UE 4.1 LES PARAMÈTRES VITAUX...UE 4.1 LES PARAMÈTRES VITAUX C.H.I Poissy/Saint-Germain-en-Laye Institut de Formation de Manipulateurs d'Électroradiologie Médicale 10 rue du Champ

UE 4.1

LES PARAMÈTRES VITAUX

C.H.I Poissy/Saint-Germain-en-Laye Institut de Formation de Manipulateurs d'Électroradiologie Médicale

10 rue du Champ Gaillard - 78300 POISSY 01 39 27 47 33 - FAX 01 39 27 48 81

Laurence MAZURIER Cadre de Santé Formateur

Septembre 2016

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Dossier du patient = dossier de soins paramédical + dossier médical

Contenu du dossier de soins paramédical :

Coordonnées et situation familiale et personnelle du patient

Motif d’hospitalisation

Feuille de surveillance (avec paramètres vitaux)

Traitements

Examens

Transmissions, …

I- LE DOSSIER DE SOINS PARAMEDICAL

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Cette feuille de surveillance clinique et de soins prescrits permet le suivi de l’évolution de l’état de santé de la personne soignée.

Elle doit comporter des éléments administratifs:

L’identité du patient en majuscule :

NOM, PRENON, DATE DE NAISSANCE

La date d’hospitalisation

Le service d’hospitalisation

La date d’entrée dans le service

La date de sortie

Le nom du médecin responsable du patient

II - LA FEUILLE DE SURVEILLANCE

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Elle doit comporter les paramètres du patient: Le poids / la taille

La température

La tension (ou pression) artérielle

Le pouls et la saturation

La diurèse

Le traitement

L’évaluation de la douleur

II- LA FEUILLE DE SURVEILLANCE

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Cette feuille de surveillance doit être tenue à jour. Elle ne doit contenir aucune rature ni Blanco car c’est un document officiel.

Il y a quelques règles de couleurs à respecter (peut varier selon les services) La température se note en bleu

Les pulsations se notent en rouge

La pression artérielle se note en noir (ou rouge)

La diurèse se note en vert

Vérifier la légende dans les différents services.


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3-1 DÉFINITION : Mesure de la température centrale du corps. En France, cette mesure s’exprime en degrés Celsius.

OBJECTIF : Vérifier l’homéothermie (constance de la température du corps indépendamment

de celle qui existe à l'extérieur de l'organisme) , apprécier un éventuel dérèglement ou l’efficacité d’une thérapeutique.

MESURE DE LA TEMPÉRATURE : Il faut distinguer 2 variétés de température : - La température centrale - La température des organes qui n’est pas mesurable avec le thermomètre

médical.

Les organes producteurs de chaleur sont : Le foie

Les muscles Le sang s'échauffe au niveau de ces organes.

Les organes déperditeurs de chaleur sont :

Les poumons La peau

Le sang se refroidit au niveau de ces organes.

III- LA TEMPÉRATURE

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La lutte contre le refroidissement : Le froid entraîne une déperdition de chaleur qui

provoque un frisson thermique. C’est un acte réflexe qui consiste en une série de contractions musculaires accompagnées d'une sécrétion active des glandes thyroïde et surrénales.

La lutte contre l'échauffement : L'augmentation de chaleur entraîne une sudation

active qui est un acte réflexe qui va refroidir la peau. La régulation thermique : Permet au corps de maintenir une température

équilibrée entre la production et la déperdition de chaleur.

Elle est réglée par un centre thermorégulateur situé dans l'hypothalamus.


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Thermomètres (sans mercure)

Thermomètre tympanique

Thermomètre de l’artère temporale

Thermomètre électronique Thermomètre à cristaux liquides


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3-2 TECHNIQUE

La température doit être prise à heures régulières :

normalement 2 fois par jours (7h - 18h) parfois toutes les heures ou toutes les 3 heures.

Le patient doit être au repos depuis 20 mn avant la prise de température.

