Tutorial Mioma Uteri

7/25/2019 Tutorial Mioma Uteri

http://slidepdf.com/reader/full/tutorial-mioma-uteri 1/27

SMF/Lab Obstetri dan Ginekologi Tutorial Klinik

Fakultas Kedokteran

Universitas Mulawarman

MIOMA UTEI

!isusun Ole"

#esia $aumi %&%''()'&*

ut" !+alung %&%''()',%

-embimbing

dr. and0 1irad"arma2 S3. OG

!ibawakan !alam angka Tugas Ke3aniteraan Klinik -ada

SMF/Laboratorium Obstetri dan Ginekologi

-rogram Studi -ro4esi !okter

Fakultas Kedokteran 5 Universitas Mulawarman

('%6

1



7A7 I

-E#!AULUA#

%.% Latar 7elakang

Mioma uteri dikenal juga dengan sebutan fibromioma, fibroid

ataupun leiomioma.1 Mioma uteri adalah neoplasma jinak otot polos yang

terdiri dari sel-sel jaringan otot polos, jaringan pengikat fibroid dan

kolagen.5,6 Mioma uteri merupakan tumor pelvis yang terbanyak pada organ

reproduksi wanita, sering ditemukan pada wanita usia reproduksi (!"-

5"#, di mana prevalensi mioma uteri meningkat lebih dari $!" dengan

pemeriksaan patologi anatomi uterus, ini membuktikan banyak wanita yang

menderita mioma uteri asimptomatik. %alaupun jarang terjadi mioma uteri

bisa berubah menjadi malignansi (&1"#.1, 'ejadian mioma uteri sebesar

!"-!" pada wanita yang berusia lebih dari )5 tahun dan sering

menimbulkan gejala klinis berupa menorrhagia dan dismenorrhea.

*ingginya kejadian mioma uteri antara usia )5-5! tahun, menunjukkan

adanya hubungan mioma uteri dengan estrogen. Mioma uteri dilaporkan

belum pernah terjadi sebelum menar+he dan menopause. elain itu mioma

uteri juga dapat menimbulkan kompresi pada traktus urinarius, sehingga

dapat menimbulkan gangguan berkemih maupun tidak dapat menahan

kemih. al ini se+ara medis dan sosial +ukup meningkatkan tingkat

morbiditas penyakit ini. i /ndonesia angka kejadian mioma uteri ditemukan

,)0"-11,$" dari semua penderita ginekologi yang dirawat. i 23, kulit

hitam )-0 kali lebih tinggi menderita mioma uteri dibandingkan dengan kulit putih.),

4enatalaksanaan mioma uteri dapat dilakukan dengan pemberian

obat-obatan (medisinalis# maupun se+ara operatif. 4emberian n analog

merupakan terapi medisinal yang bertujuan untuk mengurangi gejala

perdarahan yang terjadi dan mengurangi ukuran mioma uteri.6

4enatalaksanaan operatif terhadap gejala-gejala yang timbul atau adanya

pembesaran massa mioma adalah histerektomi. i 3merika erikat,

diperkirakan 6!!.!!! histerektomi dilakukan tiap tahunnya. engan

2



semakin berkembangnya teknologi kedokteran, tindakan operatif pada

mioma uteri dapat dilakukan dengan bantuan alat laparoskopi maupun

histeroskopi.$ Mioma uteri merupakan indikasi yang paling sering untuk

dilakukan histerektomi di 23 (sepertiga dari seluruh angka histerektomi#.

Massa di ovarium yang paling umum ditemukan adalah kista

ovarium fisiologis. 'ista ini disebabkan oleh karena kegagalan folikel untuk

pe+ah atau regresi. e+ara umum kista ovarium fisiologis ukurannya kurang

dari 6 +m, permukaan rata, mobile dan konsistensi kistik. 'eluhan yang

dapat terjadi selain adanya massa di daerah pelvik dapat juga terjadi

ketidakteraturan menstruasi.0

2ntuk mengetahui asal massa tersebut maka harus dilakukan

pemeriksaan menyeluruh. 4emeriksaan palpasi bimanual merupakan suatu

metode praktis untuk mendiagnosa massa di adneksa. 7ila dijumpai massa

di adneksa, maka karakteristik dari massa harus dievaluasi dengan sebaik-

baiknya, sehingga asal massa tersebut dapat diketahui dengan pasti untuk

penanganan lebih lanjut. 'arakteristik massa yang harus dievaluasi meliputi8

lokasi, ukuran, konsistensi, bentuk, mobilitas, massa unilateral atau bilateral

dan temuan-temuan lain yang bermakna, seperti demam, asites, dan lain-

lain. etiap massa di adneksa memerlukan pemeriksaan dan penanganan

yang berbeda pada setiap kasusnya, namun se+ara umum dapat dikatakan

bahwa penanganan konservatif terhadap massa di adneksa bila massa

tersebut bersifat asimptomatik dan hanya berupa kista fungsional. 7ila

ukuran kista lebih besar dari 6 +m biasanya dibutuhkan penanganan se+ara

operatif. 4rosedur pembedahan perlu dilakukan untuk mengetahui asal

massa bila dari pemeriksaan klinis dan pemeriksaan penunjang, seperti

sonografi, 9* s+an atau M/ sulit menetukan asal massa.0,1!

:leh karena itu, pada tutorial kasus kali ini kami akan membahas

mengenai mioma uteri baik dari segi prosedur penegakan diagnosis dan juga

penatalaksanaannya.

7A7 II

LA-OA# KASUS

3



3namnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada hari selasa tanggal 16Mei !16 di ruang Mawar ;ifas umah akit 2mum aerah 3bdul %ahab

jahranie amarinda.

(.% A#AM#ESIS

(.%.% Identitas -asien

;ama 8 ;y. ;s

<enis kelamin 8 4erempuan

2sia 8 ! tahun

3gama 8 /slam

4endidikan 8 M4

4ekerjaan 8 /*

uku 8 <awa

3lamat 8 <l. 4irus asrama type k blok.b

*anggal pemeriksaan 8 )! Mei !16

(.%.( Identitas Suami

;ama 8 *n. =7

2sia 8 tahun

3lamat 8 <l. 4irus asrama type k blok.b

4ekerjaan 8 4;

4endidikan 8 M3

uku 8 <awa

3gama 8 /slam

Masuk ke poli kandungan umah akit 2mum aerah 3bdul %ahab

jahranie amarinda pada )! Mei !16 pukul 1.) %/*3 dengan diagnosis

Myoma 2teri > 3nemia.

