18
TUMORILE OSOASE Ghid de diagnostic [i tratament Prof. dr. D. St\nculescu (Bucure[ti) 365 A. CLASIFICARE TOPOGRAFICà ªI PROGNOSTICà - G.T.M. (ENNEKING) La baza clasificãrii Enneking stau 3 criterii (G.T.M.) G. (gradul) nu reprezintã o noþiune histologicã (benign-malign) ci reprezintã comportamentul biologic al tumorii, apreciat pe criterii histologice, radiologice ºi clinice: - gradul 0 (G.0.) - tumorã histologic totdeauna benignã, radiologic bine delimi- tatã, cu lizereu de condensare, clinic liniºtitã. - gradul 1 (G.1. - low grade sarcomas) - tumorã cu o malignitate histologicã scãzutã, cu limite radiologice încã nete, fãrã lizereu net de condensare; creºtere clinicã lentã, delimitatã de o pseudocapsulã reacþionalã, skip metastaze excepþionale. - gradul 2 (G.2. - high grade sarcomas) - tumorã cu malignitate histologicã crescutã, radiologic cu leziuni foarte destructive, creºtere clinicã rapidã, skip metastaze prezente. T. (compartimentul) - acesta reprezintã structura anatomicã care conþine bariere naturale în extensia tumorii (corticalã, aponevrozã, capsulã articularã, cartilaj de creºtere). Capsula tumoralã este datã de o producþie reacþionalã în jurul leziunii, formatã din þesuturile din vecinãtatea tumorii; capsula poate fi intac- tã, groasã, când tumora este calmã sau boselatã, perforatã sau distrusã când tumora este agresivã. - T.0. - tumora are capsula intactã cu sediul intracompartimental. - T.1. - presupune þesut tumoral în afara capsulei prin efracþia ei ºi prin skip metastaze, dar tumora este inclusã în compartiment. - T.2. - tumora depãºeºte limitele compartimentului, cu toate consecinþele legate de aceasta. M. (metastaza) - M.0. - fãrã metastaze decelabile. - M.1. - cu metastaze depistate. Comisia de Ortopedie

Tumorile osoase (380 Kb)

Embed Size (px)

Citation preview

�������������������������� ��������������������������������������������������

���������������������������� !!������ ""## �� ����������$$

���

��������������� ����������� ��������������������������

����������� ����������������������������������������������� ������������������������ ����������������!"������������������

�"�����"����������������"����#�������������������� ��������#���$�������%�����&

������������� !���"���� �����������$�������������#���$�����������$��"�!����#����������$����$������#��������%�����

�������������������������������������� !���"��������"���������� ��������������#� �� �"���� ��$������� '��� ����#� ���� ������� ���� $�� ��$������(��%����� ����� ����#� $��"������ $�� �� ����$������� ���������#� ����"����������)���������

��������������������������������������� !���"������"���������� ��������������#� ��$������ �� ������� ������ $�������*�#� ��%����� ����� ����$�#�����"������������������

��� �� ����������� !� ������ ����������� ��������� �����"��� ���� �������������� �������� '�� �)������� ��"����� �������#� �����*����#� ������ ��������#�����+� $�� ��%������� ,������ ��"����� ����� $���� $�� �� ���$����� ���������� '�+�����������#� ��"����$�������������$���*������������"����(������������� ������!��#� ������#� -�$� ��"���� ����� �"�� ���� �������#� ��� ������ ���� $�������� -�$��"���������������*��

������!���"�������������������������$���������"�����"����������� !�������������������"����'��� ����������������� ���������%�����������"��������#�$�����"���������������'���"�����"����

������ !� ��"���� $���%�%��� �"����� �"�����"������#� �� ������ ���������������$���������

��������������

����� !� ����"���������$��������������!���"���������$���������

������������� ��

�����������$�*�$�����������"�����'�&����� ����������

� �������������!������������ ��#��"�#���%��������"����������'�����#�����$����� $�� *��$����� ��������#� ��� "����������� ����$���#� ��� *��$������$��������"��� ������+�

� ���������������� !���������!�"#� ����%��������������*�#�����������*��$�$�"��������"��#��)�������$��������$������������*��*��$�����"���

����� ���������

�����"��������������������� �!���������"�!�!�

!��������$������!���������$�����"�����'������������*�!�"���������������$�*!�������� ����� ��"����� ��� ���������)����� ��"����� '�� '������"�� '"!�������������������*�#��-���'���������������

�����"������������������������!���������"�!�!��

!���%���������$�!�"�����������������!������� ��$��� ��"����� %�� '�� � ���� ��"����#� �� $�������� '�� ������ ���"�������"���������

!� ��������$�����������������������������������������������"����.����������"��)���$+�*����

���$"��"%����������"�����&��&��' �&"&���������������$�(��)!���������"!� ������*"!������*" *��+&������,-./�

#!������$�%����������

!����$�������$��"���������!��������������"�����"�����!� ����"��������

#!������$�&����������

!����$�������$��������*�����!���������)����"�����"�����!� ����"��������

#!������$$�%����������

!����$�������$��������*�����!��������������"�����"�����!� ����"��������

#!������$$�&����������

!����$�������$��������*�����!���������)����"�����"�����!� ����"��������

#!������$$$�%������������������

!����$�����������������$��������*�����

���

!��������������"�����"�����!���"��������

#!������$$$�&������������������

!����$�����������������$��������*�����!���������)����"�����"�����!���"��������

������� ����!0"���*"!���' �1� !2"��$���"(�����%"� ""�� �3" *�

�����������"��"�

!���"�������������/#��/#��/��!��)�����������������!���"�������*����/#��/!0#��/�!��)������"�������!���"����������*����/!0#��0!1#��/��!��)�����������������"������!��.������"�����$+�*���

��������������"�

!�2�3���0#��0#��/��!��)������������!�2�4���0#��1#��/��!��)������������#���������"�������!�22�3���1#��0#��/��!��)�������������������$����.������"�����$+�*���!�22�4���1#��1#��/��!��)�������������������$����.������"�����$+�*���!�222�3���0#��0#��0��!��)��������$����.��������"����������"����!�����.������"�����$+�*���

!�222� 4� ��0!1#� �1#� �0�� !� �)������ ��$���� .� �������"��� ������"���������.������"�����$+�*���

4���5����������4����

�&����������� �� ��"������������������� ����� �1!�5�$��� ��"����� ����������3�������

������$����������"�"���������������!��������#��������)�����!�������#�������"���������*��������#��"�������3����� �� ������� �06!1��$�������������$���� ����������3������������$����%������"���������7��"���������������$����

����������������� �����������������������

8����"�������"����*��"�����"���"���#�$�*����"��� ����-�$�����"��������"���������'�����������������������,-�$�������������'���������"������� � ������� ��� �� ��$�� �� ���������"�� +�)�������� ���� �� ��� ���������������+�)���������

����'���"������������� �������������"������"�����������������������$���"�����������������#�������$�����"����#���$������������������� ��"���������$���"��������

����'���"����"�!���(�!������ $�������"�$������������&!������"�����������!���$�����"�!������"���"����!�$�� �$�%

��9

��������� ��� �����*�� ���*��� ������� '����%���#� ���������#� ��������� ��������%���%�������%��#�����"���$����"��������������

���������

7���)����������"�������������)��!���������"!��"����!���������������'��������$��������$��#� ��������"�)��!

�������������� �������#�'�� ������$�����������%���"��������"�������������!���"!���*"��(�!�� ������'������������"���������������$���"����������

"���$� ���$���)�����������������"����"�!� ����$��

�&��������&���"$��������)"��&���6��&���������4��

:���� ��"��������������������������$������ '"�������$����������"����$���� ����������;��$�������������$���#�'�������������������������%�����������������!�������!���$����

<��*����������$�&�!�8�8�� !�1#�5�$�����"���������������"���*����������(

!�0/5�$�����"����������������������������(!�8�4�� !�/#95�$�����"���������������"���*����������(

!��5�$�����"�����������������������������3�������$�������%���$�����-�����6/5������/�$��������;��$�"�������������

'����������� �"������!=>0��!�8�8��������������'��9�5�$��������������������������"�"�������� �����

�1>��$�� �����!� �"��#�������#�'��0�5�"���!��� ����#�����)���"�������"-��#�������#����'��0/5����������*�������������������������

!�8�4������� ������� '��=/5�$������������������*��������� �������������#��$���#� '�� 1/5� ��� ������ ����#� "��� ����#� %�� '�� =/5� �� �������� $� �����������#�"-��#��������

����������������� �����������������������

)��"��+

!�$�����#������������(!���"� ����&

!�"�������#�����������-�$��������������������������� ����(!�$������������������ ��������������#���"�-�$��������!��������������

������*���������������$�������������

,�������-��+�8�8������ ��������$�� �����#��� ����������������$�������� ��"�������$�#��*�����$��1!��""��������������������������������!�'��������� �"���#�������"-����������������#������������$��������"���"���"���

8�4�����������������$���������������#�����$���"���*��"������0/�""�!�/!=/�""�#����������$��������������"���"���

)��� ����������������'��������-�$���$���������"���������*������#��"!����-���.����!�������-�� ���������#�$��������$�����������

��6

/���'���"������!�(�!������+

����������(�� !������������ ������ ���������#���$������%�!�����'�����!������*����*��%�������!�����'������������*����*�

�����!������ !�'����$����������%�����������+����*��-���#� ������*������!���#����������%���%���������������:��"���������������������%�����!�������������$��

)��!���������"!��"��� !���������������'��������$��������$����������� ��������!"����� ������������"�����

�������������������!���� �����������'���������"���������$��������#������ ���� ������������� :���� �������$����� ������+�� ���� �������� ���"���������$�����$�*���

0���!�����������(�!��� ����������$��0/!01�����$��������������$�����������*���"��������

)��!�����������'!��"��������&�*��$�������������������������'����������������"�"�����#�'�� ������$���"����������������%��������������������������

1���������(��!����"���"�+ $�������������������#�*��$������������"�����

7�&��%���&���!���"��*" ��&�����������,�8�������������=�5�$�����"��������������������%��015�$�����"��������!

