Uci Pae Distres Respirastorio

Universidad Peruana Cayetano Heredia

Facultad de Enfermería

PROMOCION XXXII ESPECIALIZACION

ENFERMERIA CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA

A PACIENTE CON DISTRES RESPIRATORIO

HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA

DOCENTE : Mg. Doris Caballero

INTEGRANTES : Abad Bernardo Fryda

Moreno Sánchez Ana Cecilia

Tuya Rodríguez Rosa

Tuya Rodríguez Viviana

Salcedo Ramos Claudia

Vera Chaparro Delia Melissa

Lima-Perú

2011



Dirección de Postgrado- Programa de Especialización en Enfermería

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN EL RN

I.- VALORACIÓN

A.- SITUACIÓN PROBLEMÁTICA

Recién nacido pre término, producto de cesárea, edad gestacional 34ss, peso:

2365 gr, con Distrés Respiratorio para descartar Taquipnea Transitoria del

Recién Nacido, reactivo al estímulo, piel sonrosada, fontanela normotensa,

facies simétrica, con apoyo ventilatorio: Campana Cefálica 5 litros por minuto.

B.- RECOLECCIÓN DE DATOS:

ANTECEDENTES MATERNOS

Datos Personales:

Hospitalización: 13 - 08- 2011

Edad: 31 años

Gestación: 03

P.I: 03

Nº hijos vivos: 02

Edad Gestacional por FUR: 33.3 SS

Hábitos: ninguno

Estado civil: casada

Nivel de Instrucción: Secundaria

Grupo y Factor: O RH “+”

Control Prenatales: Si Nº 04

Lugar: Fundo Naranjal – San Martin de Porres

Antecedentes Patológicos: Niega

Tratamiento: Dexametasona

VDRL: Negativo (20/04/2011)

HIV: Negativo (20/04/2011)

Grupo Sanguíneo : B Positivo

Probable Corioamnionitis

Dx Materno: Tercigesta de 33.3 ss por FUR

ARO Cesareada Anterior x 1 D/C DHE

Prematuridad




DATOS DEL PARTO

Patología Materna

Trigesta de 33.3 semanas por Fur

Sufrimiento Fetal: No

Liquido Amniótico: Normal

Maduración: Si – Dexametasona – 4 dosis

DATOS NEONATALES

Edad Gestacional: 34 semanas (por capurro)

Peso: 2365 Kg

Talla: 48 cm

Perímetro cefálico: 33 cm

Apgar: 9 al Minuto – 10 a los 5 minutos

Recién nacido Pre término

DX MEDICO: RNPT Masculino de 34 ss x capurro

SDR

TRATAMIENTO:

NPO

Dextrosa al 10% s/e : 190 cc/24 hrs

Gluconato de Calcio 10% 2.3 cc c/6hr EV

O2 X HALO para mantener saturación mayor a 92%

Aspiración de Secreciones a demanda

Toma de Muestra con aguja 23/25

CFV + CGRN




C.- EXAMEN FÍSICO:

PIEL: fría al tacto

FONTANELA: normotensa

OJOS: no secreciones.

CARA: simétrica.

NARIZ: permeable

BOCA: Integra

OREJA: Adecuada implantación.

CUELLO: Cilindro central

TORAX: simétrico, con retracciones Subcostales, aleteo nasal, quejido

audible sin estetoscopio..

PULMONES: Con MV pasa en ambos campos pulmonares.

ABDOMEN: RHA (+) cordón umbilical húmedo.

LOCOMOTOR: Moviliza las cuatro extremidades, perfusión y llenado

capilar mayor de 2 seg.

GENITALES: De acuerdo al sexo - masculino

ANO: Permeable.

NEUROLOGICO: Reactivo, responde a estímulos.




VALORACIÓN DE DATOS POR PATRONES DE RESPUESTAS HUMANAS:

1. PATRON DE INTERCAMBIO

Sistema respiratorio:

APGAR 1’ 9 5’ 10

En HALO FLUJO= 5 lt

MV pasa en ambos campos pulmonares.