(.( Kelu"an Utama

4



;yeri perut bagian bawah

(.(.% iwa0at -en0akit Sekarang

4asien mengeluh nyeri pada perut bagian bawah yang dirasakan hingga ke

pinggang bagian belakang setiap kali mentruasi, keluhan ini telah dirasakan oleh

pasien sejak 1 tahun M. 'eluhan ini disertai dengan benjolan yang semakin

membesar pada perut bagian bawah. elain itu pasien juga mengeluh perdarahan

dari jalan lahir diantara siklus haid berupa flek-flek yang dialami sejak ) bulan

M. Mual sering dirasakan namun tidak sampai muntah. 7uang air ke+il

(73'# dan buang air besar (737# tidak ada kelainan.

(.(.( iwa0at -en0akit !a"ulu

4asien memiliki riwayat keluhan yang sama sebelumnya yaitu nyeri perut

ketika menstruasi dan juga timbulnya benjolan di perut.

(.(.* iwa0at 3en0akit keluarga

'eluarga pasien tidak memiliki riwayat keluhan yang sama.

(.(.& iwa0at menstruasi

• Menar+he 8 15 tahun

• iklus haid 8 hari ? teratur

• @ama haid 8 $ hari

• <umlah darah haid 8 )- kali ganti pembalut

• ari pertama haid terakhir 8 Mei !16

(.(., iwa0at -ernika"an

4ernikahan pertama, pasien menikah pada usia ) tahun dengan lama

pernikahan selama tahun.

(.(.6 iwa0at Obstetrik

4asien belum pernah mengandung dan melahirkan.

(.(.8 iwa0at Kontrase3si

5



4asien tidak menggunakan '7.

(.* -emeriksaan Fisik

• 3ntropometri 8 7erat badan (77# 8 0 kg dan *inggi badan (*7# 8 10 +m.

• 'eadaan umum 8 akit sedang.

• 'esadaran 8 9omposmentis.

• *anda vital

- *ekanan darah 8 1!?$! mmg.

- Arekuensi nadi 8 kali permenit.

- Arekuensi nafas 8 ! kali permenit.

- uhu 8 )6, °9.

(.*.% Status Generalisata

• 'epala 8 ;ormo+hepali, konjungtiva anemis (>?>#, sklera ikterik (-?-#,

sianosis (-#.

• @eher 8 4embesaran kelenjar getah bening (-#, pembesaran tiroid (-#.

• *horaks

<antung

- /nspeksi 8 /ktus kordis tidak terlihat.

- 4alpasi 8 /ktus teraba di /9 B +m lateral mid +lavi+ula line

sinistra.

- 4erkusi 8 7atas kanan 8 4arasternal line deCtra.

7atas kiri 8 /9 B +m lateral mid+lavi+ula line

sinistra.

- 3uskultasi 8 Murmur (-#, gallop (-#, 1 tunggal regular.

4aru

- /nspeksi 8 7entuk elips, gerakan nafas simetris deCtra?sinistra.

- 4alpasi 8 Aremitus suara simetris deCtra?sinistra.

- 4erkusi 8 onor di kedua lapangan paru.- 3uskultasi 8 Besikuler (>#, rhonki (-#, wheeDing(-#.

• 3bdomen

- /nspeksi 8 7entuk +embung

- 4alpasi 8 oefl, nyeri tekan (># pada regio suprapubik, massa (>#

pada regio suprapubik ukuran 1! +m C 1! +m C +m, terfiksasi, defans

muskuler (-#.

- 4erkusi 8 *impani, pekak pada regio suprapubik.

- 3uskultasi 8 7ising usus (># normal.

•=kstremitas 8 akral hangat, edema (-?-#, +apillary refill time & detik.

6



• 4emeriksaan alam Bagina

Bulva?vagina normal, portio tertutup li+in, portio arah posterior, massa (>#,

darah (-#, lendir (-#

• 4emeriksaan alam ektum

fingter ani menjepit kuat, mukosa li+in, nyeri tekan (>#, massa (-#, feses (-#,

darah (-#

(.& !iagnosis Ker+a Sementara

Myoma 2teri > 3nemia.

(., -emeriksaan -enun+ang

(.,.% !ara" utin 9Tanggal %6 Mei ('%6:

• @eukosit 8 1!.5! u@.

• emoglobin 8 ,5 gr?dl.

• ematokrit 8 1$, " .

• M9B 8 5!,

• M9 8 1),)

• M99 8 6,5

• *rombosit 8 )!).!!! u@.

• 7leeding *ime 8 menit.

• 9lotting *ime 8 0 menit.

(.,.( Kimia !ara"

• 8 mg?dl.

• 2reum 8 !,1 mg?dl.

• 9reatinin 8 !,6 mg?dl.

(.6 Observasi uangan

Tanggal/;am Follow U3

16?!5?!16

1.1!

8 7enjolan di perut (>#, perdarahan dari jalan lahir (-#.

: 8 * 8 1!?$! mmg. ; 8 kali permenit.

8 ! kali permenit. * 8 )6 °9.

3 8 Myoma uteri > 3nemia.

4 8 3sam traneksamat *ab ) C 5!! mg.

3sam mefenamat *ab ) C 5!! mg.

7



ukralfat yrup ) C 9 //.

7iosanbe *ab C 1. iet ;*'*4.

/BA @ ! tetes permenit.

49 kantong ? hari sampai b lebih dari 1!.

1$?!5?!16

!6.!!


: 8 * 8 1)!?! mmg. ; 8 $ kali permenit.

8 ! kali permenit. * 8 )6 °9.





7iosanbe *ab C 1.



1?!5?!16

!6.!!


: 8 * 8 1)!?! mmg. ; 8 $ kali permenit.

8 kali permenit. * 8 )6,0 °9.





7iosanbe *ab C 1.



9ek darah lengkap esok hari.

