TUMORI OSOASEPrincipii generale1. Echipa multidisciplinara2. Chirurg ortoped (supraspecializare in chir oncologica)3. Chirurg plastician4. Chirurg vascular 5. Radiolog (supraspecializare in tumori musculo-scheletale)6. Anatomopatolog (supraspecializare in tumori musculo-scheletale)7. Medicina nucleara8. OncologClasificarea tumorilor osoase (Enneking)1. Tumori osteogenice Benigne: osteom, osteom osteoid, osteoblastom, fibrom osifiant Maligne: osteosarcom, sarcom parosteal, sarcom periosteal, sarcom de parti moi2. Tumori cartilaginoase Benigne: condrom, osteocondrom, condroblastom, fibrom condromixoid Maligne: condrosarcom3. Tumora cu celule gigante4. Hemopatii: sarcomul Ewing, limfomul primitiv, boala Hodgkin, plasmocitom, mielom multiplu5. Tumori vasculare Benigne: hemangiomul, limfangiomul Maligne: angiosarcomul6. Tumori conjunctive Benigne: fibromul, lipom Maligne: fibrosarcom, liposarcom7. Alte tumori: condrom, adamantinom, neurofibrom8. Pseudotumori: chist esential osos, chist anevrismal, fibrom neosifiant, granulom eozinofil, displazia fibroasa, tumorile brune din hiperparatiroidism, miozita osifianta9. Metastaze (prostata, san, plaman)Diagnostic - Diagnosticul unei tumori osoase se pune prin confruntarea datelor 1. CLINICE, 2. RADIOLOGICE 3. HISTOPATOLOGICEDate EpidemiologiceVARSTA cel mai important!

DD leziuni epifizare Condroblastom (10-25 ani) Tumora cu celule gigant (20-40)DD in leziunile coloanei >40 ani Metastaze Mielom multiplu Hemangiom < 30 ani Corp vertebral: Histiocitoza, hemangiom Arc vertebral: osteom osteoid, osteoblastom, chist osos anevrismalDD leziuni diafizare Sarcom Ewing (5-25 ani) Limfom (varsta adulta) Displazie fibroasa (5-30) Histiocitoza (5-30)SEX (femei: tumora cu cel gigant) ISTORIC FAMILIAL (neurofibromatoza, exostoza multipla ereditara)Date anamnesticeDurereainitial legata de efort fizic, apoi progresiva, in repaus si nocturna* si in unele tumori benigne (durere nocturna in osteomul osteoid)* rar in tumorile de parti moi, cu exceptia afectarii axului neurovascularPatologie tumorala preexistenta (san, prostata, plaman)Traumatism revelator (fractura pe os patologic)Examen clinic generalStare generala, pete caf-au-lait, hemangioame cutanate

Examen local1. Localizare, 2. forma, 3. consistenta, 4. mobilitate fata de planurile adiacente, 5. Durere locala, 6. temperatura, 7. atrofie musculara, 8. deficit neurologic, 9. circulatieDiagnostic radiologicLocalizarea -epifiza, metafiza, diafiza -os lung, plat, scurt -leziune centrala, periferica, de parti moiModificarea radiologica elementara -condensare -liza *caracter geografic (lez. putin agresiva, crestere lenta) *caracter permeativ (lacune multiple, sters conturate, diseminate in osul spongios si cortical lez. agresiva, cu evolutie rapida )Marginile tumorii nete, bine trasate (lizereu de osteoscleroza): lez. lent progresive Sterse, flu conturate: lez. cu evolutie rapidaMarimea tumorii >5 cm probabil sarcomStarea corticalei adiacente Continua : lent progresive Subtiata si intrerupta: tumori cu crestere rapidaMatricea tumorii (continut osteoid, cartilaginos, fibros, calcificat)

Reactia periostala lineara: lez. cu evolutie lenta Stratificata (onion skinning): evolutie in pusee multiple Dantelata: leziuni vechi Triunghi Codman: evolutie rapida, cu ruperea corticalei Spiculiforma (sunburst pattern): extinderea leziunii catre partile moiExtinderea catre partile moiRgf regim mic, CT, RMNStarea axului vascular Stabilirea atitudinii terapeutice (limb salvage) CT cu substanta de contrast RMN AngiografieExtinderea leziunii in canalul medular Stabileste limita de rezectie tumorala Examen RMNExistenta de Leziuni Multiple De obicei schimba incadrarea diagnostica Scintigrafie, PETEvolutia in timp a tumoriiRgf. Pulmonara obligatorie!+/- CT pulmonaryDD leziuni multiple1. Histiocitoza2. Encondrom3. Osteocondrom4. Displazie fibroasa5. Mielom multiplu6. Metastaze7. Hemangiom8. Infectie9. hiperparatiroidism

