Tumorile maligne ale plaminului - old.ms.mdold.ms.md/_files/6513-Tumorile%20maligne%20ale%20plaminului.pdf · Cancer central lob superior plămîn stîng cu invazia bronhiei principale

1

MINISTERUL SNTII

AL REPUBLICII MOLDOVA

TUMORILE MALIGNE ALE PLMNULUI

PCN-118

Chiinu 2010

2

Aprobat prin edina Consiliului de Experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova

din 04.06.2010, proces verbal nr. 2

Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 566 din 13.08.2010

cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Tumorile maligne ale plmnului

Elaborat de colectivul de autori:

Victor Eftodi Institutul Oncologic

Corneliu Prepelia Institutul Oncologic

Serghei Salamatov Institutul Oncologic

Valentine Martalaog Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Sergiu Branite Institutul Oncologic

Serghei Doruc Institutul Oncologic

Tamara Prisacari Institutul Oncologic

Valeriu Blba Institutul Oncologic

Recenzeni oficiali:

Victor Ghicavi Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Ion Corcimaru Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Petru Pihut Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Nicodim Belev Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Ivan Zatuevski Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Nicolae Onilov Agenia Medicamentului

Iurie Osoianu Compania Naional de Asigurri n Medicin

Maria Bolocan Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

3

CUPRINS

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

PREFA

A.PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul (exemple de formulare a diagnosticului clinic) A.2. Codul bolii (CIM 10) A.3. Utilizatorii A.4. Scopurile protocolului A.5. Data elaborrii protocolului A.6. Data urmtoarei revizuiri A.7. Listele i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului A.8. Definiii folosite n document A.9. Informaia epidemiologic B.PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar B.2. Nivelul de asisten medical specializat de ambulator (oncolog raional) B.3. Nivelul de asisten medical specializat de ambulator (Policlinica IMSP Institutul Oncologic) B.4. Nivelul de asisten medical spitaliceasc (IMSP Institutul Oncologic) C.1. ALGORITMUL DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu procese patologice n plmn C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea C.2.1.1. Clasificarea histopatologic i clinic a tumorilor pulmonare (caseta 1, caseta 2) C.2.1.2. Stadializarea TNM a cancerului bronhopulmonar (caseta 3) C.2.2. Factorii de risc (caseta 4) C.2.3. Screening-ul pentru depistarea patologiei pulmonare (caseta 5) C.2.4. Conduita pacientului cu procese pulmonare maligne (caseta 6, caseta 7) C.2.4.1. Anamneza (caseta 8) C.2.4.2. Manifestrile clinice (caseta 9,caseta 10) C.2.4.3. Investigaii paraclinice (tabelul 1) C.2.4.4. Diagnosticul diferenial (tabelul 2) C.2.4.5. Tratamentul (tabelul 3, tabelul 4, caseta 11,12) C.2.4.5.1. Tratamentul chirurgical (caseta 12) C.2.4.5.2. Pregtire preoperatorie C.2.4.5.3. Procedee chirurgicale (caseta 13) C.2.4.5.4. Conduita postoperatorie (caseta 14) C.2.4.5.5. Tratament chimioterapic (caseta 15-22, tabelul 5, tabelul 6) C.2.4.5.6. Tratament radioterapic (caseta 23-34) C.2.4.6. Supravegherea (caseta 35,36,37,38,39) C.2.5. Complicaiile. D.RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI D.1. Instituiile de asisten medical primar D.2. Seciile de asisten medical specializat de ambulator (oncolog raional) D.3. Instituiile de asisten medical specializat de ambulator (Policlinica IMSP Institutul Oncologic) D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: IMSP Institutul Oncologic E.INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ANEXE Anexa 1. Ghidul pacientului cu Cancer bronhopulmonar BIBLIOGRAFIE

4

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT MS

Ministerul Sntii

IMSP Instituie Medico-Sanitar Public CBP cancer bronhopulmonar SATI secie anestezie i terapie intensiv CBPNSC cancer bronhopulmonar (non small-cell) non-microcelular CBPSC cancer bronhopulmonar (small-cell) mircocelular MT metastaze CT tomografie computerizat ECG electrocardiografie USG ultrasonografie FCC frecven a contraciilor cardiace FR fregven respiratorie TA tensiune arterial RT radioterapie TRD tratament radiant distanionat DS doz sumar RR rat de rspuns I/V administrare intravenoas I/M administrare intramuscular P/O administrare per oral

PREFA Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS

RM), constituit din reprezentani ai Institutului Oncologic din RM. Protocolul clinic naional este elaborat n conformitate cu Ghidurile internaionale actuale n problema

maladiilor pulmonare benigne i maligne i va servi drept baz pentru elaborarea Protocoalelor clinice instituionale (extras din Protocolul clinic naional aferent pentru instituia dat, fr schimbarea structurii, numerotaiei capitolelor, tabelelor, figurilor, casetelor, etc.) n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS, pentru monitorizarea Protocoalelor clinice instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n Protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Cancer bronhopulmonar

Exemple de diagnostice clinice:

1. Cancer periferic lob mediu plmn drept T1N0M0 st I 2. Cancer periferic lob superior plmn stng cu Mt n hil T2N1M0 st.IIB 3. Cancer periferic lob inferior plmn drept cu Mt n hil, mediastin, ficat T3N2M1 st IV 4. Cancer central lob superior plmn drept cu Mt n hil, mediastin. T2N2M0 st IIA 5. Cancer central lob superior plmn stng cu invazia bronhiei principale. Pleurezia canceroas. Mt n

hil, mediastin, creer T2N2M1 st IV

5

A.2. Codul bolii (CIM 10): C.34 A.3. Utilizatorii:

oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele de sntate (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, ftiziopneumologi, oncologi); seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici interniti); seciile de pneumologie ale spitalelor municipale i republicane (medici ftiziopneumologi); seciile specializate ale Institutului Oncologic (oncologi, pulmonologi, imagiti, radioterapeui,

chimioterapeui etc.). Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului 1. Implementarea obligatorie a screening-ului radiologic al populaiei cu indicaia rezultatelor n fia de

ambulatoriu. 2. Implementarea obligatorie a screening-ului radiologic al populaiei din grupuri de risc cu indicaia

rezultatelor n fia de ambulatoriu. 3. Sporirea numrului de bolnavi cu cancer pulmonar depistai n stadiile precoce. 4. Sporirea vigilenei oncologice la nivelul medicinei primare. 5. Ameliorarea asistenei medicale a bolnavilor cu cancer bronhopulmonar.

A.5. Data elaborrii protocolului: 2010 A.6. Data urmtoarei revizuiri: 2013

6

A.7. Listele i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat

Denumirea instituiei Persoana responsabil - semntura Catedra Hematologie, oncologie USMF N.Testemianu Societatea Oncologilor din Republica Moldova

Consiliul tiinific al Institutului Oncologic

Asociaia Medicilor de Familie din RM

Consiliul de Experi al MS

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare

Compania Naional de Asigurri n Medicin Agenia medicamentului

numele funcia deinut

Dr. Victor Eftodii, doctor habilitat n medicin

colaborator tiinific principal, laboratorul gastropulmonologie IMSP Institutul Oncologic

Corneliu Prepelia, doctor n medicin ef secie chirurgie toraco-abdominal, IMSP Institutul Oncologic

Serghei Salamatov, doctor n medicin chirurg ordinator, secia chirurgie toraco-abdominal IMSP Institutul Oncologic

Valentin Martalog, doctor n medicin confereniar universitar, catedra hematologie, oncologie i terapie de campanile, USMF N.Testemianu

Sergiu Breniter, doctor n medicin colaborator tiinific, laboratorul gastropulmonologie, IMSP Institutul Oncologic

Serghei Doruc

colaborator tiinific, laboratorul gastropulmonologie, IMSP Institutul Oncologic

Tamara Prisacari

medic ordinator, secia chirurgie toraco-abdominal, IMSP Institutul Oncologic

Valeriu Blba, doctor n medicin onco-pulmonolog, secretar tiinific, IMSP Institutul Oncologic

7

A.8. Definiiile folosite n document

Cancerul bronhopulmonar tumora malign care se dezvolt, de regul, din epiteliu bronic, invadnd ulterior i parenchimul pulmonar. Carcinomul pulmonar se caracterizeaz printr-o cretere progresiv i arhaic (autonom) a esutului cu compresia i infiltrarea invaziv destructiv a organelor din jur, cu metastaze la distan i intoxicaia ntregului organism.

Cancerul central tumora malign cu punctul de pornire din bronhiile mari (bronhiile principale, lobare, segmentare)

Cancerul periferic tumora malign cu pornire din bronhiile mici, care se afl mai aproape de periferie. Formele atipice (cerebral, hepatic, osoas, abdominal) ale cancerului bronhopulmonar se ntlnesc n

cazul metastazelor la distan n organele respective a unui proces primar cu evoluie asimptomatic. Screening examinarea populaiei n scop de evideniere a unei patologii anumite. Recomandabil nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual.

A.9. Informaia epidemiologic Interesul sporit al cancerului pulmonar n oncologia contemporan din rile industrial dezvoltate este

determinat de majorarea indicilor morbiditii i mortalitii precum i de rezultatele modeste ale tratamentului acestei maladii. n SUA n 2002 s-au mbolnvit de cancer pulmonar 169 399 de oameni. n Frana n perioada anilor 1997-2002 au fost nregistrate 105 000 cazuri noi de cancer pulonar i n Romnia circa 13 000 cazuri noi anual. n 2004 n SUA au decedat de cancer bronhopulmonar 160 439 pacieni; n Frana n 2000 22 649 pacieni i n Marea Britanie anual decedeaz 33 000 bolnavi.

Cancerul pulonar este cea mai frecvent tumoare malign a plmnului ce se dezvolt din epiteliul arborelui bronic. Dintre tumorile maligne el este cel mai perfid, repede se dezvolt i se supune cu greu tratamentului.

Pe parcursul a 70 de ani se atest o cretere permanent a cancerului pulmonar i ocup primul loc la brbai n mai multe ri ale lumii. Brbaii fac cancer pulmonar de 7-10 ori mai frecvent n comparaie cu femeile. n Rusia, n fiecare an se mbolnvesc de cancer pulmonar 63 000 de oameni, 53 000 dintre ei fiind brbai.

Sunt progrese neeseniale n ameliorarea tratamentului cancerului pulmonar. Din numrul bolnavilor tratai chirurgical peste 5 ani rmn n via numai 20-35%. La baza supravieuirii joase a bolnavilor nu st eficacitatea metodelor de tratament, ci tumora avansat n timpul depistrii sau la nceputul tratamentului. n republica Moldova incidena cancerului pulmonar n ultimii ani constituie 21,7 n 2006 i 22,8 n 2007. Mortalitatea n urma maladiei date este 20,4 n 2006 i 20,0 n 2007.

