Ud3 Administració i documentació sanitària

C1: OPERACIONS C1: OPERACIONS ADMINISTRATIVES I ADMINISTRATIVES I

DOCUMENTACIÓ DOCUMENTACIÓ SANITÀRIASANITÀRIA

UD3: ADMINISTRACIÓ I DOCUMENTACIÓ SANITÀRIAUD3: ADMINISTRACIÓ I DOCUMENTACIÓ SANITÀRIA

Na1: Documentació SanitàriaNa1: Documentació Sanitària

Na2: Gestió d’existències i inventariNa2: Gestió d’existències i inventari

Na3: Aplicacions informàtiquesNa3: Aplicacions informàtiques

Na4: Economia SanitàriaNa4: Economia Sanitària

UD3: Administració i documentació sanitàriaUD3: Administració i documentació sanitària 11

Na1: La documentacióNa1: La documentació

En qualsevol feina s’origina i es En qualsevol feina s’origina i es maneja molta informació, la que maneja molta informació, la que és de poc interès no es guarda, és de poc interès no es guarda, però la majoria és de gran però la majoria és de gran rellevància i convé conservar-la.rellevància i convé conservar-la.

Disposar d’aquest informació de Disposar d’aquest informació de forma ràpida en un determinat forma ràpida en un determinat moment, permet fer la tasca més moment, permet fer la tasca més EFICAÇ.EFICAÇ.



S’entén per DOCUMENT la S’entén per DOCUMENT la informació registrada sobre informació registrada sobre un suport. Per tant, és la un suport. Per tant, és la suma del que s’explica suma del que s’explica (informació) i el mitjà en què (informació) i el mitjà en què es registra aquesta es registra aquesta informació( normalment, informació( normalment, paper).paper).


Na1: La documentació: Na1: La documentació: ImportànciaImportància

Per a unaPer a una atenció atenció sanitària sanitària dede qualitat, qualitat, és és imprescindibleimprescindible l’accés ràpid a la l’accés ràpid a la informació que informació que es va generant i es va generant i registrant en els registrant en els documents.documents.

Determinats Determinats documents documents són són legalemt legalemt exigiblesexigibles: : l’l’informe d’altainforme d’alta del pacient, del pacient, facturesfactures en en actes de actes de compraventa…compraventa…


Na1: La documentació: Na1: La documentació: Imprescindible, doncs…Imprescindible, doncs…

Tant les petites consultes, Tant les petites consultes, com els hospitals i altres com els hospitals i altres entitats sanitàres, entitats sanitàres, han de han de conservar de manera conservar de manera adequada els adequada els documents importants.documents importants.


Na1: La documentació: Na1: La documentació: Estructura del documentsEstructura del documents

EncapçalamentEncapçalament

CosCos

PeuPeuUD3: Administració i documentació sanitàriaUD3: Administració i documentació sanitària 66


L’L’EncapçalamentEncapçalament, conté: a , conté: a la part superior esquerra les la part superior esquerra les dades de l’emissor, a dades de l’emissor, a vegades amb el logo de vegades amb el logo de l’entitat; a l’angle superior l’entitat; a l’angle superior dret hi sol haver la dret hi sol haver la identificació del destinatari identificació del destinatari ( pacient) ( pacient)



El El CosCos ocupa la major part ocupa la major part de l’escrit, amb el contigut de l’escrit, amb el contigut específic on es reflecteix la específic on es reflecteix la informació pròpia de cada informació pròpia de cada document.document.



Al Al Peu Peu del document ens del document ens trobem amb la datació trobem amb la datació (localitat i data on s’ha (localitat i data on s’ha redactat), la signatura de qui redactat), la signatura de qui elabora el document, i, en elabora el document, i, en ocasions, s’hi inclou el ocasions, s’hi inclou el segell.segell.


Na1: La documentació:Na1: La documentació:ActivitatsActivitats

1. Tenint en compte la definició 1. Tenint en compte la definició de document, raona si la de document, raona si la microfotografia d’una mostra de microfotografia d’una mostra de teixit hepàtic extreta per biòpsia, teixit hepàtic extreta per biòpsia, una recepta mèdica o un una recepta mèdica o un electrocardiograma es poden electrocardiograma es poden considerar documents.considerar documents.



2. Explica la importància que té 2. Explica la importància que té la documentació en l’atenció la documentació en l’atenció primària.primària.

3. Redacta una carta en què el 3. Redacta una carta en què el Dr. Ganau comunica a una Dr. Ganau comunica a una pacient el canvi de domicili de la pacient el canvi de domicili de la seva consulta. seva consulta.



4. Aquest tipus de carta de 4. Aquest tipus de carta de l’activitat anterior s’anomena l’activitat anterior s’anomena comercial i forma part d’un comercial i forma part d’un conjunt de documentació conjunt de documentació denominadadenominada: documentació no : documentació no sanitària. sanitària. Sabries dir-nes Sabries dir-nes alguns altres exemples?alguns altres exemples?

