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Als recht st6rend muBte empfunden werden, dab ein- zelne eingeengte Seren - - trotz vorangegangener ausreichen- der Inakt ivierung - - h~molytisch wirkten. Die H~imolyse t ra t meist erst nach einiger Zeit, etwa nach ~/4 Stunde, auf. Es lag nahe, ihre Ursache in mangelnder Dialyse zu suchen. Indes ergaben quant i ta t ive Salzanalysen daffir keinen An- halt. Auf briefliehen Vorschlag yon PIETRUSKY wurde als Verdtinnungs- und Waschflfissigkeit s tar t Koehsalzl6sung sp~tter das schonendere Normosal benutzt. Aber selbst da- durch war die unerwfinschte Begleiterscheinung nicht sicher zu verhiiten.

In einer ileueren Mitteilung y o n PIETRUSKY, die er mir freundlicherweise im Manuskript zug~inglich maehte, erw/ihnt anch er diese H~imolyse und betont, dab sie durch Arbeiten bei hbheren Temperaturen (25--3o ~ begiinstigt wird, da- gegen in kfihleren RAumen (18--2o ~ nicht eintri t t . Da mein Ins t i tu t im ErdgeschoB liegt und durchweg 18--2o ~ tem- periert ist, miissen noch andere, in den Seren selbst gelegene Ursachen fiir die hier beobachtete H~Lmolyse wirksam sein.

Eine weitere Miglichkeit mancher Einengungsseren be- :stand in ihrer Neigung zur Spontanflockung, die bei der Reakt ion mit Blutkbrperehen, zumal im Zentrifugierverfahren, Agglutination vort~iuschen, also Yehldentungen veranlassen kann und daher Unbrauchbarkei t zur Folge hat.

Ist es gelungen, nichth~imolysierendes, nichtflockendes, ant M-Blutkbrperchen auch nach l~ingerer Einwirkung nicht mehr ansprechendes Einengungsserum zu erhalten, ergibt sieh die Notwendigkeit, dessen spezifische Wirksamkeit zu erweisen. Dies h~itte zweckm~iBig mit Blut zu geschehen, welches den defekten N-Faktor besitzt. Da indes Blute dieser Art erwiesenermaBen hbehst selten sind und daher im allgemeinen nicht oder nur ganz ausnahmsweise zur Ver- ffigung stehen, wird man sich zwangsl~Lufig anders helfen miissen. Als MaBstab k6nnte einmal der Titer gegen be- kanllte N-Blutk6rperchen, zum anderen der Schwund spezi- fischer Agglutinine durch Abs~ttigung gelten.

~be r den erforderlichen Mindestti ter fehlen einstweilen - - mangels geeigneter Teste tfir defekte N-Faktoren - - ausreichende Erfahrungen. PIETRUSKY a teilte mit, dab bei seiner Nachprtifung des Cromeschen Falles Gebranehs- seren yore Titer 1/s ~ versagten, w~ihrend das eingeengte Serum gleichen Titers Agglutination erkennen lieS. Nach einer persSnlichen Zuschrift soll es bei den Einengungsseren nicht auf die H6he des Titers ankommen, da er einwandfreie Resultate sehon bei einem Titer yon 1/16 erzielen konnte. Diese Auffassung wiirde mit unseren sonstigen immunbio- logischen Erfahrungen nicht ohne weiteres in Einklang zu bringen sein.

Die yon mir erzielten verwertbaren Seren hat ten Titer yon 1/1G bis - - in einem Falle - - 1/e56 Gebrauchsdosis. Durch- schnittl ich wurden Titer yon 1/a 2 bis 1/6 ~ erreicht, doch fiel dieser bei einzelnen Seren mit der Zeit schnell ab. Das Ein- engungsverfahren scheint also die Hal tbarkei t der Seren zu beeintr~chtigen. PIETRUSKY hebt neuerdings auch die Un- best~ndigkeit seiner Einengungsseren hervor.

Um den m6glichen Fehler der durch etwaige noch un- bekannte Receptoren bedingten Heteroagglutinati0n aus- zuschliegen, miilBte meines Erachtens in jedem Falle einer nur in eingeengtem Serum eintretenden Agglutination frag- licher Blutproben das Abs~ttigungsverfahren durehgefiihrt werden.

