Tumores Limítrofes de Ovario: Papel de la Linfadenectomía

Sarish del Real OrdóñezR2 Ginecología Oncológica

Septiembre 2014

Introducción• Representan un grupo heterogeneo de tumores no

invasores. • Se presentan un promedio 10 años antes que su

contraparte maligna.• Su recurrencia sintomática 20 años posterior a su

tratamiento inicial.• Los aspectos moleculares pueden estar ligados a Ca de

Ovario Tipo I.• En términos histológicos, clínicos y pronósticos, ocupan un

lugar entre tumor benigno y maligno de ovario.

Asia – Pacific Journal of Clinical Oncology 2007; 3: 12 – 18The Oncologist 2012;17:1515–1533

Etiología

The Oncologist 2012;17:1515–1533

TUMORES LIMITROFES Corresponden al 10 al 15 % del Cáncer de

Ovario tipo Epitelial

Seroso: 53.3 %

Mucinoso: 42.5%

Otros: 3.8%

Diagnostico y Etapa clínicaETAPA CLINICA I 69.6%

ETAPA CLINICA II 10.3%

ETAPA CLINICA III 19.2%

ETAPA CLINICA IV 0.6%

Gynecologic Oncology 100 (2006) 185 – 191

¿qué dicen los estudios clínicos con respecto a la linfadenectomía?

Objetivo: Comparar los resultados en pacientes con TLOen los cuales se realizo unas estatificación quirúrgica completa vs. los que no se realizó.

Métodos: Estudio Retrospectivo de 93 pacientes con diagnósticohistológico definitivo, Portland, OR, USA. 1979 – 1997

Seguimiento: 6.5 + 4.2 años

W.E Winter et al Obstet Gynecol 2002;100:671–6

Tumores LimítrofesLinfadenectomía

Características generales Diferencias en :

Etapa ClínicaHistología

Procedimiento Quirúrgico:Muestreo Ganglionar: 6 pacientes

Sin diferencia Estadística en las Recurrencias

Conclusiones:

1. Debate en el manejo quirúrgico adecuado.2. El 17 % de los pacientes se re estadificaron y solo el 6% de los pacientes fue en base al estado Ganglionar.3. No hubo incremento en recurrencia en pacientes no estadificados.4. La sobrevida y la recurrencia sin diferencia entre los dos grupos.5. La SG y PLE no se modifico en los pacientes no estadificados.

W.E Winter et al Obstet Gynecol 2002;100:671–6

Tumores LimítrofesLinfadenectomía

Estudio descriptivo, Institut Gustave Roussy42 pacientes con TLO a los que se les realizolinfadenectomía.

Objetivo: Evaluar la frecuencia de involucro ganglionar y resultados clínicos de pacientes a los cuales se les realizó linfadenectomía.

Tumores LimítrofesLinfadenectomía

Resultados1. El 19% tenia extensión ganglionar2. Ninguna de las pacientes en estadio clínico

temprano tenia afección ganglionar.3. La sobrevida global en las pacientes sin

afección ganglionar 5 – y 10 años, 100% y 83%.

4. La sobrevida global en las pacientes con afección ganglionar 5 – y 10 años, 100% y 92%.

J Am Coll Surg 195 (2002) 332 - 338

Retrospectivo multicéntrico, 14 centros Turcos .539 pacientes con diagnostico de TLO.

Objetivo: determinar las características clínico- patológicas y determinar el efecto del manejoquirúrgico inicial, estatificación quirúrgica

Procedimientos quirúrgicos

Conservador: Salpingo Ofororectomía unilateral.Radical: Salpingo Ooforectomía bilateral.