5. I de 5. I de documentació documentació sanitàriasanitària??


Na1: La documentació:Na1: La documentació:ClassificacióClassificació

DOCUMENTACIÓ DOCUMENTACIÓ SANITÀRIASANITÀRIA

a)Documentació a)Documentació no clínicano clínica

b)Documentació b)Documentació clínicaclínica

Vinculada a les Vinculada a les activitats de gestió activitats de gestió relacionades amb relacionades amb l’atenció sanitària: l’atenció sanitària:

Vinculada Vinculada directament a directament a l’atenció sanitàrial’atenció sanitària

DOCUMENTACIÓDOCUMENTACIÓ

NO SANITÀRIANO SANITÀRIA

De caràcter general, De caràcter general, similar a la de similar a la de qualsevol altra qualsevol altra

activitatactivitat

Cartes Cartes comercialscomercials

Agenda de citesAgenda de cites


Na1: La documentació:Na1: La documentació:No sanitàriaNo sanitària

1.1. Cartes comercials.Cartes comercials.

Amb l’encapçalament, el cos i el Amb l’encapçalament, el cos i el peu.peu.

2.2. Agenda de cites a les Agenda de cites a les consultes sanitàries.consultes sanitàries.


Na1: La documentació:Na1: La documentació:No sanitàriaNo sanitària

AGENDA DE CITESAGENDA DE CITES

Ha de contenir:Ha de contenir: Nom i cognoms del pacientNom i cognoms del pacient

Núm. de telèfonNúm. de telèfon Motiu de la visitaMotiu de la visita

Sistema d’abonamentSistema d’abonament Altres dades alternatives en cas que Altres dades alternatives en cas que

la cita necessiti preparació la cita necessiti preparació específica.específica.


Na1: La documentació:Na1: La documentació:No sanitària; activitatsNo sanitària; activitats

1. Elabora l’agenda de cites del 1. Elabora l’agenda de cites del doctor Ros Ganau per a un dia doctor Ros Ganau per a un dia de la seva feina ( de 16 a 20 de la seva feina ( de 16 a 20 hores)hores)

Hi ha d’aparèixer pacients de Hi ha d’aparèixer pacients de diverses entitats d’assegurança diverses entitats d’assegurança mèdica, amb almenys 3 motius mèdica, amb almenys 3 motius diferents de consulta (inventa’ls) diferents de consulta (inventa’ls) i amb diferents durades i amb diferents durades previstes.previstes.


Na1: La documentació: Na1: La documentació: Sanitària no clínicaSanitària no clínica

Es tracta de documents que Es tracta de documents que s’usen als centres sanitaris en s’usen als centres sanitaris en les activitats derivades de la les activitats derivades de la gestió i administració gestió i administració relacionades amb els pacients.relacionades amb els pacients.



Es duen a terme cada cop més Es duen a terme cada cop més per mitjà d’aplicacions per mitjà d’aplicacions informàtiques, que faciliten i informàtiques, que faciliten i agilitzen la tasca.agilitzen la tasca.

Per tant els programes Per tant els programes informàtics generen els informàtics generen els documents necessaris.documents necessaris.

A tots els centres hosptalaris es A tots els centres hosptalaris es treballa així.treballa així.



DOCUMENTACIÓ NO CLÍNICA

Petició i recepció de material

Petició i recepció demedicaments

Enviament materialal servei d’esterilització

Full de planificacióDe dietes



Tots els anteriors són Tots els anteriors són intrahospitalarisintrahospitalaris..

També n’hi ha d’altres que són També n’hi ha d’altres que són no clínics i d’atenció als no clínics i d’atenció als pacients: reclamacions, pacients: reclamacions, justificants…justificants…

Comentarem les Comentarem les targetes targetes sanitàriessanitàries..


Na1: La documentació: Na1: La documentació: Sanitària no clínica; Sanitària no clínica;

activitatsactivitats 1. Usant el model , confecciona 1. Usant el model , confecciona

un full de dietes de la planta de un full de dietes de la planta de medicina interna, en el qual hi medicina interna, en el qual hi ha ingressats 20 pacients, 8 ha ingressats 20 pacients, 8 dels quals reben dieta basal, 5 dels quals reben dieta basal, 5 dieta tova, 2 dieta triturada dieta tova, 2 dieta triturada (túrmix), 2 dieta líquida, 2 dieta (túrmix), 2 dieta líquida, 2 dieta sense sal i 1 dieta amb 40 g de sense sal i 1 dieta amb 40 g de proteïnes.proteïnes.