���'��������(�'���/5�$�����������������"���������"��$�"��������8�,�������� �&������������8�,�:�������"���������8�,�����������������������$�"������� '���)���"������� �� ���������� �"�����#�����!

����������������%��������������� �"��������

����������������� �����������������������

)��"��+

!���8�,�:�������$�����������"���"����#�����������$���+�����������������!�����$��*�������"��� �������:��$��������$����*-�����$��1/�$������

!���8�,�������$��������'�����"��$��$��$��*������:�����������&��������"���!������� ���������������$��"�"���#���'�����������������#��)��*���#�����*���"#�����������������#���������������������������

2������"��+

,���������+ ��8�,�:������������������"������"�������$���������������#����������������(� �)�������������� ���������"��� ���� �"��������)�"���������$������ ?��"�� ��"���� ����� *������#� ���� �� ���� ����� "���� ��������������$���������������

��8�,������������%�����������:������������������"��� ������/���'���"����"�!���(�!������+���������(�����"������������������$�������

����������������$������������#����$���'"����-��%�������$����������������$��������������������0���"��!�������������(��������������������$���������������������������#��������������%�������$���"���������

34���5��+ ���������������������� ��#�"������#��������� ��"������"����&�'��05$�������������������#�%��'��0/!1/5����"������

��@

)��!����� ��� �"!��"���� .�� ���5��� �"��� ��� �"!��"�� �+ ������ $�� ������$��� ��������������"������������

������������������

��8�,�:�� ��� ��������#� '�� ������ ��� ���� �������#� $�� ������ �� � -�%�����%�������8��������������'������������"���������������$���"��������

��8�,����!�������������������������������"��������������"���$���)�����A������������������� �������������������"���$���)���#�'�������������������������$��������$���#�����������������������������������������$��"�"����

0���!�� ������ ��� �(�!��� ��� ����� $�� 0/!01� ���#� -�$� ��� ����� �"�������2�$���������)�������������$� ����������$���������$�������*������� ������

,-�$����"�����������������������������"����"������!�'����������$������"��

�� $������������������"��������������������������������$�����������������$����!

+�������3������������$��"�����������0/!0�5���B����������0/5�$�����"���������!��� ��������� C���� ������� ��� ,�� ������ �&� ������ �����$��"�� 6�5#� ���� �������$��"�� 0�5(� �/5� ����� �������� ��� ������"���� � �"��#� �����#� �"����#��$���#������

����������������� �����������������������

)��"��� ��"���"������������������#�������������$������%����"� �������������/���'���"�������������+!�,��������������&��������������$�#����#��"�����#���"����������������#

�"��������#������������$�������%��"�����������(!� ,�� ������� ���� ���&� ������ �� �� �)�������� ������#� ����#� ���"�����#

�"���������������������������������/���'���"����"�!���(�!������+ ��������(��� �������������$������������%�

$��"���"��*�������#���������#�������#�����������������$� ����������� ����#������������(�� ��������������������������������#�$��$�"��������"��#����!������$��������������

��������$���"�����������������'�����*����$��������$������������������"����

������������������

A����$��"��������������������$��� ������+�%����"��+���������� ������!������#�����'����$��"������ ����!��)�������������$���"���������

,��$���"���"�������������������������%����$�������"����C������"�$��$������������������$������)�"���*�0/!01������������������$������������"��!������:����$�������������������%��0����

�"6������!� $����"7�"$���������"������������$���������������������#�������������� �������#���+�

"�)��$��%���������$����������������"���������!�05�$�����"����������#�15�$����"�����������������������3����� �� ������� '��$��$���� 22!��%���� 222!��$��*����(

�9/

����������� ��� ��)�� ����� ������ �/!9/5� ��� ��������� ��� �)���"������� �������������"�"������� �������#�'�������"��� ������

����������������� �����������������������

)��"�������������&�$�����#�% ��������#���"� �����/���'���"������������� ���������������"��� �������)�������$��0!6�"��

������������ ���� ����#� ������� �� ���#� ��������#� �������� �����#� ���� �����������������

&��(��� �� ��"���������������%���������"�����3'���"����"�!���(�!���������������(�� ��������� ������"���#� ������ ���

��"�$����������!�����#� ������������(�����������������"�� ��"�����#�������"�)��$������$�����%���������$���$��

:�������������'���������$��������$��#��������� ���%���)�"��������"������������������� ��� ����� ������ '�� ��������*�$���� �� ������+� %�� ��"��+� �

������� ��������������;������������������� ������������ �������������������#�����#�����������#�������

0���!������������(�!��� ��� �����$������)�"���*�0/!01�����$�������������1���������(��!����"���"� ��� �������������������!01�����

�� $��6��&������6� "* ���������"������������$���������������������#���������������$�������#

���������������������$���$����"��������� ����&�����05�$��� ��"���������������"���*�#�1#�5�$��� ��"����

����������������?-�����$����������������$��1/!�/�$�����#������$�"�������"��!������ ����� ������� ���$���� ��� ����� ����� !� 6/5� ��� ���� "��� ����#� '�����������������+����$����%�����

����������������� �����������������������

3'���"��� ���"��� ��� ���� �������������� �$�����#� ��"� ����#� ��$���� ��������#% ����������

/���'���"������������� ���������������������$��1!=�"#������$��"�����#���������$����$����������� ���#������������"����(�������������� ����������!��"�����

/���'���"������(!�� ����� ��"��$���������&!� �)�"���� �����"��������� ��������������(�������������� ��"�#� �����!

����#����������������������%��������$����"����� �"�������%������$� �������� �)�"���� ��������(�� ��� �������� ���� ��$��������#� �����$�� ���

�*��$����������'���!�������������������������:�������������'�����*����$��������$��#����������������"������������%����$�

���������� ������)�"���������"������������������� �������� ������ '�� ������+� ������������ ����"��+�������!

��� ���A�������������������������#���� ����������������#��������#����*����!���������������

�90

0���!������������(�!��� ��� �����$��0/!01�����$�������������1���������(��!����"���"� ��� ������!01������;����������$�*������!��!0/5(

����� ��"��������"�������

�0"&�����&�&��&� 2"��,��������������������������������������������������"���������������������

� �$���#���������������5�$�����"�����������������������3�������������� �!��������'��"��� �������)�"����� �"��������%�� �"������������"��� ��*��������������%��������'�����"��%����$����$��$��$��*�����

����������������� �����������������������

3'���"������"�� �����$����������������"�������$��������'��@�5�$��������$������ ����������������������C����������������������� ������������������'� �����)�����*���� �������

�� �'���"��� ���������� ��������*�����*������"����*����� '�������"��� �!����#�����%�����������*������������$�� ���(��������������������������,��%������������� �����������%������'������"���������(������$�� �����"���������������!"���������������+��$�����

#��"!����-�� ���������������#������� ����������)�� %��,�6 ������ ��������� � �$����#� �������� �������� ���������� %�� "�"!

������������������ ������� �'���"��� �"�!���(�!������� ��������(�� ��� �������� ������� �������� �

��������� �$�������� �"�����������������,���������"�"����������������� ������<�� ������������'����������� ������������$����������"���"�������� ������������������(�� ��� �����*�� "�"������ ����$���������#� �� ����!��%��#�������������$����������������

:�������������'�����*����$��������$���!�����������$�����A����������� ������!������� �����������������������-�$��!�����$��#������������� ���������� ������� ���������� ���������

��������� ������ '�� ��������*�$����%�� ��"��+� '��������$��$���*������� ������� ����$�*�� ������ �/5�#� �� �������� �� ��������� '�� ���� $���� �*�������������� �1!�� �� �����*��$��=!�������"-����%�� '�� ��+������� '�� ����$��"�$�*��������$��������*������)��"���������A�� ������"�"�������� ���������*�� ��������������#�$�������

0���!������������(�!��� ���������$��0!1�������������"���������� ���������������������*������%�� ��+�������$��"�$�*���������%���������������"���"��$������ ����������������

, ��������*��$������$���

8"&(��%"��1"6���&������ �� ��"���� ������� �������� �� ������������ ������� ������ �� ������ %�

$�������*����-������������#�-��%���������;����� ���� ��"������&�"���������������������D������$�����"����������!

������:��$��"�3���� ��#�����������%��"��������� ��������������������?-����

�91

$����������������$���!1/�$�������B�����������!�5�$�����"��������������������3��� ��*�����"���"��������)�� �"�����

/����� ���+ �)����� ��"��"�������� �"�)���#� �"��#� �����#� �"����#� �����#��$���#��������#� ��"����������#� ��"����������#� ��"��"���"������"�"����� ������%���������

����������������� ����

�� �'���"������"�� ����������&!���"���������&���"� ����#�-�$���"�������������������� ���#�$�����������!

"������#�'�������������������������������$������"�#�D� ��������������������(!���"����������&����"�����������"���E� ��������F�!������������������!