8



7A7 III

TI#;AUA# -USTAKA

%.% MIOMA UTEI

%.%.% !e4inisi

Mioma uteri adalah tumor jinak otot polos yang terdiri dari sel-sel

jaringan otot polos, jaringan fibroid dan kolagen.5,6 7eberapa istilah untuk

mioma uteri antara lain fibromioma, miofibroma, leiomiofibroma,

fibroleiomioma, fibroma dan fibroid.1

e+ara umum, uterus mempunyai ) lapisan jaringan yaitu lapisan

terluar perimetrium, lapisan tengah miometrium dan yang paling dalam

adalah endometrium.11 Miometrium adalah yang paling tebal dan

merupakan otot polos berlapis tigaE yang sebelah luar longitudinal, yang

sebelah dalam sirkuler, yang antara kedua lapisan ini beranyaman.

Miometrium dalam keseluruhannya dapat berkontraksi dan berelaksasi.1

Mioma uteri juga adalah berasingan bulat, berbatas tegas, warna putih

hingga merah jambu pu+at, bersifat jinak dan terdiri dari otot polos dengan

kuantitas jaringan penghubung fibrosa yang berbeda-beda. ebanyak 05"

mioma uteri berasal dari +orpus uteri dan lagi 5" berasal dari serviks.

Mioma uteri juga adalah tumor pelvis yang sering terjadi dan diperkirakan

sebanyak 1!" kasus ginekologi umumnya.1

9



%.%.( E3idemiologi

7erdasarkan otopsi, ;ovak menemukan $" wanita berumur 5

tahun mempunyai sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam

ditemukan lebih banyak. <arang sekali mioma ditemukan pada wanita

berumur di bawah ! tahun, paling banyak pada umur )5-5 tahun (kurang

lebih 5"#. Mioma uteri belum pernah dilaporkan terjadi sebelum

menar+he. etelah menopause hanya kira-kira 1!" mioma yang masih

bertumbuh. i /ndonesia mioma uteri ditemukan ,)0-11,$" pada semua

penderita ginekologi yang dirawat.1

Mioma uteri adalah insiden biasa yang sering terjadi pada wanita.ilakukan penelitian dari 1!! wanita yang menjalankan histerektomi

ditemukan $$" mempunyai mioma uteri termasuk yang berukuran seke+il

mm. Mioma uteri juga sering ditemukan pada wanita yang menjalankan

histerektomi untuk indikasi yang lain walaupun ditemukan ke+il dan tidak

banyak. /ni karena kebanyakan teknik pemeriksaan imaging tidak

mempunyai resolusi di bawah 1 +m maka insidensi kejadian mioma uteri

tidak dapat dipastikan meskipun mioma uteri yang ke+il tidak selalu

memberikan gejala klinis.15

pesimen histerektomi daripada wanita premenopause dengan

mioma uteri adalah rata-rata $,6. %anita postmenopause adalah ,.

Random sampling pada wanita berusia )5 - 0 tahun yang menjalani

pemeriksaan rutin, hasil rekam medis dan pemeriksaan sonografi

didapatkan pada usia )5 tahun, di mana insidensi terjadinya mioma uteri

adalah sebanyak 6!" untuk wanita 3frika-3merikaE insidensi ini

meningkat hingga !" pada usia 5! tahun. %anita ras kaukasoid

mempunyai insidensi setinggi !" pada usia )5 tahun dan meningkat

hingga $!" pada usia 5! tahun.15

ari penelitian dilakukan oleh an :k et-al di 4usan t. 7enedi+t

ospital 'orea yang dilakukan terhadap 15 kasus mioma uteri diketahui

bahwa kasus mioma uteri tebanyak terjadi pada kelompok usia !-0 tahun

dengan usia rata-rata ,0$ tahun. 'eluhan utama terbanyak pada penderita

mioma uteri adalah perdarahan pervaginam abnormal (,1"#. Mioma uteri

10



tipe intramural adalah yang terbanyak dari tipe mioma uteri se+ara patologi

anatomi (51,)"#. 'adar haemoglobin (b# rata-rata penderita mioma uteri

adalah 1!,0 gr" dan )$,6" diantaranya dilakukan transfusi darah.

isterektomi total ditemukan sebagai tindakan penatalaksanaan terbanyak

pada kasus-kasus mioma uteri (01,5"#.16

%.%.* Etiologi dan -atogenesis

Mioma uteri yang berasal dari sel otot polos miometrium, menurut

teori onkogenik maka patogenesisnya dibagi menjadi dua faktor yaitu

inisiator dan promotor. Aaktor-faktor yang menginisiasi pertumbuhan

mioma uteri masih belum diketahui dengan pasti. ari penelitianmenggunakan glu+ose-6-phosphatase dihidrogenase diketahui bahwa

mioma berasal dari jaringan yang uniseluler. *ransformasi neoplastik dari

miometrium menjadi mioma melibatkan mutasi somatik dari miometrium

normal dan interaksi kompleks dari hormon steroid seks dan faktor

pertumbuhan lokal.6,1$

*idak didapatkan bukti bahwa hormon estrogen berperan sebagai

penyebab mioma, namun diketahui estrogen berpengaruh dalam

pertumbuhan mioma. Mioma terdiri dari reseptor estrogen dengan

konsentrasi yang lebih tinggi dibanding dari miometrium sekitarnya namun

konsentrasinya lebih rendah dibanding endometrium. ormon progesteron

meningkatkan aktifitas miotik dari mioma pada wanita muda, namun

mekanisme dan faktor pertumbuhan yang terlibat tidak diketahui se+ara

pasti. 4rogesteron memungkinkan pembesaran tumor dengan +ara down-

regulation apoptosis dari tumor. =strogen berperan dalam pembesaran

tumor dengan meningkatkan produksi matriks ekstraseluler.6,1

Meyer dan e noo mengajukan teori cell nest atau teori

genitoblast. 4er+obaan @ips+hutD yang memberikan estrogen kepada kelin+i

per+obaan ternyata menimbulkan tumor fibromatosa baik pada permukaan

maupun pada tempat lain dalam abdomen. =fek fibromatosa ini dapat

di+egah dengan pemberian preparat progesterone atau testosterone. 4uukka

dan kawan-kawan menyatakan bahwa reseptor estrogen pada mioma lebih

11



banyak didapati dari pada miometrium normal. Menurut Meyer asal mioma

adalah sel imatur, bukan dari selaput otot yang matur.1

%.%.& Faktor isiko

a# 2sia penderita

%anita kebanyakannya didiagnosa dengan mioma uteri dalam usia

!-anE tetapi, masih tidak diketahui pasti apakah mioma uteri yang terjadi

adalah disebabkan peningkatan formasi atau peningkatan pembesaran

se+ara sekunder terhadap perubahan hormon pada rentang usia tersebut.

