TURB E RETURB

L. Cindolo

neoplasie molto frequenti 3-5% delle cause di morte per neoplasia 5-7% del totale di tutte le neoplasie 70% delle neoplasie dell’apparato urinario picco di incidenza massima tra i 50 ed i 70

anni 3-7 volte più frequente nel sesso maschile paesi industrializzati – causate dal fumo solo nel 6% dei casi la neoplasia si presenta

con uno stadio elevato al momento della diagnosi

tumori vescicali: tumori vescicali: backgroundbackground

Si tratta di neoplasie di tipo epiteliale prevalentemente di tipo primitivo

Rarissime le lesioni per contiguità o per localizzazione a distanza

tumori vescicali : tumori vescicali : backgroundbackgroundPapilloma a

cellule transizionali (benigno)

Carcinoma a cellule di transizione (92%)

Carcinoma a cellule squamose (7%)

Adenocarcinoma(1%)

- diagnosi- diagnosi

TURVTURV - STADIAZIONE- STADIAZIONE

- TERAPIA (strategia - TERAPIA (strategia

terapeutica)terapeutica)

3mRR fattore prognostico di recidiva e 3mRR fattore prognostico di recidiva e

progressioneprogressione1,21,2

introduzioneintroduzione

1Fitzpatrick J Urol 1986, 135: 9202Kurth, Prog Clin Biol Res 1989, 303: 481

Alla diagnosiAlla diagnosi

Tis: 3-5%Tis: 3-5% Ta: 50-60%Ta: 50-60% T1: 25-30%T1: 25-30% T2-T4: 22-T2-T4: 22-

27%27%

stadiazionestadiazioneForme non muscolo invasiveForme non muscolo invasive

Orgogliosi di essere i terapeuti del carcinoma uroteliale non

muscoloinvasivo della vescica

dilemma terapeuticodilemma terapeutico

Basso

rischio

Alto risch

io

dilemma dilemma terapeuticoterapeutico

Aspetto macroscopico del tumore influenza la TURV

Possibile mancanza di radicalità oncologica alla TURV (soprattutto

per i T1)

TURV incompletapossibilità di sottostadiazione e

tumore residuo.

Il cambio del paradigma Il cambio del paradigma terapeuticoterapeuticoDiagnosi e terapia delle lesioni residue

Identificazione delle sottostadiazioni

Impatto sulla prognosi

RE-TURB

Diagnosi neoplasia vescicale

STADIAZIONE

TERAPIA

TURV

La sottostadiazioneLa sottostadiazione

Miladi, Eur Urol 2003, 43: 241; Jackse, Eur Urol 2004, 45: 539; Schips, Urology 2002, 59: 220

% SOTTOSTADIAZIONE T2

SOTTOSTADIAZIONE GLOBALE: 2-35%

4-6 sett8%76Schips

4-6 sett4.2%42Brauers

4-7 sett1.3%76Kohrmann

8 sett0%25Engelhardt

4-6 sett10%60Schwaibold

1-2 sett2%46Klan

IntervallopT2PTS (n)AUTORE

La sottostadiazioneLa sottostadiazione

May, Scand J Urol Nephrol 2004, 38: 231

SIGNIFICATO CLINICO DELLA SOTTOSTADIAZIONE DEI T2

5 y progression free svv

Cistectomia <3m vs >3 mesi dalla dx T255 vs 34 %

Il tumore residuoIl tumore residuo

Schulze M J Endourol 2007;21(12):1533; Divrik, J Urol 2006, 175: 1258 ; Jackse, Eur Urol 2004, 45: 539; Brausi, Eur Urol 2002, 41: 523; Schips, Urology 2002, 59: 220

% TUMORE RESIDUO DOPO TURB IN T1

25Si222Schulze

33.8no80Ozen

64.0Si42Brauers

43.0No30Vogeli

53.0No19Grimm

32.9Si76Schips

74.0No58Herr

58.0No45Mersdorf

50.0No46Klan

T RESIDUO(%)

CISPTSn

AUTORE

Il tumore residuoIl tumore residuo

Stadio (T1>Ta)Grado (G3>G1)Focalità (Multiplo >singolo)Aspetto (solido > papillare)Sede (anteriore e ostiale >posterolaterale)Modalità di resezione (incompleta>completa)Esperienza del chirurgo (giovane > senior?)Terapia adiuvante (BCG??)