���$���� �$������������������(!���"�����$�����&�"�������������$���������������$����+����������������

$����%�����%�����������������#�'���������� ������ �'���"������������� ��������*�&!��������������#����������������������#�-�$������%���*������ ���������

�*�������%���� ����������7���)����������������������3'���"����"�!���(�!������ ���(��� ���������������(���!������� �����#� ��"#

������#� ������� ����� �����#� ���� �"������#� ������������(�� ���� ����� �!���������#� ����"������%�� �����$��������$����������������

����� ��$����� ����������� '�� ����� ���� ���*���� �� ��� ����� �� �����"������"�������������

����������*"��(�!�� �����$� ���������'�� ������$���������#�$��"���"����!��������%��$����)���������� ��"��������"��������/#�!�5��

:��������&� ��������*�$����.���� ��������#������� ������������������:��������������$�*��'�������$������������

;������ ��"����������������*����������"���$� ���#�'�� ������$�����"�� ��!������#����������������������������

7��������$�������"���#��)���-�$�����$������� ��"��������"��������������������� ��"��������"��������������������������"����"������0���!������������(�!��� ���������'��"�$����!=������"-��������������#�$��

�����������������#����1���������(��!����"���"�������������������������

�������!��!������*"*� ��

C���"������"������ ��"������������������������%��$�� ��"������"���!��)���������������"����"�����������*���"������ ��"�#�$���������������� ��"��"������� B���������� �!0/5� $��� ��"����� ���"���*�� ��� ������� ?-����� $���������������$��1/!=/�$�����#��/!�/5�$�����"����'��-���$�!����� �"���

���������� ����� ��� ������ ��� ������ ����� �6/!@/5�� '�� ������ �� ��*������� ����#���� ����$����������$�������%����������#����������������%������ �#�����#������#�������*���������

�9�

����������������� �����������������������

/���'���"������"�� �����������$������������%�����������*�'�������������(!���"� �����!����������$�*#�$���������������������(!� ���������������������'��0/5�$���������3'���"������������� ��������"���/���'���"������������� ������������������������������ �������������"�!

�� �����#�����������������#������$��"�����#����*�������)������(����������!��� ������������������������3"���������������������'�� ������$��������*������

)��� ���������-�$��������������������3'���"������(!�� �������$������������ �'���"����"�!���(�!���������������(����������������������"��������!

��%��#�"���#� �����(������������������ �"������������������(���������(�� !��������"��� ���������������"�������$�������'�� ������$��������$����!������������*�����������*�����"�����#�������������"���������#��"�����!������������%�� �������#��"��������*�����������"�����

G� ��%���� ��������������������� ���������"�����$������������ ��������&!���"����$�����$��2�!������*�(!���"����$�����$��22�!����*�(!���"����$�����$��222�!�������*��������������"������'��0/!0�5�$���������������� ��� �� ��"���� ���������#� ���� $���� �� ���$�*�� ���� ����"� �� ���

��������$����'�������������� ��"�������*������ �"���*��������;������*���������*��$����#�����

���$�*������������*���������������� ��"����"������,-�$� �)����� �� ���������� ��� ����������� '�� ����� ���� ������ +�$������ ���

�����������"������������� *"��(�!�� ���������$�&��������#������"����������������'�����$�

���$�*�#����$�$��������*������ ��������#������� ����"�����������"���������!���"!��� ����������� ������ '�&� ������+� .� ��"��+� �� ��� ��������� ���

�"�������������"�)��'�� ��"��������*�����#�'�����$�����$�*�#�$������)�"�!��� ��������������� ������������������*��������� ������+�(�$�����������*����������*����*�����������������

A�����$����"����������*��������������������$������������#������� ��������������#�'�� ������$����$�����"�����������������������������������"�$�!������3"�������������$��������������������$�����'���������$���%����

,����!���(�� �����������������'�������"���������$����� �������������������$+�*����� ����������

)�����!���(�� �����$������#���"���'����"�����������*��0���!������������(�!��� ��� �����'���������$��1!�������"-���$������������#

�-�����*��$������������ ���������1�������� �������� �����0!1�����$�������������������&�$�������������$�*���#

���������������� ����������#��$�������� ���������������������"�$�����

�9=

����5����������������

�&���&��!�����������8�:����������"��� ��*�������"����"���������"���*����������%������������

�/5�$�����������"�������������"������3 ������� '�� ���"�� �-�$� ��)��"������ '�� ���"��� $���� $��$�� $�� *�����

;����������*���������������� �����������*��#������$�������*���������������������-��� �� =/!�/5�� C���������� ������ %�� �����"����� �$�*��#� '"������� ���������� �*������ �� �"������������#� ���� ����� $�� �����*�������� �-��� �6/5�

����������������� �����������������������

3�����$����������������������������������������������������3��������$��*��������������������������"��

3'���"��� ����� �� !���������-����!�"��������-�5��.��(��-��������������)��!������������������ ����&���������������������$�������"��� �����#�������

�����������"����#�� �������������#���� �����'���������"���!��������$��H �'�������H�

���!���"!��� (���(�!������� ��� �)������ 7������� ���������� $�� �������� '���!�����*����������$������������'����"�����������

���������������������

8���� ���������� $�� 8�:�� ��$����� ��� ����� �)�"������ ���� %�� ��������)��������������2������������� ��������������'�����*����$��������$����

������������������ �����$��$�������$��&� �0���"��!�����������!�!���"�+ ��� ������������)�"�������"��"������

����������(�����$���������$�������������*����������%��������� ��������$����"�!��#�����"�%�����$�����������������

3'���"����(������"���� ����� ��� ����&� ��$����� �����"�����#��������� ��'���������� ���#���"���� ����"����������������� ����B�7#���������

� �3!�(�����!��!���"!+

�����"����������$���� ���&!������"���� �"��������&����� ��������������'��"�$������������'�������

$��������$�������������(����������'����$���-�����01������"-��(!������"���� �������&����� ����������"���'�������$��������$���������!

�����'�������"�������"������������������"����� ������������������*��������������$��$� ���������$�������� ���

�������������������$���������"��������������$�������"�������������������"��$��"�$������������������$����)���������'�������������"�������������

������������������������������������������� �������

:��������������*�� ���'�����������������"���-�$��-����������#�����������$������������

�9�

;�����������"����� ��������������������"�$��������$���!=������"-�����)������������ ���'�� ������$���*�����������������������%��$������������*��!

��������"�������������

!���������������������

:����*�� ���������*�������*�� ��� ���"������������������$��$��1����#���������)�"����������%����$��������"������;-�������������"�������*�� �������!������������%��0����������)�"�����$��������"�����%���������� ��

�� $��&��!����,��$������"�� �,�:��� �����������1�5�$��� ������ ��"�������������"�����

���"���*���3�������������$�����������)��"������ ���$������+��*-�������$����;����������*���������������� �*�����#�'������'�����������$���������������%��������� �$�*���� A�� *���������� ��������� ��������*�� �����*��������� �� 0/� ����������+������-�����9/5�$���������

����������������� �����������������������

0���"��!�����(���������!�������:�"��� ���"����������$��������������"� ����%��$�������

�)�"��� ���������� ���*��� �����'�����$����������$��$�$�� ����%��$����� ��3�����������"����������������������������;����������� �����'��������"������� ��������$�$������������"�����

���������������������

8����������������$�������$����$������"�������������������$����������'����*����$��������$���

������������������

�����"����� ����� �"���"����� ���������C���������� ��� *�� ������� ��� �����)�"�������"��"�������"���"��������&��������� ��#���"���� ����"��������!��#�B�7#����������2����*������ �������������"���������������'���������"�����

C��������������������� �*�������������������'����������������%������������������������$�������$�����

�������������������������

:�����������"�$��������$��01!06�������)������������*�� ���$��������������������%��$�����������*����������"�����������������������"�$�����

1���������(��!����"���"� ���*�� ���������#�'�����"���1����#���������������%����$�����(��-����������������*�� �������� ��������

�"6��&��!����<��������"���<�:������������"����"���������"���*��'��-��������� ��*����

$���!65#�'�����������$����$����!=��$�������:�$������ ������������������ ��

�9�

��/5���3������������%�� ��*������"������)���;������������"������������*��#$������"�$���$�������*���������������������$���/!=/5�

����������������� �����������������������

;�������� ��"������� $������� �� �������"����#� �)��������$��"�%������������������"� �����$��$� ���������$������������"�����$�*��

3'���"������������� �����������������#�$��������������������$��"�����!����&����������"���*�#�"���!�����������$��#���"�������$� ���� H"-�����$�"���H(����������������$��������������

8�������������������������$�������$��<:����*�� ��������$���������� '�����������������$��������$���

������������������

,�����$��������$����������%��������$�������"����)��(��!���������"��!����������*�� ������������)�"�������������� �#���"�!

��� �����"����������#�B���7�!���#�������������!���"!�������� $�� ������ ��������� B������� ������� ����� �������� �����!

*����������������� �������������������� �������B�$��������������!��$�*�$���� �!���� , �"���������� ��� ����%��� �� �����"���� �$+�*����� ����� ��������� '�� ���!��������*�������"�������������"������

#(�!��� ���� "�$��������$��06�������)������������*�� ���$��������������������%������*������*����������"�����������������������"�$�����

!���������������������

B��$�*��������'������������$��0�5��-������/5���������������"���������� ��*�������/!=/5�$�����������:����*�� ��������*�� ������"�������������)�"����$��������"�����%���������� ���������

���!�����9" *C���� ���������"� ����� ���"��� ��*����� ��"���� �� ���� %�� �� �-����� ,�� �

�%��������$�"�������"������#�"�+�����������������������-������/�$�������:���������� ��-�� ��� ������ ����� -�� %�� ��� ��� ������ ������������� ��*���� '���"-���:����*����������������������$������)�"���*��/!��5�'�� ��"���"����������

����������������� �����������������������

C�����������������������"���"#����-�$� ��$��$����������������������������� ������ �� �"����� ���� ����� $�� '�������� ������ ������� ���������"����!���������"������

3'���"��� ���������� ��������� ��������$��"���������� ���� ��#� �� ���������������������"������*-�$�������������������$��H����$������H�����$�H���'������H��������������������

8�������������������������$�������$������"��I�������*����������$���������'���!������*����$��������$�������������

�99

������������������

,�����$��$���������&��� 0���"��!���� ��� ������%��� ��� ����� �)�"������ �"��"������&� �����!

