TUMORI CEREBRALI

2% delle morti per tumore

INFANZIA: 20% tumori totalideclino sino a 25 anni, aumenta successivamente con l’età

67% in fossa posteriore (astrocitoma 26%, medulloblastoma 24%, ependimoma 14%)

33% in fossa anteriore (supratentoriali)

ETÀ ADULTA: Sono molto più frequenti i tumori secondari (metastasi)67% in fossa anteriore (glioma 33%, meningioma 13%),

33% in fossa posteriore (schwannoma 8%)Nel rachide soprattutto schwannoma, meningioma ed ependimoma

Raramente metastatizzano fuori del SNC (metastasi locali via spazio subaracnoideo o impianto chirurgico)

Tumori “benigni” possono essere difficili da resecare

Esame al Congelatore

Indicazioni: la lesione è presente? il prelievo è adeguato?Informazioni preliminari al chirurgo, tecniche speciali (colture, ME, apposizioni)Non è necessaria la diagnosi definitivaNon si effettua il grading (eccetto che per glioblastoma)Utile per monitoraggio/resezione totale

Il tumore ha cellularità aumentata; i suoi margini sono indistinti

ERNIE CEREBRALI

Frequente causa immediata di morte a seguito di lesioni occupanti spazio nella scatola cranica

ERNIAZIONE

Tentorio cerebellare e falce sepimentano la cavità cranicaMasse occupanti spazio (es., edema, tumori, raccolte emorragiche) erniano la sostanza cerebrale: Sotto la falce: cingolato (3)Attraverso il tentorio: uncus (1,2,5)Nel forame magno: tonsille (6)Trans-calvario (4)

Erniazione del cingolato sotto la falceper ematoma subdurale sinistro

Erniazione delle tonsille cerebellari

Emorragie tronco-pontine secondarie a erniazione

TUMORI DICELLULE NEUROGLIALI A. Tumori della GliaTumori astrocitici: Astrocitomi Glioblastoma multiforme Oligodendroglioma EpendimomaPapilloma dei plessi B. Tumori Neuronali Ganglioglioma Gangliocitoma Neurocitoma centraleC. Tumori Embrionali Medulloblastoma

TUMORI DI NERVI CRANICI E SPINALI Schwannoma Neurofibroma TUMORI DELLE MENINGI Meningioma

TUMORI MESENCHIMALI Sarcoma Emangioblastoma LINFOMI CEREBRALITUMORI GERMINALI Teratoma Craniofaringioma TUMORI DELL’IPOFISI Adenoma

TUMORI METASTATICI

TUMORI ASTROCITICII più frequenti tumori del SNC

Se di basso grado ricordano la gliosi reattivaColpiscono tutto il SNC

Nel tronco cerebrale: 20% dei tumori primitivi sotto i 20 anni sono astrocitomiNella fossa anteriore: la maggior parte dei tumori dell’adulto

50% sono progrediti a glioblastoma all’autopsia

GRADING WHO DEGLI ASTROCITOMI (2000)

I. PILOCITICO cellule bipolari e multipolari, fibre di Rosenthal, microcisti, no/rare mitosi, no/rara proliferazione vascolare, no necrosi

II. DIFFUSO moderatamente ipercellularelieve atipia nucleare, no/rare mitosi

III. ANAPLASTICO cellulare e infiltrante, atipia nucleare evidente, aumento mitosi

IV. GLIOBLASTOMA proliferazione vasculare, necrosi, cellule anaplastiche, grave atipia, molte mitosi

NEUROFIBROMATOSI (di von Recklinghausen)

malattie autosomiche dominanti

Tipo 1 1:3000 cromosoma 17q11.3 gene neurofibrominaneurofibromi multiplilesioni pigmentate cutanee (café-au-lait)amartomi dell’iride (noduli di Lisch)

anomalie scheletriche, cisti ossee rischio per: Wilms, meningioma, glioma, feocromocitoma