Na1: La documentació: Na1: La documentació: Sanitària no clínica; activitatsSanitària no clínica; activitats 2. Identifica, en la teva pròpia 2. Identifica, en la teva pròpia

targeta sanitària individual, les targeta sanitària individual, les dades esmentades. Quines són dades esmentades. Quines són les dades que es trobena les dades que es trobena l’etiqueta adherida al dors de la l’etiqueta adherida al dors de la targeta?targeta?

3. Article d’opinió de la revista3. Article d’opinió de la revista

sanitària.sanitària. Article Revista.doc



Estan relacionats més directe Estan relacionats més directe amb el pacient:amb el pacient:

Recepta mèdicaRecepta mèdica Sol.licitud per a una consulta Sol.licitud per a una consulta

especialitzadaespecialitzada EDO: malalties de declaració EDO: malalties de declaració

obligatòriaobligatòria Sol.licitud de transport sanitari...Sol.licitud de transport sanitari...



Són documents administratius que no formen part de la documentació clínica.

Poden ser intracentre ( comunicació dintre de l’organització) o extracentre (comunicació entre diferents centres).


DOCUMENTS NO CLÍNICSDOCUMENTS NO CLÍNICSDocuments no clínics més freqüents:Documents intrahospitalaris:

1. Historia social.2. Full de seguiment. Servei d’atenció a l’usuari.3. Planificació de proves complementàries.4. Sol·licitud de proves complementàries.5. Sol·licitud d’històries clíniques.6. Sol·licitud de dietes.7. Llistes de treball.8. Altres.

B. Documents extrahospitalaris: C.Documents intercentres

1. Sol·licitud d’informe mèdic. 1.Imprès de derivació.2. Part del jutjat de guàrdia.3. Imprès de reclamacions i suggerències.4. Justificant de visita mèdica.5. Carnet recordatori.


Na1: La documentació: Na1: La documentació: Sanitària clínicaSanitària clínica

11. Explica l’afirmació següent:. Explica l’afirmació següent:

“ “ La història clínica ha de ser La història clínica ha de ser únicaúnica, , acumulativa,acumulativa, confidencialconfidencial i i integradaintegrada”.”.

2. Treballes en un hospital i tens 2. Treballes en un hospital i tens accés a HC. Pots comentar a accés a HC. Pots comentar a casa detalls de l’estat de salut casa detalls de l’estat de salut d’una persona del teu barri que d’una persona del teu barri que està ingressada al teu lloc de està ingressada al teu lloc de treball?treball?



Tota la informació recollida Tota la informació recollida en la documentació ha de en la documentació ha de ser confidencial. Els centres ser confidencial. Els centres assistencials i els assistencials i els professionals estan obligats professionals estan obligats a mantenir el secret a mantenir el secret professional.professional.



La llei 41/2002, del 14 de La llei 41/2002, del 14 de novembre, bàsica reguladora de novembre, bàsica reguladora de l’autonomia del pacient i l’autonomia del pacient i obligacions en matèria obligacions en matèria d’informació i documnetació d’informació i documnetació clínica, té per objecte la clínica, té per objecte la regulació dels drets i obligacions regulació dels drets i obligacions dels pacients, usuaris i dels pacients, usuaris i professionals, així com dels professionals, així com dels



centres de serveis sanitaris centres de serveis sanitaris públics o privats, en matèria públics o privats, en matèria d’autonomia del pacient i d’autonomia del pacient i d’informació i documentació d’informació i documentació clínica.clínica.


Na1: La documentació: Na1: La documentació: Sanitària clínica; funcionsSanitària clínica; funcions

1.1. Facilitar i millorar l’assistència al Facilitar i millorar l’assistència al pacientpacient

2.2. Facilitar la comunicació entre tots Facilitar la comunicació entre tots els professionals que atenen el els professionals que atenen el pacientpacient

3.3. Investigació clínicaInvestigació clínica4.4. Gestió i administració:aval de la Gestió i administració:aval de la

qualitat i planificació i gestió de qualitat i planificació i gestió de recursos.recursos.

5.5. Jurídic/legalJurídic/legal6.6. DocentDocent


Na1:Breu evolució històricaNa1:Breu evolució històrica

PERIODE GREC:(V-lV aC) al PERIODE GREC:(V-lV aC) al llibre llibre Epidèmies Hipocràtiques Epidèmies Hipocràtiques estan recollides 42històries estan recollides 42històries considerades com les primeres considerades com les primeres HC: són relats individuals amb HC: són relats individuals amb molta precisió en l’observació i molta precisió en l’observació i descripció d’un quadre, descripció d’un quadre, ordenades per cronologia.ordenades per cronologia.



EDAT MITJANA: (s.Xlll) EDAT MITJANA: (s.Xlll) concepció galènica de la concepció galènica de la medicina: medicina: Consilia, Consilia, 4 parts:, 4 parts:, símptomes, etiologia, tractament símptomes, etiologia, tractament i fórmula religiosa.i fórmula religiosa.