Le thermomètre doit être individuel. Après usage le laver à l'eau savonneuse et le rincer.

En plus, pour des raisons d’hygiène, ils peuvent être munis d’étuis à usage unique.

À l'hôpital pour des raisons d'hygiène la T° sera prise, le plus souvent, au niveau d'une surface cutanée ou tympanique.

Transmettre et inscrire sur la feuille de surveillance le résultat de la mesure.


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La température périphérique peut être évaluée au niveau :

Des cavités naturelles T° tympanique. Elle reflète avec précision la T°

interne du corps, car la membrane du tympan partage son apport sanguin avec la région du cerveau qui régule la T° : l’hypothalamus.

T° rectale ou anale. Elle est d’environ 37C° à 37,5°.

T° sublingual. Ajouter 0,5 C° à la température relevée.

T° vaginale. Ajouter 0,1 à 0,3 C° à la température relevée.


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De la surface cutanée (au passage des gros

vaisseaux).

Elle doit être prise pendant 5 mn. Il faut

ajouter 0,5 C° à la température relevée.

Elle peut ne pas refléter de manière fiable

la T° interne.

T° creux axillaire (aisselle)

T° creux poplité (genoux)

T° en inguinal (au pli de l'aine, cuisse)


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3-3 VARIATIONS

Les variations physiologiques

La température normale, d’un individu en bonne santé et au repos, varie entre 36°5 et 37°5, et en fonction :

du climat : Dans les pays tropicaux la T° organique est plus élevée que dans les pays aux climats modérés.

de l'heure : la T° augmente de 0,5 C° entre 6h et 15h. de la digestion : T° plus élevée après un bon repas et

plus basse lors de la diète. d'un travail physique, effort, émotion : la T° s'élève

de quelques dixièmes à l’effort. du repos et du sommeil. de l'âge : La T° est irrégulière chez le nouveau né. Elle

s'abaisse au dessous de la normale chez le vieillard. du sexe : Les femmes ont une température plus élevée

de 0,2 C° en moyenne. Température qui varie en fonction du cycle ovarien. Ainsi, elle augmente de 0,5 C° en seconde partie du cycle (période d'ovulation, 14ème jour du cycle) et en début de grossesse.


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Les variations pathologiques

L’ hypothermie Une hypothermie est caractérisée par une température inférieure à 35°. C’est une urgence.

Il existe 2 causes majeures à l’hypothermie :

Les centres de la thermorégulation fonctionnent, mais ils sont dépassés : exposition prolongée au froid extérieur. Vasoconstriction cutanée Tachycardie Claquement des dents Augmentation de la tension

Les centres de la thermorégulation ne fonctionnent plus : maladie infectieuses, septicémie, produit anesthésique, empoisonnement, choléra, hémorragies, …

NB : L’hypothermie peut également être due à des traitements antipyrétiques (Aspirine, Quinine ...),


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L’ hyperthermie Une hyperthermie est caractérisée par une température supérieure à 38°.

Il existe 2 causes majeures à l’hyperthermie :

les centres de la thermorégulation fonctionnent, mais ils sont dépassés : exposition prolongée au chaud, activité musculaire excessive.

Disfonctionnement des centres de la thermorégulation : fièvre.


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La fièvre La fièvre est une hyperthermie pathologique due à l’action de substances pyrogènes (ensemble des éléments capables de provoquer une augmentation de la température d'un organisme) qui dérèglent le centre hypothalamique régulateur de la température. Elle constitue une réaction de défense de l’organisme. C'est un syndrome regroupant plusieurs symptômes :

Signes fonctionnels (céphalées, insomnie, transpiration)

Signes généraux (hyperthermie, tachycardie, polypnée, oligurie)


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Courbes de température

Il existe différentes fièvres démontrées par les courbes qui permettent d’affirmer ou de confirmer un diagnostic.