O particularitate extrem de grav este creterea continu a mortalitii prin cancer bronhopulmonar. Potrivit statisticilor, cancerul pulmonar este cel mai mare uciga din Europa cu 342 000 de cazuri anual, ceea ce nseamn 937 viei n fiecare zi. n rile din Europa, unul din trei decese provocate de cancer, n rndul brbailor i unul din patru decese, n cazul femeilor, sunt cauzate de cancer pulmonar.

Pentru Republica Moldova actualitatea acestei maladii este determinat de faptul c din 1982 cancerul pulmonar s-a deplasat pe primul loc n structura oncologic i-l deine pn n prezent. Incidena n ultimii ani constituie 21,7 n 2006 i 22,8 n 2007. Mortalitatea n urma maladiei date este 20,4 n 2006 i 20,0 n 2007.

Este alarmant majorarea indicelui de vrst a morbiditii prin cancer bronhopulmonar n rndurile populaiei

tinere a republicii noastre. n perioada anilor 1991-1997 indicele morbiditii n grupul de vrst 30-34 ani s-a majorat de la 0,8%000 pn la 4,6 %000, adic de 5 ori mai mult. La vrsta 35-39 ani de la 4,4%000 pn la 12,5%000 (3 ori) i de 2 ori s-a mrit indicele morbiditii n grupul de vrst 40-44 ani. Datele prezentate denot faptul c neoplazmul pulmonar a ntinerit i este necesar de a schimba conceptul de formare a grupelor de risc conform vrstei.

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar

Descriere (msuri)

Motive (repere)

Pai (modaliti i condiii de realizare)

I II III 1. Profilaxia primar C.2.2

Tutunul conine mai mult de 4000 substane toxice, inclusiv canceregene.

Cmpul magnetic i substantele radioactive au o aciune cancerigen asupra oricrui esut.

Inhalarea aerului poluat duce la creterea ratei patologiilor cronice inflamatorii pulmonare, ce la rndul su duce la creterea incidenei cancerului pulmonar

Obligatoriu:

Informarea pacienilor privitor la respectarea modului sntos de via:

combaterea tabagismului, limitarea (pn la 2 ore) la expunerea la cmpul

magnetic (TV, computer etc.) Controlul respectrii normativelor igienei

muncii n condiiile agresive: contact cu substane chimice: cupru, beriliu,

crom, oelul, asbest, hidrocarburi aromatice ciclice, siliciu, radon

contact cu radiaii ionizante i cmpuri magnetice de intensitate mrit

poluarea aerului interior (inclusiv fumatul pasiv) (caseta 4)

2. Profilaxia secundar C.2.2

Maladiile cronice specifice i nespecifice sunt stri precanceroase ale plmnilor

Obligatoriu: Trimiterea pacienilor cu patologii cronice

specifice i nespecifice a organelor respiratorii la ftiziopneumolog pentru tratament (caseta 4)

2. Screening-ul C.2.3

Scopul screening-ului este depistarea oricrei formaiuni tumorale ale plmnilor, formarea cadastrului pacienilor din familiile cu predispoziie ereditar i formarea grupelor de risc

Obligatoriu:

Examen radiologic persoanelor din grupele de risc la fiecare 6 luni.

Examen radiologil al populaiei (peste 18 ani) anual (caseta 5)

3. Necesitatea consultului specialistului

Suspectarea la pacient clinic i radiologic al cancerului bronhopulmonar prezena proceselor pulmonare inflamatorii fr

rspuns la tratament adecvat administrat mai mult de

Obligatoriu:

Orice bolnav cu suspecie cancer bronhopulmonar este necesar de trimis la oncologul raional pentru

10

3 luni prezena hemoptiziei sindrom algic la nivelul cutiei toracice n lipsa

patologiei cardiace i/sau neurologice manifestarea proceselor paraneoplazice (caseta 12) pierderea ponderal nemotivat >10% n ultimele 6

luni tabloul radiologic ce pledeaz n favoare cancerului

bronhopulmonar

efectuarea investigaiilor prevzute de programul unic.

Pacientul va fi obligatoriu trimis cu rezultatele investigaiilor la IMSP Institutul Oncologic.

4. Supravegherea C.2.4.6 Algoritmul C.1.1.

Scopul supravegherii este de a monitoriza tratamentului indicat de ctre oncopulmonolog Institutului Oncologic, precum i tratamentul maladiilor concomitente (hepatice, endocrine, neurologice, etc.)

Obligatoriu:

Supravegherea se va face n comun cu oncologul raional conform recomandrilor pulmonologului IMSP Institutul Oncologic (caseta 35-39).

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (oncolog raional) Descriere (msuri)

Motive (repere)


I II III 1. Profilaxia primar C 2.2

Fumatul este recunoscut unanim de toate centrele mari medicale din lume ca principalul factor etiologic n dezvoltarea cancerului bronhopulmonar.


Posibilitatea dezvoltrii cancerulu pulmonar la fumtorii pasivi a fost demonstrat n rezultatul investigaiilor efectuate n SUA


Obligatoriu:








2. Profilaxia secundar Prevede sistem organizaional de dispensarizare a populaiei examinarea profilactic a populaiei cu forele

11

C 2.2 cu scop de evideniere i tratamentul strilor de fon i strilor precanceroase factorii de risc major al CBP

lucrtorilor medicale ai instituiei curativo-profilactice, inclusiv n cabinetele medicale

dispensarizarea bolnavilor oncologici conform ordinelor n vigoare i dispensarizarea persoanelor cu afeciuni pretumorale i stri de risc, care se afl la evidena medicilor de familie, generaliti (caseta 4)

3. Diagnosticul C 2.4 3.1 Confirmarea maladiei pulmonare maligne

Obligatoriu:

Colectarea anamnezei (caseta 8) Investigaii clinice (caseta 9) Investigaii paraclinice (tabelul 1) USG (conform recomandrilor) Radiografia cutiei toracice ECG Analiza general a sngelui Analiza general a urinei Biochimia sngelui Indicii coaglogramei

Efectuarea diagnosticului diferenial (tabelul 2) 4. Trimiterea la consultaia oncopulmonologului IMSP Institutul Oncologic

Orice proces pulmonar stabilit clinic i radiologic suspectat nu exclude prezena sectoarelor malignizate, care pot fi stabilite numai n cadrul investigaiilor morfologice. Intrveniile chirurgicale e necesar de efectuat numai n cadrul IMSP Insitutul Oncologic - unica instituie republican, care dispune de utilaj pentru efectuarea investigaiei morfologice urgente, de morfologi cu calificaie corespunztoare, care ar califica corect procesul i de medici pulmonologi, care ar lua drept decizia de tratament ulterior

Obligatoriu:

Toi pacieni la care a fost suspectat sau confirmat cancer bronhopulmonar se trimit la consultaia oncopulmonologului la IMSP Institutul Oncologic.

5. Supravegherea temporar C.2.4.6

Scopul supravegherii este de a monitoriza efectul att al tratamentului indicat de ctre

Obligatoriu:

Supravegherea se va face n comun cu medicul de

12

pulmonologul IMSP Institutul Oncologic, ct i al maladiilor concomitente (hepatice, endocrine, neurologice, cardiace etc.).

familie conform recomandrilor pulmonologului IMSP Institutul Oncologic (caseta 35-39).

Lipsa eficacitii tratamentului conservativ indicat de pulmonolog IMSP Insitutul Oncologic, oncologul raional ndreapt bolnavul la consultaie repetat, independent de termenii indicai de pulmonolog.

B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (Policlinica IMSP Institutul Oncologic) Descriere (msuri)

Motive (repere)


I II III 1. Profilaxia primar C 2.2

Fumatul este recunoscut unanim de toate centrele mari medicale din lume ca principalul factor etiologic n dezvoltarea cancerului bronhopulmonar.


Posibilitatea dezvoltrii cancerulu pulmonar la fumtorii pasivi a fost demonstrat n rezultatul investigaiilor efectuate n SUA


Obligatoriu:








2. Profilaxia secundar C 2.2

Prevede sistem organizaional de dispensarizare a populaiei cu scop de evideniere i tratamentul strilor de fon i strilor precanceroase factorii de risc major al CBP

Obligatoriu: coordonarea lucrului asistentei medicale

controlului profilactic oncologic n vedera efecturii screening-ului profilactic a populaiei

consultarea bolnavilor care s-au adresat n legtur cu tumori benigne i maligne i procese pretumorale sau suspecii

tratarea n condiii de ambulator a bolnavilor cu neoformaiuni maligne conform recomandrilor

13

IMSP Institutului Oncologic organizarea spitalizrii n IMSP Institutul

Oncologic a bolnavilor suspectai sau cu prezena neoformaiunilor maligne pentru completarea unor examene clinice i tratament

supravegherea de dispensar a bolnavilor cu neoformaiuni maligne i unele forme de procese pretumorale

consultarea i patronarea la domiciliu a bolnavilor oncologici

organizarea spitalizrii pentru tratament specializat sau simptomatic a bolnavilor cu neoformaiuni maligne

evidena de dispensar a bolnavilor de profil, completarea fielor de control (f. 030-6) (caseta 4)

3. Diagnosticul C 2.4

3.1. Confirmarea diagnosticului de cancer bronhopulmonar i aprecierea tacticii de tratament

Obligatoriu:

Colectarea anamnezei (caseta 8) Investigaii clinice (caseta 9) Investigaii paraclinice (tabelul 1) USG (conform recomandrilor)* Radiografia cutiei toracice* ECG* Analiza general a sngelui* Analiza general a urinei* Biochimia sngelui* Indicii coagulogramei* Fibrobronhoscopia cu preluarea bioptatului Pregtirea frotiului pentru investigaie citologic. Investigaia citologic a frotiului. Investigaia histologic a materialului preluat USG organelor abdominale, retroperitoniale i ale

bazinului mic. TC organelor cavitii toracice

14

ECO cordului CT creierului Scanarea scheletului osos Not: * n caz c procedura nu a fost efectuat la etapa precedenta.

Efectuarea diagnosticului diferenial Tabelul 2

4. Deciderea tacticii de tratament: C 2.4.5

Obligatoriu:

Toi pacienii care au indicaii pentru tratament chirurgical sunt consultai n mod obligatoriu de ctre chirurg din secia toracal, care i prezint unui consiliu medical

Conform deciziei consiliului sunt internai n secia Chirurgiei Toracice a IMSP Institutul Oncologic pentru tratament.

n cazul cnd tratamentul chirurgical nu este indicat pacientul se trimite pentru consultae la chimioterapeut i/sau radioterapeut, care l prezint unui consiliu medical

Conform deciziei consiliului pacienii sunt internai n secia chimioterapie (nr.1, 2) sau secia radioterapie (nr.1,2,3) Tabelul 3, 4

5. Tratamentul paliativ (simptomatic): Tratamentul paliativ(simptomatic) se indic pacienilor cu procese neoplazice n stadii avansate, cu patologii concomitente (cardiace, hepatice, renale, neurologice etc.) incompatibile cu administrarea tratamentului specific (chirurgical, chimioterapic, radioterapic). Scopul tratamentului paliativ (simptomatic) const n ameliorarea temporar a strii generale i a calitii vieii pacientului cu proces malign avansat

Obligatoriu:

Se realizeaz prin conlucrarea medicului de familie i medicului oncolog raional.