RENAIXEMENT:(s.XVI): RENAIXEMENT:(s.XVI): simptomatologia cronològica. simptomatologia cronològica. Estudi anatomopatològic Estudi anatomopatològic procedent de l’autòpsia.procedent de l’autòpsia.





S.XVII Sydenham-Boerhaave: S.XVII Sydenham-Boerhaave: empirisme clínic. La HC ha de empirisme clínic. La HC ha de contenir: contenir:

- descripció del subjecte- descripció del subjecte

- antecedents remots i propers- antecedents remots i propers

- malaltia actualmalaltia actual

- curs de la malaltia - curs de la malaltia

- inspecció del cadàver- inspecció del cadàverUD3: Administració i documentació sanitàriaUD3: Administració i documentació sanitària 3434


S. XVIII-XIX-XX: El coneixement S. XVIII-XIX-XX: El coneixement de la lesió, signes clínics, dades de la lesió, signes clínics, dades d’exploració i autòpsia d’exploració i autòpsia constitueixen la base constitueixen la base fonamental de la ciència fonamental de la ciència mèdica. mèdica.



EspecialitzacióEspecialització Medicina hospitàlariaMedicina hospitàlaria Document individualDocument individual Equip assistencialEquip assistencial

Informació administrativaInformació administrativa


Na1: La documentació: Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HCSanitària clínica: La HC

Document on es recull tota Document on es recull tota la informació procedent de la la informació procedent de la pràctica clínica relativa a un pràctica clínica relativa a un pacient i on es resumeixen pacient i on es resumeixen tots els processos als que tots els processos als que ha estat sotmès.ha estat sotmès.



Mínims de qualitat OMSMínims de qualitat OMS

1.1.Identificació del pacientIdentificació del pacient

2.2.Identificació dels professionalsIdentificació dels professionals

3.3.Llegible i intel.ligibleLlegible i intel.ligible

4.4.Fiabilitat, concisió i organització Fiabilitat, concisió i organització lògicalògica

5.5.Resistència Resistència

6.6.AccessibilitatAccessibilitatUD3: Administració i documentació sanitàriaUD3: Administració i documentació sanitària 3838


NORMATIVA LEGALNORMATIVA LEGAL

Llei 41/2002Llei 41/2002: referent al contingut, : referent al contingut, accés-confidencialitat, custòdia, accés-confidencialitat, custòdia, arxiu.arxiu.

Llei 21/2000Llei 21/2000: tot el que fa referència : tot el que fa referència a Catalunya.a Catalunya.

Llei 15/1999Llei 15/1999: LOPD.: LOPD.

LGS 1986.LGS 1986.

Article 43 Article 43 de la Constitució.UD3: Administració i documentació sanitàriaUD3: Administració i documentació sanitària 3939


CARACTERÍSTIQUES BÀSIQUESCARACTERÍSTIQUES BÀSIQUES

HCUP:HCUP: única per pacient, a cada única per pacient, a cada centre. En un futur per mitjà de la centre. En un futur per mitjà de la informàtica ho serà per a tot el SNS.informàtica ho serà per a tot el SNS.

AcumulativaAcumulativa: agrupa tot el seguit de : agrupa tot el seguit de documents generats a cada episodi documents generats a cada episodi assistencial.assistencial.

IntegradaIntegrada: composada per documents : composada per documents provinenets de diferents provinenets de diferents serveis.serveis.



CONCEPTES BÀSICSCONCEPTES BÀSICS

Fitxa índex del pacient: Fitxa índex del pacient: resum de les resum de les dades del pacient generada pel dades del pacient generada pel sistema informàtic quan s’obre una sistema informàtic quan s’obre una HC. Conté: n1 d’HC, nom, cognoms…HC. Conté: n1 d’HC, nom, cognoms…Serveix per a generar les etiquetes Serveix per a generar les etiquetes adhesives.adhesives.

CMBD:CMBD:Conjunt Mínim de Base de Conjunt Mínim de Base de Dades; resum impersonal de dades Dades; resum impersonal de dades d’informació adminstrativa i clínica, d’informació adminstrativa i clínica, recollit a l’IAH.recollit a l’IAH.



El registre de la informació ha El registre de la informació ha de ser de ser veraçveraç, , completcomplet, , clarclar i i llegiblellegible. Hi ha de constar la . Hi ha de constar la data data i la i la identificació identificació de qui de qui escriu.escriu.



Hi ha diferents enfocs a l’hora Hi ha diferents enfocs a l’hora de fixar la informació. Es pot de fixar la informació. Es pot definir la definir la HC ÚNICA PER HC ÚNICA PER PACIENTPACIENT com un document com un document sanitari únic premanentment sanitari únic premanentment obert que va incorporant nova obert que va incorporant nova informació produïda pel pacient informació produïda pel pacient en les successives i diferents en les successives i diferents assistència.assistència.