Tipo 21:40000cromosoma 22q12schwannomi dell’acusticomeningiomi multipli, gliomimacchie café-au-lait

Astrocitomi bilaterali del nervo otticoin un paziente con neurofibromatosi

ASTROCITOMA PILOCITICO (GRADO I)

“pilocitico” per i lunghi processi bipolariIl più frequente tumore del SNC nell’infanzia (8-13 anni)

Prognosi buona se resecabile Può essere multicentrico

Colpisce strutture assiali nella fossa posterioreanche III ventricolo, talamo, ipotalamo

Sopravvivenza 100% a 5 aa se sopratentoriale e resecabile totalmente

Astrocitoma pilocitico

Micro: Cellule bipolari con lunghi processi in fasci paralleli, può avere margini infiltranti, talora molto vascolarizzato o calcifico

Fibre di Rosenthalgocciole eosinofile proteiche

ASTROCITOMA DI BASSO GRADO – WHO II

poco demarcatoSottotipi: fibrillare (il più comune), protoplasmatico, gemistocitico

80% dei tumori primitivi dell’adultoGeneralmente emisferi ma possono insorgere ovunque

Età > 40 anniPuò divenire più anaplastico

ASTROCITOMA GEMISTOCITICO (WHO II)

Evidenti gemistociti (cellule globose con citoplasma abbondante ialino)Nuclei ipercromatici/angolatiMargini infiltrantiLinfociti perivascolari

ASTROCITOMA ANAPLASTICO GRADO III

Raramente associato a poliposi o neurofibromatosiSopravvivenza 2 anni

• Mitosi• Alta densità cellulare • Pleomorfismo nucleare evidente• Ipercromasia nucleare• Picnosi ma non necrosi

Polimorfismo nucleare:nuclei indentati e angolati

Astrocitoma di grado III in paziente con sclerosi tuberosa

GLIOBLASTOMA MULTIFORME GRADO IV

Glioma indifferenziato, possono coesistere aree di astrocitoma“multiforme” aree compatte biancastre, necrotiche, emorragiche, cistiche

12-15% dei tumori nell’adulto, 50% dei tumori astrocitariPer progressione da glioma di grado inferiore (mutazioni p53)

o insorto de novo (amplificazione gene EGFR)Generalmente sopratentoriale, raro nel cervelletto e midollo spinale

Sopravvivenza media 1 aa; 5% a 5 aa.

Proliferazione microvascolare con pareti vascolari spesse per iperplasia/ipertrofia (“corpi glomeruloidi”)Ipercellularità, mitosi abbondanti talora atipiche Cellule tumorali multinucleate a nuclei bizzarri, carioressiPseudopalizzate attorno alle aree di necrosi

Astrocito VEGFipossia

Tumori a crescita rapida, talora pseudocapsulati, solitari ma possono attraversarela linea mediana nel corpo calloso (“a farfalla”) edema peritumorale

Aspetto a pseudopalizzataintorno a aree necrotiche

OLIGODENDROGLIOMA (GRADO II)

5-15% dei gliomiLobi frontali e temporali nell’adulto (40-50 anni)

6% nel bambini/adolescentePuro o misto con astrocitoma

Generalmente nella sostanza biancaPossono essere diffusamente infiltranti

Rare metastasi all’osso, linfonodoTumori lenti, sopravvivenza media 5 anni

Le cellule hanno un alone perinucleare (“a uovo fritto”) Fine reticolo capillare a graticcio, Calcificazioni focali

EPENDIMOMASecondo WHO grado I a III

Insorge nei ventricoli (rivestiti da ependima) nel cervello o nel tronco,5% dei tumori del SNC più frequente nei bambini/giovani adulti

Sino a 20 anni: IV ventricoloAdulti: midollo spinale (più facile asportazione, migliore prognosi)

Idrocefalo da ostruzione nella fossa posteriorePrognosi dipende da disseminazione nel SNC e escissione completa