Frecuencia respiratoria: 68 x´

SAT O2: 95%

Sistema Cardiovascular:

Ruidos cardiacos rítmicos y de buena intensidad.

No soplos.

FC: 150 x´

Llenad capilar < 2” seg

No edemas en miembros inferiores

No se evidencia soplos

Sistema Gastrointestinal:

Abdomen blando, depresible, RHA (+), con SOG.

HGT: 54 mg/dL.

Sistema Neurológico:

Fontanela anterior normotensa. Activo reactivo a estímulos.

Sistema Eliminación:

Aun no presenta deposición ni orina.

Genitales masculinos, ano permeable.




2. PATON DE COMUNICACIÓN

Neonato se expresa con llanto irritabilidad

3. PATRON DE RELACIONES

La familia no se encuentra presente, neonato recibe visita de padres

4. PATRON DE VALORES

No se pudo valorar este patrón

5. PATRO DE ELECCIONES

No aplica

6. PATRON DE MOVIMIENTO

En dependencia total del cuidador

No se evidencia malformaciones

Fuerza muscular disminuido

No se evidencia parálisis ni flacidez

7. PATRON PERCEPCION

No aplica

9. PATRON DE CONOCIMIENTO

Madre del RN, se encuentra en SOP y se comunica al padre que su

recién nacido será hospitalizado.

10. PATRON DE SENTIMIENTOS Y SENSACIONES

Padre se muestra preocupado por hospitalización de su recién

nacido.




DATOS PRIORIZADOS CONFRONTACIÓN CON LA

LITERATURA ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN

RNPT 34 SS

HGT 54 mg/dL.

La glucosa es utilizada por todos los

tejidos del cuerpo como fuente de

energía. El RN es más vulnerable a

presentar desequilibrio de la glucosa

durante los primeros días de vida debido

al hecho de que el aporte materno de

glucosa se interrumpe después del

nacimiento. Los valores considerados

normales está entre 50– 110 mg/dl.

En el RNPT el almacenamiento de

glucógeno es limitado, sobre todo por

que el glucógeno se acumula durante el

tercer trimestre de la gestación. Tras la

interrupción de la fuente exógeno de

glucosa mediante la sección de cordón

umbilical. En cualquier RN con un nivel

de glucosa de 50mg/ dL. requiere de

evaluación y tratamiento. La

hiperglucemia suele definirse como un

nivel de glucosa en sangre total superior

a 125mg/dl o valores plasmáticos de

glucosa superior a 145mg/dl. Este

problema se identifica frecuentemente

en neonatos prematuro de bajo peso al

nacer tratados con glucosa parenteral

pero también se observan en otros

recién nacidos en mal estado.

El Rn tiene un riesgo de presentar

una hipoglucemia debido a su

prematurez y a que el glucógeno

almacenado está limitado.




Madre con Probable

Corioamnionitis

La corioamnionitis es una infección de

las membranas placentarias y del líquido

amniótico. Se presenta en un 2 % de los

embarazos, pero es mucho más común

en los partos prematuros. La

corioamnionitis puede causar bacteremia

(infección en la sangre) en la madre y

provocar un parto prematuro y una grave

infección en el neonato. Los organismos

generalmente responsables de la

corioamnionitis son los que normalmente

se encuentran en la vagina, incluyendo

la Escherichia coli (E. coli). Los

estreptococos grupo B también pueden

producir la infección. La corioamnionitis

se puede desarrollar cuando se produce

una ruptura de las membranas (bolsa de

líquido amniótico) durante un largo

período. Esto permite el ingreso de

microorganismos vaginales al útero

La Rotura Prematura de membranas

se define como la rotura espontánea de

las membranas corioamnioticas antes de

que se inicien las contracciones uterinas

del parto. Esta patología deriva en

nacimientos prematuros. La rotura

prolongada de membranas (RPM)

aumenta el riesgo de sepsis.

La corioamnionitis aumenta el

riesgo de infección debido a que

las membranas amnióticas

constituyen una protección contra

los diferentes factores externos.




APGAR 1’ 9 5’ 10

En HALO FLUJO= 5 lt

MV pasa en ambos

campos pulmonares.