Biopsia osoasa1. Aspiratie cu ac fin2. Punctie3. Biopsie deschisa (excizionala)Principii Biopsia trebuie facuta in acelasi centru in care se va face interventia ulterioara Nu se exsanghineaza membrul (diseminare) Traiectul de biopsie (presupus contaminat) va fi excizat in cursul interventiei ulterioare Gaura incorticala trebuie sa fie ovala pt a minimiza concentrarea stresului, si trebuie plombata cu ciment Hemostaza atenta (hematomul este considerat contaminat) Tubul de dren prin incizie (traiectul va fi excizat in cursul interventiei ulterioare)TUMORI BENIGNE1. Osteom2. Osteom osteoid3. Osteoblastom4. Condrom5. Osteocondrom6. Condroblastom7. Fibrom condromixoid8. Tumora cu celule gigante9. Hemangiom10. Fibrom osifiant11. Fibrom neosifiant12. Lipom13. Chist osos solitar (esential)14. Chist anevrismal osos15. Displazia fibroasaOsteomul osteoid Aspecte caracteristice clinice si radiologice Persoane tinere, 90% < 25 ani Durere nocturna care cedeaza la AINS Metafiza si diafiza oaselor lungi (>50% femur si tibie) si coloana, mai ales arcul posterior Diagnostic: scintigrafie, CT Poate fi extras percutanat

SUBTIPURI OO cortical: zona transparenta intracorticala, de mici dimensiuni (3 cm (RMN) 10. Maladia exostozanta (Ombredanne)a. Ereditara, cu exostoze multiple, cu deformari si devieri de axb. Risc mai mare de degenerare malignaTumora cu celule gigante Celule gigante multinucleate cuprinse in tesut fibros Adulti, dupa inchiderea cartilajului de crestere Oase lungi, oase plate, coloana Rgf: zona de liza septata care sufla corticala Nu exista reactie periostala, cu exceptia cazurilor complicate cu fractura pe os patologic BENIGNE Septuri groase, bine delimitate Corticala subtiata, dar continua Nu isi modifica aspectul in timp AGRESIVE Zona de liza prost delimitata, fara septuri in interior Intrerupe corticala si se extinde in partile moi Evolueaza in timpNU EXISTA CORELATII INTRE ASPECTUL RX SI EVOLUTIE - 2% metastazeaza in plamaniTUMORI MALIGNE11. Osteosarcomul12. Condrosarcomul13. Sarcomul Ewing14. Fibrosarcomul15. Plasmocitomul16. Mielomul multiplu17. Metastazele osoaseMetastazele osoase Tumorile osoase maligne cele mai frecvente 80% cancer de san, prostata, plaman, rinichi (adult) meduloblastom si leucemie (copil) Distributia urmareste maduva rosie hematogena Vertebre, bazin, coaste, calota craniana, extremitati proximale femur si humerus Extensie hematogena, venoasa (retrograda) si directa Modificarile Rx apar cu latenta. Distrugerea osoasa trebuie sa atinga 1/3 din osul spongios pt a da liza vizibila Rx (scintigrafia si RMN sunt pozitive) Metastazele pot fi litice, condensante sau mixteMetastazele osteolitice Zone de liza multipla Metastazele agresive, rapid evolutive au limite sterse, leziunile sunt confluente si nu au reactie periostala Determinarile secundare ale coloanei vertebrale debuteaza la nivelul corpului vertebral In special in regiunea subcondrala si anterior (regiuni bine vascularizate) Metastazele osteolitice vertebrale apar sub forma de fractura-tasare, cu bombarea Zidului posterior si compresie radiculara secundara. Liza pediculara unica: vertebra chioara Liza pediculara dubla: vertebra oarba Discul intervertebral ramane intactMetastazele osteocondensante Pot aparea in orice forma de neoplazie Mai frecvente in cancerul de prostata, san si limfoame osoase Mai frecvente pe bazin si coloana vertebrala Pete confluente sters conturate, multiple, suprapuse peste structura spongioasa Normala Forma osului nu este modificata Nu exista reactie periostala si de regula nici extindere in partile moi. vertebra de fildes : cand toata vertebra este osteocondensata Uneori condensarea se limiteaza la pediculii vertebrali Metastazele mixte asociaza imagini de osteoliza si osteocondensare Metastazele periferice sunt rare si traduc ocuparea cu tesut tumoral a scheletului axialApar in stadiile tardive.