L'étude de la courbe peut montrer :


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Fièvre en clocher Elévation de la température brutale et irrégulière.

Décharge microbienne ou toxique dans le sang.


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Fièvre intermittente Succession d’accès fébriles tous les 2 ou 3 jours

avec retour à la normale entre les accès.

Paludisme


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Fièvre en plateau

Hyperthermie plus ou moins régulière se maintenant plusieurs jours avec peu de différence entre la T° du matin et du soir.

Typhoïde, Pneumonie, ...


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Fièvre ondulante Courbe caractérisée par des périodes d'hyperthermie séparées

par des périodes d'apyrexie (absence de fièvre) de durée égale.

adénopathies, endocardite, …


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Fièvre inversée

La température est plus élevée le matin que le soir Tuberculose

Fièvre hectique

Grandes oscillations entre le matin et le soir.


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IV- LA TENSION ARTÉRIELLE

FILM

FILM

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4-1 DEFINITION

Mesure des pressions du sang circulant dans les artères en mmHg (millimètres de mercure). Le résultat obtenu comporte trois valeurs :

- La Pression Artérielle Systolique (PAS ou Maxima),

Pression dans les artères au moment de la contraction ventriculaire.

- La Pression Artérielle Diastolique (PAD ou Minima)

Pression dans les artères pendant le relâchement ventriculaire.

La valeur normale de la minima = ½ PAS+1

- La Pression Différentielle

= PAS-PAD

INDICATIONS

- Surveillance de l’hémodynamique

-Surveillance d’un traitement : efficacité, effets secondaires.

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4-2 TECHNIQUES

Méthode auscultatoire :

•Stéthoscope. •Tensiomètre

Méthode palpatoire:

•Tensiomètre

Mesure automatique

Appareil électronique à affichage digital : Dynamap®


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Réalisation de l’acte :

Prévenir le patient. Effectuer un lavage simple des mains ou friction avec solution

hydro-alcoolique (SHA) S'assurer que le patient est détendu, confortablement

installé, au calme depuis 10 minutes. Effectuer la mesure à distance de tout événement favorisant

une augmentation des chiffres tensionnels : l’émotion, l’exposition au froid, les efforts physiques, le repas, la consommation de tabac dans la demi-heure précédente, la douleur, la réplétion vésicale.


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Méthode auscultatoire

Le bras doit être libre de tout vêtement constricteur, sans lésion, tumeur, perfusion, hémiplégie, prothèse, curage ganglionnaire, fistule artério-veineuse, …

Repérer la zone de battement maximal de l’artère humérale au pli du coude (avec index, majeur, annulaire).

Installer le brassard en s’assurant que le centre de la poche gonflable soit positionné en regard du trajet de l’artère humérale et que le bord inférieur du brassard reste 2 à 3 cm au-dessus du pli du coude.

Placer le stéthoscope sur le battement huméral au pli du coude.

Gonfler le brassard pour une première estimation de la

PAS jusqu’à la disparition du pouls radial.

Nouveau gonflage 30 mmHg au-dessus du point de disparition du pouls.

Dégonfler doucement le brassard, avec lecture simultanée de la pression artérielle sur le manomètre. Un dégonflage trop rapide sous-estime la PAS et surestime la PAD.


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Phase 1 : Le premier battement net caractérise la pression systolique.

Phase 2 : L’intensité des battements diminue et peut même parfois disparaître (c’est le trou auscultatoire).

Phase 3 : Bruits assourdis, souffle.

Phase 4 : Disparition des bruits, le dernier battement correspond à la pression diastolique.


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Méthode palpatoire

Première perception au doigt d'un pouls huméral ou radial : valeur de la pression artérielle systolique.

Cette mesure ne renseigne pas sur la valeur de la pression artérielle diastolique, mais que sur la pression artérielle systolique.

Cette mesure n'est pas fiable pour une pression artérielle systolique inférieure à 70 mmHg.