In meinem Ins t i tu t fanden mit gebrauchsf~ihigen Ein- engungsseren bisher 405 Blutuntersuchungen vergleichend gegen Normal-Anti-N-Serum statt . F fir das Bestehen de- fekter N-Typen innerhalb dieser Versuchsreihe ergab sich dabei keinerlei Anhalt. Dies war ja nach dem erwiesener- maBen h6chst seltenen Vorkommen solcher Typen auch nicht zu erwarten. Aber selbst nach der Intensitl t t der tZeaktion, d. h. dem Grade der Agglutination und dem Zeitpunkt ihres Eintretens, schnitten die Einengungsseren durchweg nicht besser ab als die Normalseren. Individuelle Schwankungen t ra ten hier wie da auf.

In einem Falle wurde sogar paradoxe Reaktion beob- aehtet, indem die geprfiften Blutk6rperchen mit Normal-

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serum ein positives, mit eingeengtem Serum hingegen ein negatives Resultat ergaben. Man muB also mit der M6glich- keit rechnen, dab sich durch das Einengungsverfahren die Serumavidit~it unter Umst~inden verschlechtert.

In 2 weiteren F~tllen - - mit fehtender Agglutination in Normalserum vom Titer 1/32 - - war zun~chst in eingeengtem Serum ein positiver Befund zu erheben. Genauere Nach- priifung in anderen eingeengten Seren und Absorptions- versuche - - Herr PIETRUSKY war SO Ireundlich, sich dabei zu beteiligen - - best~itigten dieses Resul tat nicht.

Wie vorsichtig man bei der Bewertung vermeintl ich positiver Ergebnisse in eingeengten Seren sein muB, erhellt auch aus der letzten Mitteilung PIETRUSKYS , d e r aus einer Serie mit rund 40o Blutproben yon 8, bei denen ihm zun~ichst defekte N-Faktoren vorhanden zu sein schienen, naeh sp~iterer Prfifung bisher nur eine Probe als sicheres Beispiel ffir de- fektes N gelten lieS. Bei dieser war auch bereits im Normal- serum geringe Agglutination erkennbar.

In seiner neuesten Verbffentlichung empfiehlt PI~r das zu prfifende Blur den Einengungsseren zwecks Vermeidung jeglicher Verdiinnung nicht in Aufschwemmung, sondern konzentriert zuzuffigen. Nach meinen bisherigen Erfahrungen wird bei diesem Vorgehen die Gefahr der Fehlresultate noeh erhSht.

Erw/~gt man die Unberechenbarkeit bei der Gewinnung brauchbarer Einengungsseren, bedenkt man ferner die ver- schiedenen Fehlerquellen bei der praktischen Anwendung derselben, dann erseheint ihr Unsicherheitsfaktor bisher gr6Ber zu sein, als die durch sie erhoffte Sicherheit. So be- rechtigt es offenbar ist, sie als Bereichernng unseres wissen- schaftlich-methodischen Rfistzeugs Ifir seltene Sonderf~lle anzusehen, so bedenklich diirfte einstweilen ihre generelle Anwendung in der Praxis sein. Es ist daher zu begrfiflen, dab neuerdings auch PIETRUSKY fiir die Erfassung defekter N-Faktoren andere Wege, z. B. in Gestalt der K~ltebindung, zu gehen sich bemfiht.

Zusammenja,.s~ng: Es wird fiber technische Schwierig- keiten bei der Gewinnung brauchbarer eingeengter Seren zum Nachweis defekter N-Faktoren sowie fiber Fehlerquellen bei der praktischen Anwendung dieser Seren berichtet.

L i t e r a t u r : 1 Dtsch. Z. gerichtl. Ned. 24, 167 (1935)- -- ~ Dtsch. Z. gerichtl. Med. 25, 258 (1936). -- 3 Miinch. reed. Wschr. 1936 , 1123. -- 4 Minist.bl. d. RuPrMdI. i937, 22, 887. -- 5 Mihlch. reed. Wschr. 1936, 152o.

O B E R DIE BEEINFLUSSUNG DER HERZSTROM- K U R V E UND A N D E R E N E B E N W I R K U N G E N

BEI DER CHININ-THERAPIE.

Von

R. ASCHENBRENNER und Q. CODAS-THomPSON, Asunci6n (Paraguay) .

Aus dot I. Medizinischen Universit~itsklinik Hamburg-Eppendorf (Direktor: Prof. Dr. H. H, BERG).