OSTEOSARCOMUL

durere nespecifica, estompata, care variaza ca intensitate de la o jena discreta(durere surda), declansata de obicei de un efort minim, la o durere intensa, pulsatila, cu exacerbari nocturne.Examenul clinic:1. zona cu sensibiliate crescuta, dureroasa2. limitarea gradului de miscare a articulatiilor adiacente, 3. atrofie musculara4. atitudie vicioasa, mers schiopatat5. adenopatia satelita este foarte rar intalnita in cazul osteosarcomului. Varsta -element important in orientarea spre un anumit tip neoplazie osoasa: osteosarcomul este o tumora a persoanelor tinere, 15-30 ani Sex osteosarcomul apare mai frecvent la sexul masculin, cu exceptia osteosarcomului parosteal si periosteal cu localizare mai frecventa la femei. Specificitatea pe sexe nu este caracteristica.

EXAMEN DE LABORATOR VSH constant crescut Hipercalcemia, in tumorile osteolitice Fosfataza alcalina, crescuta semnificativ daca exista o productie osoasa crescuta LDH-ul crescut Alte modificari serologice, hiperpotasemia, cresterea concentratiei de acizi nucleici, in functie de proliferarea celulara, distributia anormala a proteinelor plasmatice si urinare evidentiata pe electroforeza sau imunoelectroforeza (scaderea proteinelor totale si a albuminelor odata cu cresterea fibrinogenului si globulinelor Caracteristici radiologice ale osteosarcomului:1. leziune distructiva cu zone de osteoformare amorfa. 2. penetrare a corticalei osoase si extensia tumorala in partile moi adiacente. 3. osteoformarea de tip radial ("sunburst") si triunghiul Codman. 4. Triunghiul Codman corespunde intotdeauna uni proces rapid evolutiv: osteosarcom, sarcom Ewing, dar nu este sinonim cu malignitatea, putand fi observat si in histiocitoza X, hematoame periostal, osteomielita in curs de tratament.5. Ocazional, apar leziuni de osteocondensare, centre de osificare (leziuni osteoblastice) sau radiotransparente in intregime (leziuni osteolitice). Din pund de vedere radiologic, se pot distinge doua forme de osteosarcom: osteoblastic , mare cantitate de osificare amorfa, aproape granulara atat in componentele intra- cat si extra-osoase. Placa de crestere, deschisa, pare a fi o bariera efectiva a extensiei distale a leziunii. osteolitic, cu caracteristicile infiltrative, distructive ale unei leziuni agresive fara osificare neoplazica pentru a sugera histogeneza sa.CT Prezinta detaliile formarii si distrugerii de substanta osoasa, pe langa identificarea ocazionala a "skip" metastazelor. Aceasta este cea mai buna metoda de identificare a metastazelor pulmonare. Imaginea pe CT a unui osteosarcom, prezinta foarte clar tiparul unei osificari amorfe, neoplazice. Ea arata atat componentele intra-medulare cat si componentele tesutului moale adiacent. Imaginea CT combinata cu injectarea de substante de contrast a inlocuit pe larg angiografia, in determinarea proximitatii de leziune a structurilor neurovasculare majore, pentru planificarea chirurgicala si pentru evaluarea vascularizarii leziunii.RMN extensia in partile moi, cu identificarea zonei de tranzitie intermediara data de edemul inflamator fara celule tumorale, raporturilor vaselor sanguine cu tumora, care le indeparteaza sau le invadeaza, evidentierea foarte bine a skip metastazele intraosoase. -RM ponderat T-1 : demonstreaza cel mai bine extinderea intramedulara,"skip" metastazele, extinderea componentei tesutului moale si implicarea epifizala sau intra-articulara. -RM ponderat T-2 : semnalul echilibrat T-2 este mai stralucitor, dar nu atat de stralucitor ca cel al grasimii maduvei a tibiei adiacente.Scintigrafia depisteaza tumori osoase inca invizibile Rx extensia locala a tumorii in oasele lungi, in canalul medular evidentierea skip metastazelor, vascularizatiei si osteogenezei tumoraleAngiografia desenul vascular al leziunii pediculii arterelor nutritive ale tumorii angio-arhitectura tumorala (hipervasculara, putin vasculara, avasculara) Embolizarea pentru reducerea masei tumoraleCaracteristici macroscopice: -formatiune tumorala de consistenta crescuta, dura, de culoare alb galbuie -apar zone de consistenta moale, carnoase, sau zone hemoragice -extensiile oculte intermedulare, metastazele "skip", extensiile prin placa de crestere,