EstadificadoresNo estadificadores

Gynecologic Oncology 131 (2013) 546–550

Tumores LimítrofesLinfadenectomía

Gynecologic Oncology 131 (2013) 546–550

Características Generales1. Premenopausicas 71.8%2. Histología: Seroso (61.6%), Mucinoso

(31.6%).3. Tamaño: 10 cm 4. Etapa clínica: IA 73.5% IB 8.35. Etapificación incompleta 22.4%

Tumores LimítrofesLinfadenectomía

Estadificación Completa vs. Incompleta

Sin diferencia estadística a 5 años

Gynecologic Oncology 131 (2013) 546–550

Tumores LimítrofesLinfadenectomía

Cuando se analiza la linfadenectomía y el impacto en la sobrevida.

No se encuentra diferencia estadística.

P= 0.861

Gynecologic Oncology 131 (2013) 546–550

Conclusiones

1. Pobre valor pronostico de la linfadenectomia.2. No se recomienda la linfadenectomia en TLO con aparente EC

temprana.3. Limitación del estudio al ser de tipo retrospectivo, sin criterio

uniforme de manejo quirúrgico. Evaluación histopatológica depende de la experiencia de la institución.

Tumores LimítrofesLinfadenectomía

Tumores LimítrofesLinfadenectomía

Retrospectivo: 1 centro hospitalario, Ankara, Turquía.pacientes con diagnóstico final TLO. 1999 – 2009123 pacientes

Objetivo: Comparar los resultados clínicos y reproductivos de pacientes a las cuales se les realizó linfadenectomía pélvica sistemática vs pacientes tratadas sin linfadenectomía.

Arch Gynecol Obstet (2011) 283:879–884

JustificaciónAl ser tumores que afectan a pacientes jóvenes, la extensión de la cirugía terapéutica cobra importancia.

¿Es necesaria la linfadenectomía para la evaluación de los TLO?

Procedimientos Quirúrgicos:Estatificación completa 63Salpingo Ooforectomía unilateral 41Quistectomía 14 Estadificación sin linfadenectomía 5

Características Clínicas:Pacientes Jóvenes Pre menopaúsicasEstado civil

Arch Gynecol Obstet (2011) 283:879–884

Tumores LimítrofesLinfadenectomía

Tumores LimítrofesEstadificación Quirúrgica

Procedimientos Quirúrgicos y características clínicas:

Sangrado trans quirúrgico menorHospitalización MenorHistología Serosa

Seguimiento: 54.9 meses + 24 meses

Arch Gynecol Obstet (2011) 283:879–884

Resultados:

1. Recurrencia en 3 de los 123 pacientes: 2 Pacientes estadificadas y 1 sin estadificación.2. Características clínicas asociadas a recurrencia: Etapa clínica avanzada, quistectomía e histología serosa.3. Periodo libre de enfermedad 60.5 meses + 21.9 vs 61.1+ 23.8 meses P= 0.544.

Tumores LimítrofesEstadificación Quirúrgica

Objetivo: determinar el beneficio de la estadificación quirúrgica de los tumores limítrofes de Ovario.

Estudio Retrospectivo de los TLO diagnosticados por por corte en frio o reporte patológico final del 2003 al 2005En el hospital Universitario de Texas Southwestern MedicalCenter, Dallas, TX. Total de 32 pacientes

American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 194, e20–e22

Tumores LimítrofesEstadificación Quirúrgica

Características Clínicas1. 32 pacientes con dx de TLO de las

cuales 22 fueron estadificadas.2. Edad media 43.8 vs 34.9 3. En 19 pacientes estadificadas fue

considerado TLO. (SE 72%)4. Se realizo linfadenectomía en 16

pacientes.5. La perdida sanguínea y los días de

estancia hospitalaria fueron mayores en las pacientes estadificadas.

