Upload
gildairi25
View
37
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
Tromboza de venTromboza de venă portăă portăun puzzle cu piese un puzzle cu piese
incompleteincompleteIrina Girleanu
TVP epidemiologie
• Tromboza portală (TP) - complicație frecventă Tromboza portală (TP) - complicație frecventă a cirozei hepatice:a cirozei hepatice:– 00,,6–16% 6–16% din pacienții cu ciroză compensată*din pacienții cu ciroză compensată*– 35% 35% din pacienții cu ciroză decompensată și din pacienții cu ciroză decompensată și
HHCCCC****• Consecințe*:Consecințe*:
– Agravarea hipertensiunii portaleAgravarea hipertensiunii portale– Risc crescut de hemoragie varicealăRisc crescut de hemoragie variceală– Risc de extindere a trombului cu ischemie/infarct Risc de extindere a trombului cu ischemie/infarct
entereo-mezentericentereo-mezenteric– Hipoxie hepatică Hipoxie hepatică alterarea funcției hepatice alterarea funcției hepatice– DecesDeces
*Amitrano et al: Medit J Hemat Infect Dis 2009: 1(3): e2009014 DOI 10.4084/MJHID.2009.014** Amitrano et al: J Hepatol2004; 40: 736–41.
Factori care influenteaza aparitia TVP in ciroza hepatica
TVPTVP
Staza venoasa Staza venoasa
Lezarea peretelui Lezarea peretelui venosvenos
Disfunctie endoteliala
Chirurgie abdominalaSplenectomieTIPSScleroterapie VE
HipercoagulabilitateaHipercoagulabilitatea
Deficit primar/ dobandit al AT III,Proteina CProteina SScaderea fibrinolizei
Navarro S, Bonet E, Estelles A, et al. The endothelial cell protein C receptor: its role in thrombosis. Thromb Res 2011; 128: 410-416Tripodi A, Primignani M, Lemma L, et al. Evidence that low protein C contributes to the procoagulant imbalance in cirrhosis. J Hepatol 2013; 59(2): 265-270.
HTPStaza venoasa
Tromboza
Ciroza hepatica Tromboza
Ciroza hepatica
Staza venoasaHTP
• TP malignă – invazie tumorală a VPTP malignă – invazie tumorală a VP• TP benignă:TP benignă:
– Reducerea vitezei fluxului sanguin portal*Reducerea vitezei fluxului sanguin portal*– Factori inflamatori supraadăugați**:Factori inflamatori supraadăugați**:
• ligatură variceală, ligatură variceală, diverticulită, pancreatită etcdiverticulită, pancreatită etc• postchirurgical postchirurgical (splenectomie, șunturi)(splenectomie, șunturi)• post tratament percutan al HCCpost tratament percutan al HCC
– Dezechilibrul homeostaziei coagulării:Dezechilibrul homeostaziei coagulării:• Deficit de sinteză al factorilor anticoagulanți*** Deficit de sinteză al factorilor anticoagulanți***
(proteina C, proteina S, antitrombina)(proteina C, proteina S, antitrombina)• Concentrații normale sau crescute ale fact. VIII****Concentrații normale sau crescute ale fact. VIII****• Trombofilie Trombofilie
Tripodi A, Mannucci PM. The coagulopathy of chronic liver disease. N Engl J Med 2011; 365: 147-156Lisman T, Porte JR. Rebalanced hemostasis in patients with liver disease: evidence and clinical consequences. Blood 2010; 116(6): 878–885
TP – etiopatogenie în CHTP – etiopatogenie în CH
TP - DiagnosticTP - Diagnostic• ClinicClinic• Ecografia standardEcografia standard - prima tehnică imagistică folosită- prima tehnică imagistică folosită
– performanțe similare cu ale celorlalte tehnici performanțe similare cu ale celorlalte tehnici imagistice pentru detectarea TP*imagistice pentru detectarea TP*
– material solid intraluminal material solid intraluminal cu aspectcu aspect h hiipo-, ipo-, izzo-, o-, sausau hhiiperecperecogenogen
– NNu poate faceu poate face dg.≠ benign vs. malign dg.≠ benign vs. malign• Doppler ColorDoppler Color**** : :
– PrezenPrezențața inin interiorul trombului a unor semnale de tip interiorul trombului a unor semnale de tip arterial arterial - semn cu mare specificitate pentru etiologia - semn cu mare specificitate pentru etiologia malignămalignă