Const n supravegherea i controlul ndeplinirii tratamentului prescris de ctre medicul pulmonolog IMSP Institutul Oncologic (caseta 12)

6. Supravegherea temporar C 2.4.6

Scopul supravegherii este de a monitoriza efectul tratamentului, inclusiv prin aplicarea metodelor speciale i a corija schema tratamentului n caz de ineficacitate.

Obligatoriu:

Supravegherea se va face de rnd cu oncologul raional i medicul de familie conform recomandrilor pulmonologului IMSP Institutul

15

Oncologic (caseta 35-39).

16

B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc (IMSP Institutul Oncologic) Descriere (msuri)

Motive (repere)


I II III 1. Spitalizarea Criteriile de spitalizare

Prezena formaiunii tumorale centrohilare sau periferice ale plmnului (confirmat sau nu morfolgic) pentru diagnostic i tratament

2. Diagnosticul C 2.4

2.1. Confirmarea diagnosticului CBP, evaluarea stadiului tumorii maligne, diagnosticul diferenial.

Obligatoriu:

Colectarea anamnezei (caseta 8) Examenul clinic (caseta 9) Investigaii paraclinice (tabelul 1) USG (conform recomandrilor)* Radiografia cutiei toracice* ECG* Analiza general a sngelui* Analiza general a urinei* Biochimia sngelui* Indicii coagulogramei* Fibrobronhoscopia cu preluarea bioptatului* Pregtirea frotiului pentru investigaie

citologic.* Investigaia citologic a frotiului*. Investigaia histologic a materialului

preluat* USG organelor abdominale, retroperitoniale

i ale bazinului mic*. TC organelor cavitii toracice ECO cordului * CT creierului* Scanarea scheletului osos* La indicaii puncia transtoracic cu

preluarea materialului

17

Pregtirea frotiului pentru investigaii citologice

Investigaia citologic a frotiului Toracotomie de diagnostic Examenul histologic al materialului obinut

Not: * n caz c procedura nu a fost efectuat la etapa precedent.

Efectuarea diagnosticului diferenial (tabelul 2)

3. Tratamentul C 2.4.5 (Tabelul 3, Tabelul 4)

3.1. Tratamentul chirurgical C.2.4.5.1.

Bolnavul cu cancer bronhopulmonar operabil Obligatoriu:

Conduita preoperatorie Intervenia chirurgical (caseta 13) Conduita postoperatorie (caseta 14)

3.2. Tratament chimioterapic C.2.4.5.5.

Prezena patologiei pulmonare maligne avansate nerezectabile sau a patologiilor concomitente cu risc anestezic major

Obligatoriu:

Aprecierea shemei adecvate de tratament (n dependen de varianta morfologic, rspndirea procesului, patologii concomitente) (Tabelul 5, Tabelul 6, caseta 15-22)

Tratament de susinere 3.3. Tratament radioterapic C.2.4.5.6.

Prezena cancerului bronhopulmonar nerezectabil, refuzul pacientului la tratamentul chirurgical, patologii concomitente cu risc anestezic major

Obligatoriu:

Definirea precis a volumelor de tratat Definirea precis a dozei tumorale Determinarea organelor critice Aprecierea dozei totale i fracionarea Alegerea fascicolelor (caseta 30) Tratament de susinere

4. Externarea cu recomandri necesare Extrasul obligatoriu va conine:

Diagnosticul definitiv desfurat cu indicaia numarului i rezultatullui investigaiei morfopatologice.

Rezultatele celelaltor investigaii efectuate.

18

.

Tratamentul aplicat i rezultatele tratamentului.

Recomandrile explicite pentru pacient. Planul detaliat al tratamentului conservativ

(n caz de necesitate) i termenii de monitorizare (caseta 27-31).

19

C. 1. ALGORITMELE DE CONDUIT

C. 1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu maladia pulmonar malign

Vizita la medic

Examinri

CLINICE: - anamnestice:

o simptome sugestive de cancer bronhopulmonar o simptome i semne intratoracice, dar extrapulmonare (rezultatul creterii

formaiunii tumorale, determinate prin extensia direct a procesului tumoral la structurile intratoracice, fie prin metastazarea in limfoganglionii mediastinali)

o manifestri extratoracice nemetastatice o manifestri extratoracice metastatice o simptome generale nespecifice

- fizice: o respiraia diminuat, suflant, cu wheezing unilateral n stenoze bronice o prezena adenopatiilor periferice izolate sau multiple o prezena revrsatelor pleurale o paralizia diafragmatic o hipocratismul digital

PARACLINICE: - Obligatoriu:

o hemoleucograma o sumarul urinei o examenul radiologic al toracelui n 2 incidene o fibrobronhoscopia cu preluarea biopsiei o examenul citologic i histologic al materialului preluat o bacterioscopia sputei la BAAR

- Recomandabil: o examenul biochimic al sngelui o ECG o TC toracelui o spirometria

EVALUAREA SEVERITII CLINICE: - manifestri de insuficien respiratorie (dispnee, FR>22/min) - manifestri de impregnare infecioas (febr, greuri, vom, astenie) - manifestri cardiovasculare (TA, FCC) - manifestri neurologice - complicaiile (pleurezie, destrucie pulmonar) - rspndirea radiologic a procesului

Diagnostic diferenial

pneumoscleroza sarcoidoza limfogranulomatoza malign (Hodjkin) tubercoluza pulmonar tuberculom tumori benigne: chist hidatic

DECIZIA PRIVIND NECESITATEA SPITALIZRII N SECIILE DE PROFIL:

20

Pacientul nu necesit spitalizare n seciile de profil

(lipsesc criterii de spitalizare, prezena patologiilor concomitente incompatibile cu tratamentul specific chirurgical, radioterapic, chimioterapic)

Pacientul prezint criterii de spitalizare n secia chirurgie toraco-abdominal:

- cancerul pulmonar confirmat sau nu morfologic - n cazul lipsei confirmrii morfologice, prin decizia consiliului

medical pentru precizarea diagnosticului Pacientul prezint criterii de spitalizare n secia chimioterapie nr.1,2,3:

- diagnosticul stabilit morfologic - prezena indicaiilor pentru tratament specific antitumoral - starea general, ce permite efectuarea tratamentului specific - lipsa patologiilor concomitente pronunate (decompensate) - indicii de laborator n limitele admisibile suficiente pentru

efectuarea tratamentului specific Pacientul prezint criterii de spitalizare n seciile radioterapie nr.1,2,3:

- prezena procesului pulmonar malign morfologic confirmat - prezena patologiilor concomitente cu risc anestezic major - prezena indicaiilor pentru tratament specific - lipsa patologiilor concomitente severe (decompensate) - indicii de laborator n limitele admisibile suficiente pentru

efectuarea tratamentului specific Criterii de spitalizare n SATI:

- necesitatea ventilaiei asistate - FCC excesiv peste 125 bti pe minut - hemoptizie pronunat (>50 ml n 24 ore) cu hemoragie pulmonar

Pacientul trebuie spitalizat!

Pacientul necesit tratament paliativ (simptomatic) sub supravegherea medicului de familie i oncologului raional

Se trimite la oncolog raional cu extras i recomandri explicite pentru pacient i medicul de familie

21

C.2. DESCRIEREA METODELOR,TEHNICILOR I A PROCEDURELOR C.2.1. Clasificarea

Caseta 1. Clasificarea histologic a tumorilor pulmonare (Clasificarea Internaional , Ediia I, Jeneva, 1981) 1.Carcinom pavimentos (cancer epidermiod) 8070/3 a) carcinom fusiform (pavimentos) 8074/3 2.Carcinom cu celule mici 8041/3 a) carcinom cu celule n n ovs 8042/3 b) carcinom cu celule polimorfe 8043/3 c) carcinom combinat cu celule n bob de ovs 3.Adenocarcinom 8140/3 a) adenocarcinom acinar 8550/3 b) adenocarcinom papilar 8260/3 c) cancer bronhoalveolar 8250/3 d) carcinom solid cu formare de mucoziti 8230/3 4) Carcinom macrocelular 8012/3 a) carcinom gigantocelular 8031/3 b) carcinom cu celule clare 8310/3 5) Carcinom adeno-scvamos 8560/3 6) Tumor carcinoid 8240/3 7) Carcinom al gladelor bronhiale a) carcinom adenochistos 8200/3 b) carcinom mucoepidermoid 8430/3 c) alte tipuri 8) altele

Caseta 2. Clasificarea anatomo-clinic

1.Cancer pulmonar central

Endobronic Peribronic Ramificat

2.Cancer pulmonar periferic

Sferic Pneumoniform Cancer apical Pancoast Tobias

3.Formala atipice

Mediastinal Carcinomatoza miliar Osoas Cerebral Cardio-vascular Gastro-intestinal hepatic

22

Caseta 3. Stadializarea TNM a cancerului bronhopulmonar Stadiu 0 carcinom n situ Stadiu IA T1N0M0 Stadiu IB T2N0M0 Stadiu IIA T1N1M0 Stadiu IIB T2N1M0 T3N0M0 Stadiu IIIA T3N1M0 T1N2M0 T2N2M0 Stadiu IIIB oricare T N1-2 M0 Stadiu IV oricare T oricare N M1 oricare T N3 M0 T tumora primar Tx tumora primar ce nu poate fi evideniat radiologic, bronhoscopic, dar cu prezena celulelor neoplazice n sput sau n lavajul bronic. T0 tumor nedetectabil Tis tumor n situ T1 tumor mai mic sau egal cu 3 cm n diametru a crei invazie proximal nu depete bronic lobar sau tumor superficial de orice mrime cu invazie limitat la peretele bronic i a crei invazie poate fi extins a la bronia primitiv T2 tumor mai mare de 3 cm n diamentrul sau orice dimensiune care invadeaz pleura visceral sau este situat la cel puin 2 cm de caren i care poate produce atelectazie lobar sau pneumonie T3 tumor de orice dimensiune ce invadeaz peretele toracic (4), inclusiv sindromul Pancoast-Tobias , pleura mediastinal, pericardul fibros, diafragmul, nervul frenic i grsimea mediastinal, sau care se gsete la mai puin de 2 cm de caren i care poate produce atelectazia sau pneumonia ntregului plmn T4 tumor de orice dimensiune ce invadeaz carena, traheea, esofagul, mediastinul, cordul i vasele mari, corpurile vertebrale, ansa recurentului sau tumor asociat cu revrsat pericardic i/sau pleural sau prezena nodulilor tumorali satelii n acelai lob cu tumora primar N adenopatii metastatice N0 adenopatie metastatic absent N1 metastaz adenopatic peribronic i/sau hilar n ganglionii de aceeai parte sau metastaz adenopatic intrapulmonar direct extensiei tumorii primare (staiile 10 hilari, 11 interlobari, 12 lobari, 13 segmentari, 14 subsegmentari) N2 metastaze adenopatice de aceeai parte, mediastinale i/sau subcarinale (staiile 1 mediastinali superiori, 2 paratraheali superiori, 3 prevasculari i retrotraheali, 4 paratraheali inferiori i ganglioni crosei azygos, 5 subaortici, 6 paraaortici, 7 subcarinali, 8 paraesofagieni, 9 ai ligamentului triunghular N3 metastaze adenopatice mediastinale controlaterale i/sau hilare, n ganglionii scalenici sau supraclaviculare sau ipsilateral sau controlateral M metastaz la distan Mx nu pot fi detectate metastaze la distan M0 absena metastazelor M1 metastaze prezente

23

C.2.2. Factorii de risc C.2.3. Screening-ul pentru depistarea cancerulu bronhopulmonar

Not: n caz de depistare a unor schimbri n plmni n timpul investigaiilor de screening, bolnavul va fi trimis de ctre medicul de familie la oncologul raional sau Institutul Onologic pentru consultaie i investigaii aprofundate.