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Les variations physiologiques

L'âge :

nouveau-né : 6 - 3,5

Enfant : 9 – 5

Adulte : 12 – 7

Personne âgée : 15 – 9

L'émotion et l'effort physique


4-3 VARIATIONS

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Normes OMS chez l’adulte > 18 ans

Pression systolique (mmHg)

Pression diastolique (mmHg)

Pression artérielle optimale < 120 < 80

Pression artérielle normale < 130 < 85

Pression artérielle normale haute

130 – 139 85 – 89

Degré 1 HTA légère 140 – 159 90 – 99

Degré 2 HTA modérée 160 – 179 100 – 109

Degré 3 HTA sévère 180 110


Les variations pathologiques

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L'HYPERTENSION

Maxima supérieure à 16 et minima à 10

L'HYPOTENSION

Maxima inférieure à 10

PINCEMENT DE LA DIFFÉRENTIELLE

Différence inférieure à 3 (signe d'un état de défaillance circulatoire ou « choc » cardiogénique)


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V- LES PULSATIONS

5-1 DEFINITION

Le pouls est la sensation de soulèvement perçu par le doigt qui déprime une artère superficielle sur un plan osseux.

La sensation perçue est due à une onde vibratoire déclenchée par chaque systole ventriculaire (contraction) et transmise dans le milieu sanguin tout le long du système artériel.

La prise des pulsations ou pouls, permet de percevoir les battements de l’artère qu’on palpe et donc de mesurer le rythme (régulier ou irrégulier), la fréquence (de lente à rapide), l’amplitude (force) des battements cardiaques.

La prise de pouls peut viser deux objectifs pour aider à l’établissement d’un diagnostic médical :

L'évaluation de l'état hémodynamique L'évaluation de perméabilité circulatoire

MATERIEL

Une montre avec trotteuse ou un

chronomètre.

Ou un oxymètre de pouls.

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V- LES PULSATIONS

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5-2 TECHNIQUE

Effectuer un lavage simple des mains.

Le patient doit être au repos depuis au moins 20 mn.

V- LES PULSATIONS

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Le choix de l'artère

Membre supérieur :

Pouls radial : se situe sur l’artère radiale. Sur la face interne du poignet, repérer le tendon fléchisseur radial du carpe.

Pouls huméral : se situe sur l’artère humérale (bord interne du biceps)

V- LES PULSATIONS

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Membre inférieur :

Pouls fémoral

Pouls poplité

Pouls pédieux

Pouls tibial postérieur

V- LES PULSATIONS

Face et cou :

Pouls temporal

Pouls carotidien

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Presser contre l’artère la pulpe des trois doigts : index, majeur, annulaire.

On n’utilise jamais le pouce pour mesurer les pulsations puisque son artère très pulsatile peut fausser les résultats.

La mesure peut s'effectuer sur 15, 30 ou 60 secondes.

Maintenir la pression pendant 1 mn en appréciant : la fréquence : le nombre de pulsation/mn ou par 15 s x 4

le rythme : qui doit être régulier

l'amplitude : le pouls doit être bien frappé

V- LES PULSATIONS

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5-3 VARIATIONS

Les variations physiologiques Les émotions et les efforts physiques

L‘âge

Âge Pulsations par minutes

Adulte 60 à 80

Bradycardie < 60

Tachycardie >100

Personne âgée 60 à 70

Enfant 90 à 110

Nourrisson 100 à 130

Nouveau-né 130 à 140

Foetus 140 à 160

V- LES PULSATIONS

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Les variations pathologiques LA FRÉQUENCE

TACHYCARDIE : supérieure à 100 pulsations/mn BRADYCARDIE : inférieure à 60 pulsations/mn

LE RYTHME. Il doit être régulier

ARYTHMIE : perturbation du rythme dans la fréquence et l'égalité de l'amplitude

TACHYARYTHMIE : arythmie désordonnée en accélération BRADYARYTHMIE : rythme irrégulière plutôt ralenti