– Sensibilitate moderatăSensibilitate moderată
• Computer tomografieComputer tomografie
TROMBOZA DE VENĂ PORTĂ
REZULTATE• 172 de pacienți cirotici cu TP
TROMBOZA NON-MALIGNĂ DE VENĂ PORTĂ
Influenţa TP asupra evoluţiei cirozei hepatice
Rata de decompensare în cele două loturi studiate
Rata de supraviețuire în cele două loturi studiate
Numar de luni de urmărire
Numar de luni de urmărire
Rata
sup
ravi
ețui
re
Rata
de
deco
mpe
nsar
e
I Girleanu, A. Trifan, Camelia Cojocariu, AM Singeap, C Sfarti, OC Stoica, Carol Stanciu .Portal vein thrombosis natural course and survival in cirrhotic patients- lucrare acceptată ca prezentare orală UEG OP113, UEGW Viena 2014
EFICIENT
SIGUR
Nu necesita monitorizare de rutina
Instalare rapida a efectului terapeutic
Reversibilitate
Existenta antidotului
Eliminare renala
ANTICOAGULANTUL “IDEAL”-cirotici
EFICIENŢA tratamentului…Autor/an Nr
pac.Status pacienţi Anticoagulant Repermeabilizare
completă
Francoz 2005 19º Lista de aşteptare transplant
HGMM/warfarină
42%
Amitrano 2010 28ºº Ciroza HGMM la 6 luni
33%
12 Ciroza HGMM la 17 luni
85%
Delgado 2012 55 Ciroza HGMM 45%•
Senzolo 2012 33 Ciroza HGMM/AVK 36
Werner 2013 28 transplant warfarina 39%
º18 cu TVP partialº18 cu TVP partialăă de la de la îînceputnceputºº23 cu TVP parºº23 cu TVP parţţialialăă••35,8% retromboz35,8% retrombozăă
Francoz C et a Gut 2005;54:691-697Amitrano L et al. J Clin Gasterol 2010;44(6):448-451Delgado MG et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; Epub ahead of printSenzolo M et al Liv Int 2012;Epub ahead print
EFICIENŢA tratamentului…HEPARINĂ NEFRACŢIONATĂHEPARINĂ CU GREUTATE MOLECULARĂ MICĂ
•Deficit Deficit îîn sinteza factorilor anti- dar n sinteza factorilor anti- dar şşi procoagulantii procoagulanti•Cantitatea de trombinCantitatea de trombinăă generat generatăă este este îîn limite normale n limite normale •Factorul VIII Factorul VIII şşi vW au valori crescutei vW au valori crescute
Antitrombina III
Antitrombina III
Trombina Factor Xa
Heparină nefracţionată Heparină cu greutate moleculară micăTripodi A et al Hepatology. 2005;41:553–558.
Tripodi A et al N Engl J med 2011;;365(@0:147-156
ANTICOAGULANTUL “IDEAL”-cirotici
EFICIENT (?)
SIGUR
Nu necesită monitorizare de rutină
Instalare rapidă a efectului terapeutic
Reversibilitate
Existenţa antidotului
Eliminare renală
SIGURANŢA tratamentului…
• PrecipitPrecipităă apari apariţţia hemoragiei variceale ia hemoragiei variceale – 17 pacien– 17 pacienţţi cirotici cu trombozi cirotici cu trombozăă venoas venoasăă profundprofundăă – 83% complica – 83% complicaţţii hemoragiceii hemoragice
-35% transfuzii mas-35% transfuzii masăă eritrocitar eritrocitarăă Garcia-Fuster MJ et al Rev Esp Enferm Dig 2008:100(5):259-262Garcia-Fuster MJ et al Rev Esp Enferm Dig 2008:100(5):259-262
• AgraveazAgraveazăă hemoragia digestiv hemoragia digestivăă superioar superioarăă instalat instalatăă Guerrouijl M et al J Thromb Trombolysis 2011;31(4):419-423Guerrouijl M et al J Thromb Trombolysis 2011;31(4):419-423
• CreCreşşte riscul de hemoragii extradigestive te riscul de hemoragii extradigestive Hylek L et al –N Engl J Med 1996;335:540
• Heparina – poate agrava trombocitopenia (HIT)Heparina – poate agrava trombocitopenia (HIT)• • Arepally GM et al N Engl J Med 2006,355:809-817
• AVK- hepatotoxicitate, colestazAVK- hepatotoxicitate, colestazăă, osteoporoz, osteoporozăă • Smythe M. 2007Chest;131:1644-1649
Profilaxia sângerarilor variceale la pacienţii cirotici aflaţi sub
anticoagulante
Nu existNu existăă date concrete date concreteSe prefera profilaxia primarSe prefera profilaxia primară şi secundarăă şi secundară prin bandare prin bandare sau bandare asociatsau bandare asociatăă cu beta-blocante cu beta-blocante
DAR….