El seu desenvolupament s’ha El seu desenvolupament s’ha vist facilitat pel canvi del suport vist facilitat pel canvi del suport paper a l’informàtic.paper a l’informàtic.

Al nostre entorn hi ha diferents Al nostre entorn hi ha diferents nivells d’integració de la nivells d’integració de la informació: des del informació: des del Record Record Linkage Linkage (llibre de tota la vida del (llibre de tota la vida del pacient) fins a les HCAP, que és pacient) fins a les HCAP, que és el nivell bàsic.el nivell bàsic.



El nivell d’integració de la El nivell d’integració de la informació pot variar inclús dins informació pot variar inclús dins el matiex centre en funció de el matiex centre en funció de l’economia, treball en equip, l’economia, treball en equip, acceptació de la utilitat de la acceptació de la utilitat de la unificació de la informació. Hi ha unificació de la informació. Hi ha 2 elements organitzatius que sí 2 elements organitzatius que sí han d’estar reslots:han d’estar reslots:



1- Identificació de la HC única:1- Identificació de la HC única: Únic per a cada pacient.Únic per a cada pacient. Permanent en el temps.Permanent en el temps. Universal.Universal. Fàcilment disponible.Fàcilment disponible. Definit amb una qt mínima de Definit amb una qt mínima de

caràcters.caràcters. S’usa un sistema numèric S’usa un sistema numèric

seqüencial associat al seqüencial associat al fitxer fitxer mestre de pacientsmestre de pacients: alfabètic.: alfabètic.

UD3: Administració i documentació sanitàriaUD3: Administració i documentació sanitària4646


2.2.La disponibilitat de la HC únicaLa disponibilitat de la HC única::

Cal un sistema que ens permetiCal un sistema que ens permeti

saber la ubicació de la HC única saber la ubicació de la HC única Això s’aconsegueix a través de Això s’aconsegueix a través de la centralització de l’arxiu i la centralització de l’arxiu i gestió d’expedients que la gestió d’expedients que la constitueixen. constitueixen. Fins aquíFins aquí


Na1: La documentació: Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HCSanitària clínica: La HC ARTICLE 12 21/2000 La conservació de la història

clínica 1. La història clínica s’ha de

conservar com a mínim fins a vint anys després de la mort del pacient. Això no obstant, es poden seleccionar i destruir els documents que no són rellevants per a l’assistència, transcorreguts deu anys des de l’última atenció al pacient.


Na1: La documentació: Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HCSanitària clínica: La HC 2. En tot cas, en la història clínica

s’han de conservar, juntament amb les dades d’identificació del pacient, durant vint anys, com a mínim, a comptar de la mort del pacient: els fulls de consentiment informat, els informes d’alta, els informes quirúrgics i el registre de part, les dades relatives a l’anestèsia, els informes d’exploracions complementàries i els informes de necròpsia.



No obstant el que estableixen els apartat1 i 2 d’aquest article, la documentació que a criteri del facultatiu sigui rellevant a efectes preventius, assistencials o epidemiològics, s’ha de conservar durant tot el temps que calgui.



1. Què ha de contenir la HC de 1. Què ha de contenir la HC de cada pacient segons la cada pacient segons la Llei41/2002?. Llei41/2002?. Article15Article15

2. Fes una lectura de l’article 3 2. Fes una lectura de l’article 3 de la Llei 41/2002.de la Llei 41/2002.

3. Lectura de les prestacions 3. Lectura de les prestacions sanitàries del SNS.sanitàries del SNS.



Existeixen 2 models d’HC des Existeixen 2 models d’HC des del punt de vista de del punt de vista de l’estructuració de la informació:l’estructuració de la informació:

MODEL TRADICIONALMODEL TRADICIONAL HC ORIENTADA PER HC ORIENTADA PER

PROBLEMESPROBLEMES



TRADICIONAL-TRADICIONAL- la seva estructura la seva estructura formal està fixada des del s. XVIII. formal està fixada des del s. XVIII. Recull informació del pacient en els Recull informació del pacient en els següents blocs:següents blocs:

1.1.Anamnesi i exploració clínicaAnamnesi i exploració clínica

2.2.Malaltia actualMalaltia actual

3.3.Evolució clínicaEvolució clínica

4.4.Proves complementàriesProves complementàries

5.5.Proced diagnòstics i terapèuticsProced diagnòstics i terapèutics

6.6.Judici diagnòsticJudici diagnòsticUD3: Administració i documentació sanitàriaUD3: Administració i documentació sanitària

5353


A partir de l’anamnesi inicial, A partir de l’anamnesi inicial, s’estableix una impressió s’estableix una impressió diagnòstica i una pauta d’actuació diagnòstica i una pauta d’actuació sobre el pacient, documentant-se sobre el pacient, documentant-se tots els fets i tots els resultats tots els fets i tots els resultats obtinguts.obtinguts.