Conclusiones:1. No se encontraron recurrencias en las pacientes no estadificadas2. Ninguna paciente murió secundario a enfermedad3. La estadificación quirúrgica en los tumores limítrofes de ovario tiene un valor limitado,

amenos que se diagnostique un cáncer invasor en el RHP definitivo.4. La reestadificación quirúrgica es difícil de justificar en las pacientes con RHP definitivo de

TLO y afección a un solo ovario

American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 194, e20–e22

Ganglios Linfáticos en etapas clínicas III y IV

Tumores LimítrofesEstado Ganglionar en EC III - IV

Estudio retrospectivo de 49 pacientes del Institut Gustave Roussy, Francia. EtapasClínicas III / IV. Se comparan las característicasPatológicas y sobrevida según estado ganglionar.

Objetivo: Evaluar el valor pronostico de enfermedadganglionar en los TLO

Esta serie esta formada por 49 pacientes a las cuales se les realizó linfadenectomía y con

reporte histopatológico definitivo de TLO

Am J Obstet Gynecol2011;204:438.e1-7

Tumores LimítrofesEstado Ganglionar en EC III - IV

Resultados- 28.6% presentaba metastásis por TLO.- Mayor presencia de LPA en pacientes

con GL positivos P=0.24- Mayor numero de GL resecados en el

grupo con enfermedad Ganglionar P = 0.006- Implantes epiplóicos macroscópicos

asociados a enf. ganglionar P = 0.21- Recurrencia según afección linfática

25 vs 23.5%

v v

Am J Obstet Gynecol2011;204:438.e1-7

Tumores LimítrofesEstado Ganglionar en EC III - IV

Am J Obstet Gynecol2011;204:438.e1-7

Conclusiones:La Linfadenectomía sistemática en los TLO, no proporciona información pronostico adicional.No se Recomienda la realización de la misma en EC III / IV

¿ Alguna diferencia por histología?

Tumores LimítrofesTumor Mucinoso

Objetivo: Evaluar el impacto de la estadificación quirúrgica en pacientes con tumor mucinoso y aparente EC I.

Estudio Retrospectivo realizado en Seul, Korea de 1990 a 2005En pacientes con diagnostico histopatológico de tumor mucinosoIncluyéndose tumores limítrofes e invasores. De los cuales 179fueron limítrofes.

Gynecologic Oncology 103 (2006) 878–882

Tumores LimítrofesTumor Mucinoso

Características clínicas:

1. El 20.1 % de estas pacientes fueron estadificadas.

2. La Edad, concentración de Ca125, etapa clínica fueron similares en los dos grupos.

3. Se encontraron 2 recurrencias en las pacientes no estadificadas (1.4%).

Gynecologic Oncology 103 (2006) 878–882

Tumores LimítrofesTumor Mucinoso

Estadificación vs No estadificación :

1. Mayor duración de cirugía2. Mayor perdida hemática3. Mayor estancia hospitalaria4. Mayor numero de complicaciones

Gynecologic Oncology 103 (2006) 878–882

Sin diferencias en periodo libre de enfermedad y

sobrevida global

Tumores LimítrofesTumor Mucinoso

Gynecologic Oncology 103 (2006) 878–882

Conclusiones: • La re estadificación quirúrgica en los tumores mucinosos de ovario es solo del 4%.• La incidencia de afección ganglionar en los tumores mucinosos es de 3%.• Índices de recurrencia similares en pacientes con afección ganglionar.• La estadificación quirúrgica completa no ha mostrado una mejor sobrevida en estos

pacientes, por lo cual no se recomienda

Factores de Riesgo para Recurrencia

Tumores LimítrofesFactores de Riesgo para Recurrencia

Revisión retrospectiva de los pacientes tratadoscon diagnostico de TLO de 1979 a 2008.Memorial Sloan - Kettering Cancer Center, NY, USA266 Pacientes

Objetivo: Identificar factores clínico patológicos que Incrementan el riesgo de recurrencia de los TLO

No todos los pacientes fueron diagnosticados en esta institución. Todas las piezas patológicas fueron revisadas por patólogos que confirman el diagnostico