In frfiheren Mitteilungen haben wit in dieser Zeitschrift darauf hingewiesen, dab bei der Diagnose yon sog. ,,Myokard- sch~digungen" aus dem Elektrokardiogramm (Ekg.) die Vor- behandlung der Kranken mit Chinidin, ~hnlich wie bei der Digitalistherapie, zu Trugschtfissen ffihren kann. Unsere Angaben wurden in der Zwischenzeit yon PARADE bei Base- dow-lKranken best~tigt. Bei der immer mehr zunehmenden Bedeutung, welche die Elektrokardiographie ffir das Er- kennen einer Herzmuskelbeteiligung bei den akuten In- fektionskrankheiten gewonnen hat, schien es uns yon Inter- esse, auch die Beeinflussung der Herzstromkurve durch Ghinin eingehender zu studieren. Das Chinin, seit Jahrhun- derten als Fieber- und Malariamittel gesch~tzt, wird ja heute in ausgedehntem MaBe auch zur Behandlung der Pneumonie ulld der Grippe verwandt ; seit der Einffihrung der par- enteralen Chinintherapie dutch AUFRECHT und CAHN-BRON- NER muB es wohI zu den h~iufigst angewandten Heilmitteln fiberhaupt gez~ihlt werden. In letzter Zeit wurde es aueh

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besonder s ill Kornb ina t ion mi t Calcium empfoh len und soll sich in dieser F o r m ferner auch noch bei der Behand lung yon Anginen und Mandelabscessen bew~hr t haben .

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Abb. I. a) nach 1,5 g Chinin. hydrochlor, per os (,,Grippeprophylaxe"); b) Kontroll- Ekg. 3 Tage sp~iter.

Den AnstoB zu unse ren Unkersuchungen gab uns folgende B e o b a c h t u n g :

Gin 2oj~hr. Student der Medizin, der ill der Vorlesung yon Prof. BERG im November 1936 yon der Chininprophylaxe der Grippe

Abb. 2a. Ekg. v o r der Chiningabe (2real 0,5 g Chinin. hydrochlor, per os).

kardi t iden, sondern auch zu r ech t fl t ichtigen, o f fenbar rein t0xischen MyokardschXdigungen k o m m e n ; sie dokumen t i e r en sich im Ekg. meis t nur in einer m e h r oder minde r s t a rken Ab k f l achung der N a c h s c h w a n k u n g in allen 3 AbIe i tungen. Diese Ekg . -Ver~nderungen , die wir ebenso wie WEICK~R besonders h~ufig auch bei ganz bana len Anginen b e o b a c h t e t habeI1, k6nnen sich in wenigen Tagen wieder v611ig zurfickbilden. Negat ive N a c h s c h w a n k u n g e n und Ver~inderungen am ST-Sti ick haben wir jedoch in diesen le ichten F~.llen nie gesehen.

Ep ik r i t i sch schien es uns dahe r in dem eben geschi lder ten Fall auf3er Frage, dab die dabei b e o b a c h t e t e n r ech t e rheb- l ichen Ekg . -Ver~nderungen , die schon nach 3 Tagen wieder v611ig v e r s c h w u n d e n waren , im wesenf l ichen auf das K o n t o des vorausgegangenen Chin ingebrauchs zu se tzen waren. Alterdings wurden wir bei dem Versuch, diesen Chin inef fek t bei anderen K r a n k e n zu reproduzieren , zun~chs t en t t~usch t . W ~h ren d wit frfiher be im Chinidin meis t schon bei kleinen Dosen ( i m a l o, 3 bis o, 5 g), i m m e r aber bei g rogen (3real 0, 4 g) auch bei oraler Verab re i chung deut l iche Ekg.-VerXnde- rul lgen ge iunden b a t t e n , sahen wir j e t z t bei Chin ingaben bis zu I,o g per os an I I we i te ren Pe r sonen en twede r gar keine oder nur geringftigige Ver~nderungen der H e r z s t r o m - kurve. Dieses Verha l t en lieB sich allein du rch Verschieden~ he i ten in der Resorp t ion wohl k a u m erkl~ren. Es schien uns v ie lmehr wahrschein l icher , dab die b e k a n n t e individuel l ganz versch iedene E m p / i n d l i e h k e i t auf Chinin auch bei de r Beeinf lussung des Herzens eine Rolle spielen k6nnte . Diese A n n a h m e fanden wir auch sehr bald du rch eine rech t auff/~llige B e o b a c h t u n g gestf i tz t :