L'AMPLITUDE. Le pouls doit être bien frappé.

pouls filiforme ou filant : en général très rapide, mais peu frappé (état de choc)

pouls bondissant : perception brusque et intense

V- LES PULSATIONS

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Il est souvent intéressant de comparer la courbe des pulsations avec la courbe de température.

courbe parallèles :

70 pulsations/mn = 37 C°



courbes dissociées :

80 pulsations/mn et 40 C° (fièvre typhoïde)

90 pulsations/mn et 37 C° (phlébite au début)

V- LES PULSATIONS

VI- LA RESPIRATION

6-1 : LA FREQUENCE RESPIRATOIRE (FR)

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Variations :

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6-2.1 DEFINITION

C’est la quantité d’oxygène fixée sur l’hémoglobine des globules rouges du sang.

Elle est exprimée en pourcentage de l’hémoglobine saturée en O2 normalement aux alentours de 96 %.

Sa valeur est obtenue par la mesure des gaz du sang artériel ou par une mesure simple transcutanée avec petit appareil muni d’un capteur au doigt qui affiche la valeur de la saturation artérielle (SpO2).

VI- LA RESPIRATION 6-2 : LA SATURATION ARTÉRIELLE EN OXYGÈNE

(SAO2)

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(SAO2)

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Principe

Les hématies ou globules rouges sont composées d'environ 33 % d'hémoglobine.

Chaque molécule d'hémoglobine porte quatre atomes de fer qui peuvent chacun se lier à une molécule d'oxygène.

Lorsque l'oxygène se lie au fer, le globule rouge se charge en oxygène et prend une couleur rouge vif. L'hémoglobine oxygénée s'appelle, l'oxyhémoglobine.

Lorsque l'oxygène est distribué aux tissus, le globule rouge est quasi déchargé en oxygène. L'hémoglobine désoxygénée s'appelle, la déoxyhémoglobine.


(SAO2)

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Fonctionnement

Le principe de fonctionnement des appareils de mesure repose sur l’émission de deux lumières (rouge et infrarouge), et de la mesure de leur absorption par le flux pulsatile du sang : L'oxyhémoglobine absorbe plus de lumière

infrarouge et laisse passer plus de lumière rouge.

La déoxyhémoglobine absorbe plus de lumière rouge et laisse passer plus de lumière infrarouge.

La partie non absorbée est recueillie par le capteur photoélectrique et analysée. L’analyse est effectuée suivant la valeur d'absorption de l’oxyhémoglobine et de la déoxyhémoglobine.


(SAO2)

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Interprétation du résultat L'oxymétrie repose donc sur la mesure de l'absorption

lumineuse de l'hémoglobine au niveau des capillaires sanguins et plus précisément sur le taux d'oxyhémoglobine et de déoxyhémoglobine de chaque globule rouge : Une SpO2 de 98 % signifie que chaque globule rouge est

chargé à 98% d'oxyhémoglobine et de 2% de déoxyhémoglobine.

Une SpO2 de 98 % ne signifie pas que 98% des globules rouges sont chargés en oxygène.

L'oxymétrie de pouls permet donc de mesurer la proportion d'hémoglobine totale combinée à l'oxygène.

Le résultat affiché reflète les 3 à 6 dernières secondes de saturation. Il est mis à jours toutes les demi-secondes.


(SAO2)

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Indications

Surveillance de la fonction respiratoire.

Surveillance du pouls et de la perfusion périphérique.

Matériel

Appareil de mesure.

Câble.

Capteurs :

Doigtier.

Autocollant.


(SAO2)

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6-2.2 TECHNIQUE

Vérifier l'intégrité du capteur, du câble.

Placer le capteur :

Extrémité des doigts ou des orteils.

Lobe de l'oreille.

Nez.

Plante ou dos des pieds chez l'enfant.

Régler les alarmes.