��� ��#��,#�B�7#���������������!���"!�� �����$����� ������� �"��!�%����$����������, �"������������$���*��"����"����%�����$���������������� ������"������!

�����:�� ���$���������������������2����*������� ��������� �������� ����� �������� ������#� �� ���� ���� ����!

�������#�'�� ������$�����������B�$�����������������������"����� �������&��� ���'������������������'����$����������

B��$�*��� �����������"����$���"�������#� '��"������ '�������������"��������� �����������

;�����$�� ������������$���%�%���06�����$������������"��������������!�������� �"�$�����������"��������!�%���������������� ������ '���������*����$�-���$��������$����������*���$������*�������#� '�� ������$�� ��"�� ���������%���������������������������

!��������������������� ��������� �������������*�� ���������%����$��!����� �����#� �� ������ '�� ���"�� ��� $�� �*������� A�� �����"�$#� '�� ���� �������������� �*�����������������#������"����� ��������������������'"�����������������������*����

�"�����������"(��������� �"�������"������������������������3�����������$����'�����=/

%��9/�$�����������-�$����$������)��'������������������B��������������)�"���*�5�$�����"�����"����������������;���������������$����"�����$������� ����!����%������������� �"���������#��������������$�������*��������*�������'����������%���!=�����

����������������� �����������������������

����"��"������ ���"��� ����������$������ ������� �������� ����$� ���� �������� ��$����� '�� ��������� *���������� C������� ����� ������ �� "�$���������������������

���������� ������#� $��������� ����������#� ��� "��� ����� ����� ��������� ���*����������������#��������#����������

:������������������������������������ ����������%����������$���"������&�� �������#����������#�������

?:J�����������������%�������"�������������� ��1�%������#�������%����$��2���%��2�3(�'�������#�������������������������������%������"�$������������

8��������������$��"���"�"���������*�� ��������$���������� '���!�����������������$�� �"�������#�"�$�����������������������$���

������������������

A��������������������$������������������� ��������������������������#����������������������������"�$������������������������$��������������

�96

!�'������"���"���������������!�������������$������������������'���������!"����"�����������

���!���"!��� ��� �� � '� ���������� �"���������� �-��� �� 01� ���� $�� =� ���������������!=������"-����:��� ��������$��������'��������$�� �"�����������"�$��������������A�����������������������������������$�����������$+�*�����

���!���"!�������������������$���������"��������#�'�� ������$������������������� ������#� �������� '�� ���� ��������� ������� ���������#� �"�����"��$��"�����*�#��������'����������"�$�����#���������'������������������

�����"����� ��������$�����"���������������$�����������"����"�������!����%���������"���$����$��!�%�� �"����������

;����������*����� �������������!������������(�!��� ��� �����$��01!06�����

!���������������������

:�� ������������������$��$���*��������������*-�$�'��*�$��������������������������"����:����*�� ������������� ������������)�"��������$������%����$���������������������"�������������������

�"�1�&��!����� ��3���:�!3&� B����������=!95�$�����������"�������������"���������"���*������������"!

�"��)�������������������"��������������"������)�#������%��������$�"�!������"�������%����*-�������������'�����0�!9/�$������

;��������������������*��#��������*����������������'������������$��=/!�/5�

����������������� ����

)��"��#� ����� $������ �� ������� ����� %�� ��"� ����� '�� ��������� ����������� ��������"����������������������$���������������������

%�(��!��� ���������� ����� ����������� ����� ���"������ $�� "�������� %���"�������������#� ����$����������"����������H���"-����$��"���H���

&������� ���������$�����������������$��"��� �"�����8���� ���������� ����� ���� ��$����� ��� $�� �" �����"� ��� *�� �������� $�

��������'���!�������$��������$������� �"�������������������

������������������

,�����$�� ������ $���������� �� ���� ���"��� �$����#� ��� -���� ��*������������������������%�����������������

A�� *�$����� �����*������� ��������� ����� ����� ��������"�� ������� %�� ��"�!��� ����"������������

���!���"!�� �����'���������� �"��!�%����$���������, �"������������������������������������������%���������*������ ��������

%������������*����$���"�������, ���������������������"�����������*������$������"��������������"������!