Ein 23j~hr. , sehr kr~.itiges und bisher immer gesundes M~dchen aus dem Arbeitsdienst wurde uns am ~7- V. 1937 wegen Angina follicularis und Diphtherieverdacht in die lKlinik eingewiesen. Diphtheriebacillen konllten weder im Nativpr~parat noch in der Kultur nachgewiesell werden. Die Schwellung der Tollsillell bildete sich rasch wieder zurfick, die Temperatur war vom 4. Krankheitstag ab normal, am 27. V. lieBen wir die Kranke wieder aufstehell. Das Ekg., welches am 19. V. eine etwas flache Nachschwallkullg in Ableitung x und 3 gezeigt hatte, war am 3 I. V. wieder v611ig normal (Abb. 2a). Wir gaben am gleichen Tage um 12 und I51/2 Uhr je o, 5 g Chininum hydrochloric, per os, ohne dab Ubelkeit, Durchfall oder Erbrechell auftraten.

Abb. 2b. Nur 2. Ableitnng! Oben iI/2 Stunden, unten 31/2 Stunden nach der letzten Chiningabe.

geh6rt hatte, ffihlte sich einige Tage sp~ter selbst krank. Nachdem er noch 2 Tage lang mit Gtieder- llnd Kopfsehmerzen die Vor- lesungen besucht hatte, stellte er am 3. Tage Fieber Iest und nahm morgens - - ill etwas fibertriebener Grfilldlichkeit - - 1,5 g Chininum hydroehlor, ein. Er lieB sich danI1 abet doch noch am gleichen Tage in ullsere Klillik aufllehmen, wo man eine Temperatur yon 4o,1 ~ bei einer Leukocytenzahl voll 56oo und einer Blutsenkungs- geschwindigkeit yon 12/3o mm und einell v61lig llormalen physika- lischen Lungenbefund fand. Wie bei allen unseren Grippekrallken wurde auch bei ibm sofort ein Ekg. angefertigt (Abb. Ia). Dieses zeigte ein Ilaches T1, eill isoelektrisches T 2 ulld ein deutlich negatives Ta; das Zwischellstfick war ill Ableitullg 2 und 3 etwas gesenkt. Da irgendwelche Herzkrankheiten oder schwerere Infekte bei dem Krallkell frfiher hie bestandell hatten, waren wir nach diesem Ekg.- Befullde gelleigt, eille schwerere Grippe mit sicherer Herzbeteiligung allzullehmen. (Von dem Chiningebrauch hat uns der Kranke erst sparer Mitteilung gemacht!) Wider unser Erwarten handelte es sich abet doch nur um einen gallz harmlosen grippalell Infekt, der Studellt war nach 3 Tagell nich• llur fieber-, sonderi1 auch sonst v611ig beschwerdefrei und verlieB auf seinell Wlmsch am 5. Tag die Klinik. Das am 4- Tage aufgellommene Kolltroll-Ekg. war zu unserer Uberraschnng wieder v611ig normal (Abb. Ib).

Ohne Zweifel kann es bei allen aku t en In fek t ionsk rank- he i ten , vor a l lem im Beginn, n ich t nu r zu r ich t igen Myo-

Abb. 2 c. Ekg. I8 Stunden nach der letzten Chiningabe.

Bei der ersten Ekg.-Kontrolle 11/2 Stunden nach den1 Einnehmen der zweiten Chinindosis klagte die Pat. nur fiber etwas Herzklopfen, nicht aber fiber Schwindel, Ohrellsausen oder sonstige Zeichen eines sog. ,,Chininrausches". Zu unserer Oberraschung fandei1 wit, dab der Puls sehr beschteunigt und ullregelmiil3ig war, ulld dab das Ekg. nicht nur eine Tachykardie, Sotlderll auch eine wechselnde Ver-

