian tube, and peritoenumsuppl Int J Gynecol Oncol.2012. (119) 118-29

ETAPA CLÍNICA

SOBREVIDA

Cada 3 a 4 meses por dos años Cada 6 meses del 3º al 5º año Anual

EF, USG transvaginal, Niveles de Ca 125 y CA 19-9 en caso de mucinoso

Sospecha de recurrencia local solicitar una RM pélvica Sospecha de recurrencia extraperitoneal CT o PET

Proponen Seguimiento por laparoscopia a los 6 meses de la Qx en TLO de alto riesgo

SEGUIMIENTO

NCCN Clinical practice guideline in oncology.2015Domenica Lorusso, Marina Ratti et al. High Risk Borderline Ovarian Tumors: Analysis of Clinicopathological Features and Prognostic Impact of Different Follow Up

Strategies. 2014. 183-192

¿ EXISTE ALGÚN BENEFICIO AL REALIZAR LA LINFADENECTOMÍA EN TUMORES LIMÍTROFES DE

OVARIO ?

J Am Coll Surg 195 (2002) 332 - 338

Estudio retrospectivo (Instituto Gustave Roussy 1965-1997)

186p con TLO42p se les realizó linfadenectomía.24p LP/ 6p LPa / 12 LPyPa (5 actividad macroscópica)

ObjetivoAnalizar la frecuencia del involucro ganglionar y resultados clínicos de las p que se realizó linfadenectomía.

96p ECI 56 Serosos, 30 mucinosos, 9 mixtos 1 endometrioide

90p BOT Enfermedad peritoneal 80p ( serosos) 29 ECII y 51 EC III 10 p ( mucinoso) pseudomixoma Eliminados

42p 36 Linfadenectomía y 6p muestreo ganglionar.

Resultados

El 19% tenia extensión ganglionar Ninguna de las p en EC temprano tenia afección ganglionar La SG en las p sin afección ganglionar 5 – y 10 años, 100 y 92% La SG en las p con afección ganglionar 5 – y 10 años, 100% y 83%

CONCLUSIONES

El pronóstico de las pacientes con TLO e involucro ganglionar es excelente.

La linfadenectomía de rutina no se debe realizar en EC tempranos.

La linfadenectomía se debe realizar en tumores serosos así como en actividad

macroscópica ganglionar.

Estudio retrospectivo multicéntrico, Ankara, Turquía. (1999-2009)

123 pacientes con diagnostico de TLO. Procedimientos Quirúrgicos:Estadificación completa 63 pSalpingo Ooforectomía unilateral 41 pCistectomía 14 pEstadificación sin linfadenectomía 5 p

OBJETIVO:¿Es necesaria la linfadenectomía para el tratamiento de los TLO?

Ninguna paciente recibió QT neoTodos los pacientes fueron operados durante el estudio.

No se realizó intervención laparoscopica.El diagnóstico de BOT se confirmo por histologia.

El seguimiento fue mediante examen físico, US TV, CA-125 c/3m 1 año y c /6m durante 2 años.

Arch Gynecol Obstet (2011) 283:879–884



Resultados:

1. Recurrencia TLO 3 /123 p. 2. 2p estadificadas y 1 sin estadificación.3. Factores de R de recurrencia: a)EC III b)Cistectomía c)Histología serosa.4. Sitios de recurrencia: Cistectomía y Ovario contralateral.4. Periodo libre de enfermedad: 60.5 m + 21.9 vs 61.1+ 23.8 m Similar en ambos grupos P= 0.544.


Se observo recaídas en pacientes en quienes se les realizo cirugía conservadora

La disección de ganglios linfáticos debe realizarse siempre que los beneficios superen los riesgos de recaidas esperadas

La evaluación retroperitoneal se debe realizar a las pacientes que tienen alto riesgo de recurrencia

Conclusiones

Estudio retrospectivoAnkara, Turquía. (2000-2013)

Edad MT (Ca 125,CEA, CA 153, Ca199)CirugíaHistología Estado ganglionarDiagnostico definitivo

OBJETIVO:¿Es necesaria la linfadenectomía para el tratamiento de los TLO?