ORIENTADA per PROBLEMES-ORIENTADA per PROBLEMES-S’organitza la informació al voltant S’organitza la informació al voltant d’una guia que es denomina d’una guia que es denomina Llista Llista de problemes de problemes al voltant dels quals al voltant dels quals s’ordenen les dades, s’ordenen les dades, interpretacions i exploracions interpretacions i exploracions complementàries.complementàries.



Els blocs són els següents:Els blocs són els següents:1.1.Dades inicialsDades inicials: anamnesis, : anamnesis, exploració clínica i expl. exploració clínica i expl. ComplementàriesComplementàries2.2.Llista de problemesLlista de problemes: de : de símptomes i signes, passen a ser símptomes i signes, passen a ser síndromes i diagnòstics.síndromes i diagnòstics.



3.3. Pla inicial:Pla inicial: Descripció de les Descripció de les ordres diagnòstiques i ordres diagnòstiques i terapèutiques de cada terapèutiques de cada problema.problema.

4.4. EvolucióEvolució: Notes narratives. Full : Notes narratives. Full d’evolució, informe d’alta. Les d’evolució, informe d’alta. Les notes s’estructuren en inf. notes s’estructuren en inf. Subjectiva, objectiva, Subjectiva, objectiva, tractament i pla immediat. tractament i pla immediat.



L’informe d’alta està concebut L’informe d’alta està concebut com a un estudi retrospectiu com a un estudi retrospectiu dels problemes de la llista.dels problemes de la llista.

Fes una llista d’avantatges i Fes una llista d’avantatges i inconvenients que poden tenir inconvenients que poden tenir els 2 models tradicionals d’HC.els 2 models tradicionals d’HC.

Existeix la HC informatitzada. Existeix la HC informatitzada. Fes-ne també una llista Fes-ne també una llista d’avantatges i inconvenientsd’avantatges i inconvenients


Na1: La documentació: Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HCHSanitària clínica: La HCH

És la més complexa ja que És la més complexa ja que recull gran qt d’informació recull gran qt d’informació generada en l’atenció generada en l’atenció ESPECIALITZADA del pacient. ESPECIALITZADA del pacient. Hi participen diferents Hi participen diferents professionals sanitaris i els professionals sanitaris i els procediments diagnòstics i procediments diagnòstics i terapèutics utilitzats són terapèutics utilitzats són múltiples i variats.múltiples i variats.



Recordem que a la llei 41/2002 Recordem que a la llei 41/2002 marca l’eix del que ha de ser la marca l’eix del que ha de ser la HC i la HC i la COMISSIÓ COMISSIÓ d’HC de d’HC de cada hospital decideix com serà cada hospital decideix com serà en el centre propi i dissenya els en el centre propi i dissenya els documents que la integren i documents que la integren i l’ordre en què es col.loquen.l’ordre en què es col.loquen.



El contingut mínim El contingut mínim de HCH de HCH segons Llei 41/2002:segons Llei 41/2002:

1.1.Documentació relativa al full clínic i Documentació relativa al full clínic i estadístic.estadístic.

2.2.Autorització de l’ingrés.Autorització de l’ingrés.

3.3.Informe d’urgència.Informe d’urgència.

4.4.Anamnesi i exploració física.Anamnesi i exploració física.

5.5.Evolució.Evolució.



6. Ordres mèdiques.6. Ordres mèdiques.

7. Full d’interconsulta.7. Full d’interconsulta.

8. Informes d’exploracions 8. Informes d’exploracions complementàriescomplementàries

9. Consentiment informat.9. Consentiment informat.

10. Informe d’anestèsia.10. Informe d’anestèsia.

11. Informe de quiròfan/registre de 11. Informe de quiròfan/registre de part.part.

12. Informe d’anatomia patològica.12. Informe d’anatomia patològica.UD3: Administració i documentació sanitàriaUD3: Administració i documentació sanitària 6262


13. Evolució i planificació de cures 13. Evolució i planificació de cures d’infermeria.d’infermeria.

14. Aplicació terapèutica d’infermeria.14. Aplicació terapèutica d’infermeria.

15. Gràfic de constants.15. Gràfic de constants.

16. Informe clínic d’alta.16. Informe clínic d’alta.


Na1: La documentació: Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HCHSanitària clínica: La HCH Full clínic-estadísticFull clínic-estadístic: recull el : recull el

resum de les dades administratives i resum de les dades administratives i clíniques de l’episodi assistencial, clíniques de l’episodi assistencial, amb la informació del CMBD a l’alta amb la informació del CMBD a l’alta hospitalària.hospitalària.