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l~ngerung der Uberleitungszeit mit Systolenausf~llen und Kammer- extrasysto!en zeigte (Ab b. 2b). ~Veitere Ekg.-Kontrollen ergaben, dab I Stunde sp~ter die Oberleitungszeit bei einer regelm~Bigen Sinustachykardie yon IiO Schl~gen pro Minute immer noch auf o,3o Seknnden verl~ngert war, so dab es zu einer SuPerposition yon T und P kam. Nach einer weiteren Stunde w~/r die Verl~ngerung der LIberleitungszeit wieder wechselnd, ohne dab jedoch Systolen- ausf~lle beobachtet werden konnten. Kammerextrasystolen fanden sich nurmehr ganz vereinzelt. I8 Stunden nach der letzten Chinin-

Abb. 3. a) Ekg. vor der Injektion (Plleumonie, 4. Krankheitstag). Blutdruck I4O/75 m m Hg. b) Unmittelbar nach der Injektion yon io ccm Chinincalcium ,,Sandoz" i.v. Blutdruck lOO/6O rnm Hg.

gabe steI!ten wir wieder einen regelm~Bigen, etwas frequenten Sinusrhythmu s mit normaler Uberleitungszeit fest, doch war die Nachschwankung in allen 3 Ableitungen noch deutlich abgeflacht. Auch die schon yon HEC~tT und MATZO beschriebene Vergr6Berung der P-Zacken war gut zu erkennen (Abb. 2c). Erst am fibern~chsten Tage war das Ekg. wieder v611ig normal. Offensichtlich handelte es sich also in diesem Falle um eine besondere Empfindlichkeit eines gesunden I~erzmuskels gegen~ber Chinin, da -- wie schon betont -- Zeichen einer allgemeinen Chininidiosynkrasie bei dem M~dchen

Abb. 4. a) vor, b) nach 2 ccm Solvochin i.v. (verdiinnt mit physiol. Kochsalzl6sung). T1 isoelektrisch, Te abgcflacht, QT verlSngert, QRS verbreitert.

nicht festzustellen waren. Besonders auff~llig scheint uns das Vor- kommen yon Kammerextrasystolen, da ja sonst durch Chinin nicht nur die refrakt~re Phase stark verl~ngert, sondern auch die Reiz- bildung gehemmt und die Reizbarkeit vermindert wird (JIJxI~MANN und STARXENSTXlN). Auf diese paradoxe Chininwirkung hat vor kurzem auch SCHI~RF aufmerksam gemacht.

U m nun genauer beur te i len zu k6nnen, inwiewei t auch Verschiedenhei ten in den Resorp t ionsbed ingungen den Chinin- effekt auf das F.kg. beeinflussen k6nnen, haben wir unsere Un te r suchungen m i t in t raven6sen und in t r amusku l~ren Chiningaben for tgesetz t . E s w a r ja vo r a l lem auch die Frage zu kl/~ren, ob die e twas kleineren Dosen, die ffir gew6hnl ich bei der pa renfe ra len Chinin therapie der Pneumonie gegeben werden, eine 13eeinflussung der H e r z s t r o m k u r v e e rkennen lassen wfirden.

t3ei intraven6ser A n w e n d u n g zeigte es sieh, dab die durch Chinin he rvorge ru fenen Ekg . -Ver~nderungen im Pr inz ip die gleichen sind wie bei Ve rwendung yon Chinidin. Die Chin inver~nderungen waren j edoch durchweg e twas schwXcher. Wi r fanden v o r a l lem eine Abf lachung und Verbre i t e rung der Nachschwankung und ein Gr6Berwerden yon P, manch- real aueh eine deut l iche Senkung des ST-Stfickes und eine le iehte Yerbre i t e rung yon QRS. W~hrend wir jedoch in 6 Chin id inversuchen (3real o,2 und 3real o , 4 g Chinidin-

R I F T . 16. J A I - f R G A N G . Mr. 50 I I . DEZEMBER 1937

sulfat*, verdf innt mi t I o c c m physiologischer Kochsa lz- 16sung) stets eine sehr deut l iche 13eeinflussung tier Herz - s t r o m k u r v e feststel len konnten, waren yon 6 Chininversuehen nur 4 deut l ich posi t iv . In den beiden anderen fanden sich nur geringe Ver~inderungen, obwohl durchweg die gleiche Dosis, n~mlich 2 ccm Solvochin (----0,5 g Chinin berechne t als Chlorhydrat ) , und auch die gleiche Verdf innung angewen- de t wurde. Die H e r z w i r k u n g des Chinins scheint also in tier