��� ��"�����"��� $��"�����*�� ���� �� ��������� '�� �������� "�$����� �������������������*����*��'�����������$�� ��������-��������������������%������!�������#�$������������������'�� ��"���������������*���������������

�9@

B�$�����������������������������������������"�����%���������������������'�*�������

;�����������"����� ������������!�����������(�!��� �����*�������'�����01�%��06���#��)��������� �-�$�!���$������������"����������������������

!���������������������

:�� ���������)�"�������%����$�������������

;"&�"�!"��1"6���������"* ��;��������

J�,�<�������������"�������"���*��"��������������'�����=/�%��9/�$������������$�"�������"����������������"���*�#�$������������$��*����%���������������!�)�������&� �� ��������#������;����#��� ���������$�����������4����������!��������������������������"�����������"������%����"����������$�����$�*��:����*����������������������$���/!�/5�

����������������� ����

C������� %�� ��"� ����� ���� ����� ���������� ��"��� ���� ������ ��������������������<�����������������������+�������/5�

,��������������*�$���������������$���������������#����������#�����$���������������7���)����������������������

8��������������$��J�,�<������������������$����������'���!�������$������!��$��������������'�������"�������"�������������

���!���"!���*"��(�!�� ���������%���$�������� ������$������������������)�"�!��� �"��"������&� �������� ��#� ��"���� ��� �"����������#� �������#� B�7������"����������$��������$��$�� �"�������������!�%����������������3�����"���"�������� ��"-��� �������� ���� �������� � ������� '�� �"���� �������� ��������������������C���������������������!������������(�!��� ��� �����$��01!06������

4���*������)�����������'� �$�����������%��'�����������"�������������!������������"�$�����

!���������������������

������������� %�� ���$�*��� ���$� �����#� �����*�� ����� ��� ��� ���"������������)�"������#���$������%����"�$������"������ ������������

8��������<�������

����������� ������� ���*��� $��� ��"���� "������ *������� ���"���*�� ��-�#��������#������$�#����� �#����������$�����"����"������*���������$�����������'��0�!1/5�$���������

8�������� "���������� ��� ���������� ����� �������� ���� $�� ����� ������"�����$�� �������������*����������������K2�0�!�������������0#����$����$�"��� �����$�������"��$��������(� �������H;�J����H��������*���������� ��!"���(�;��1������"�����������������%���<��!��"�-����"������!��-��!�� �����"��������%�����������L�

�6/

8������$��������"����������$����$��$�� �������$����%�����������&���<������� '�� �������� ���"������ ���*������� �����������(� ��"���"�$���� ,#� 2�0#;��1�������'������������������$��������"����������

B���������������)�������'�� ������$���������������"������*����������"���*��;���������"������������������$������"����*����������"���*���������� �&

!��-� ��������������������������������������������!���5!��������� �������������������������������������!�1�5!���"-� ��������������������������������������!�0�5!����� � ����������������������������������������!�0=5!�����$������*��������������������������������!�@5!������$�����������������������������������������!��5!�"�����������������������$����������������� ����!�06!195

����������������� �����������������������

)��"��+

!�C��������������"���"�$�"�����&�����������#� ������������$� ���#����!�$����"��� �������"�����������<����������������������'��=!��5�$������������������ ���������� ����� '��"���������� *���������� ��"� ����� ������"��������������

3'���"������������������������%������� �� ��������������'�� ��"��������!����#��� �� ����������$��'�� ��"�����$���������J������"��������������0�/"�>$�'�� ��"��������

J���%��?:J�����������"�� ����*���������$���������/���'���"������������� ����������&����'�� ��"������������#����������������������������#��"�����#�������������!

��#���*�$���������������"���������������-����(������������������������������(��� '� ��"�� ��$�������#� ������� ������� ���������#� �� ������ $�� ��� $�

"��"�����$���������$�����������%�������������$���-��(��� ��"��"�)���#��"!����-������������'���������� ������������$���%����"����"���������������'���"����"�!���(�!������ ����������&����������(�� !� ��������"�$����� ������� �� ��$��� �����%�#� �� $������

����������"�����������������������������(������������ �����$���������%��� ��������������A�� ��"�����$�����������������$��#��������#�$�� �$�%�

����������(���!���������� �����������"���������������'����������$���������"�������"���*��

�����������������"���� �"��!�������$�������������"�����*����������"���*��2������������� ���'��������������*����$��������$����������� �����������!

������������ �������������������������!���"!��� *"� �(�!��� �������� ���������� ��������� ������*�� ������� ��"����

"���������&���������"���"����$������#�����������������������������������������������������������������"�$����#�����+���������� ��� �"�$���� ���������

�60

�%�����������$����#��"���������� �����������%�������������������$���%�������������$��*�����������������

��(�������������������(����!�4������&!� ������������� ������*�� "���*�#� ���� ����� �� �"�������� '����� ������������

"���*��%���"�����������"�� ����)��(!�������������������������"������������ ������3'!��"���� ��� �����1!�������"-���$�������������$������������� ������%�

"��������������*����1���������(��!����"���"� ��� ���'�� ������$����"����%����$���"����������

%��-��$�������������������������������"����*����������"���*��

4�4�������������=�

�61