Frecuencia respiratoria:

54x´

SAT O2: 95%

Silverman y Anderson: 4

ptos.

El Síndrome de Distress respiratorio es

un cuadro que se presenta en el recién

nacido y esta caracterizado por

taquipnea, cianosis, quejido, retracción

subcostal y grados variables de

compromiso de la oxigenación.

Habitualmente se inicia en las tres

primeras horas de vida y puede deberse

a diferentes patologías. El SDR puede

manifiesta en recién nacidos justo

después del parto o después de

transcurridas varias horas.1 Se

caracteriza por dificultad respiratoria más

o menos marcada, respiración rápida,

retracciones de las costillas y del centro

del tórax con cada respiración, gruñido o

quejido con cada respiración y aleteo o

ensanchamiento de la nariz al respirar.

Luego, por razón del distrés respiratorio

aparece cianosis, apnea y letargo y, en

el peor de los casos, especialmente

frecuente en neonatos menores de 1 kg,

se instala una neumonía que imposibilita

aún más el respirar. Las cifras de una

gasometría arterial muestran una

acidosis con hipoxia, lo cual conduce a

una vasconstricción pulmonar con

aumento de la resistencia pulmonar que

promueven la deposición de fibrina,

rigidez pulmonar y membranas hialinas.

El recién nacido en estudio

presenta puntuación de Silverman

y Anderson de 4ptos. , por lo que

presenta distress respiratorio

ameritando apoyo ventilatorio por

HALO con flujo de 5 litros x’.

http://es.wikipedia.org/wiki/Disnea

http://es.wikipedia.org/wiki/T%C3%B3rax

http://es.wikipedia.org/wiki/Cianosis

http://es.wikipedia.org/wiki/Apnea

http://es.wikipedia.org/wiki/Letargo

http://es.wikipedia.org/wiki/Neumon%C3%ADa

http://es.wikipedia.org/wiki/Gasometr%C3%ADa_arterial

http://es.wikipedia.org/wiki/Acidosis

http://es.wikipedia.org/wiki/Hipoxia

http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Vasconstricci%C3%B3n&action=edit&redlink=1

http://es.wikipedia.org/wiki/Fibrina

http://es.wikipedia.org/wiki/Enfermedad_de_la_membrana_hialina




Madre del RN, se

encuentra en SOP y se

comunica al padre que

su recién nacido será

hospitalizado.

Cuando un niño necesita atención médica desde su nacimiento a causa de prematurez, enfermedades o malformaciones congénitas, se presentan de manera simultánea acontecimientos que en su mayoría son inesperados y en consecuencia abrumadores para los padres.

En estos casos se agrupan dos elementos estresores importantes, como son el nacimiento, que implica para los padres un cambio en la dinámica familiar, y la enfermedad, la cual se convierte en una condición dolorosa por representar un cambio de la situación esperada durante el embarazo, en cuanto a la salud del niño se refiere. Los cambios generan estrés, y si se agrupan dos o más, es lógico pensar que se genere éste en la persona que los experimenta. A tal efecto, cada ser humano anhela una determinada calidad de vida, en la cual establece una combinación de intereses, emociones, logros y satisfacciones; así, las experiencias desagradables como tener un hijo enfermo, le proporciona un ambiente de incertidumbre.

El recién nacido en estudio ha

sido inmediatamente

hospitalizado, después de la

cesarea, su madre se encuentra

en sop, y al padre se le

comunica sobre su

hospitalización.




DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS DEL

NANDA

1. Gasometría arterial anormal

2. pH arterial anormal

3. Respiración anormal (p. eje.

frecuencia, ritmo, profundidad).

4. Color anormal de la piel (p ej. pálida,

cianótica)

5. Confusión

6. Disminución el dióxido de carbono.

7. Diaforesis.

8. Disnea

9. Cefalea al despertar

10. Hipercapnia

11. Hipoxemia

12. Hipoxia

13. Irritabilidad

14. Aleteo nasal

15. Agitación

16. Somnolencia

17. Taquicardia

18. Trastornos visuales

FACTORES RELACIONADOS

1. Cambios en la membrana

alveolo – capilar.