Caseta 4. Factorii de risc Factorul de risc este acel factor, aciunea cruia crete ansa unei persoane de a se mbolnvi. Cumularea aciunii mai multor factori de risc crete posibilitatea mbolnvirii de cancer pulmonar Fumatul reprezint elementul de risc cel mai important n geneza cancerului pulmonar. Pe lng argumentele epidemiologice, demonstraia legturii fumat-cancer pulmonar se bazeaz i pe argumente histologice (relaia dintre prezena anomaliilor histologice n epiteliu bronic al fumtorului). Sunt supui riscului i fumtorii pasivi. Expuneri profesionale i de mediu Cercetrile tind s lrgeasc aria factorilor poteniali de risc din domeniu profesional sau al mediului. Unul din factorii de implicare cert este radonul. Au fost raportate i i alte studii de expunere ocupaional la alte poteniale carcinogene (cupru, beriliu, crom, hidrocarburi aromatice ciclice, siliciu). Factorul genetic frecvena CP este evident mai ridicat la fumtori cu antecedente canceroase n familie (de 14 ori mai frecvent) Factorii modului de via - alimentarea incorect, abuzul de grsimi de origine animal, abuzul de alcool Factorul imun bolnavii cu cancer pulmonar prezint alterri de tip imunodepresiv. Plmnului i este atribuit un rol primordial n aprarea imunologic a organismului. Toate strile ce inpun imunodepresia favorizeaz activizarea proceselor cronice pulmonare, formarea focarelor de pneumoscleroz, metaplazia i atipia epiteliului. Epiteliul bronic are tendina spre displazie i formarea focarelor de carcinom in situ. Rspunsul imun umoral sau celular fa de celulele canceroase depinde de starea imun a organismului n ntregime. J. Kohout (1978) a stabilit diminuarea imunitii celulare la toi pacienii cu cancer pulmonar. Virusurile adenovirui n asociere cu fumatul, papiloma viruii, virusul herpes Factorii de nutriie carenele de vitamine (A,E), carene de seleniu Factorul hormonal

Caseta 5. Screening-ul. Scopul principal al screening-ului populaiei const n depistarea precoce a cancerului bronhopulmonar, formarea grupelor de risc, formarea cadastrului pacienilor din familiile cu predispoziie ereditar. Examenul clinic este efectuat de ctre medicul de familie la fiecare 6 luni. Const n aprecierea strii clinice n baza examenului fizic, palpaiei zonelor de drenare limfatic(axilar, supraclavicular i subclavicular), percuiei, auscultaiei cu inscripia obligatorie a rezultatelor n fia de ambulator. Toat populaia n vrsta peste 18 ani trebuie s urmeze anual examen radiologic al cavitii toracice cu fixarea rezultatului n fia de ambulator. Persoanele din grupele de risc urmeaz s efectueze examenul radiologic de 2 ori pe an.

24

C.2.4. Conduita pacientului cu CBP C.2.4.1. Anamneza C.2.4.2. Manifestrile clinice

Caseta 8. Recomandri pentru culegerea anamnezei Debutul bolii

Simptoamele i semnele toracice ( tusea, dispneea, expectoraia, durerea toracic, hemoptizia, febra, disfonia, disfagia)

Simptoame i semne paraneoplazice (sindroame neurologice, sindroame osteoarticulare, sindroame cutanate, sindroame hematologice, renale)

Evidenierea factorilor de risc (fumatul, expuneri profesionale i de mediu) Evidenierea factorului ereditar Administrarea tratamentului anterior

Caseta 9. Regulile examenului fizic n CBP Analiza cutiei toracice (aprecierea excursiei toracice, aprecieea ntrzierii hemitoracelui n actul

de respiraie) Palparea cutiei toracice cu aprecierea punctelor dureroase i freamtului vocal Percuia cutiei toracice Auscultaia cutiei toracice, aprecierea bronhofoniei Palparea zonelor de drenare limfatic (axilar, supraclavicular, subclavicular, cervical)

Caseta 6. Obiectivele procedurilor de diagnostic n CBP Prezena tumorii maligne Determinarea localizrii procesului Stabilirea rspndirii procesului Estimarea factorilor de risc pentru evoluia nefavorabil Aprecierea tacticii de tratament Aprecierea pronosticului

Caseta 7. Procedurile de diagnostic n CBP Anamneza Examenul fizic Radiografia cutiei toracice Investigaii de laborator i paraclinice

25

Caseta 10. Manifestrile clinice. Cancer central. Simptomele primare (locale): tuse, hemoptizie, dispnee, dureri n hemitorace. Semne secundare : apar ca rezultat al asocierii procesului inflamator, afectrii metastatice regionale sau la distan. Simptome generale: fatigabilitate, slbciune general, scderea capacitii de munc, etc. Caracterul plngerilor, apariia, dezvoltarea depinde de localizarea iniial n una din bronii, tipul de cretere i rspndirea procesului. Cancer periferic: dureri n torace, dispnee, tuse, hemoptizie; simptome generale. n stadiile tardive, cnd tumora se rspndete pe o bronie de calibru mare ngustndui lumenul, tabloul clinic devine similar cancerului central. Formele atipice simptomatica este determinat de metastazarea n organele i sistemele corespunztoare: dureri osoase, fracturi patologice, obstrucie traheal, hepatomegalie, icter, deficite motorii, paralizii, cefalee, deficite senzoriale; Obiectiv: datele obiective n cazul cancerului pulmonar au importan secundar n deosebi n cazul depistrii precoce a cancerului pulmonar. La examen obiectiv poate fi depistat rmnerea n urm la actul de respiraie a hemitoracelui afectat, mrirea n volum a ganglionilor limfatici supraclaviculari, dilatarea venelor cervicale i toracice. Palpator mrirea n volum a ficatului i ganglionilor limfatici. Percutor atelectazia plmnului, prezena lichidului n cavitatea pleural. Auscultativ : se determin raluri i deminuarea murmurului vezicular n zonele cu atelectazie.

26

C.2.4.3. Investigaii paraclinice Tabelul 1. Etapizarea momentelor de screening i diagnosticul ale patologiei oncologice pulmonare Not: * n caz c procedura nu a fost efectuat la etapa precedent ** se va efectua numai n condiii de staionar

Medicul de familie

Oncologul raional Policlinica IMSP Institutul Oncologic

Secia chirurgiei toracice IMSP Institutul Oncologc

Screening-ul clinic

Investigaie clinic a cutiei toracice

Radiografia cutiei toracice

ECG Analiza general a

sngelui Analiza general a

urinei Biochimia sngelui

(proteinele, bilirubina, ureea, ALT, AST, fosfataza alcalin, ionograma (K, Ca, Mg)).

Indicii coagulogramei.

Investigaie clinic cutiei toracice*

Radiografia cutiei toracice*

ECG* Analiza general a

sngelui* Analiza general a

urinei* Biochimia sngelui*

(proteinele, bilirubina, ureea, ALT, AST, fosfataza alcalin, ionograma (K, Ca, Mg).

Indicii coagulogramei* (timpul recalcinrii, timpul coagulrii, indexul protrombinic i altele - n funcia de patologia concomitent).

Fibrobronhoscopia cu preluarea bioptatului

Pregtirea frotiului pentru investigaie citologic.

Investigaia citologic a frotiului.

Investigaia histologic materialului preluat

TC toracelui Scanarea sceletului osos TC creerului USG abdomenului Puncia pleural la

necesitate ECO cordului

Investigaie clinic cutiei toracice*

Radiografia cutiei toracice*

ECG* Analiza general a

sngelui* Analiza general a

urinei* Biochimia sngelui*

(proteinele, bilirubina, ureea, ALT, AST, fosfataza alcalin, ionograma (K, Ca, Mg).

Indicii coagulogramei* (timpul recalcinrii, timpul coagulrii, indexul protrombinic i altele - n funcia de patologia concomitent).

Fibrobronhoscopia cu preluarea bioptatului

Pregtirea frotiului pentru investigaie citologic.

Investigaia citologic a frotiului.

Investigaia histologic materialului preluat

TC toracelui Scanarea sceletului osos TC creerului ECO cordului USG abdomenului Spirometria Puncia transtoracic a

formaiunii tumorale** cu preluarea materialului pentru examen citologic i histologic

Puncia pleural Toracotomia diagnostic cu

preluarea materialului pentru examen morfologic**

27

C.2.4.4. Diagnosticul diferenial Tabelul 2. Manifestrile clinice ale maladiilor

Denumirea patologiei

Semne clinice Anamnez

Radiologic FBS biopsie morfologie starea ganglionilor limfatici

Cancer pulmonar central

Adenopatia cauzat de tuberculoza primar a adultului

fenomene de intoxicaie bacilar

Indivizi mai tineri, contact posibil cu pacieni cu tuberculoz

Opacitatea hilar este mai puin compact

Diferit de cancer

Pentru determinarea procesului morfologic

Cert confirm diagnosticul Periferici - norma

Limfogranulomatoza malign (Hodjkin)

fenomene de intoxicaie, febr

Indivizi mai tineri

Adenopatii voluminoase, mai bine conturate

Diferit de cancer

Ganglionilor periferici este cert dup confirmarea morfologic

Cert confirm diagnosticul

Pot fi mrite diferite grupuri de ganglioni limfatici periferici

Sarcoidoz nu sunt Evoluie benign Adenopatie bilateral

Diferit de cancer

Toracoscopie diagnostic cu biopsie

Cert confirm diagnosticul norma

Adenopatii silicotice pot fi

Lucrul n condiii nocive specifice

Aspecte radiologice n coaj de ou

Diferit de cancer

Certe Cert confirm diagnosticul norma

Anomalii vasculare

Pot fi similare cancerului

Intervenie angiografic este cert, CT cutiei toracice

Fr dereglri eseniale

Inutil Inutil norma

Cancer pulmonar periferic:

Tuberculom Pot fi fenomene de Indivizi mai tineri, contact

Intensitate mai mic, contur mai

Nu confirm

Toracotomie cu rezecie a


28

intoxicaie bacilar

posibil cu pacieni cu tuberculoz)

bine delimitat, n dinamic cretere mai lent

diagnosticul

plmnului

Silicom pot fi Lucrul n condiii nocive specifice

Aspecte radiologice n coaj de ou

Diferit de cancer

Toracotomie cu rezecie a plmnului


Hamartomul Pot lipsi

Prezena formaiunii radiologic depistat timp ndelungat cu cretere relativ mai lent

n diagnosticul CT predomin semnele unei formaiuni benigne.