CIRUGIA RADICAL CIRUGIA CONSERVADORA

MUESTREO PERITONEALHTASOBLINF PELVICA Y PARA-AORTICAAPENDICECTOMIA Y OMENTECTOMIA

USO USO+ BIOPSIA CONTRALATERALUSO+ CISTECTOMIA CONTRALATERALCISTECTOMIACISTECTOMIA BILATERAL

Arch Gynecol Obstet (2015) 291:123-130


183 Pacientes91 HTA

176 Lavado peritoneal153 Apendicectomia163 Omentectomia

159 Linfadenectomia Pelvica/ para-aorticaLa media de # Gl disecados fue de 56

(12-173)De las 159 L solo 10 ( 6.2%) presentaron alguna

anormalidad.4 endosalpingiosis

3 Implantes inclusiones glandulares benignas2 implante BOTS

1 Positivo adenocarcinoma seroso



Cirugía es la piedra angular del tratamiento.

Los BOT tienen excelente pronóstico con una baja tasa de recurrencia

La presencia de microinvasion o patron micropapilar incrementa el riesgo de recurrencia

La persistencia y la Recurrencia se increnta con el TX conservador12-58% Cistectomia 0-20% SO.

Conclusiones


Estudio retrospectivo multicentricoFrancia.

1980 a 2008.

186p con TLO. La mediana de Edad 43 años.

Características Clínico PatológicasSe considero Estadiaje completo: SOB +-HTA Revisión de toda la superficie peritoneal. Lavado peritonealBiopsia peritonealesOmentectomía infracolónica

La linfadenectomía pélvica y para-aortica no se realizó de manera sistemática

Objetivo: Desarrollar un normograma que prediga la probabilidad de recurrencia en pacientes con TLO

Sofiane Bendifallah , Marcos Ballester et al. Nomogram to predict recurrence in patients with early and advance stage mucinous serous borderline ovarian tumos 2014: 637

Sofiane Bendifallah , Marcos Ballester et al. Nomogram to predict recurrence in patients with early and advance stage mucinous serous borderline ovarian tumos 2014: 637

Conclusiones:

• Con el normograma podemos establecer el riesgo de recurrencia

• Estableciendo como factores de riesgo cx incompleta y preservadora de fertilidad

• La tasa de recurrencia esta en correlación con el tipo de cirugía conservadora 25%,29% y 45.3% SOB, SO, cistectomía

• La LP solo se recomienda en pacientes con implantes peritoneales invasivos

Gynecologic Oncology 131 (2013) 546–550

Estudio retrospectivo multicéntrico, 14 centros Turcos .

539 pacientes con diagnostico de TLO.

Conservador: S.O. Unilateral / Cistectomía

Radical: SOB Las pacientes que se llevaron a Qx. Estadificadora

Completa: Lav Peritoneal+ Bx omento y peritoneo + Linfadenectomía Sistemática o Selectiva

Incompleta: Cuando NO se realizo la Linf.

Objetivo Establecer el efecto del manejo quirúrgico inicial, estadificación quirúrgica


Sobrevida de los pacientes Cirugía radical vs conservadora

P:0.135


La sobrevida global Con estadificación quirúrgica vs No

estadificación quirúrgica.

La Sobrevida global con estadificación completa vs incompleta

P:0.690

P:0.888

Sobrevida de acuerdo a la muestra ganglionar, si se hizo o no disección

P = 0.861

Sobrevida de acuerdo con la apendicectomía


Conclusiones

Sugiere FR: Nuliparidad y Tabaquismo

DX por TRANS sensi 45-78% ( >15cm >Error)

La CX conservadora vs Radical ( T. Rec 8.3 vs 3% No siendo significativa)

La linfadenectomía tiene un pobre valor pronóstico.