Aaktor lain yang bisa mengganggu insidensi kasus mioma uteri adalah

kerana dokter merekomendasi dan pasien menerima rekomendasi tersebut

untuk menjalani histerektomi hanya setelah mereka sudah tidak

melahirkan anak.15

7erdasarkan otopsi, ;ovak menemukan $" wanita berumur 5

tahun mempunyai sarang mioma. Mioma belum pernah dilaporkan terjadi

sebelum menar+he dan setelah menopause hanya 1!" mioma yang masih

bertumbuh.1

b# ormon endogen ( Endogenous Hormonal #

Mioma uteri sangat sedikit ditemukan pada spesimen yang diambil

dari hasil histerektomi wanita yang telah menopause, diterangkan bahwa

hormon esterogen endogen pada wanita-wanita menopause pada kadar

yang rendah atau sedikit.15 3wal menar+he (usia di bawah 1! tahun#

dijumpai peningkatan resiko ( 1,# dan menar+he lewat (usia setelah

16 tahun# menurunkan resiko ( !,6# untuk menderita mioma uteri.

+# iwayat 'eluarga

%anita dengan garis keturunan tingkat pertama dengan penderita

mioma uteri mempunyai peningkatan ,5 kali kemungkinan risiko untuk

menderita mioma uteri dibanding dengan wanita tanpa garis keturunan

penderita mioma uteri. 4enderita mioma yang mempunyai riwayat

keluarga penderita mioma uteri mempunyai kali lipat kekuatan ekspresi

12



dari B=A-F (a myoma-related growth factor) dibandingkan dengan

penderita mioma yang tidak mempunyai riwayat keluarga penderita

mioma uteri.15

d# =tnik

ari studi yang dijalankan melibatkan laporan sendiri oleh pasien

mengenai mioma uteri, rekam medis, dan pemeriksaan sonografi

menunjukkan golongan etnik 3frika-3merika mempunyai kemungkinan

risiko menderita mioma uteri setinggi ,0 kali berbanding wanita etnik

+au+asia, dan risiko ini tidak mempunyai kaitan dengan faktor risiko yang

lain. idapati juga wanita golongan 3frika-3merika menderita mioma

uteri dalam usia yang lebih muda dan mempunyai mioma yang banyak dan

lebih besar serta menunjukkan gejala klinis. ;amun masih belum

diketahui jelas apakah perbedaan ini adalah kerana masalah genetik atau

perbedaan pada kadar sirkulasi estrogen, metabolisme estrogen, diet, atau

peran faktor lingkungan. %alau bagaimanapun, pada penelitian terbaru

menunjukkan Bal?Bal genotype untuk enDim essensial kepada metabolisme

estrogen,catechol-O-methyltransferase (9:M*# ditemui sebanyak $"

pada wanita 3frika-3merika berbanding hanya 10" pada wanita kulit

putih. %anita dengan genotype ini lebih rentan untuk menderita mioma

uteri. /ni menjelaskan mioma uteri dikalangan wanita 3frika-3merika

lebih tinggi.15

e# 7erat 7adan

atu studi prospektif dijalankan dan dijumpai kemungkinan risiko

menderita mioma uteri adalah setinggi 1" untuk setiap kenaikan 1! kg

berat badan dan dengan peningkatan indeks massa tubuh. *emuan yang

sama juga turut dilaporkan untuk wanita dengan )!" kelebihan lemak

tubuh. /ni terjadi kerana obesitas menyebabkan pemingkatan konversi

androgen adrenal kepada estrone dan menurunkan hormon sex-binding

globulin. asilnya menyebabkan peningkatan estrogen se+ara biologikal

13



yang bisa menerangkan mengapa terjadi peningkatan prevalensi mioma

uteri dan pertumbuhannya.15

7eberapa penelitian menemukan hubungan antara obesitas dan

peningkatan insiden mioma uteri. uatu studi di arvard yang dilakukan

oleh r. @ynn Marshall menemukan bahwa wanita yang mempunyai

/ndeks Massa *ubuh (/M*# di atas normal, berkemungkinan )!,)" lebih

sering menderita mioma uteri. os dkk, (106# mendapatkan risiko mioma

uteri meningkat hingga 1" untuk setiap 1! 'g kenaikan berat badan dan

hal ini sejalan dengan kenaikan /M*.16

f# iet

3da studi yang mengaitkan dengan peningkatan terjadinya mioma

uteri dengan konsumsi daging sapi atau daging merah atau ham bisa

meningkatkan insidensi mioma uteri dan sayuran hijau bisa

menurunkannya. tudi ini sangat sukar untuk diintepretasikan kerana studi

ini tidak menghitung nilai kalori dan pengambilan lemak tetapi sekadar

informasi saja dan juga tidak diketahui dengan pasti apakah vitamin, serat

atau phytoestrogen berhubungan dengan mioma uteri.15

g# 'ehamilan dan paritas

4eningkatan paritas menurunkan insidensi terjadinya mioma uteri.

Mioma uteri menunjukkan karakteristik yang sama dengan miometrium

yang normal ketika kehamilan termasuk peningkatan produksi

extracellular matrix dan peningkatan ekspresi reseptor untuk peptida dan

hormon steroid. Miometrium postpartum kembali kepada berat asal, aliran

darah dan ukuran asal melalui proses apoptosis dan diferensiasi. 4roses

remodeling ini berkemungkinan bertanggungjawab dalam penurunan

ukuran mioma uteri. *eori yang lain pula mengatakan pembuluh darah di

uterus kembali kepada keadaan atau ukuran asal pada postpartum dan ini

menyebabkan mioma uteri kekurangan suplai darah dan kurangnya nutrisi

untuk terus membesar. idapati juga kehamilan ketika usia

midreproductive (5-0 tahun# memberikan perlindungan terhadap

pembesaran mioma.15

14



h# 'ebiasaan merokok

Merokok dapat mengurangi insidensi mioma uteri. 7anyak faktor

yang bisa menurunkan bioavalibiltas hormon estrogen pada jaringan

seperti8 penurunan konversi androgen kepada estrone dengan

penghambatan enDim aromatase oleh nikotin.15

%.%., Klasi4ikasi berdasarkan -atologi Anatomi

Mioma uteri umumnya bersifat multipel, berlobus yang tidak

teratur maupun berbentuk sferis, biasanya berbatas jelas dengan

miometrium sekitarnya, sehingga pada tindakan enukleasi mioma dapat

dilepaskan dengan mudah dari jaringan miometrium disekitarnya.6,1

arang mioma di uterus dapat berasal dari serviks uterus hanya 1-

)", sisanya adalah dari korpus uterus. Menurut letaknya, mioma dapat kita

dapati sebagai81

a# Mioma submuosum8 berada di bawah endometrium dan menonjol ke

dalam rongga uterus.

b# Mioma intramural 8 terdapat di dinding uterus di antara serabut

miometrium.+# Mioma subserosum8 apabila tumbuh keluar dinding uterus sehingga

menonjol pada permukaan uterus, diliputi oleh serosa.