Sol.licitut i autorització d’ingrés:Sol.licitut i autorització d’ingrés: el el metge responsable sol.licita l’ingrés, metge responsable sol.licita l’ingrés, indicant-ne el motiu i el pacient indicant-ne el motiu i el pacient accedeix a ser hospitalitzat.accedeix a ser hospitalitzat.



Anamnesi i exploració física: Anamnesi i exploració física: recullen les dades de l’entrevista recullen les dades de l’entrevista inicial al pacient (motiu, inicial al pacient (motiu, antecedents, dades de la malaltia antecedents, dades de la malaltia actual) i les de l’exploració actual) i les de l’exploració completa i detallada. S’hi sol completa i detallada. S’hi sol incloure el judici diagnòstic incloure el judici diagnòstic provisional i el pla inicial de provisional i el pla inicial de tractament.tractament.



Evolució: Evolució: conté els canvis conté els canvis significatius en la situació del significatius en la situació del pacient, modificacions en al pacient, modificacions en al diagnòstic i motius per a canvis en diagnòstic i motius per a canvis en el pla terapèutic, resultats el pla terapèutic, resultats rellevants de les proves rellevants de les proves complementàries. Les anotacions complementàries. Les anotacions van amb la signatura del facultatiu van amb la signatura del facultatiu responsable i la data.responsable i la data.



Ordres mèdiques:Ordres mèdiques: recull les recull les indicacions terapèutiques indicacions terapèutiques prescrites pel metge (signades i prescrites pel metge (signades i datades), la medicació (dosi, datades), la medicació (dosi, freq, via), dieta, sèrums i altres freq, via), dieta, sèrums i altres ordres que han de complir els ordres que han de complir els professionals d’infermeria.professionals d’infermeria.



Informes d’exploracions Informes d’exploracions complementàries: complementàries: contenen contenen els resultats rellevants els resultats rellevants d’aquestes proves. Poden ser d’aquestes proves. Poden ser de diversos tipus: de laboratori, de diversos tipus: de laboratori, d’anatomia patològica, citologia, d’anatomia patològica, citologia, endoscòpies, imatges per a endoscòpies, imatges per a diagnòstic…diagnòstic…


Na1: La documentació: Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HCHSanitària clínica: La HCH Full d’interconsulta: Full d’interconsulta: conté la conté la

petició motivada de consulta a un petició motivada de consulta a un altre servei o unitat hospitalària altre servei o unitat hospitalària diferent on està ingressat al diferent on està ingressat al pacient, així com l’informe de pacient, així com l’informe de resposta del servei consultat.resposta del servei consultat.

Informe d’anestèsia:Informe d’anestèsia: informació informació proporcionada per l’anestesisita de proporcionada per l’anestesisita de la valoració prèvia, l’activitat durant la valoració prèvia, l’activitat durant la intervenció i el postoperatori.la intervenció i el postoperatori.



Informe quirúrgic:Informe quirúrgic: informació informació detallada de la intervenció detallada de la intervenció quirúrgica, amb les dades de quirúrgica, amb les dades de l’equip que hi participa, la l’equip que hi participa, la intervenció realitzada amb el intervenció realitzada amb el seu protocol, incidències i seu protocol, incidències i troballes. Similar al troballes. Similar al registre de registre de part.part.



Informe d’urgències:Informe d’urgències: s’usa en s’usa en cas que el pacient hagi estat cas que el pacient hagi estat atès a urgències. Resumeix atès a urgències. Resumeix l’assistència sanitària urgent i l’assistència sanitària urgent i s’incorporarà a la HCH si el s’incorporarà a la HCH si el pacient és ingressat a l’hospital. pacient és ingressat a l’hospital. Si no és ingressat es solarxivar Si no és ingressat es solarxivar al servei d’urgències.al servei d’urgències.


Na1: La documentació: Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HCHSanitària clínica: La HCH Informe d’alta: Informe d’alta: resumeix el procés resumeix el procés

assistencial un cop finalitzat. És assistencial un cop finalitzat. És emès pel metge responsable i s’hi emès pel metge responsable i s’hi especifica: identificació completa del especifica: identificació completa del pacient, de l’hospital i resum pacient, de l’hospital i resum assistencial: data i motiu de l’ingrés, assistencial: data i motiu de l’ingrés, resum de l’activitat assistencial, resum de l’activitat assistencial, diagnòstic principal, procediments diagnòstic principal, procediments quirúrgics, mèdics i recomanacions quirúrgics, mèdics i recomanacions terapèutiques.terapèutiques.