(SAO2)

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6-2.3 VARIATIONS

Anomalie voire absence de détection : pouls faible ou irrégulier. Compression du membre : ne pas mettre le capteur au bras portant le

brassard à tension. Mauvais positionnement du capteur. Hypothermie. Frisson. Hypotension artérielle. Vasoconstriction. Troubles du rythme. Anémie car hématocrite (volume des cellules circulantes – globules

rouges) bas. Agitation du patient.

Hémoglobine anormale : Carboxyhémoglobine : association de monoxyde de carbone et de

l'hémoglobine : intoxication. La carboxyhémoglobine est considérée comme de l'oxyhémoglobine par le capteur, ce qui fait une surestimation de la saturation.

Colorants sur les ongles.


(SAO2)

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6-1 DEFINITION

Acte consistant à mesurer les volumes urinaires émis par unité de temps.

La diurèse se mesure généralement par heure, par 12 heures ou par 24 heures.

La surveillance des urines doit prendre en compte :

l’aspect quantitatif (volume)

l'aspect qualitatif (aspect, couleur, odeur).

VII- LA DIURÈSE

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INDICATION

La mesure de la diurèse est un élément d’évaluation de la fonction rénale excrétrice du patient. Cette évaluation vise plusieurs objectifs : Diagnostique (diabète insipide...) Surveillance quantitative et qualitative de

l’élimination urinaire. Bilan des entrées et sorties liquidiennes,

traitement diurétique.... Patient porteur d’une sonde vésical. Faire un ionogramme urinaire (dosage sodium,

potassium, chlore, bicarbonates, calcium, phosphore)

VII- LA DIURÈSE

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7-2 TECHNIQUE

Diurèse chez un patient continent

Informer le patient sur le recueil et la surveillance de ses urines.

Demander au patient d’uriner et de jeter les urines.

A partir de ce moment, commencer le recueil, noter l’heure de début du recueil.

Recueillir les urines dans un bocal gradué nominatif, muni d’un couvercle.

Au bout de 24 heures, noter la quantité d’urines recueillies et en apprécier la qualité.

VII- LA DIURÈSE

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Diurèse chez un patient porteur d’une sonde urinaire Informer le patient. Mettre une protection sur le sol, poser dessus le bocal à urine et

le verre à pied graduée. Ouvrir le paquet de compresses stériles et les imbibées

d’antiseptique. Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement

hygiénique des mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique.

Mettre les gants pour se protéger d'éventuelles projections. Déclamper la poche de la sonde urinaire, verser les urines dans

le verre à pied. Clamper et essuyer l’embout de la poche de recueil avec les

compresses imbibées d’antiseptique afin de prévenir l’infection urinaire par une colonisation de germes.

Noter la quantité d’urines émises et les versées dans le bocal à urine.

Jeter la protection, les compresses et les gants. Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement

hygiénique des mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique.

VII- LA DIURÈSE

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7-3 VARIATIONS

quantité : Normal : 1,5 – 2 litres polyurie : augmentation du volume des

urines : diurèse > 3 litres (au dessus de 2 litres). (Diabète, néphrites, prises de diurétiques)

oligurie : diminution du volume des urines : diurèse < 500 ml (au dessous de 1 litre). (déshydratation, syndrome infectieux..)

anurie : absence d'urine qu'il ne faut pas confondre avec la rétention urinaire. (mauvaise sécrétion des reins ou calcul empêchant l'excrétion)

VII- LA DIURÈSE

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aspect clair : normal

dépôt (présence de pus)

précipitation

coloration

clair : aspect normal

trouble : infection

jaune foncé : urines concentrées (oligurie)

pales (polyurie)

rouge – orangé : ictère, médicament

rouge – brun : hématurie (présence de sang)

VII- LA DIURÈSE

odeur Ammoniaque : normal

Nauséabonde : infection (l'urine pathologique présente une odeur caractéristique)

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PARAMÈTRES VITAUX : le film!

Documents

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