T a t auch bei d i rekter E inb r ingung in die Blu t - bahn indiv iduel l verschieden zu sein. E in Nega t iv - werden der Nachschwankung haben wir bei beiden Medikamen ten nt/r sel ten imd nur in vorhe r schon ve r~nder ten t ( u rven gesehen. Es ist aber n ich t immer m i t Sicherhei t zu entscheiden~ ob es sich dabei n ich t nur u m eine nega t ive E inde l lung des ST-Sti icks vo r dem eigent l ichen SehluB der Nachschwankung handel t . Gerade die Ver~nderungen der H e r z s t r o m k u r v e nach pharmakolog ischen Eingr i f fen zeigen deut l ich die, enge Zusammengeh6r igke i t von Zwischenstf ick und Nachschwankung .

t3eim S tud ium der Chin inwirkung nach in tra- muskul i i rer Anwendung konnten wi t dann fest- stellen, dab auch Verschiedenhei ten in der Re-

sorpt ionsgeschwindigkei t tatsXchlich alas ]Bild der Chinin- wi rkung ver~ndern k6nnen. Es war ja yon vornhere in anzunehmen, dab die Herzwi rkung des Chinins (insofern sie f iberhaupt eintri~t) v o n - M n e r b e s t i m m t e n Konzen t r a - t ion im Blu te abh~ngig sein mfiBte. Offensicht l ich wird diese Konzen t r a t i on bei in t ramusku l~re r Appl ika t ion vie l se l tener e r re icht als bei in t raven6ser . In 15 Versuchen fanden wir I I real f iberhaupt keine oder nur ganz schwache Ekg.-Ver/~nderungen, obw0.hl b&i 3 v ~ diesen Versagern sogar 4 ccm Solvochin ( = i ,o g Chinin), bei den fibrigen 2 ccm gegeben worden waren. DaB hier neben der schon erwXhnten individuel len Empf ind l i chke i t wirkl ich Resorp t ionsschwier ig- kei ten mi t im Spiele waren, zeigten uns ganz e inwandfre i mehrere F/~lle.~ in welchen in mehr t~giggn Abs t~nden das Solvochin sowohl in t ramusku l~r als auch in t r aven6s gegeben wurde. Hie r fanden sich naeh 4 ccm Solvochfn i n t r amusku l~ r keine, nach 2 ccm Solvochin in t raven6s dagegen sehr deut l iche Ekg . -Ver~nderungen . Den gleichen EinfluB v e r l a n g s a m t e r Resorp t ion beobach te t en wir auch bei i n t r amusku l~ re r Chin id inanwendung. Von 5 Versuchen zeigten nnr 2 deu t - liehe, d a g e g e n 3 f iberhaupt keine Ekg,-Ver~Lnderungen.

In den pos i t iven ChininfXllen ergaben sich im wesent - l ichen die gleichen Ver~nderungen wie bei i n t r aven6se r Zufuhr . So fanden wir z. t3. bei e inem 13ronchitiker 3 S tunden naeh in t ramuskul~re r In jek t io n von 2 ccm Solvochin eine e rheb- liche Abf iachung der Nachsehwankung in allen 3 Able i tungen sowie eine le ichte Senkung und einen schr/~gen Abgang des Zwischenstfieks in Able i tung I und 2.

Auch pa ren te ra l zugeffihrte Chin in-Calc iumpr~para te k6n- hen das ]3ild der H e r z s t r o m k u r v e ver~ndern . Wir sahen bei io P n e u m o n i e k r a n k e n bei in t raven6se r A n w e n d u n g 3real eine s ta rke und 7real eine schwache 13eeinfiussung des Ekg. , wobei sowohl Chinin-Calcium , ,Sandoz" als auch Solvochin- Calc ium , , H o m b u r g " in Dosen yon 5 - - I o c c m v e r w a n d t wurden (Abb. 3 a und b). 13el intramuskul~irer A n w e n d u n g zeigten sich hier jedoch stets nur ganz geringffigige Ver- ~inderungen.