NO se recomienda la Linfadenectomía en TLO.

P:0.218

Am J Obstet Gynecol 2011;204:438.e1-7

Estudio retrospectivo multicéntrico Institute “Gustave Roussy” Francia 1973-2006.

171p TLO49 pac con EC III-IVSe comparan las características patológicas y sobrevida según estado ganglionar

Objetivo Evaluar el valor pronostico de enfermedad ganglionar en los TLO


Resultados 49 p 14 (28.6%) tenia G +. 45p LP

20p LP 25 LP/Pa 4p LPa La media de G disecados 24.1 en el grupo GL+ y

11.3 en el grupo de GL- (P= 0.006) Implantes macroscópicos en el omento estaban

asociados con G+ (P = 0.21) Los implantes macroscópicos en el ovario no se

asociaron a G+ Recurrencia según afección linfática 25% con GL+

vs 23.5% con GL -


La SLE de acuerdo a la LN + / LN -

La SG de acuerdo a la

LN + / LN -

La SLE de acuerdoLN+ a los 5-10a

0: GL+ (98 y 97%) 1: GL- (95y 89%)2: Sin muestreo

Conclusiones:

1.La Linfadenectomía sistemática en los TLO, no proporciona información

pronóstico adicional.2-No se Recomienda la realización de la

misma en EC III / IV



Estudio retrospectivo Seul Korea de 1990 a 2005

264p Tmucinosos 179 p con DX: de TLO Mucinoso.36 (20.1%) cx completa con LP/Pa 143 (79.9%) no tuvieron LP/Pa

ObjetivoEvaluar el impacto de la estadificación quirúrgica en pacientes con tumor mucinoso y aparente EC I.


Las recurrencias: 73 (11.5%) Cx. Completa4 (6.8%) Cx. Incompleta

P= 0.6702 GL / 3 Peritoneo / 2 Extra Ab.

No hubo diferencia significativa en la SLE

ni en la SG Conclusiones:

• La incidencia de afección ganglionar en los tumores mucinosos es de 3%.

• Índices de recurrencia similares en pacientes con afección ganglionar.

• La estadificación quirúrgica completa no ha mostrado una mejor sobrevida en estos pacientes, por lo cual NO se recomienda

¿QUÉ INDICAN LAS GUÍAS AL RESPECTO?No menciona el papel de la linfadenectomía en los TLODeben ser manejados con CX por que tiene poca respuesta a la QT.

La linfadenectomía en TLO es controversial Resección de G clínicamente crecidos.EC tempranos el involucro es de 3.2%. En EC avanzados incrementó 40% El involucro ganglionar NO se considera un factor de mal pronóstico.

Ann Oncol 2013; 24 (Suppl 6): vi24-vi32Tercer Consenso Nacional de Cáncer de Ovario 2011

¿QUÉ INDICAN LAS GUÍAS AL RESPECTO?

Si la paciente no desea preservación de la fertilidad la cirugía estadificadora es recomendada.

Sin embargo aunque la evidencia no muestra mayor sobrevida al realizarse la omentectomía y linfadenectomía , la reclasificación a enfermedad invasora puede ocurrir.

NCCN Guidelines Version 1.2015 Ovarian Cancer

Análisis Retrospectivo de 93p con TLO en los cuales se realizo unas estatificación quirúrgica completa vs. los que no se realizó.El 17 % de los pacientes se re estadificaron y solo el 6% de los pacientes fue en base al estado Ganglionar.La SG y PLE no se modifico en los pacientes no estadificados.