Gynecologic Oncology 120 (2011) 480–484

Tumores LimítrofesFactores de Riesgo para Recurrencia

Gynecologic Oncology 120 (2011) 480–484

Características Clínico Patológicas1. Etapa Clínica : I 68%, II 6.8%, III/IV 25.2%2. Histología: Seroso 73.7%, Mucinoso 24.1%3. Linfadenectomía 48.1% (14.5 GL)4. Seguimiento 3.7 años ( 0 – 22.8 años)5. Estado:

a. Sin evidencia de enfermedad 84.2%b. Vivo con enfermedad 5.6%c. Muerte secundaria a enf. 2.6%

Tumores LimítrofesFactores de Riesgo para Recurrencia

Gynecologic Oncology 120 (2011) 480–484

ResultadosRecurrencia en 23 pacientes (8.6%)De estos: - 60.9% recurrieron con

adenocarcinoma invasor.- 34.8% con enfermedad limitrofe- 4.3% enfermedad no clasificable

Etapa Clínica:EC I: 97.1%EC II: 93.3%EC III / IV: 86.9%

P= 0.003

Tumores LimítrofesFactores de Riesgo para Recurrencia

Implantes Invasores98.5% Sin implantes invasores77.2% Con implantes Invasores

P < 0.001

CA 125 BasalCa 125 < 35: 96.7%Ca 125 > 35: 86.9%

P = 0.003

Patrón MicropapilarPatrón presente: 75.9%Patrón Ausente: 94.3%

P < 0.001

Gynecologic Oncology 120 (2011) 480–484

Tumores LimítrofesFactores de Riesgo para Recurrencia

De los pacientes que se les realizo linfadenectomÍa el 14.8% fue positiva a implantes de TLO.

No hubo diferencia en la sobrevida global ni en el tiempo libre de enfermedad.

Gynecologic Oncology 120 (2011) 480–484

Tumores LimítrofesFactores de Riesgo para Recurrencia

European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 145 (2009) 189–194

Retrospectivo donde se incluyeron 113 pacientes Diagnosticadas con TLO entre 1983 y 2006 en LudwigMaximilians University, Munich Germany

Objetivo: Analizar los factores de riesgo a largo plazorelacionados con la sobrevida y recurrencia en pacientescon TLO con especial interés en el aspecto quirúrgico

Tumores LimítrofesFactores de Riesgo para Recurrencia

European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 145 (2009) 189–194

Resultados1. Pre menopáusicas 56 /1132. Histología: Seroso 64.6%, Mucinoso 34.5%3. Etapa Clínica: Ia 55.8%, Ib 11.5%, Ic 15.9%, II 6.3% y III 10.6%.4. Linfadenectomía en el 30.9% de los casos

Recurrencia y sobrevida1. Recurrencias en el 10.1%2. Tiempo promedio 2 años3. En seis pacientes se detecto por US4. 2 sintomatología5. 2 elevación de Ca 1256. La recurrencia fue mayor en EC > Ia7. Mayor riesgo de recurrencia en pacientes

con implantes30 % de los pacientes se les realizo linfadenectomía pélvica siendo reportados con afección el 21%. No se encontró diferencia estadística con respecto a recurrencia y

sobrevida libre de enfermedad comparando a las pacientes que se les realizo linfadenectomía contra las que se omitió el procedimiento.

Tumores LimítrofesComplicaciones Asociadas a Linfadenectomía

J Gynecol Oncol Vol. 21, No. 1:24-28, March 2010

Complicaciones:1. Lesión vascular ( 4 – 10%)2. Lesión intestinal y vesical

(1.7%)

Tumores LimítrofesExamen Trans Operatorio

Estudio Retrospectivo Expedientes entre 1995 al 2010Centro Hospitalario Seúl, CoreaRevisión de 354 casos

Objetivo: Determinar la correlación entre el diagnostico de tumor Limítrofe por medio de corte en frio y su comparación con el reporte definitivo.