Nu confirm diagnosticul direct.



Chist hidatic pot lipsi Lucrul cu animale

Intensitate mai mic, contur mai bine delimitat, n dinamic cretere mai lent

Nu confirm diagnosticul direct



Abces pulmonar Sunt fenomene de intoxicaie

Prezena formaiunii radiologic depistat timp ndelungat cu cretere relativ mai lent

Intensitate mai mic, contur mai bine delimitat, n dinamic cretere mai lent

Nu confirm diagnosticul direct



29

C.2.4.5. Tratamentul Aprecierea tacticii de tratament depinde de localizarea i rspndirea procesului, starea general a pacientului i acordul pacientului. Tabelul 3. Strategia terapeutic n funcie de stadiul bolii n cazul CBPNSC. Stadiul I

Tratament chirurgical (+/-radioterapie adjuvant)

Radioterapie curativ pentru pacieni care nu sunt candidai pentru chirurgie

Chimioterapie adjuvant Trialuri clinice (chimioterapie adjuvant)

Stadiul II Tratament chirurgical (+/- radioterapie

adjuvant) Radioterapie curativ pentru pacieni care

nu sunt candidai pentru chirurgie Radioterapie dup tratament chirurgical

radical cu scop profilactic Trialuri clinice (chimioterapie adjuvant,

chimioterapie neoadjuvant) Stadiul III A Boala nerezecabil

Radioterapie +/- chimioterapie Boala rezecabil

Tratament chirurgical +/-radioterapie +/-chimioterapie

Trialuri clinice (chimioterapie adjuvant, chimioterapie neoaduvant)

Stadiul III B Boala nerezecabil

Chimioterapie +/- radioterapie +/- tratament chirurgical

Radioterapie Chimioterapie (pacieni cu pleurezie

malign) Boala rezecabil

Tratament chirurgical Chimioterapie +/- radioterapie +/- rezecie

chirurgical extins Trialuri clinice (chimioterapie

neoadjuvant, chimioterapie adjuvant)

Stadiul IV Chimioterapie Radioterapie Tratament chirurgical +/- chimioterapie +/-

radioterapie (pentru tumori rezecabile i metastaz cerebral unic)

Trialuri clinice (regimuri noi de tratament medical)

30

Tabelul 4. Strategia terapeutic n funcie de stadiul bolii n cazul CBPSC Satdiul I

Chimioterapie +/- radioterapie curativ Tratamentul chirurgical (n lipsa verificrii

morfologice) + chimioterapie adjuvant (+/- radioterapie adjuvant)

Trialuri clinice (chimioterapie, radioterapie)

Stadiul II Chimioterapie +/- radioterapie curativ Tratament chirurgical (n lipsa verificrii


Trialuri clinice ( chimioterapie, radioterapie)

Stadiul III Chimioterapie + radioterapie curativ Tratamentul chirurgical (n lipsa verificrii


Trialuri clinice (chimioterapie, radioterapie)

Stadiul III Chimioterapie + radioterapie curativ Tratamentul chirurgical (n lipsa verificrii


Trialuri clinice (regimuri noi de tratament medical)

Caseta 11. Principii de tratament n majoritatea cazurilor, vindecarea ar fi posibil numai printr-o rezecie chirurgical complet, dar aceasta

este posibil numai n 15-20% din cazuri. Majoritatea pacienilor cu cancere bronho-pulmonare non-microcelulare (non-small cell) sunt diagnosticai

n stadiul de boal avansat : loco-regional (stadiul III) i metastatic (IV). Stadiile localizate (I, II i III A) sunt considerate ca operabile i trebuie tratate cu chirurgie de prim

intenie. Procedura chirurgical standard este lobectomia sau bilobectomia cu rezultate echivalente cu pneumonectomia; rezecia segmentar prezint un risc substanial de recidiv local.

Radioterapia toracic , considerat ca tratament standard pentru CBP inoperabile, local-avansate determin remisiuni pe tratament lung n numai 10% din cazuri.

Rezultatele obinute dup radioterapia (RT) singur n formele local-avansate sunt nesatisfctoare : timpul mediu de supravieuire de 9-13 luni, supravieuire la 2 ani de 15-20% i supravieuire la 5 ani de 3-5% dintre pacieni.

Din aceste motive, majoritatea pacienilor diagnosticai cu cancere bronho-pulmonare non-small cell (CBPNSC) sunt potenial candidai pentru chimioterapie paliativ.

Chimioterapia paliativ se poate administra numai la pacienii cu un bun status de performa (OMS 0-1, IK>70%) i la pacienii care prezint comprehensiune psiho-social pentru acest tratament.

Pacienii cu status de performan depreciat (IK

31

C.2.4.5.1. Tratamentul chirurgical

Caseta 13. Procedee chirurgicale n CBP. a) Lobectomie este cea mai frecvent rezecie n cancerul bronhopulmonar. Lobectomia prezint avantaje mari, legate de prezervarea pulmonar anatomic i funcional, avnd o tolerabilitate mai mare pentru pacient dect pulmonectomia. Pot fi : lobectomie superioar, inferioar, medie (numai pe dreapta). b) Lobectomie asocat cu tehnici bronhoplastice - const n extirparea lobului, la care se adaug un segment din axul bronhic principal adiacent, urmat de reconstruirea acestuia prin sutura cap la cap, avnd drept scop prezevarea parenchimului pulmonar distal. b) Bilobectomiile intervenii chirurgicale care se refer doar la plmnul drept. Se practic n situaiile cnd tumora invadeaz doi lobi (cel mai frecvent prin depirea micii scizuri, sau a marii scizuri, prin absena scizurii sau prin extensia endobronic i perivascular). Poate fi bilobectomia superioar, bilobectomia inferior. c) Pneumonectomie este indicat n principal n situaia n care se constat prin bronhoscopie infiltraia tumoral a bronhiei primitive. O alt indicaie frecvent este extensia transcizural a tumorii, chiar dac tumora nu invadeaz axul bronhic principal. Se poate executa tehnic, clasic cu abordul extrapericardic al vaselor mari sau prin legatura intrapericardic a acestora (n situaia n care disecia hilului pulmonar este dificil i riscant, sau vasele sunt invadate n poriunea lor extrapericardic). Se poate asocia cu limfadenectomia mediastinal extins, rezecii parietale, diafragmatice, rezecii i reconstrucii traheale i ale marilor vase (n special vena cav superioar) d) Segmentectomie a fost sugerat ca o tehnic posibil, cu condiia cantonrii leziunii tumorale ntr-un segment pulmonar sau necesare n cazul imposibilitii funcionale a efecturii interveniei chirurgicale radicale lrgite. e) Rezecie atipic (marginal, superficial, n clin) - intervenia chirurgical necesare n cazul imposibilitii funcionale a efecturii interveniei chirurgicale radicale. f) Toracotomie diagnostic - intervenii chirurgicale necesare n cazul imposibilitii funcionale a efecturii interveniei chirurgicale radicale pentru determinarea diagnosticului morfologic. j) Biopsia din ganglionul prescalenic (Daniels) este indicat n suspiciunea prezenei metastazelor tumorale n ganglionii cervicali i) Biopsia parasternal - intervenii chirurgicale necesare n cazul imposibilitii funcionale a efecturii interveniei chirurgicale radicale pentru determinarea diagnosticului morfologic.

Caseta 12. Tratamentul simptomatic activ n toate stadiile bolii este important combaterea simptomelor; acestea includ simptomele secundare

terapiilor oncologice precum : greaa, vrsturile, anemia, alte simptome n relaie cu boala , precum : durerea , dispneea, ataxia i confuzia mental;

Tratamentul antiemetic este esenial i trebuie administrat inainte i dup chimioterapie, n funcie de potenialul emetogen al chimioterapicelor utilizate; acesta se bazeaz pe medicaia antiserotoninergic de tip Ondansetron (Zofran) i Granisetron (Kitril);

Anxietatea este o problem frecvent la pacienii cu cancer; Administrarea tratamentelor oncologice trebuie s in seama de pstrarea calitii vieii la nivelul maxim posibil

32

C.2.4.5.2. Pregtire preoperatorie

Pregtirea preoperatorie v-a depinde de patologia concomitent, i dereglrile metabolice, determinate de ea. n caz de pregtire de lung durat, ea se va efectua n condiiile seciilor specializate ale spitalelor raionale sau n caz de patologie concomitent sever n instituiile republicane de profil.

C.2.4.5.3. Intervenia chirurgical Intervenia chirurgical poate fi efectuat cu el paliativ sau curativ. Operaia paliativ prevede intervenia chirurgical ndreptat spre micorarea suferinelor pacientului. Aceste intervenii se folosesc n cazuri tumorii nerezectabile din cauza rspndirii procesului tumoral, sau strii generale a pacientului C.2.4.5.4. Conduita postoperatorie

Caseta 14. Conduita postoperatorie. Administrarea preparatelor antialgice i desensibilizante (Sol. Metamizoli 50% 3-4 ml, i.m. cu Sol.

Difenhidramin 1% 1 ml i.m. 1-2 ori n decurs de 3-5 zile dup operaie).

Prelungirea tratamentului antialgic mai mult de 72 ore se hotrte individual, conform intensitii manifestrii sindromului algic.

Indicarea profilactic sau curativ (n caz c preoperator au fost stabilite manifestri inflamatorii) se indic tratament antibacterian (Cefazolina 1g de 3 ori n 24 ore sau alt antibiotic, n funcie de sensibilitatea florei).

Indicarea mucoliticelor timp de 4-5 zile

Peste 11-12 zile se nltur firele i bolnavul se externeaz pentru tratament conservativ etiopatogenic (n caz de necesitate) i sub supravegherea oncologului raional cu controale respective la Institutul Oncologic

Indicarea tratamentului specific n cazul patologiilor concomitente

33

C.2.4.5.5. Tratament chimioterapic

Caseta 16. Aspecte tactice ale tratamentului medical al cancerului bronho-pulmonar microcelular.