2. Ventilación – perfusión

DIAGNOSTICO DE

ENFERMERÍA

DETERIORO DEL

INTERCAMBIO DE

GASES R/C CAMBIOS

EN LA MEMBRANA

LAVEOLO CAPILAR.

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS :

PRESENTES EN EL PACIENTE

1. Respiración anormal (p. eje.

frecuencia, ritmo, profundidad).

2. Aleteo nasal


PRESENTES EN EL

PACIENTE

1. Cambios en la membrana

alveolo – capilar.

2. Ventilación – perfusión




CARACTERISTICAS DEFINITORIAS DEL

NANDA

1. Alteraciones en la profundidad

respiratoria

2. Alteración de los movimientos

torácicos

3. Asunción de la postura de trípode

4. Bradipnea

5. Disminución de la presión espiratoria

6. Disminución de la presión inspiratoria

7. Disminución de la ventilación por minuto

8. Disminución de la capacidad vital

9. Disnea

10. Aumento del diámetro anteroposterior del

tórax

11. Aleteo nasal

12. Ortopnea

13. Fase espiratoria prolongada

14. Respiración con los labios fruncidos

15. Taquipnea

16. Uso de los músculos accesorios para

respirar.

FACTORES

RELACIONADOS

1. Ansiedad

2. Posición corporal

3. Deformidad ósea

4. Deformidad de la pared

torácica

5. Deterioro cognitivo

6. Fatiga

7. Hiperventilación

8. Síndrome de

hipoventilación

9. Deterioro

musculoesquelético

10. Inmadurez neurológica

11. Disfunción

neuromuscular de los

musculos respiratorios

12. Obesidad

13. Dolor

14. Deterioro de la

percepción

15. Fatiga de los musculos

respiratorios

16. Lesión de la médula

espinal.

DIAGNOSTICO DE

ENFERMERÍA

PATRON

RESPIRATORIO

INEFICAZ R/C

PREMATURIDAD

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS :


1. Alteraciones en la profundidad

respiratoria

2. Alteración de los movimientos torácicos

3. Aleteo nasal

4. Taquipnea

FACTORES

RELACIONADOS

PRESENTES EN EL

PACIENTE

1. Prematuridad




CARACTERISTICAS

DEFINITORIAS DEL NANDA


Factores de riesgo

1. Enfermedad Crónica

2. Inmunidad adquirida inadecuada

3. Defensas primarias inadecuadas

(rotura de la piel, traumatismo tisular,

disminución de la acción ciliar,

estasis de los líquidos corporales,

cambio del pH de las secreciones,

alteración del peristaltismo).

4. Defensas secundarias inadecuadas

( disminución de la hemoglobina,

leucopenia, supresión de la

respuesta inflamatoria)

5. Aumento de la exposición

ambiental a agentes patógenos

6. Inmunosupresión

7. Procedimientos Invasivos

8. Insuficiencia de conocimientos

9. Malnutrición

10. Agentes farmacológicos

11. Rotura prematura de membranas

amnióticas

12. Rotura prolongada de membranas

13. Traumatismo

14. Destrucción Tisular

DIAGNOSTICO DE

ENFERMERIA

RIESGO DE

INFECCIÓN R/C

AUMENTO DE LA

EXPOSICIÓN

AMBIENTAL A

AGENTES

PATÓGENOS

CARACTERISTICAS

DEFINITORIAS PRESENTES

EN EL PACIENTE



Aumento de la exposición ambiental

a agentes patógenos (Madre con

antecedentes corioamnionitis)




CARACTERISTICAS DEFINITORIAS

DEL NANDA

FACTORES DE RIESGO

1. Conocimientos deficientes

sobre el manejo de la diabetes

(por ejemplo plan de acción).

2. Nivel de desarrollo.

3. Aporte dietético

4. Monitorización inadecuada de

la glicemia.

5. Falta de aceptación del

diagnostico.