Winter et al Obstet Gynecol 2002;100:671–6

La linfadenectomía P/Pa no se considera necesaria. Involucro ganglionar no disminuye la sobrevida, ni la disección de esta la incrementa. La permanencia de los GL favorece la recurrencia en estos sitios así como la progresión al carcinoma, excepcional en los TLO. No justificando la morbilidad asociada a la linfadenectomia sistemática

Ecancer(2014)8:403

De las 30 % de los pacientes se les realizo LP el 21% afección.No se encontró diferencia estadística con respecto a recurrencia y sobrevida libre de enfermedad comparando a las pacientes que se les realizó linfadenectomía contra las que se omitió el procedimiento.

European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 145 (2009) 189–194

“La linfadenectomía solo tiene lugar en caso de los TLO”A. Ayhan et al. Gynecologic Oncology 98 (2005) 439-445

“La linfadenectomía puede omiterse en EC avanzados, ya que no hay diferencia en la tasa de recurrencia ni se sobrevida.”

Indian Journal of Medical and Pediatric Oncology 29(2008)20-26

“La linfadenectomía no es parte del procedimiento estándar.Se reporta un 18.9% de involucro ganglionar en pacientes con TLOLa linfadenectomía puede omitirse en pacientes EC I-III ya que no existe diferencia en la SLE ni la SG”

Clinical Obstetric and Gynaecology 26 (2012)325-336

“La linfadenectomía NO esta indicada,porque la tasa de recurrencia y sobrevida en las pacientescon y sin linfadenectomía son similares”

The oncologist 2012; 17:1515-1533

“La utilidad pronostica de la linfadenectomía es baja. Se muestra en el meta-análisis de 97 estudios, con 4000p 98% se SG a 6.5 años en mujeres con GL positivos”

Am J Obstet Gynecol 2011; 204:438

“El involucro ganglionar se presenta hasta en un 30% de los T.L.O, es controversial se el involucro ganglionar disminuye la SLE , así como si este puede ser un sitio de recurrencia para los T.L.O”

Pathology of the Ovary:Elsevier, 2014 p 333-350

Los TLO corresponden a un 10-15% de los tumores epiteliales de ovario

La mayoría diagnosticados en etapa reproductiva. Tienen un excelente pronóstico

Los factores de riesgo y protectores que ocurren en los TLO son similares a los carcinomas sin embargo, la asociación con la mutación del BRCA es excepcional.

Los TLO se clasifican de acuerdo a la FIGO. El 70-80% estadio I, comparados con el 25% de los carcinomas.

La mayoría de los TLO son serosos 53-65% , lo mucinosos 32-42%

El estadiaje quirúrgico es el factor pronóstico más importante de sobrevida

CONCLUSIONES

En los estadios clínicos avanzados se puede asociar un involucro ganglionar hasta de un 27% (pélvicos, mesentéricos, para-aórticos y subdiafragmáticos)

El diagnostico definitivo es histológico.

El factor de recurrencia mas importante es la presencia de implantes invasivos (11 vs 45%).

Otro factor predictor de recurrencia es la presencia de micro-invasión.

Los T. Serosos se asocian 35% con implantes peritoneales 15-25% invasivos

CONCLUSIONES

EL transoperatorio puede subdiagnosticar TLO como Tumores benignos en un 25-30% y carcinomas como TLO en un 20-30%.

Los TLO con factores de riesgo altos para enfermedad invasora, determinaría el grupo de pacientes que tendrían beneficio de la linfadenectomía

La enfermedad ganglionar pélvica y para aortica no tiene impacto en la sobrevida y la linfadenectomía no la incrementa.

La linfadenectomía se asocia a un incremento en la morbilidad hasta de un 8%

No se justifica la Re estadificación quirúrgica en las pacientes con TLO

Se necesitan mas ensayos clínicos prospectivos para definir el papel de la linfadenectomía.

CONCLUSIONES

Documents

TUMORES LIMÍTROFES DE OVARIO “PAPEL DE LA LINFADENDECTOMÍA” DENISE ACUÑA GONZÁLEZ R1 GINE-ONCO COORDINADOR DR DAVID ISLA ORTIZ 14 JULIO 2015