Caracteristici microscopice: celule fusiforme, cu modificari citologice importante, si care produc un sincitium de osteoid in jurul lor depozite liniare de os de neoformatie, imatur, amorf, care nu sunt orientate de a lungul liniilor solicitare osoasa . se pot observa in mod frecvent zone de transformare cartilaginoasa si/sau fibroasaOsteosarcomul, din punct de vedere anatomopatologic, se prezinta sub mai multe forme: 1. Osteosarcom intramedular cu grad scazut2. Osteosarcom in boala Paget3. Osteosarcom parosteal4. Osteosarcom periosteal5. Osteosarcom cu celulei mici6. Osteosarcom de parti moi7. Osteosarcom teleangiectaticOsteosarcomul intramedular cu grad scazutMacroscopic os trabecular dens Ocazional zone degenerative hemoragice sau chisticeMicroscopic strom de fundal cu celule mezenchimale mature cu atipie citologic slab sau absent. trabecule de os bine mineralizat orientate pe o direcie nesolicitant, niciodata de a lungul liniilor de forta.Osteosarcomul in boala PagetMacroscopic zon moale, crnoas se extinde n esuturile moi adiacente. Cortexul prezinta aspect de os Paget,( gros i aspru)Microscopic alternarea unor zone de osteosarcom clasic cu zone de celule fusiforme nedifereniate, fibrosarcoame, histiocitoame fibroase maligne, condrosarcoame i chiar celule tumorale gigantice. sarcomul Paget mai curnd dect osteosarcom.

Osteosarcomul parostealsuprafa neted i rotunjit uor separabil de esuturile moi nconjurtoareMacroscopic tesut osos dens, alb, dur care are numeroi noduli satelii, mici, periferici.Microscopic model repetitiv de trabecule dense linii de ciment Pagetoid i strom monoton cu celule fusiforme mature fr atipie citologic. Nucleele stromei aranjate paralel unele cu celelalte i dau impresia unui banc de petiOsteosarcomul periostealtumor moale, bine delimitata, ncapsulat, crnoas, cu o component cartilaginoas proeminent.Microscopic tesut osos tumoral de neoformatie asezat in lamele aspect pagetoid sau sub forma de travee celularitate scazuta.Osteosarcomul cu celule mici form rar (mai puin de 1%) de tumor osoas localizat la nivelul metafizei oaselor lungi zone albe de osificare n masa crnoas tumorala si o populaie de celule rotunde mici, sugestive pentru sarcomul lui Ewing dezvoltare intraosoasa productie scazuta de osteoid este o variaie histologic a unui osteosarcom clasic. celula de baz este o celul rotund, mic, asemanatoare sarcomului Ewing. travee imature de osteoid brzdate de osteoblaste hipercromaticeOsteosarcomul de parti moi Macroscopic, apare ca o mas tumorala moale, crnoas, deseori vascularizat, cu procente variabile de osificare. Leziunea este adeseori nconjurat de o pseudocapsula inflamatorie. Frecvent prezinta chisturi hemoragice mari. In zonele de osificare, are caracteristicile microscopice ale unui osteosarcom clasic. n alte zone, leziunea este deseori slab difereniat i este compus din celule maligne fusiforme. n unele cazuri se observ zone de os neoplazic mineralizat nconjurate de o mas celular nedifereniat compus din celule sarcomatoase.Osteosarcomul teleangiectatic Tumor osoas malign primar, cavitate central mare umplut cu snge i acoperit cu strom malign celule osteoide i celule gigante. Tumora apare ca un sac de snge cu perei subiri i fr esut crnos.TRATAMENTUL OSTEOSARCOMULUINecesita o implicare multidisciplinara, medicina de familie, ortopedie, oncologie medicala, radiologie, anatomopatologie.Inainte de 1970, osteosarcomul a fost tratat doar chirurgical, prin amputarea segmentului afectat, rata de mortalitate fiind foarte mare, 80% din pacienti decedand ca urmare a metastazelor.Odata cu dezvoltarea metodelor de stadializare imagistica, a protocoalelor de chimioterapie si a tehnicilor chirurgicale, rata de supravietuire pe termen lung, in cazul osteosarcomului localizat, a crescut la 60-80%. La fel ca in toate celelalte tipuri de cancer, tratamentul osteosarcomului depinde de marimea tumorii, localizarea si stadiul evolutiv al acesteia, precum si de existenta sau nu a unei patologii associateTratamentul chimioterapeutic Dezvoltarea chimioterapiei in ultimii 30ani a determinat o creste a ratei de supravietuire si a numaruluide interventii chirurgicale cu salvarea membrului afectat. Schema standard include o cura preoperatorie (de inductie) si o cura postoperatorie (adjuvanta). Chimioterapia preoperatorie induce o necroza in masa tumorala, favorizand rezectia tumorala in limite oncologice, cu margini sigure, si reprezinta principalul factor care contribuie la cresterea ratei de succes a interventiilor chirurgicale ce presupun doar ablatia tumorala cu pastrarea membrului respective Protocoalele standard cuprind Cisplatin 90mg/sqm IV la 6 ore in ziua 1 si Doxorubicina 75 mg/sqm IV la 48 de ore dupa cisplatin (ziua 3), repetate la 21 de zile cu sau fara methotrexat in doza mare, atat in terapia de inductie cat si in cea adjuvanta; la acestea s-a adaugat si ifosfamida, dar beneficiul acesteia in cresterea ratei de supravietuire nu a fost confirmat.Ca urmare a unui raspuns satisfacator la chimioterapie preoperatorie, pacientul simte mai putina durere, existand adeseori o micsorare semnificativa in dimensiunea palpabila a masei tumorale. Modificarile radiografice sunt principala metoda de evaluare a raspunsului.