FATTORI DI RISCHIO

Elementi di discussioneElementi di discussione

Rilevante % tumore residuo fino al 70% Rilevante % tumore residuo fino al 70% [anche per urologi “esperti”, non sempre possibile text book [anche per urologi “esperti”, non sempre possibile text book

turb]turb]

% sottostadiazione fino al 10% % sottostadiazione fino al 10%

svv libera da progressionesvv libera da progressione Abilità dei patologi a trovare tumore su Abilità dei patologi a trovare tumore su

chips di RETURVchips di RETURV Modalità di campionamento dei chipsModalità di campionamento dei chips

Zurkirchen, Urol Int 2004, 72: 99, Brauers, J Urol 2001, 165: 808; Divrik, J Urol 2006, 175: 1641; Van der Meijden, J Urol 2001, 166: 476; Millan Rodriguez, J Urol 2000, 163: 73; El Abbady, Scan J Urol Nephr 2002, 36: 60

Elementi di discussioneElementi di discussione RETURV: migliora la prognosi !RETURV: migliora la prognosi ! ((Divrik, J Urol 2006

Grimm J Urol 2003)

RETURV: quando 7-90gg?? come? RETURV: quando 7-90gg?? come?

RETURV: non consenso universaleRETURV: non consenso universale ((Van der Meijden)

RETURV: scarse complicanze, costo/ben RETURV: scarse complicanze, costo/ben

favorevolefavorevole

RETURV: dopo ciclo di chemio o RETURV: dopo ciclo di chemio o

immunoterapia?immunoterapia? (Lamm 2007)(Lamm 2007)

Aspetti chiariAspetti chiari Grande concordanza della letteratura, Grande concordanza della letteratura,

ridotta penetrazione nella pratica clinicaridotta penetrazione nella pratica clinica

A second TUR for T1 disease is now A second TUR for T1 disease is now recommended by the recommended by the European and European and AUA on Bladder Cancer Guidelines§AUA on Bladder Cancer Guidelines§

Se assenza di tessuto muscolare, TURV Se assenza di tessuto muscolare, TURV incompleta, dunque RETURVincompleta, dunque RETURV

Se resezione incompleta (sanguinamento, Se resezione incompleta (sanguinamento, grossa lesione, difficoltà tecniche), dunque grossa lesione, difficoltà tecniche), dunque RETURVRETURV

§ Lamm D, Nature Clinical Practice § Lamm D, Nature Clinical Practice Urology (2007) 4, 12Urology (2007) 4, 12

dilemma terapeuticodilemma terapeutico

Basso

rischio

Alto risch

io

Aspetti chiariAspetti chiari

Necessità di prime TURV eseguite in Necessità di prime TURV eseguite in maniera metodologicamente corretta maniera metodologicamente corretta (referti senza tessuto muscolare (referti senza tessuto muscolare inaccettabili)inaccettabili)

Necessità di studi randomizzati che Necessità di studi randomizzati che valutino l’impatto della RETURV sulla valutino l’impatto della RETURV sulla storia naturale della malattiastoria naturale della malattia

……, 5ALA-Turv, Turv bipolare, 5ALA-Turv, Turv bipolare Nuovi marcatori di diagnosi di ca urotelialeNuovi marcatori di diagnosi di ca uroteliale

Aspetti educazionaliAspetti educazionali

SISTEMATICAMENTE AVVERTIRE IL SISTEMATICAMENTE AVVERTIRE IL PAZIENTE DELLA NECESSITA’ DI PAZIENTE DELLA NECESSITA’ DI

INTERROMPERE IL FUMO DI INTERROMPERE IL FUMO DI SIGARETTASIGARETTA

Scottish Intercollegiate Guidelines Network . Managemnet of transitional cell carcinoma of the bladder. http://www.sign.ac.uk/pdf/sign85.pdf

Primo report sulla RETURV

EAU Guidelines 2008