7erbagai jenis mioma uteri berdasarkan letaknya.

15



Mioma submukosum dapat tumbuh bertangkai menjadi polip,

kemudian dilahirkan melalui saluran serviks (myomgeburt #. Mioma

subserosum dapat tumbuh di antara kedua lapisan ligamentum latum

menjadi mioma intra ligamenter. Mioma subserosum dapat pula tumbuh

menempel pada jaringan lain misalnya ke ligamentum atau omentum dan

kemudian membebaskan diri dari uterus, sehingga disebut

wandering!parasitic fibroid . <arang sekali ditemukan satu ma+am mioma

saja dalam satu uterus. Mioma pada serviks dapat menonjol ke dalam

saluran serviks sehingga ostium uteri eksternum berbentuk bulan sabit.

3pabila mioma dibelah maka tampak bahwa mioma terdiri atas berkas otot

polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti konde?pusaran air (whorl lie

pattern#, dengan psuedocapsule yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang

terdesak karena pertumbuhan sarang mioma ini.1

4ernah ditemukan !! sarang mioma dalam satu uterus, namun

biasanya hanya 5-! sarang saja. engan pertumbuhan mioma dapat

men+apai berat lebih dari 5 kg. 4ertumbuhan mioma diperkirakan

memerlukan waktu ) tahun agar dapat men+apai ukuran sebesar tinju, akan

tetapi beberapa kasus ternyata tumbuh +epat. etelah menopause mioma

menjadi lisut, hanya 1!" saja yang masih dapat tumbuh lebih lanjut.1

Mioma uteri ini lebih sering didapati pada wanita nulipara atau yang

kurang subur. Aaktor keturunan juga memegang peran. 4erubahan sekunder

pada mioma uteri yang terjadi sebagian besar bersifat degenerasi. al ini

terjadi karena berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma.1

%.%.6 Ge+ala Klinis

*anda dan gejala dari mioma uteri hanya terjadi pada )5-5!"

pasien. ejala yang disebabkan oleh mioma uteri tergantung pada lokasi,

ukuran dan jumlah mioma. ejala dan tanda yang paling sering adalah8

a# 4erdarahan uterus yang abnormal

4erdarahan uterus yang abnormal merupakan gejala klinis yang

paling sering terjadi dan paling penting. ejala ini terjadi pada )!"

pasien dengan mioma uteri. %anita dengan mioma uteri mungkin akan

mengalami siklus perdarahan haid yang teratur dan tidak teratur.

16



Menorrhagia dan atau metrorrhagia sering terjadi pada penderita mioma

uteri. 4erdarahan abnormal ini dapat menyebabkan anemia defisiensi

besi.

4ada suatu penelitian yang mengevaluasi wanita dengan mioma

uteri dengan atau tanpa perdarahan abnormal, didapat data bahwa

wanita dengan perdarahan abnormal se+ara bermakna menderita mioma

intramural (5" banding 1)"# dan mioma submukosum (1" banding

1"# dibanding dengan wanita penderita mioma uteri yang

asimptomatik. 4atofisiologi perdarahan uterus yang abnormal yang

berhubungan dengan mioma uteri masih belum diketahui dengan pasti.

7eberapa penelitian menerangkan bahwa adanya disregulasi dari

beberapa faktor pertumbuhan dan reseptor-reseptor yang mempunyai

efek langsung pada fungsi vaskuler dan angiogenesis. 4erubahan-

perubahan ini menyebabkan kelainan vaskularisasi akibat disregulasi

struktur vaskuler di dalam uterus.6,10

Mekanisme perdarahan abnormal pada mioma uteri8!

4eningkatan ukuran permukaan endometriumE

4eningkatan vaskularisasi aliran vaskuler ke uterusE angguan kontraktilitas uterusE

2lserasi endometrium pada mioma submukosumE

'ompresi pada pleksus venosus di dalam miometrium.

b# ;yeri panggul

asa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul kerana

gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis

setempat dan peradangan.1

;yeri panggul yang disebabkan mioma uteri bisa juga disebabkan

degenerasi akibat oklusi vaskuler,infeksi,torsi dari mioma yang

bertangkai maupun akibat kontraksi miometrium yang disebabkan

mioma subserosum.*umor yang besar dapat mengisi rongga pelvik dan

menekan bagian tulang pelvik yang dapat menekan saraf sehingga

menyebabkan rasa nyeri yang menyebar ke bagian punggung dan

ekstremitas posterior.1

17



+# 4enekanan

angguan ini tergantung pada tempat dan ukuran mioma uteri.

4ada mioma uteri yang berukuran besar dapat menimbulkan penekanan

terhadap organ-organ di sekitarnya. 4enekanan pada kandung kemih

akan menyebabkan gangguan berkemih seperti, poliuri, pada uretra

dapat menyebabkan retensio urin, pada ureter dapat menyebabkan

hidroureter dan hidronefrosis, pada rektum dapat menyebabkan

obstipasi dan tenesmia, pada pembuluh darah vena pada pelvik akan

menyebabkan kongesti dan penekanan pada pembuluh limfe di panggul

dapat menyebabkan edema tungkai dan nyeri panggul.1,1

d# isfungsi reproduksi

ubungan antara mioma uteri sebagai penyebab infertilitas masih

belum jelas. ilaporkan sebesar $-!" wanita dengan mioma uteri

mengalami infertilitas. Mioma yang terletak di daerah kornu dapat

menyebabkan sumbatan dan gangguan transportasi gamet dan embrio

akibat terjadinya oklusi tuba bilateral.!