-bandarea poate precipita s-bandarea poate precipita sâângerarea varicealngerarea varicealăă
-procedura laborioasa- este nevoie de 33 de proceduri -procedura laborioasa- este nevoie de 33 de proceduri pentru a preveni o sangerare- la pacienti fara TVP pentru a preveni o sangerare- la pacienti fara TVP
Triantos c et al Aliment Pharmacol 2005;21(12):1435-1443
ANTICOAGULANTUL “IDEAL”-cirotici
EFICIENT (?)
SIGUR (?)
Nu necesită monitorizare de rutină
Instalare rapidă a efectului terapeutic
Reversibilitate
Existenţa antidotului
Eliminare renală
Dificultăți în MONITORIZAREA tratamentului…
TROMBEMBOLISM PULMONAR ACUT
TROMBOZA ACUTĂ DE VENĂ PORTĂ
?
Dificultăți în MONITORIZAREA tratamentului…
HeparinaHeparina – aPTT ( prelungit la pacienţii cu ciroză hepatică-Child B/C)¹
AcenocumarolulAcenocumarolul - INR prelungit la cirotici -INR liver² -nu există protocoale de iniţiere, monitorizare şi ajustare a dozelor în funcţie de INR (doza de initiere, hepatotoxicitatea) -modifică scorul MELD³
HGMMHGMM- concentraţia antiXa nu este suficientă pentru monitorizarea tratamentului4
1. Northup G P et al.Thromb.Haemost 2008;6: 2-92. Tripodi A et al. J Thromb Haemost 2010;8:1410-14123. Porte JT et al. Am J Transplant 2010;10(6):1349-13534. Bechmann LP et al Liv er Int 2011;31(!0:75-82
Noi anticoagulante
TFPI (tifacogin)
FondaparinuxIdraparinux
RivaroxabanApixabanLY517717YM150DU-176bBetrixabanTAK 442
Dabigatran
ORAL PARENTERAL
DX-9065a
Xa
IIa
TF/VIIa
X IX
IXaVIIIa
Va
II
FibrinFibrinogen
AT
APC (drotrecogin alfa)sTM (ART-123)
Dupa Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2007
TTP889
ANTICOAGULANTUL “IDEAL”-cirotici
EFICIENT (?)
SIGUR (?)
Nu necesită monitorizare de rutină
Instalare rapidă a efectului terapeutic
Reversibilitate
Existenţa antidotului
Eliminare renală
OPȚIUNI TERAPEUTICE PENTRU TRATAMENTUL TROMBOZEI DE VENĂ PORTĂ
REZULTATEOpţiuni terapeutice în tratamentul trombozei de venă portă -28 de pacienți tratați
OPȚIUNI TERAPEUTICE PENTRU TRATAMENTUL TROMBOZEI DE VENĂ PORTĂ
REZULTATE
Tipul de tratament primit de pacienții cirotici diagnosticați cu TP pe parcursul internării
Spahr L et al. Blood 2009;113:5031-5032
Consensul expertilor
Concluzii
• Tratamentul este necesar:Tratamentul este necesar:• Nu este disponibilNu este disponibil• Nu existNu existăă trialuri randomizate trialuri randomizate• Nu existNu existăă un anticoagulant ideal pentru un anticoagulant ideal pentru
pacientul ciroticpacientul cirotic
• Diagnosticul trombozei Diagnosticul trombozei este este dificildificil• Monitorizarea tratamentului este Monitorizarea tratamentului este
dificildificilăă şşi trebuie individualizati trebuie individualizatăă• AbsenAbsenţţa ghidurilor de tratamenta ghidurilor de tratament