Na1: La documentació: Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HCHSanitària clínica: La HCH El consentiment informat: El consentiment informat: és la és la

conformitat lliure, voluntària i conformitat lliure, voluntària i conscient d’un pacient manifestada conscient d’un pacient manifestada en el ple ús de les seves facultats en el ple ús de les seves facultats després de rebre la informació després de rebre la informació adequada per tal que tingui lloc una adequada per tal que tingui lloc una actuació que afecta la seva salut. El actuació que afecta la seva salut. El metge ha d’informar dels riscos de metge ha d’informar dels riscos de forma clara, comprensible i concreta. forma clara, comprensible i concreta. El document l’ha de signar el pacient El document l’ha de signar el pacient o representant legal.o representant legal.

UD3: Administració i documentació sanitàriaUD3: Administració i documentació sanitària7373

Na1: La documentació: Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HCHSanitària clínica: La HCH Autorització d’ingrés: Autorització d’ingrés: el pacient el pacient

autoritza l’hospitalització i realització autoritza l’hospitalització i realització de mesures diagnòstiques i de mesures diagnòstiques i terapèutiques habituals que no terapèutiques habituals que no requeriexin el consentiment informat.requeriexin el consentiment informat.

Alta voluntària: Alta voluntària: permet al pacient permet al pacient abandonar l’hosptital sense l’alta abandonar l’hosptital sense l’alta mèdica, encara que vagi en contra mèdica, encara que vagi en contra del criteri dels metges que l’atenen. del criteri dels metges que l’atenen. Signat pel pacient/representant. Cal Signat pel pacient/representant. Cal la indicació la indicació assabentat assabentat per part del per part del metge.metge.


Na1: La documentació: Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HCHSanitària clínica: La HCH PROCÉS D’ATENCIÓ D’INFERMERIA

Document en el que queden enregistrats dos tipus d’informació: a) Problemes i necessitats detectats al pacient, després de valorar l’estat de salut- malaltia. La recopilació de dades ha de fer-se mitjançant observació, exploració i entrevista tan aviat com sigui possible, dintre de les primeres 24h. de l’ ingrés.



Es realitzarà una nova valoració quan el pacient sigui traslladat d’Unitat i sempre que la situació del pacient ho requereixi.

b) Planificació i administració dels cuidatges propis d’infermeria, així com els derivats de les ordres mèdiques.



En aquest full hi ha de constar:Dia d’estànciaDataCodis, corresponents a la necessitat i problemaCuidatge planificat i freqüència del mateixSignatura de l’infermer/a que té cura del pacient en aquell moment


Na1: La documentació: Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HCHSanitària clínica: La HCH EVOLUCIÓ D’INFERMERIA

Document de registre de les accions que executa el personal d’infermeria, juntament amb la data, i identificació de la persona que realitza l’activitat.

Enregistrament d’incidències d’interès que s’observen durant l’assistència al pacient


Na1: La documentació: Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HCHSanitària clínica: La HCH GRÀFICA DE SIGNES VITALS

Document destinat a enregistrar de forma gràfica els signes vitals del pacient mentre està ingressat.

Hi haurà de constar:

Data, i en el seu cas hora.

Dies d’estança.

Dia postoperatori, quan procedeixi.



Signes vitals com: ; pols, temperatura i tensió arterial, pot incloure altres com a diüresi, pes, balanç hídric, i totes aquelles que el metge prescrigui com a necessari per a l’evolució del pacient.

Serà complimentada pel servei d’infermeria. En cures intensives seran registres pormenoritzats dels signes vitals del pacient.


Na1: La documentació: Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HCHSanitària clínica: La HCH FULL D’APLICACIÓ

TERAPÈUTICA (KÀRDEX)

Document en el que l’infermer/a enregistrarà la medicació administrada conforme a les ordres mèdiques prescrites.

Es complimentaran les següents dades:



Data (dia, mes i any) i hora d’administració

Diagnòstic mèdic Al·lèrgies Medicament Freqüència Dosi Via Observacions, en el seu cas Signatura de l’infermer/a que realitza

l’administracióUD3: Administració i documentació sanitàriaUD3: Administració i documentació sanitària

8282

Na1: La documentació: Na1: La documentació: Sanitària clínica: La HCHSanitària clínica: La HCH FULL D’INFERMERIA

D’URGÈNCIES

Document destinat a enregistrar la situació del pacient en l’àrea

d’Urgències, així com les activitats realitzades pel personal d’infermeria

durant la seva atenció.

Es complimentaran:



Dades prèvies: motiu d’ingrés, situació del pacient al seu ingrés.

Constants vitals: signes vitals amb referència horària, d’acord a protocol o ordre mèdica.

Medicació: nom del medicament, dosi, via, hora i signtura de l’infermer/a que l’administra.



ACTIVITATSACTIVITATS

1.1.Exercici 6 de la pàgina 123Exercici 6 de la pàgina 123

2.2.Farem el cas final de Farem el cas final de Maneig de Maneig de la història clínica.la història clínica. Pàgina 130. Pàgina 130.