6. Falta de adhesión al plan

terapéutico de la diabetes (por

ejemplo plan de acción).

7. Falta de plan terapéutico de la

diabetes.

8. Manejo de la medicación.

9. Estado de la salud mental.

10. Nivel de la actividad física.

11. Estado de actividad física.

12. Embarazo

13. Periodos de crecimiento

rápido.

14. Estrés.

15. Aumento de Peso.

16. Pérdida de Peso.

DIAGNOSTICO DE

ENFERMERIA

RIESGO DE GLICEMIA

INESTABLE R/C ESTRÉS,

PREMATURIDAD,

POSIBLE INFECCIÓN.

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS




1. Prematuridad

2. Estrés

3. Posible Infección




CARACTERISTICAS

DEFINITORIAS DEL NANDA

FACTORES DE RIESGO

1. Ansiedad asociada al rol parental

2. Lactante o niño enfermo incapaz

de iniciar efectivamente el

contacto parental debido a una

alteración en la organización de

la conducta

3. Incapacidad de los padres para

satisfacer sus necesidades

personales

4. Falta de intimidad

5. Conflicto parental debido a

alteración en la organización de la

conducta

6. Barreras físicas

7. Niño prematuro incapaz de iniciar

efectivamente el contacto

parental debido a una alteración

de la conducta

8. Separación

9. Abuso de sustancias.

DIAGNOSTICO DE

ENFERMERÍA

RIESGO DE

DETERIORO DE LA

VINCULACIÓN R/C

NIÑO PREMATURO

HOSPITALIZADO

CARACTERISTICAS

DEFINITORIAS : PRESENTES EN

EL PACIENTE

FACTORES DE RIESGO


1. Lactante o niño enfermo incapaz de

iniciar efectivamente el contacto

parental debido a una alteración en

la organización de la conducta

2. Niño prematuro incapaz de iniciar

efectivamente el contacto parental

debido a una alteración de la

conducta




NANDA DIAGNOSTICOS RESULTADOS ESPERADOS

NOC

INTERVENCIONES NIC EVALUACION NOC

CODIGO (00030)

DETERIORO DEL

INTERCAMBIO DE GASES R/C

CAMBIOS EN LA MEMBRNA

ALVEOLO CAPILAR

EVIDENCIADO POR

GASOMETRIA ARTERIAL

ANORMAL, RESPIRACIÓN

ANORMAL (TIC, TSC).

Definición:

Déficit en la oxigenación y/o

eliminación de dióxido de

carbono en la membrana alveolo

capilar.

Dominio 3

Clase 4 Función respiratoria

Mantendrá una Gasometría Arterial Adecuada,Sat de Oxigeno entre 89-95% .

Monitoreo Hemodinámico

Observar si hay síntomas de

insuficiencia Respiratoria (

niveles de PaO2 bajos y PaCO2

altos, fatiga muscular)

Monitorear el patrón respiratorio,

aspirar secreciones si fuera

necesario.

Obtener muestra de AGA según

orden médica.

Equilibrio ácido – base

PH 7.35-7.45

PO2 50 – 80

PCo2 35-45

HCO3 22-26





NOC


CODIGO (00002)

DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL

R/C INCAPACIDAD PARA

ABSORVER NUTRIENTES

DEBIDO A FACTORES

BIOLÓGICOS

(PREMATURIDAD)

Dominio 2: Nutrición Clase 1: Ingestión Buena tolerancia oral. Aumento de peso diario. Presencia de ruidos hidroaereos.

Controlar residuo gástrico

considerar volumen y

características, Medir el

perímetro abdominal.

Controlar el peso.

Colocación de SOG para su

alimentación

Administración de LME

Administrar la LME a gravedad

Observar las características del

RG e informar cualquier signo de

alarma.

Ingesta alimentaria por sonda y

administración de líquidos

intravenosos




Colocar al RN del lado derecho

pos - toma de leche.


NOC


CODIGO: 00194

ICTERICIA NEONATAL R/C

EDAD DEL NEONATO DE 1-7

DIAS EVIDENCIADO POR BT

=8.75 MG/DL.