Modificari importante sunt: scaderea in dimensiune sau incetarea cresterii, osificarea zonelor anterior radiotransparente din leziune formarea unei invelis de os reactiv inconjurator al componentei de tesut moale care o converteste de la o leziune in stadiul II-B la o leziune in stadiul II-A.Mai mult de 90% din intregul tesut trebuie sa fie necrotic pentru a fi calificat drept un raspuns satisfacator din punct de vedere microscopic. Aproximativ 2/3 din pacienti cu osteosarcom clasic prezinta un raspuns histologic satisfacator la chimioterapie pre-operatorie.Tratamentul chirurgicalExista doua tipuri de tratament chirurgical al osteosarcomului: ablatia formatiunii tumorale cu mentinerea membrului afectat ablatia formatiunii tumorale impreuna cu segmentul afectat, amputatia.Rezectia tumorala cu salvarea membrului afectat Tratamentul chirurgical de salvare a membrului cuprinde toate procedurile chirurgicale necesare pentru a reusi indepartarea tumorii maligne si reconstructia membrului, cu un rezultat acceptabil din punct de vedere oncologic, functional si estetic. Piatra de hotar a tehnicii de salvare a membrului o reprezinta rezectia completa a tumorii cu margine adecvata. Marginile pot fi definite ca intralezionale, marginale, largi si radicale Dupa extirparea tumorii, trebuie reconstruit defectul chirurgical rezultat. Pentru cele mai multe tumori nu este necesara o reconstructie complexa. In mod ocazional, poate fi necesara reconstructia unui segment de artera sau nerv In cele mai multe cazuri, segmentele de os excizate trebuiesc inlocuite printr-o proteza interna, un segment de os autolog, o combinatie de proteza si os autolog sau prin alte metode. Tipul de reconstructie depinde de mai multi factori, inclusiv localizarea tumorii, prognostic, varsta, asteptarile si activitatile pacientului. Optiunile uzuale sunt artrodeza, protezare, allogrefa, protezare si allogrefa sau rezectia si plastia femuro-tibiala prin rotatieIndicatiile pentru amputatie, trebuiesc individualizate, dar cateva linii generale sunt: 1) locul biopsiei infectat sau necorespunzator2) fractura patologica cu hematom mare, 3) raspuns slab la chimioterapia preoperatorie.Tratamentul radioterapeutic:Presupune utilizarea unor raze cu energie inalta sau particule care pot distruge celulele canceroase. Insa, celulele osteosarcomului au radiosensibilitate scazuta, ceea ce a determinat ca radioterapia sa nu fie inclusa in planul terapeutic uzual al osteosarcomului. Indicatii: tumora este nerezecabila, din considerente tehnice sau medicale dupa tratamentul chirurgical cand nu s-a putut efectua rezectia in limite oncologice Sunt recomandate urmatoarele doze : 56-62 Gy, cand marginile piesei de rezectie, la examenul microscopic, nu contin tesut sanatos, adica ramane tesut canceros dupa interventia chirurgicala;. 64-70 Gy, cand o cantitate importanta de tesutul tumoral, vizibila macroscopic, ramane nerezecata, adica cantitati mari de tesut tumoral raman in urma interventiei chirurgicale; 70 Gy sau mai mare, in cazul osteosarcomului inoperabil, insemnand ca nu s-a putut indeparta tumora, chirurgical, din cauza problemelor tehnice sau medicale.Alte metode de tratament:Embolizarea angiograficaIn cazurile embolizate si ulterior operate (interval optim la 2-3, maximum 7 zile), s-a remarcat o reala crestere a confortului intraoperator, cu o diminuare importanta a pierderilor de sange, rezectie mai facila a tumorii si implicit reducerea timpului de interventie. Embolizarea este foarte utila mai ales in cazul formatiunilor tumorale dificil de abordat chirurgical (umar, bazin), cu o vascularizatie bogata si multiple anastomoze.ImunoterapiaBazat pe reglarea ascendent a rspunsului imunitar al gazdelor purttoare de tumoriExist dou tipuri de imunoterapie :1. imunoterapiile pasive sau adoptive ce constau n administrarea celulelor imunitare aitotoxice specifice tumorilor extinse ex-vivo, n special limfocite T, 2. imunoterapii active inclusiv celule dendritice pulsoare i tratamente cu citokin care provoac rspunsul imunitar mpotriva celulelor tumorale.Chirurgia rmne prima linie de eliminare a tumorilor i chimioterapia i/sau radiaia pot fi folosite pentru nlturarea leziunilor rmase, micrometastatice, ca i pentru reducerea dimensiunilor tumorii.Pentru a realiza rezultatele dorite, imunoterapiile combinate cu aceste tratamente convenionale sunt recomandate.