Mioma uteri dapat menyebabkan gangguan kontraksi ritmik uterus

yang sebenarnya diperlukan untuk motilitas sperma di dalam uterus.

4erubahan bentuk kavum uteri karena adanya mioma dapat

menyebabkan disfungsi reproduksi. angguan implantasi embrio dapat

terjadi pada keberadaan mioma akibat perubahan histologi

endometrium di mana terjadi atrofi karena kompressi massa tumor.!

Mekanisme gangguan fungsi reproduksi dengan mioma uteri8!

angguan transportasi gamet dan embrioE

4engurangan kemampuan bagi pertumbuhan uterusE

4erubahan aliran darah vaskulerE

4erubahan histologi endometrium.

%.%.8 !iagnosis

apat ditegakkan dengan8

a# 3namnesis

ari proses tanya jawab dokter dan pasien dapat ditemukan penderita

seringkali mengeluh rasa berat dan adanya benjolan pada perut bagian

bawah, kadang mempunyai gangguan haid dan ada nyeri.

18



b# 4emeriksaan fisik

4emeriksaan bimanual akan mengungkap tumor pada uterus, yang

umumnya terletak di garis tengah atau pun agak ke samping, seringkali

teraba terbenjol-benjol. Mioma subserosum dapat mempunyai tangkai

yang berhubung dengan uterus.1

+# 4emeriksaan 4enunjang

2ltra onografi (2#8 mioma uteri yang besar paling bagus

didiagnosis dengan kombinasi transabdominal dan transvaginal

sonografi. ambaran sonografi mioma kebiasaanya adalah

simetrikal, berbatas tegas, hypoechoic dan degenerasi kistik

menunjukkan anechoic.

Magnetic Resonance "magine (M/#8 lebih baik daripada 2 tetapi

mahal. M/ mampu menentukan ukuran, lokasi dan bilangan mioma

uteri serta bisa mengevaluasi jarak penembusan mioma submukosa

di dalam dinding miometrium.15

%.%.< Kom3likasia# egenerasi ganas

Mioma uteri yang menjadi leimiosarkoma ditemukan hanya !,)-

!,6" dari seluruh mioma, serta merupakan 5!-$5" dari semua sarkoma

uterus. 'eganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi

uterus yang telah diangkat. 'e+urigaan akan keganasan uterus apabila

mioma uteri +epat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang

mioma dalam menopause.1

b# *orsi (4utaran *angkai#

arang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul

gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. engan demikian

terjadilah sindrom abdomen akut. <ika torsi terjadi perlahan-lahan,

gangguan akut tidak terjadi. al ini hendaklah dibedakan dengan suatu

keadaan di mana terdapat banyak sarang mioma dalam rongga

peritoneum.1

19



arang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang

diperkirakan kerana gangguan sirkulasi darah padanya. Misalnya terjadi

pada mioma yang dilahirkan hingga perdarahan berupa metroragia atau

menoragia disertai leukore dan gangguan yang disebabkan oleh infeksi

dari uterus sendiri.1

%.%.) -enatalaksanaan

*idak semua mioma uteri memerlukan tindakan bedah, 55" dari semua

mioma uteri tidak membutuhkan suatu pengobatan dalam bentuk apa pun,

terutama apabila mioma itu masih ke+il dan tidak menimbulakan gangguan.

%alaupun demikian mioma uteri memerlukan pengamatan setiap )-6 bulan.1

4enanganan mioma uteri menurut usia,paritas,lokasi dan ukuran tumor terbagi

kepada8

a# *erapi medisinal (hormonal#

aat ini pemakaian #onadotropin-releasing hormone (n# agonis

memberikan hasil yang baik memperbaiki gejala klinis mioma uteri. *ujuan

pemberian n agonis adalah mengurangi ukuran mioma dengan jalan

mengurangi produksi estrogen dari ovarium. 4emberian n agonis sebelum

dilakukan tindakan pembedahan akan mengurangi vaskularisasi pada tumor

sehingga akan memudahkan tindakan pembedahan. *erapi hormonal yang lainnya

seperti kontrasepsi oral dan preparat progesteron akan mengurangi gejala

pendarahan tetapi tidak mengurangi ukuran mioma uteri.1

b# *erapi pembedahan/ndikasi terapi bedah untuk mioma uteri menurut $merican %ollege of

obstetricians and #yneclogist (39:# dan $merican &ociety of Reproductive

Medicine (3M# adalah

a. 4erdarahan uterus yang tidak respon terhadap terapi konservatif

b. angkaan adanya keganasan

+. 4ertumbuhan mioma pada masa menopause

d. /nfertilitas kerana gangguan pada +avum uteri maupun karena oklusi tuba

20



e. ;yeri dan penekanan yang sangat menganggu

f. angguan berkemih maupun obstruksi traktus urinarius

g. 3nemia akibat perdarahan1

*indakan pembedahan yang dilakukan adalah miomektomi atau histerektomi.

1. Miomektomi

Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan

uterus. Miomektomi ini dilakukan pada wanita yang ingin mempertahankan

fungsi reproduksinya dan tidak ingin dilakukan histerektomi. *indakan ini dapat

dikerjakan misalnya pada mioma submukosum dengan +ara ekstirpasi lewat

vagina. 3pabila miomektomi ini dikerjakan kerana keinginan memperoleh anak,

maka kemungkinan akan terjadi kehamilan adalah )!-5!".1

*indakan miomektomi dapat dilakukan dengan laparotomi, histeroskopi

maupun dengan laparoskopi. 4ada laparotomi, dilakukan insisi pada dinding

abdomen untuk mengangkat mioma dari uterus. 'eunggulan melakukan

miomektomi adalah lapangan pandang operasi yang lebih luas sehingga penanganan terhadap perdarahan yang mungkin timbul pada pembedahan

miomektomi dapat ditangani dengan segera. ;amun pada miomektomi se+ara

laparotomi resiko terjadi perlengketan lebih besar, sehingga akan mempengaruhi

faktor fertilitas pada pasien, disamping masa penyembuhan paska operasi lebih

lama, sekitar -6 minggu.

4ada miomektomi se+ara histeroskopi dilakukan terhadap mioma

submukosum yang terletak pada kavum uteri.'eunggulan tehnik ini adalah masa

penyembuhan paska operasi sekitar hari. 'omplikasi yang serius jarang terjadi

namun dapat timbul perlukaan pada dinding uterus, ketidakseimbangan elektrolit

dan perdarahan.