Die Ver / inderung des QT-Abstandes , die wir als cha rak te - r is t isch fiir das Chinidin beschrieben haben, fanden wir auch be im Chinin, wenn auch weniger ausgesprochen und meis t e twas flfichtiger. Sie fehl t dagegen be im Chinin-Calcium, da Calc ium der Ver l~ngerung des QT-Abs tandes en tgegenwirk t . In Abb. 4 und 5 und Tabel le I und 2 sind die Verhiil t l l isse bei in t raven6se r A n w e n d u n g von Chinin und Chinidin in ann~ihernd gleichen Dosen ats ]Beispiele e inander gegenfiber- gestell t , lyre e inen Vergleich tier QT-Wer te bei versch iedener Herz f r equenz zu erm6glichen, h a b e n wir die Sol l -Wer te

* Das 16sliche Chlnidinpr~parat wurde uns durch das liebenswfirdige Entgegenkommen yon I-Ierrn Prof. W E E S E von der I.G. Farbenindustrie Elberfeld zur Verfflgung gestellt.

I I . DEZEMBER 1937 K L I N I S C H E W O C H E N S C H R I F T . I6. J A H R G A N G . N r . 5 ~

nach der kfirzlich yon HEGGLIN und HOLZ~ANN angegebenen Fo rme l (QT = 0,39 I/QQ) ei l igetragen (Abb. 4 und 5).

Tabelle I. W. Sehr., ~, 32 Jahre. I R e c h t s s e i t i g e U n t e r l a p l 0 e n - p n e u m o n i e . 2 ecru Solvochin (=0, 5 g Chinin) i.v.

In]ektion QT (gemessen) QT (Soll) Frequenz Sek. Sek.

Vor . . . . . . . . o,33 0,32 92 Sofort nach . . . . . o,35 o,3o IOO

I Stunde nach . . . o,34 o,32 90 16 Stunden naeh �9 . 0,3o5 o,3o 99

Tabelle 2. K. NI., ~, 27 Jahre. B r o n c h i t i s a n d I k t e r u s . o, 4 g Chinidinsulfat i.v.

Injektion QT (gemessen) QT (Soll) Frequenz Sek. Sek.

0,44 48 0,38 63 0,42 52 0,45 45

V o r . . . . . . . . 0 , 4 2 nach . . . . . o,52

S/~f~ nach . . 0,54 I7 Sttmden nach o,45

In der prakt i schen E lek t rokard iograph ie wird man also berficksichtigen miissen, dab eine dem t3eurteiler n ich t be- kann te Vorbehai id lung mi t Chinili gelegentl ich auch zu einer falschen t3ewertung des Ekg. ffihren kann. Allerdings werden diese F~ille beim Chinin - - wegen d er scholi erw~ihnten ver- sehiedenen individuel len Empf ind l i chke i t - - n ich t so h~iufig seiii und n u t bei h6heren Dosen und v o r a l lem bei in t raven6ser An- wendul ig zur t3eobaehtung gelangen. DaB sich die E inwi rkung auf die H e r z s t r o m k u r v e auf eine liingere Zeit als 12--24 S tunden ers t reckte , haben wi t IIur sehr sel ten gesehe n. Immerh i i i wird m a n gerade bei Pneumonie - ulid Grippe- kranken, die ja heu t zu t age sehr h~iufig mi t par- en tera len Chiningabeii behande l t werden, mi t der Beur te i lung yon in den ersten Behand- lungs tagen au fgenommenen Ekg. vors ieh t ig sein mfissen*.

Unsere t3efunde geben aber auch za kli- nischen IJ 'berlegungen AnlaB. DaB man n ich t alle Ver / inderungen am Zwischenstf ick und an

Abb. 5 der Nachschwankul ig der H e r z s t r o m k u r v e - - e twa in Analogie zu den Verh~ltnissen bei der Coronarinsuff izienz - - einfach mi t einer sog. , ,Myokardsch/idi- gung" gleichsetzen darf, haben wir frfiher am 13eispiel des Digi- t a l i se lek t rokard iogramms ausffihrlich ausei l iandergesetzt . Auch SCH~LLO~'G h a t wiederhol t da rauf hingewiesen, wie zurfick- ha l t end m a n mi t solchen Deu tungen seili muB. Wir haben inzwischen in exper imente l len Un te r suchnngen IIachweisen k6nlien, dab auch die Verl~ingerung des QT-Abs tandes mi t der Herz le i s tung in ke inem unmi t t e lba ren Zusammenhang s teht . Ans unseren Befundei i l~iBt sich also zunfichst n u t der SchluB ziehen, dab dem Chinin h~iufig aueh schon in verhiltnism~il3ig kleinen Dosen eine spezifische Herzmuske l - wi rkung z u k o m m t und dab es die Erregungsvorg~inge im Herzen in einer ganz be s t im mten F o r m ver / inder t . Wir k6nnen uns abet der Meiiiulig yon HUGHES, der die auch voli ihm beobach te ten Ekg. -Ver~i iderungen nach in t ra - ven6sen Chil i ingaben als d i rekte Zeichen einer Seh~idigung des Herzens ansehen m6chte , n ieh t anschlieBen.