Gynecologic Oncology 122 (2011) 127–131

Tumores LimítrofesExamen Trans Operatorio

Gynecol Oncol 122 (2011) 127–131Gynecol Oncol. 2005;96(1):1.

Precisión: 64.4% Sensibilidad: 72.6%Especificidad: 98% Valor Predictivo Positivo: 85.1%

Sub diagnóstico: 20.1%Sobre diagnóstico: 12.8%

¿Cuales son las consideraciones de las guías al respecto?

No hacen Referencia sobre linfadenectomía y tumores Limítrofes

Ann Oncol 2013; 24 (Suppl 6): vi24-vi32

Management of a suspicious adnexal mass. Toronto (ON): Cancer Care Ontario; 2011 Jul 07 Program in Evidence-based Care Evidence-Based Series No.: 4-15 .

En etapas tempranas, el involucro de los GLes tan solo de 3.2%, en etapas localmente avanzadas incrementa hasta el 40%. El Involucro ganglionar no se considera un factor de mal pronóstico.

Tercer Consenso Nacional de Cáncer de Ovario 2011. Rev Invest Clin 2011; 63 (6): 665-702NCCN Guidelines Version 3.2014 Ovarian Cancer

Si la paciente no desea preservación de la fertilidad la cirugía estadificadora es recomendada, sin embargo , aunque la evidencia no muestra mayor sobrevida al realizarsela omentectomía y linfadenectomía , la reclasificación a enfermedad invasora puede ocurrir.

¿Cuales son las consideraciones de las guías al respecto?

“La linfadenectomía es parte de la estadificación quirúrgica del cáncer de ovario, sin haberse demostrado que es un factor pronóstico en los TLO.No hay diferencia en la sobrevida de los pacientes que no se realiza”Gynecologic Oncology 120 (2011) 480–484

“ Ninguno de los pacientes con tumor mucinosoLimítrofe tuvo afección ganglionar. Estos resultadossugieren que la linfadenectomía puede ser omitida en estos casos”J Am Coll Surg 195 (2002) 332 - 338

“ Se requieren ensayos clínicos prospectivos aleatorizados para llegar a una conclusión clara sobre el abordaje quirúrgico”Gynecologic Oncology 131 (2013) 546–550

“ Evitar la linfadenectomía sistemática parece ser una opción segura para el manejo de pacientes con TLO y bajo riesgo de recurrencia”Arch Gynecol Obstet (2011) 283:879–884

“La Incidencia de enfermedad ganglionarRetroperitoneal, pélvica y para aortica es de 21%, 17% y 18% Respectivamente, pero estono afecta la sobrevida”Gynecologic Oncology 100 (2006) 185–191

“No hay diferencia estadística significativaal comparar la sobrevida global en el grupo con enfermedad ganglionar vs. sin enfermedadganglionar”Am J Surg Pathol 29 (2005), 6: 707 - 723

“La linfadenectomía pélvica y paraaortica tiene poco impacto en el manejo de estos tumores, y se considera que fue uno de los factores que incremento las perdidas sanguíneas y la estancia hospitalaria”Am Jour of Obst & Gynecol (2006) 194, 20–22

Conclusiones

• La linfadenectomía no modifica la sobrevida global ni el periodo libre de enfermedad.

• La estadificación quirúrgica rutinaria de los tumores limítrofes de ovario tiene un valor limitado a menos que en el reporte definitivo sea catalogado como enfermedad invasora.

• Detectar características clínicas que se encuentren fuertemente asociadas a enfermedad invasora, determinaría el grupo de pacientes que tendrían beneficio de la linfadenectomía.

• La linfadenectomía en pacientes con EC avanzadas es altamente cuestionable.

• Se requieren ensayos clínicos prospectivos para definir el papel de la linfadenectomía.

• En pacientes con reporte histopatológico definitivo de TLO y afección unilateral es difícil justificar una re estadificación quirúrgica.

Conclusiones