Dominio 2: Nutrición

Clase 4 : Metabolismo

Evitar complicaciones de la

ictericia neonatal.

Disminuir los niveles de

bilirrubina.

Evitar efectos de la fototerapia

Brindar cuidados de fototerapia

continua.

Administrar aportes de líquidos

necesarios.

Realizar balance hídrico estricto.

Peso diario

Coordinar exámenes de

laboratorio para controlar niveles

de bilirrubina

RNPT en fototerapia continua.

Piel ictérica, mucosas hidratadas.

Balance hídrico de 12 horas

dentro de los valores normales.

No hay variación considerable de

peso ni por defecto ni exceso.





NOC


CODIGO:00179

RIESGO DE GLICEMIA

INESTABLE R/C ESTRÉS,

PREMATURIDAD

Dominio 2: Nutrición

Clase 4: Metabolismo

RNPT mantendrá los niveles de

glicemia dentro de los valores

normales.

Evitar complicaciones de

hiperglucemia e hipoglucemia.

Control de la glicemia cada turno.

Valorar signos de hiperglucemia

e hipoglucemia.

Cambio de concentraciones de

dextrosa según indicación

médica.

Asegurar el aporte de la dieta

Niveles de glicemia se

encuentran dentro de los valores

normales.

No se evidencian signos de híper

e hipoglucemia.

Rn en NPO por tener residuo

gástrico.




según estado actual del neonato


NOC


CODIGO: 00004

RIESGO DE INFECCIÓN R/C

PROCEDIMIENTOS

INVASIVOS,RPM

PROLONGADO

Dominio 11: Seguridad/protección

Clase 1: Infección.

Disminuir los riesgos de infección

PCR negativo

Lavado de manos antes y

después de cada procedimiento.

Medidas de asepsia.

Valorar signos de infección.

Cambio de dispositivos invasivos

según protocolo de la institución.

Coordinar exámenes de

laboratorio periódicos.

RNPT no evidencia signos de

infección.

Resultado de PCR negativo







I. EVALUACIÓN

1.- VALORACIÓN

Los datos obtenidos fueron verdaderos mediante:

La historia clínica y examen físico

2.- DIAGNOSTICO

Se analizaron los datos obtenidos de la valoración, se establecieron los problemas de

acuerdo a las necesidades observadas y un adecuado conocimiento y se plantearon

los diagnósticos ya señalados.

3.- PLANEAMIENTO

A partir de los datos presentados del paciente, se establecen los diagnósticos reales y

potenciales.

4.- EJECUCIÓN

Permitió establecer las necesidades que presenta el neonato de acuerdo a los

diagnósticos y entablar las actividades de enfermería con un adecuado fundamento

científico, que ayudaran a resolver los problemas establecidos en el neonato.

5.- EVOLUCIÓN

En la evaluación de la intervención de cuidados de enfermería se realizó una

comparación de los parámetros esperados en relación con los parámetros observados

al mismo tiempo que permitió alcanzar los objetivos propuestos, contribuyendo así de

alguna manera a la recuperación del neonato. Todo el proceso de enfermería se

realizó con ninguna limitación, no hubo ninguna interrupción en lograr los objetivos, la

madre estuvo interesada en el desarrollo del plan de cuidados y en la recuperación del

neonato.




REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1.-Bravo M, Guía metodológica del PAE aplicación de NANDA,NOC Y NIC por

especialidades.2da edición marzo de 2010.

2.-NANDA Internacional DIAGNOSTICOS ENFERMEROS 2009-

2011.Barcelona España 2009.

3.-Morales A, Valoración Integral del dolor en el paciente pediátrico. 2da

Edición. Mexico.

4.-Gomella T, Cunninngham D, Eyal F, Neonatología. Editorial medica

Panamericana S.A. 2006. Madrid –ESPAÑA.

5.-Tamez R, Pantoja M, Enfermería en la Unidad de Cuidados Intensivos. 3°

Edición. Editorial Médica Panamericana .Buenos Aires Argentina. 2008.

6.- Ramirez M, Separata Taller implementación de Noc. 2010.

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