Miomamektomi juga dapat dilakukan dengan menggunakan laparoskopi.

Mioma yang bertangkai diluar kavum uteri dapat diangkat dengan mudah se+ara

laparoskopi. Mioma subserosum yang terletak didaerah permukaan uterus juga

dapat diangkat dengan tehnik ini. 'eunggulan laparoskopi adalah masa

21



penyembuhan paska operasi sekitar -$ hari. esiko yang terjadi pada

pembedahan ini termasuk perlengketan, trauma terhadap organ sekitar seperti

usus, ovarium,rektum serta perdarahan. ampai saat ini miomektomi dengan

laparoskopi merupakan prosedur standar bagi wanita dengan mioma uteri yang

masih ingin mempertahankan fungsi reproduksi

. isterektomi

isterektomi adalah pengangkatan uterus, yang umumnya adalah tindakan

terpilih.1 *indakan histerektomi pada mioma uteri sebesar )!" dari seluruh

kasus. isterektomi dijalankan apabila didapati keluhan menorrhagia,

metrorrhagia, keluhan obstruksi pada traktus urinarius dan ukuran uterus sebesar

usia kehamilan 1-1 minggu.1 *indakan histerektomi dapat dilakukan se+ara

abdominal (laparotomi#, vaginal dan pada beberapa kasus dilakukan laparoskopi.

isterektomi perabdominal dapat dilakukan dengan +ara yaitu total

abdominal hysterectomy (*3# dan subtotal abdominal histerectomy (*3#.

Masing-masing prosedur ini memiliki kelebihan dan kekurangan. *3

dilakukan untuk menghindari resiko operasi yang lebih besar seperti perdarahan

yang banyak, trauma operasi pada ureter, kandung kemih dan rektum. ;amun

dengan melakukan *3 kita meninggalkan serviks, di mana kemungkinan

timbulnya karsinoma serviks dapat terjadi. 4ada *3, jaringan granulasi yang

timbul pada tungkul vagina dapat menjadi sumber timbulnya sekret vagina dan

perdaraahn paska operasi di mana keadaan ini tidak terjadi pada pasien yang

menjalani *3.

isterektomi juga dapat dilakukan pervaginanm, dimana tindakan operasi

tidak melalui insisi pada abdomen. e+ara umum histerektomi vaginal hampir

seluruhnya merupakan prosedur operasi ekstraperitoneal, dimana peritoneum yang

dibuka sangat minimal sehingga trauma yang mungkin timbul pada usus dapat

diminimalisasi. Maka histerektomi pervaginam tidak terlihat parut bekas operasi

sehingga memuaskan pasien dari segi kosmetik. elain itu kemungkinan

terjadinya perlengketan paska operasi lebih minimal dan masa penyembuhan lebih

+epat dibandng histerektomi abdominal.

22



isterektomi laparoskopi ada berma+am-ma+am tehnik. *etapi yang

dijelaskan hanya iaituE histerektomi vaginal dengan bantuan laparoskopi

( 'aparoscopically assisted vaginal histerectomy ? @3B# dan classic intrafascial

serrated edged macromorcellated hysterectomy (9/# tanpa +olpotomy.

4ada @3B dilakukan dengan +ara memisahkan adneksa dari dinding

pelvik dengan memotong mesosalfing kearah ligamentum kardinale dibagian

bawah, pemisahan pembuluh darah uterina dilakukan dari vagina. 9/ pula

merupakan modifikasi dari *3, di mana lapisan dalam dari serviks dan uterus

direseksi menggunakan morselator. engan prosedur ini diharapkan dapat

mempertahankan integritas lantai pelvik dan mempertahankan aliran darah pada

pelvik untuk men+egah terjadinya prolapsus. 'eunggulan 9/ adalah

mengurangi resiko trauma pada ureter dan kandung kemih, perdarahan yang lebih

minimal,waktu operasi yang lebih +epat, resiko infeksi yang lebih minimal dan

masa penyembuhan yang +epat. <adi terapi mioma uteri yang terbaik adalah

melakukan histerektomi. ari berbagai pendekatan, prosedur histerektomi

laparoskopi memiliki kelebihan kerana masa penyembuhan yang singkat dan

angka morbiditas yang rendah dibanding prosedur histerektomi abdominal.1

%.%.%' -rogonosis

isterektomi total dengan mengangkat seluruh mioma merupakan

tindakan kuratif. Miomektomi yang ekstensif dan se+ara signifikan melibatkan

miometrium atau menembus endometrium, maka diharuskan untuk seksio sesarea

pada persalinan berikutnya. Mioma yang kambuh kembali (rekurens# setelah

miomektomi terjadi pada 15-!" pasien dan dua per tiga dari keseluruhannya

memerlukan tindakan lebih lanjut.1

7A7 I=

-EM7AASA#

23



4ada laporan kasus ini, pasien datang dengan diagnosis mioma uteri. *elah

dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk menegakkan diagnosis.

&.% Analisis -enegakan !iagnosis

ari anamsesis didapatkan ;y. berusia ! tahun datang dengan 4asien

mengeluh nyeri pada perut bagian bawah setiap kali menstuasi. 'eluhan ini

disertai dengan benjolan yang semakin membesar pada perut bagian bawah.

elain itu pasien juga mengeluh perdarahan dari jalan lahir diantara siklus

haid berupa flek-flek yang dialami sejak ) bulan M. Menurut teori, pada

mioma uteri sering ditemukan gejala berupa perdarahan uterus abnormal ()!"

kejadian#. <enis perdarahan yang sering terjadi pada mioma uteri adalah menoragi

dan metroragi. 4ada kasus, pasien mengalami metroragia sejak ) bulan yang lalu.

3kibat dari perdarahan tersebut, menurut teori dapat menyebabkan anemia

defisiensi besi. 4ada teori ditemukan pasien yang tampak anemis dan kadar b

pasien rendah (,5 g?d@# dengan morfologi sel darah merah hipokrom mikrositer

yang menunjukkan terjadinya anemia defisiensi besi pada pasien.