Iniial vor fi evaluate cel puin 2 cicluri de tratament (cu sau fr includerea compuilor de platin).

Tratamentul medical va fi ntrerupt dup primul ciclu numai n caz de apariie a simptomelor evidente de avansare a maladiei.

La pacienii cu boal limitat concomitent sau secvenial cu chimioterapia la etapa optimal n dependen de eficacitatea tratamentului se va asocia tratamentul radiant.

n caz de control al procesului, confirmat subiectiv i obiectiv (Remisiune complet, Remisiune parial, Stabilizare), tratamentul va fi continuat cu aplicarea aceluiai regim pn la 4-6 cicluri la pacienii cu boal metastatic.

La pacienii cu boal metastatic chimioterapia de asemenea poate fi asociat cu radioterapia n caz c pe fonul tratamentului boala a trecut n form limitat.

n caz de avansare a procesului dup aplicarea I linii de tratament n prezena indicaiilor respective vor fi recomandate scheme de tratament de linia II, III.

n cazul nregistrrii simptomelor de toxicitate insuportabil se va recurge la optimizarea tratamentului de suport i/sau corecia dozelor preparatelor aplicate conform principiilor contemporane acceptate. Dac aceste msuri vor fi ineficiente, n cazul prezenei indicaiilor respective, planul tratamentului va fi modificat.

Caseta 17. Aspecte tactice ale tratamentului medical al cancerului bronho-pulmonar non-microcelular.

Iniial vor fi evaluate cel puin 2 cicluri de tratament cu includerea compuilor de platin. Tratamentul medical va fi ntrerupt dup primul ciclu numai n caz de apariie a simptomelor

evidente de avansare a maladiei. n caz de control al procesului, confirmat subiectiv i obiectiv (Remisiune complet, Remisiune

parial, Stabilizare), tratamentul va fi continuat cu aplicarea aceluiai regim pn la 4-6 cicluri. n caz de avansare a procesului dup aplicarea I linii de tratament n prezena indicaiilor

respective vor fi recomandate scheme de tratament de linia II, III (regimuri fr includerea compuilor de platin, ageni cu aciune intit (target)).

n cazul nregistrrii simptomelor de toxicitate insuportabil se va recurge la optimizarea tratamentului de suport i/sau corecia dozelor preparatelor aplicate conform principiilor contemporane acceptate. Dac aceste msuri vor fi ineficiente, n cazul prezenei indicaiilor respective, planul tratamentului va fi modificat.

Caseta 15. Divizarea cancerului bronhopulmonar microcelular. Pentru determinarea tacticii optimale de tratament este important divizarea cancerelor

bronhopulmonare microcelulare n 2 stadii: stadiu limitat i stadiu extins. Boala limitat: extensia tumoral limitat numai la un hemitorace sau la un hemitorace i ganglionii regionali (inclusiv mediastinali, controlaterali hilari i supraclaviculari homolaterali), care poate fi cuprins ntr-un cmp de iradiere toracic. Boala extins (metastatic): extensia tumoral controlateral dincolo de limitele stadiului limitat, incluznd ganglionii la distan i orice alt metastazare creier, os, mduv osoas, ficat etc.

34

Caseta 18. Criteriile de spitalizare n seciile chimioterapie: Diagnosticul stabilit morfologic Prezena indicaiilor pentru tratament specific antitumoral Starea general, ce permite efectuarea tratamentului specific Lipsa patologiilor concomitente pronunate (decompensate) Indicii de laborator n limitele admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului specific

Caseta 19. Indicaii pentru chimioterapie n cazul CBPNSC. Poate fi considerat n calitate de tratament adjuvant n stadiile IB, II, III (3-4 cure) Poate fi considerat n calitate de tratament neoadjuvant n stadiile II, III (1-4 cure) n formele metastatice n formele recidivate Administrare intrapleural la pacieni cu pleurezie malign

Caseta 20. Indicaii pentru chimioterapie CBPSC. Poate fi considerat n toate stadiile bolii Poate fi considerat n calitate de tratament adjuvant n stadiile incipiente (4-6 cure) n formele recidivate Administrare intrapleural la pacieni cu pleurezie malign

35

Tabelul 5. Selectarea chimioterapiei n CBPNSC.

nr.d/o schema protocolul doza/zi mod de administrare zile interval

ntre cure

chimioterapia bolii recidivante i metastatice 1 GC Gemcitabin

Cisplatin 1000mg/m2

80mg/m2 i/v

perf. 1,8,15 zi

1zi fiecare 4 sptmni

2 PC Paclitaxel Cisplatin

175-225 mg/m2 80mg/m2

i/v perf.

1 zi 1 zi

fiecare 3 sptmni

3 CV Cisplatin Vinorelibine

120mg/m2 30mg/m2

perf. i/v

1 zi 1,8,15 zi

fiecare 4 sptmni

4 DP Docetaxel Cisplatin

75mg/m2 75mg/m2

i/v perf.

1 zi 1 zi

fiecare 3 sptmni

5 DG Docetaxel Gemcetabin

75mg/m2 1100mg/m2

i/v i/v

1 zi 1,8 zi

fiecare 3 sptmni

6 PCB Paclitaxel Cisplatin

Bevacizumab

200mg/m2 80mg/m2 15mg/kg

i/v perf. i/v

1 zi 1 zi 1 zi

fiecare 3-4

sptmni 7 EP Cisplatin

Etopozid 75mg/m2

120mg/m2 perf. perf.

1 zi 1,3,5,zi

fiecare 4 sptmni

8 CF Cisplatin 5Fluoruracil

100mg/m2 500mg/m2

perf. i/v

1 zi 1-5 zi

fiecare 3-4

sptmni 9 CAP Ciclofosfamid

Doxorubicin Cisplatin

500mg/m2 50mg/m2 80mg/m2

i/v i/v

perf.

1zi 1zi 1zi

fiecare 4 sptmni

10 MVP Mitomicin Vinblastin Cisplatin

10mg/m2 5mg/m2 50mg/m2

i/v i/v

perf.

1 zi 1,8 zi

1zi

fiecare 4 sptmni

11 Pemetrexed Pemetrexed 500mg/m2 i/v 1 zi fiecare 3 sptmni

12 Erlotinib Erlotinib 150 mg per os zilnic 13 Gefitinib Gefitinib 250 mg per os zilnic

chimioterapia adjuvant (3-4 cure) 1 PC Paclitaxel

Cisplatin 175-225 mg/m2

80mg/m2 i/v

perf. 1 zi 1 zi

fiecare 3 sptmni

2 CV Cisplatin Vinorelibine

120mg/m2 30mg/m2

perf. i/v

1 zi 1,8,15 zi

fiecare 4 sptmni

chimioterapie neoadjuvant(1-4 cure) 1 GC Gemcitabin

Cisplatin 1000mg/m2

80mg/m2 i/v

perf. 1,8,15 zi

1zi fiecare 4 sptmni

2 PC Paclitaxel Cisplatin

175-225 mg/m2 80mg/m2

i/v perf.

1 zi 1 zi

fiecare 3 sptmni

3 DP Docetaxel Cisplatin

75mg/m2 75mg/m2

i/v perf.

1 zi 1 zi

fiecare 3 sptmni

36

Not: preperate utilizate n tratament de linia a II-a a III-a Tabelul 6. Selectarea chimioterapiei n caz de CBPSC nr.d/o schema protocolul doza/zi mod de

administrare zile interval

ntre cure

1 EP Cisplatin (sau Carboplatin)

Etopozid

80 mg/m2 (AUC 5-7) 120mg/m2

perf. (i/v) i/v

1 zi (1 zi)

1,2,3 zi

fiecare 3 sptmni

2 CAV Ciclofosfan Doxorubicin

Vincristin

1000mg/m2 50 mg/m2 1,4mg/m2

i/v i/v i/v

1 zi 1 zi 1 zi

fiecare 3 sptmni

3 CAM Ciclofosfan Doxorubicin Metotrexat

1000mg/m2 60mg/m2 30mg/m2

i/v i/v i/v

1 zi 1 zi 1 zi

fiecare 3 sptmni

4 CAE Ciclofosfan Doxorubicin

Etopozid

1000mg/m2 45mg/m2 100mg/m2

i/v i/v i/v

1 zi 1 zi

1,2,3 zi

fiecare 3 sptmni

5 VIP Etopozid Ifosfamid+ Uromitexan

Cisplatin

75mg/m2 1200mg/m2+ 1200mg/m2

20mg/m2

i/v i/v

perf.

1-4 zi 1-4 zi

1-4 zi

fiecare 3 sptmni

6 TP Paclitaxel Carboplatin

175 mg/m2 AUC-7

i/v i/v

1 zi 1 zi

fiecare 3 sptmni

7 IP Irinotecan Cisplatin

60 mg/m2 60mg/m2

i/v perf.

1,8,15 zi 1zi

fiecare 4 sptmni

8 CPE Carboplatin Paclitaxel Etopozid

AUC-6 200mg/m2 50mg/m2

i/v i/v p/o

1 zi 1 zi

1-10 zi

fiecare 3 sptmni

9 Paclitaxel Paclitaxel 250 mg/m2 i/v 1 zi fiecare 3 sptmni

10 Etopozid Etopozid 160 mg/m2 50mg/m2

p/o p/o de 2 ori

pe zi

1-5 zi 1-21 zi

fiecare 4 sptmni

11 Topotecan Topotecan 1,5 mg/m2 i/v 1-5 zi fiecare 3 sptmni

37

Caseta 21. Particulariti de administrare ale unor medicamente citostatice.

Cisplatin se va administra pe fon de hiperhidratare (prehidratare pn la 1l de ser fiziologic de clorur de natriu, posthidratare pn la 1l de ser de clorur de natriu) cu aplicarea prealabil de antiemetice specifice (inhibitori de receptori 5HT3) i corticosteroizi.

Gemcetabin se va administra n 250 ml ser fiziologic de clorur de natriu timp de 30 min. Cu aplicarea prealabil de antiemetice spacific (inhibitori de receptori 5HT3) i corticosteroizi.

Paclitaxel se va administra dup premedicare: dexametazon 20 mg i/m cu 12 ore i 6 ore prealabil, apoi diphenhydramin hidroclorid 1% - 5ml i/v, ranitidin 150 mg p/o cu o or prealabil, deasemenea prealabil se vor administra antiemetice specifice (inhibitorii de receptori 5HT3)

Docetaxel se va administra dup premedicare: dexametazon 8mg i/m cu 13 ore, 7 ore i o or prealabil, apoi n aceiai doz 2 ori pe zi timp de 3-5 zile; deasemenea prealabil se vor administra antiemetice specifice (inhibitorii de receptori 5HT3)

Pemetrexed se va administra dup acid folic 350-1000g/zi p/o timp de o sptmn i Vit. B12 1000g/zi i/m timp de 1-2 sptmni.