Ependimomi del IV ventricolo a sinistra: compressione del cervelletto

Micro: solido o papillare, cellule fibrillari o epitelioidi, nuclei tondi/ovali

(Pseudo)Rosette Perivasculari: processi degli ependimociti verso la parete vascolare

Rosette Ependimali: formate dale celluleependimarie, ricordano il canale embrionale. I processi si estendono verso un lume tondo o ovale. Tipiche degli ependimomi

Papilloma dei plessi corioidei

neoplasia rara (< 1%)ventricoli laterali(IV ventricolo)bambini (adulti)

MEDULLOBLASTOMA

Tumore neuroectodermico (”PNET”) da cellule indifferenziate dello strato granuloso esterno centrale primitivo, Grado IV

Generalmente cervelletto o tetto del IV ventricoloBambini (5-10 anni) raro oltre i 30 anni

20% dei tumori del SNC dei bambini Cresce rapidamente determinando idrocefaloInvade lo spazio subaracnoideo e il IV ventricolo5% metastasi sistemiche (osso)75% sopravvivenza a 5 anni con terapia chirurgica e radiante

Idrocefalo, ipertensione endocranica

Crescita attornoal midollo spinale

Rosette di Homer-Wright attorno a un centro di fibrille

MENINGIOMA

20% dei tumori cranici , pazienti adulti, F>MDeriva dalle cellule aracnoidee (associate alla dura e ai plessi)Cresce sulla superficie esterna del cervello o dentro i ventricoli

senza invasione del tessuto nervoso.

Crescita lenta; sindromi da compressione cerebrale,Solitario; raramente multiplo -- associato alla neurofibromatosi

Benigno di regola, anche se invade l’osso

Tondeggiante, duro, incapsulato o ben circoscritto

È attaccato alla durae comprime il tessuto cerebrale senza invaderlo

Può causare iperostosi cranica

Meningioma meningotelialeAspetto sincizialeCorpi psammomatosi

Transizionale: Cellule fusate in vortici, possono produrre collageno, formare corpi psammomatosi calcifici

Fibroblastico: fibroblasti con deposizione di collageno

GRADING WHO DEI MENINGIOMI

Grado I - sinciziale, fibroblastico, microcistico, psammomatoso, angiomatosoGrado II – atipico (10% del totale) a cellule chiare o cordoide

Grado III (raro) rabdoide, papillare, anaplastico/maligno

SCHWANNOMA“Neurilemmoma”

Benigno 7% dei tumori cranici

Derivato dalle cellule di Schwann (cresta neurale)Insorge e comprime nervi; spesso interessa l’VIII (“neurinoma dell’acustico”)

Nel midollo spinale attaccato alla radice spinale posteriorePuò estendersi al midollo

Associato alla neurofibromatosi (tipo 2) con gliomi, meningiomi

Schwannoma dell’acustico

Composti di cellule di Schwann con conformazionia fasci di cellule a vortice, a palizzata, talora mixoidiCorpi di Verocay (centri eosinofili e palizzate di nuclei)

LIQUOR

totale 140 mLProdotto da plessi corioidei (ventricoli laterali, IV ventricolo)600 mL al giorno0,5 mL/mincapacità ventricolare: 25 mL

LIQUOR

15-45 mg/dL proteine (meno nell’infanzia)50-80 mg/dL glucosio0-5 mononucleatipressione: 100-180 mm H20 / 8-15 mm Hg (paziente reclinato)

Pleiocitosi granulocitaria: meningite suppurativamononucleati: virus, TBC, sifilide, MS, tumori, ascessi

Aumento proteinemeningite batterica (sino a 500 mg/dL)altre meningiti, tumori, emorragie, infarti, Guillain-Barré, schwannomi (150-200 mg/dL)MS: nomale ma aumentano le IgG (spesso con bande oligoclonali)

Diminuzione glucosioinfezioni suppurative, TBC, micosi, sarcoidosi, metastasi