Menurut teori, biasanya pasien akan datang dengan benjolan pada bagian

bawah perut dan disertai dengan adanya beberapa gejala klinis, berupa nyeri

panggul, perdarahan uterus abnormal, penekanan pada organ sekitar, yang

ditandai dengan gangguan miksi dan defekasi, dan juga disfungsi reproduksi. 4ada

kasus, ditemukan benjolan yang dirasakan makin membesar. 4ada pemeriksaan

fisik terdapat massa regio suprapubik ukuran 1! +m C 1! +m C +m, terfiksasi.

ari literatur didapatkan beberapa faktor risiko mioma uteri yang

didapatkan pada pasien ini, seperti usia pasien, dikatakan bahwa mioma uteri

paling banyak pada umur )5-5 tahun (kurang lebih 5"#. 4asien tidak memiliki

keluarga dengan riwayat mioma uteri.

4eningkatan paritas menurunkan insidensi terjadinya mioma uteri,

sedangkan pada pasien ini didapatkan paritas yang rendah, dengan tidak memiliki

anak.

&.( Analisis -enatalaksanaan

24



ari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang telah

dilakukan didapatkan diagnosis berupa mioma uteri.

4ada penatalaksanaan diren+anakan perbaikan kondisi umum terutama

pemberian transfusi darah karena pasien mengalami anemia (b ,5#. Menurut

teori, pada pasien ini sudah terdapat indikasi untuk dilakukannya tindakan operatif

seperti miomektomi atau histerektomi.

!AFTA -USTAKA

1. 7uttramB9, eiter 339. 2terine leiomyomata8 =tiologi, symptomatology,

and management Aertil teril 101E)6 8))-5.

25



. 9oronado , Marshall @M, +hwartD M. 9ompli+ations in pregnan+y,

labor, and delivery with uterine leiomyomas8 a population based study. :bstet

yne+ol. !!!E05E$6-$60.

). *homas =<. *he aetiology and pathogenesis of fibroid. /n8 haw %.eds.

3dvan+es in reprodu+tive endo+rinology uterine fibroids. =ngland-;ew

<ersey. *he 4hartenon 4ublishing roup. 100E 1-.

. 7aDiad 3. 4engobatan medikamentosa mioma uteri dengan analog n.

alam8 =ndokrinologi ginekologi edisi kedua. <akarta8 Media 3es+ulapius

A'2/, !!)E 151-156.

5. 3meri+an o+iety for eprodu+tive Medi+ine. 2terine fibroids8 3 guide for

patients. 3vailable at http8??www.asrm.org.

6. MemarDadeh , 7roder M, %eCler 3, 4ernoll M@. @eiomyoma of the

uterus. /n89urrent obstetri+ G yne+ologi+ diagnosis G treatment, e+herney

3, ;athan @, editors, 0 th edition. @ange Medi+al 7ooks, ;ew Hork, !!)

p860)-$!1.

$. %attieD 3, 9ohen 7, elvaggi @. @aparos+opy hystere+tomy. 9urr opin

:bstet yne+ol !!8181$-.

. @epine @, illis , Mar+hbanks 4, et al. ystere+tomy surveilan+es 2nited

tates 10!-100). MM% Mortal Morbid %kly ep. 99 urveill umm.100$E 68 1-15.

0. 4ur+ell ', %heeler <=. 7enign disorders of the ovaries G ovidu+ts. /n8 9urrent

obstetri+ G gynae+ologi+ diagnosis G treatment. e+herney 3, ;athan @,

editors, 0th edition. @ange Medi+al 7ooks, ;ew Hork, !!) p8$!-15.

1!. anfilippo <, o+k <3. urgery for benign disease of the ovary. /n8 *e

@indeIs :perative ynae+ology, o+k <3, *hompson < editors. @ippin+ott-

aven 4ublishers. 4hiladephia, 100$.p865-.

11. erard <. *ortora,7ryan erri+kson, !!6. 4rin+iples of 3natomy and

4hysiology811th =dition. printed by 7iologi+al +ien+es *eCtbooks, /n+. and

7ryan erri+kson. 238 1!$$-1!!.

1. 4rawirohardjo , %iknjosastro , umapraja , !!$. /lmu kandungan. =disi

//. <akarta8 Hayasan 7ina 4ustaka arwono 4rawiroharjo, !!5. ))-)$6.

1). 'umar Binay,3bbas 3bul ', Aausto ;elson, Mit+hell i+hard ;, obbins

7asi+ 4athology, th =dition, 4hiladelphia, 23, aunders =lsevier !!$,

9hapter 10 *he Aemale enital ystem and 7reast8 $-$5.

1. Martin @. 4ernoll, !!1.7enson G 4ernollIs handbook of :bstetri+s G

yne+ology. 238 M+raw-ill8610-65

26

http://www.asrm.org/

http://www.asrm.org/



15. 4arker %. Etiology &ymptomatology and iagnosis of *terine Myomas.

Bolume $. epartment of :bstetri+s and gyne+ology 29@3 +hool of

Medi+ine. 9alifornia 8 3meri+an o+iety for eprodu+tive Medi+ine, !!$.

$5-$)).

16. MuDakir, !!.4rofil 4enderita Mioma 2teri di 2 3rifin 3+hmad

4ropinsi iau 4eriode 1 <anuari-)1 esember !!6. 3vailable from8

http8??yayanakhyar.wordpress.+om?!!?!?5?profil-mioma-uteri-rsud-aa?.

1$. 7enda <3. 4athology of smooth mus+le tumor of the uterine +orpus. 9lin

:bstet and ynae+ol !!1EE)5!-6).

1. *hompson <, o+k <3. @eiomyomata uteri and myome+tomy. /n8 *e @indeIs

:perative ynae+ology, o+k <3, *hompson < editors. @ippin+ott-aven

4ublishers. 4hiladephia, 100$.p8$)1-$!.

10. uara++ia MM, ein M. *raditional surgi+al approa+hes to uterine fibroids8

abdominal myome+tomy and hystere+tomy. 9lin :bstet and yne+ol !!1E

8)6-$1.

!. toval %. 9lini+al symptomatology of uterine leiomyoma. 9lin :bstet

yne+ol !!1E )6-$1.

1. adibroto 7udi , !!5. Mioma uteri. alam+ Majalah 'edokteran ;usantara

Bolume ),;o.),eptember !!58 55-6!.

http://yayanakhyar.wordpress.com/2008/04/25/profil-mioma-uteri-rsud-aa/

http://yayanakhyar.wordpress.com/2008/04/25/profil-mioma-uteri-rsud-aa/

Documents

Tutorial Mioma Uteri