Caseta 22. Contraindicaii pentru tratamentul specific medicamentos. Lipsa verificrii morfologice a maladiei Starea general, ce nu permite efectuarea tratamentului specific Prezena patologiilor concomitente pronunate (decompensate) Indicii de laborator n afara limitelor admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului

specific Lipsa acordului pacientului pentru efectuarea tratamentului specific antitumoral

38

C.2.4.5.6. Tratament radioterapic

Tratamentul radioterapic este indicat majoritii bolnavilor cu CBP i poate fi aplicat ca component al tratamentului combinat cu tratament chirurgical, sinestttor i n complex cu chimioterapia, de asemenea ca tratament paliativ-simptomatic.

Caseta 25. Realizarea practic a planului de tratament.

1.Examenul clinic i sfaturile practice adresate pacientului. nainte de planingul propriu-zis, este necesar studierea amnunit a foii de observaie, a examenelor radiologice i un examen clinic, este necesar de explicat pacientului motivaia i scopul, modalitatea tratamentului, regulile de conduit ce trebuie respectate n timpul iradierii (ngrijirea tegumentelor iradiate, regim dietetic, urmrirea curbei ponderale, temperaturii, etc.), efectele secundare sau complicaii ce pot surveni. 2.Etapele planului de tratament. a)topometria - simularea se realizeaz la simulator; permite direcionarea fascicolului i cmpurilor de tratament cu scop de protejare a structurilor normale de iradiere excesiv b)tomografia computerizat c)realizarea clieului de centraj prin care este permis confirmarea alegerii limitelor d)tatuarea centrului i altor puncte necesare e)delimitarea cmpului traseul proteciilor pulmonare este adaptat fiecrui bolnav, dup datele radiologice i bronhoscopice f)poziionarea i controlul poziionarea la aparatul de tratament este efectuat de medic la prima edin i ulterior o dat pe sptmn

Caseta 23.Criteriile de spitalizare n secii specializate de radioterapie.

Diagnosticul stabilit morfologic Prezena indicaiilor pentru tratament specific antitumoral radiant Starea general, ce permite efectuarea tratamentului specific Lipsa patologiilor concomitente pronunate (decompensate) Indicii de laborator n limitele admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului specific

Caseta 24. Divizarea pacienilor cu cancer pulmonar.

I. n caz de tumor rezectabil ( st.I-II ) bolnavii ce au contraindicaii la tratament chirurgical se ndreapt la radioterapie.

II. Pacienii cu Ca local rspndit (T3-4 sau N2-3), acest grup primete tratament radiant sau chimioterapic, cu unele excepii T3-N2 pot fi tratai chirurgical.

III. Pacienilor cu mt la distan la momentul diagnosticrii se aplic tratament simptomatic radiant i medicamentos.

39

Caseta 26. Supravegherea n timpul tratamentului.

Bolnavii aflai n tratament trebuie s fie consultai o dat pe sptmn, lund n considerare urmtoarele puncte: - verificarea ca tratamenul s se desfoare conform planului terapeutic, asigurarea ca toi parametrii

tehnici s fie coreci - n cazul asocierii cu chimioterapia, verificarea ca intervalele de timp s fie respectate - stabilirea toleranei imediate la tratament i prescrierea tratamentului simptomatic, dac este necesar - verificarea curbei ponderale sistematic - verificarea faptului c nu au aprut modificri n extensia tumorii sau apariia de semne de diseminare la

distan, ceea ce ar putea determina schimbarea planului de tratament - controlul sptmnal al hemoleucogramei complete - legtura cu pacientul, rspunznd la ntrebrile i explacarea n detaliu - planificarea etapelor urmtoare de tratament (chimioterapia, al doilea sau al treilea timp de iradiere,

consultaii de supraveghere)

Caseta 27. Indicaiile generale ale radioterapiei n cancere bronhopulmonare.

1)radioterapia cu viz curativ - pacienii cu CBP confirmat morfologic inoperabili din motive chirurgicale sau medicale - pacienii care refuz intervenia chirurgical - starea general ce permite aplicarea tratamentului specific - lipsa patologiilor concomitente severe (decompensate) 2)radioterapia cu viza paliativ - pacienii cu CBP confirmat morfologic - bolnavi metastatici - bolnavi cu stare general precar - bolnavi cu insuficiena respiratorie 3)radioterapia preoperatorie - tumori apexiene (Pancoast) - tumori apropiate de caren (pentru protecia zonei de incizie chirurgical) - tumori cu invazie limitat a peretelui toracic 4)radioterapia postoperatorie - rezecii complete, dar cu ganglionii mediastinali invadai - leziunji tumorale reziduale afectare ganglionar - margini pozitive (vasculare, bronice, etc.) - tumori de perete toracic

40

Caseta 28. Contraindicaii pentru tratamentul radioterapic n CBP.

1. Legate de complicaiile procesului tumoral: - destrucia n tumora primar sau atelectazie cu formarea cavernei de destrucie - hemoptizie - manifestrile clinice (febr, tusea, inflamaie paratumoral, etc). 2. Legate de rspndirea procesului tumoral: - mt multiple n plmni - tumora ce nu se limiteaz la un hemitorace - sindrom de vena cav superioar - pleurezie malign - limfangit canceroas - semne de intoxicaie accentuat (anemie, leucopenii, trombopenii). 3. Legate de maladiile concomitente: - infarctul miocardic suportat recent - forma activ de tuberculoz - forma decompensat de diabet zaharat - insuficiena cardiovascular, renal, hepatic - complicaiile postoperatorii - dereglrile psihice - vrsta >70 ani

Caseta 29. Contramandarea tratamentului radiant.

- deteriorarea important a strii generale - persistena unei disfagii severe ce impedic aportul alimentar i antrennd o scdere ponderal de

peste 4kg - apariia unui tablou clinic concomitent sever(ex:pneumonie acut) - progresarea procesului pe fond de RT - hemoptizie - hipoplazia medular : 50000 trombocite/mm3

800 polinucleare/mm3

Caseta 30. Aparataj utilizat pentru RT

1. TERAGAM 2. TERABALT cu sursa radioactiv Co60 cu energia 1,25 mev 3. Accelerator Linac foton cu energia 6mev.

Caseta 31. Volum de iradiere pentru tratamentul radiant distanional(TRD) a) Include tumora primar cu margini circa 1,5-2,5cm. b) Mediastinul, regiunea hilar, homolateral gl/l mediastinali la o distan de mai puin de 5cm sub carin pn la jugulare.

41

Caseta 32. Tratament RT n cazul CBP microcelular Cancerul bronhopulmonar microcelular este radiosensibil. Radioterapia are indicaii n formele

localizate de boal (50-60Gy) i cu scop de iradiere profilactic a encefalului. Radioterapie toracic determin regresia tumorii primare i a adenopatiilor in 90% din cazuri.

Problema practic este prinderea tumorii intratoracice ntr-un cmp de iradiere. n prezent, asocierea chimioterapiei (CHT) si RT reprezint standardul actual de practic pentru

majoritatea pacienilor cu CBP microcelular cu boala limitat la un hemitorace Iradierea cranian profilactic

Iradierea profilactic cerebral a fost preconizata pentru a preveni dezvoltarea metastazelor cerebrale. Cancerele anaplazice cu celule mici sunt nalt metastazante i la nivelul SNC : 10% din pacieni prezint metastaze cerebrale la debutul bolii i 25% din pacieni fac metastaze pe parcursul evoluiei bolii ( ratele cumulative la 2 ani ating 50% incidena metastazelor cerebrale).

Iradierea profilactic a encefalului reduce incidena metastazelor cerebrale de la 20% la 6%. Tratamentul chimio-radioterapic la debut se recomand la pacienii cu metastaze cerebrale sincrone cu tumora primitiv. Se recomand doze de 24-30 Gy n 2 sptmni, dup ce s-a ncercat obinerea remisiunii complete prin administrarea de 4-6 cicluri de chimioterapie primar. Experiena actual privind radioterapia cranian profilactic la pacienii cu CBPSC demonstreaz c : 1.Nu exist o indicaie a radioterapiei dect la pacienii aflai n remisiune complet ; 2.Rolul RPC la pacienii cu remisiune complet nu este precizat ; 3.Riscul de apariie a metastazelor SNC poate fi redus cu mai mult de 50% prin administrarea de iradiere cranian profilactic n doz de 24Gy.

Caseta 33. Limitele cmpului de iradiere. 1) La pulmon i mediastin anterior-posterior

Limita superioar se delimiteaz cu cmpul supraclavicular. Limita inferioar cu 4cm mai jos de carina i bifurcaia traheei, Limitele laterale cu 1cm de la corpul vertebral pe partea opus de la tumor i la distana 2-3cm de la tumor pe partea afectat.

2) Cmpurile laterale: Limita superioar se delimiteaz cu cmpul supraclavicular. Limita inferioar cu 4cm mai jos de carina i bifurcaia traheei, Limitele anterioare i posterioare cu 2cm de la marginea tumorului.

TRD a CBP radical se aplic la st.T1-T2 Ca nonmicrocelular fr afectarea gl/l. n zona de iradiere se include tumorul primar,mediastinul i gl/l supraclaviculari. Doza sumar prevzut 60-70 Gy la tumor, do9za la edin1,8-2Gy. Metoda-cu 4 cmpuri de iradiere la aparatele telecobalt. TRD la CBP postoperator se incepe peste 4-6 sptmni dup operaia radical. Volumul iradiat include mediastinul, zona de rezecie i gl/l supraclaviculari, DS-50Gy. TRD la CBP paliativ se administreaz cu scop de ameliorare a strii generale i DS-30-40Gy.

42

Caseta 34. Tratamentul radioterapeutic al CBP non-microcelular Stadiul I :

-RT cu viz curativ (pentru pacieni potenial rezectabili, dar cu contraindicaii pentru actul chirurgical). Supravieuirea la 3 ani 36-56%, iar la 5 ani 16-32%, iar intervalul liber de boal de 5 ani pentru cei cu remisiune complet a fost gsit pentru cca. 50% pacieni -RT adjuvant (adenocarcinom, Ca bronhioloalveolar, Ca pulmonar nedifereniat sau cu difereniere joas, refuzul pacientului la tratament chirurgical

Stadiul II :

- RT cu viza curativ (pentru pacieni potenial rezecabili, dar cu contraindicaii pentru actul chirurgical). Supravieuirea la 3 ani 36-56%, iar la 5 ani 16-32%, iar intervalul liber de boal de 5 ani pentru cei cu remisiune complet a fost gsit pentru cca. 50% pacieni - RT adjuvant postoperator (poate reduce semnificativ recidivele locale, dar nu i supravieuirea)

Stadiul IIIA :

- RT (pentru rezeciile complete reduce semnificativ recidivele locale, fr a infiltraa supravieuirea); - RT adjuvant cu viz curativ n asociere cu PCT (pentru pacienii cu status de performan satisfctor) Cazuri particulare :

a. tumora de an superior : - RT precedat sau urmat de chirurgie ; pentru RT preoperator, supravieuirea la 5 ani este de 20-35% - RT adjuvant ; b. tumor pe perete toracic : - RT postoperator - RT adjuvant Stadiul IIIB : - RT adjuvant (supravieuire la 5 ani de 4-7%) - chimioterapie asociat cu RT (supravieuire medie de 53 sptmni) - chimioterapie asociat cu RT urmat de rezecie Stadiul IV : - RT paliativ pentru ameliorarea simptomatologiei locale

43

C.2.4.6. Supravegherea

Caseta 35. Metodele de evaluare a eficienei tratamentului anticanceros.

subiective fizicale (vizual, palpare, percuie) radiologice endoscopice sonografice tomografia computerizat rezonana magnetic nuclear izotopice biochimice

Caseta 36. Criterii de evaluare a eficienei tratamentului anticanceros. Eficacitatea nemijlocit:

1. Criterii recomandate de OMS (Remisiune complet, Remisiune parial, Stabilizare, Avansare). 2. Conform sistemului RECIST (Remisiune complet, Remisiune parial, Stabilizare, Avansare).