Condrosarcomul Adulti sau varstnici La copii si tineri apare ca degenerare a osteocondromului Tumora maligna primitiv osoasa, alcatuita din tesut cartilaginos Clasificare in functie de localizarea in os1. -centrale (medulare)2. -periferice (juxtacorticale)3. -extraosoase De obicei apar de novo, dar se pot dezvolta si din capsula cartilaginoasa a unei exostoze, pe encondroame, pe osul iradiat Localizarile cele mai frecvente:femur, bazin, humerus, tibie, coaste, centura scapulara Pe oasele lungi este afectata metafiza, cu extindere epifizara si diafizaraCondrosarcomul central1. zona metafizara a oaselor lungi2. Zona de liza bine delimitata, cu crestere lenta, in centrul osului3. Corticala poate fi integra, dar leziunea produce eroziuni ale4. Endostului.5. Matricea tumorala contine calcificari inelare, arcuate sau floculente, caracteristice tumorilor cartilaginoase6. Reactia periostala este de tip solid, cu ingrosarea neregulata a corticalei7. Condrosarcoamele agresive au o zona de liza prost conturata, rup corticala si se extind in partile moiCondrosarcomul periferic1. Frecvent in pelvis2. Secundar unei tumori benigne cartilaginoase3. Masa de tesut cartilaginos ce contine calcificari, dezvoltata in partile moi Condrosarcomul cu celule clare1. Leziune osteolitica cu margini netede2. Localizata epifizarCondrosarcomul extraosos Este exceptional Masa tumorala cu calcificari inconstante in partile moi Poate invada secundar osul adiacent Examenul CT: descrie extinderea intraosoasa si intreruperile corticalei Tumorile necrozate au malignitate crescuta Ca toate tumorile cartilaginoase, condrosarcomul este nevascularizat (nu se incarca cu contrast) Sarcomul Ewing Tumora maligna primitiv osoasa Elementele proliferative sunt reticulocitele Cel mai frecvent 4-25 ani Oase lungi, bazin, coaste, centura scapulara Localizarea variaza cu varsta in functie de distributia Maduvei rosii< 20 ani : oasele lungi>20 ani : oasele plate La adulti localizarea metafizara este mai frecventa pt ca aici ramane maduva rosie. Rx: zona de osteoliza de tip permeativ, rapid progresiva, prost delimitata, situata in cavitatea medulara, pe o lungime mare de os Reactia periostala este frecventa. (aspect lamelat, stratificat, rar spiculiform sau triunghi Codman) Corticala este rupta si tumora se extinde mult in partile moi.