Rezultatele la distan:

1. Durata remisiunilor 2. Supravieuirea fr semne de boal 3. Timpul pn la avansare 4. Supravieuirea medie.

Caseta 37. Evaluarea toxicitii tratamentului anticanceros:

Se va efectua conform recomandrilor OMS (gradele 0-IV). Pentru evaluare se vor efectua urmtoarele metode de diagnostic:

analiza general a sngelui + trombocite (o dat pe sptmn) analiza biochimic a sngelui ((glicemia, urea, creatinina, bilirubina, transaminazele .a. n

funcie de necesitate) naintea fiecrui ciclu de tratament) analiza general a urinei (naintea fiecrui ciclu de tratament) ECG .a. n funcie de necesitate.

Caseta 38. Urmrirea pacienilor cu CBPNSC

n procesul tratamentului specific medical pacienii vor fi supravegheai n policlinica i staionarul IMSP IO cu efectuarea investigaiilor i procedurilor terapeutice necesare. Urmrirea optim postterapeutic a pacienilor cu cancere bronho-pulmonare utiliznd evaluarea radiologic este controversat. La pacienii tratai cu intenie curativ se vor efectua anamneza i examenul fizical la fiecare 3 luni n primii 2 ani i, ulterior, la fiecare 6 luni.

n caz de epuizare a posibilitilor tratamentului specific pacienii vor primi tratament simptomatic ambulator sau staionar la locul de trai.

44

C.2.5. Complicaiile

Caseta 39. Urmrirea pacienilor cu CBPSC n procesul tratamentului specific medical pacienii vor fi supravegheai n policlinica i

staionarul IMSP IO cu efectuarea investigaiilor i procedurilor terapeutice necesare. Nu exist nici o eviden, c urmrirea pacienilor asimptomatici cu cancere bronho-pulmonare microcelulare este necesar. Examinarea specific este indicat numai cnd situaia clinic o impune.

n caz de epuizare a posibilitilor tratamentului specific pacienii vor primi tratament simptomatic ambulator sau staionar la locul de trai.

Caseta 42. Complicaiile tratamentului radiant.

1.Precoce: - pneumonite - esofagit - hemoptizie - formarea destruciei in tumor - atelectazie 2.Tardive: - fibroz postradiant

Caseta 40. Divizarea complicaiilor. 1. Legate de patologia de baz 2. Legate de tratament chirurgical 3. Legate de tratament chimioterapic 4. Legate de tratament radiant

Caseta 41. Complicaiile legate de tratament chirurgical

1. Complicaii sistemice Febra hipertermia simpatogenic n primele zile Tahicardia rspuns la agresie chirurgical Algiile Dereglri respiratorii Dereglri cardio-vasculare (hipovolemie, dereglrile ritmului cardiac, hipotonie, hipertonie,

stenocardie, embolia arterei pulmonare, tromboza venelor profunde, dereglrile renale, atonia stomacului i intestinului

2. Complicaii locale Hemoragiile Insuficiena suturilor

45

D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

Personal:

medic de familie; asistenta medical de familie

D 1. Instituiile de asisten medical primar Aparataj, utilaj:

Fonendoscop; Tonometru; material ilustrativ pentru informarea pacienilor despre necesitatea

investigaiilor profilactice Personal:

medic oncolog; medic laborant; medic funcionalist; medic radiomagist; medic imagist USG. asistente medicale. Aparataj, utilaj:

cabinet radiologic cu echipament; electrocardiograf; Ultasonograf; laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a

sngelui + trombocite, analizei generale a urinei, biochimiei sngelui (proteine, bilirubina, ureea, ALT, AST, fosfataza alcalin, ionograma (K, Ca, Mg), glucoza sngelui), indicilor coagulogramei.

D2. Seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu (oncolog raional)

Medicamente i consumabile:

Antialgice opioide ( morphini1%-1ml, Promedol 2%-1ml, Omnopon2%-1ml, Tramal 100mg-2ml.)

Antialgice neopioide (Sol. Metamizol 50%, Sol. Difenhidramin 1%, Ketanol, etc.)

Preparate antibacteriale n asortiment, pentru utilizare conform datelor antibioticogramei (Gentamicin 80 mg, Cefazolin 1.0, Ciprofloxacin0.2%- 100 ml, Imipinem 500mg, Metronidazol 0.5%-100ml. etc.)

Soluiile antiseptice: Alcool etilic, Polividon-iod 10%, Furacilin 0.02%-500ml. etc.

Tifon i bumbac. Emplastru. Instrumente pentru pansament (pense, foarfece etc.). Mnui de cauciuc sterile pentru personalul medical.

46

Personal:

medic oncolog pulmonolog; medic radiomagist; medic imagist (USG) medic morfolog; medic citolog. medic funcionalist medic laborant; asistente medicale. Aparataj, utilaj:

electrocardiograf; Ultasonograf inclusiv dotat cu Doppler Cabinet radiologic cu echipament, inclusiv dotat cu mamograf; laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a

sngelui + trombocite, analizei generale a urinei, biochimiei sngelui (proteine, bilirubina, ureea, ALT, AST, fosfataza alcalin, glucoza sngelui, ionograma (K, Ca, Mg)), indicilor coagulogramei;

laborator citologic; laborator patomorfologic; fibrobronhoscop; lame pentru pregtirea frotiurilor pentru investigaii citologice; seringi i ace sterile pentru preluarea biopsiilor

D3. Instituiile de asisten medical specializat ambulatorie (Policlinica IMSP Institutul Oncologic)

Medicamente i consumabile: Antialgice opioide ( morphini1%-1ml, Promedol 2%-1ml, Omnopon2%-

1ml, Tramal 100mg-2ml.) Antialgice neopioide (Sol. Metamizol 50%, Sol. Difenhidramin 1%,

Ketanol, etc.) Preparate antibacteriale n asortiment, pentru utilizare conform datelor

antibioticogram (Gentamicin 80 mg, Cefazolin 1.0, Ciprofloxacin0.2%- 100 ml, Imipinem 500mg, Metronidazol 0.5%-100ml. etc.)


Tifon i bumbac. Emplastru. Instrumente pentru pansamente (pense, foarfece etc.). Mnui de cauciuc sterile pentru personalul medical.

D4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secia chirurgie toracic, secia chimioterapie (nr.1,2,3), secia radioterapie (nr.1,2,3) a IMSP

Personal:

medic oncolog (pulmonolog chirurg); medic anesteziolog; asistente medicale, medic laborant; medic funcionalist; medic radiomagist; medic radioterapeut; medic chimioterapeut; medic imagist;

47

medic bacteriolog; medic morfolog; medic citolog. Aparataj, utilaj:

electrocardiograf; cabinet de diagnostic funcional dotat cu utilaj pentru USG inclusiv

cu Doppler; cabinet radiologic, fibrobronhoscop toracoscop laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a

sngelui + trombocite, analizei generale a urinei, biochimiei sngelui (proteine, bilirubina, urea, ALT, AST, fosfataza alcalin, glucoza sngelui, ionograma (K, Ca, Mg),), indicilor coagulogramei

laborator citologic; blocul chirurgical dotat cu instrumente i utilaj pentru efectuarea

interveniilor chirurgicale n oncologie (instrumente standard + electrocoagulator); laborator patomorfologic inclusiv dotat cu utilaj pentru investigaie

morfopatologic urgent si dup includerea n parafin; lame pentru pregtirea frotiurilor pentru investigaii citologice; seringi i ace sterile pentru preluarea biopsiei laborator bacteriologic; aparate pentru radioterapie

Institutul Oncologic

Medicamente i consumabile:

Antialgice opioide (morphini1%-1ml, Promedol 2%-1ml, Omnopon 2% -1ml, Tramal 100mg-2ml.)

Antialgice neopioide (Sol. Metamizol 50%, Sol. Difenhidramin 1%, Ketanol, etc.)

Preparate antibacteriale n asortiment, pentru utilizare conform datelor antibioticogramei (Gentamicin 80 mg, Cefazolin 1.0, Ciprofloxacin 0.2%- 100 ml, Imipinem 500mg, Metronidazol 0.5%-100ml. etc.)


Tifon i bumbac. Emplastru. Preparate chimioterapice Instrumente pentru pansamente (pense, foarfece etc.). Mnui de cauciuc sterile pentru personalul medical.

48

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI Metoda de calculare a indicatorului Nr. Scopul Indicatorul Numrtor Numitor

1. Ameliorarea calitii examinrii clinice i celei paraclinice a pacienilor cu scopul diagnosticul cancerul bronhopulmonar.

1.1. Proporia pacienilor cu diagnosticul de cancerul bronhopulmonar , crora li s-a efectuat examenul clinic i paraclinic obligatoriu, conform recomandrilor protocolului clinic naional . Cancerul bronhopulmonar.

Numrul de pacieni/ persoane din grupul de risc crora n mod documentat, de ctre medicul de familie, li s-a oferit informaii privind fatorii de risc n dezvoltare cancerului bronhopulmonar; i a fost efectuat examenul clinic i paraclinic obligatoriu, conform recomandrilor protocolului clinic naional Cancerul bronhopulmonar pe parcursul ultimul an x 100.

Numrul total de persoane/pacienii persoane din grupul de risc care se afl la evidena medicului de familie, medicului oncolog, pe parcursul ultimului an.

2. Sporirea ratei de apreciere a riscului de deces prin cancerul bronhopulmonar.

2.1. Proporia pacienilor cu diagnosticul de canceru

Documents

Tumorile maligne ale plaminului - old.ms.mdold.ms.md/_files/6513-Tumorile%20maligne%20ale%20plaminului.pdf · Cancer central lob superior plămîn stîng cu invazia bronhiei principale