Die Verh/il tnisse liegen a l le rd ings beim Chinin insofern gaiiz anders als bei der Digitalis, als wir aus pharmakolo- gischen Un te r suchungen wissen, dab Chinin and Chinidin eilie ausgesprocheii nega t iv ino t rope Herzwi rkung entfa l ten . D a m i t k o m m e n wir zur Frage der sch~tdlichen Nebenwir - kuligen bei der Chinintherapie .

Selbstvers t / indl ich ist die nachtei l ige \ u des Chinins auf die H e r z k r a f t in erster Linie yon der Dosierul ig bzw. yon der Konzen t r a t ion im Blute abh~ingig. FLAIJ~ konnte vo r

* Zu unserer Orientierung haben wir auch einige Versuche mi t Atebrin und Plasmochin angestellt. Wir fanden in l~bereinstimmung rnit GANGULI bei mehrt igiger Anwen- dung yon 0,6 g Atebrin tfiglich und o 03 g PIasmochin t~glich per os in Selbst- versuchen und bei Gripperekonvaleszelxten hie nennenswerte Ekg.-Vergndermlgen.

Kllnische W-ochenschrift, I6. Jahrg.

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kurzem am Star l ingschen Herz-Lungenpr~ipara t nachweisen, dab am ungeschadigte~ Herzel i das st l irker wirksame Chinidin nur in hohen Dosen, die auf die VerhMtnisse be im ~Iensehen umgerechne t weir fiber der therapeut i sche l i Dosis liegen, zu einer Verr i l igerung des Minu tenvo lumens ffihrt. ]3el schon bes tehender Myokardsehi idigul ig zeigte sich allerdings auch im Tierversuch ein st~irkeres Abs inken der Herzle is tung. Fe rne r wissen wir, dab selbst das d i rek t in die B l u t b a h n e ingebrachte Chinin sehr rasch wieder aus derselben ver - schwindet . So k6nnen nach den Untersuehul igei i yon HAT- CHER und WEiss schon naeh 5 Minuten 95 % des in t raven6s inj iz ier ten Chinins n ich t mehr im t31ute nachgewiesen werdeli . Da nu t mi t einer ger ingen und kurzdauernden Speicherung im I{erzen zu rechneii ist, wird m a n also bei den be im iYien- schen fiblichen Chinindosen h6chstens bei in t rave i i6ser Appl ikat ion , und auch dann nur ffir ganz kurze Zeit, m i t eil iem Nachlassen der H e r z k r a f t zu rechnen haben. I m m e r h i n ist die M6glichkei t n ich t voli der H a n d zu weisen, dab gerade bei Pneumonie - and Gr ippekranken schon in t raven6se Chinil igaben yon e twa o,5 g einen schw~ichenden EinfluB anf den ohnehin meis t toxisch gesch~idigten Herzmuske l aus- fiben. Aneh das Auf t re ten yon Tachykard ien durch per iphere Vagusl~ihmung (ScHE~F) kSnnte sich hier besonders ungfinst ig answirken. Dagegen dfirfte nach den Untersnchul igen yon FLOSSBACH und WXBER and nach unseren e lekt rokardio- graphischen Er fah rungen die nach in t ramuskul~re r An-

a) vor, b) nach 0,4 g Chinidinsulfat i.v. (verdfinnt mit physiol. Kochsalzl6sung). Nach- schwankung mit Doppelgipfel, starke Verlfingerung des QT-Abstandes.

wendung erre ichte Chin inkonzent ra t ion im t31ute zu gering sein, n m eine merkl iche ]3eeintri ichtigung der He rzk ra f t zu bewirken.

~hnl iches gil t ffir die B lu td rucksenkung durch Chinin, die bei in t raven6ser Anwel idung fast i m m e r zu beobach ten ist. Sie be ruh t auf einer per ipheren Gef~iBerweiterung und wird naeh unseren Er fah rungen aueh du tch Calc inmzusatz n icht verh inder t . Ihr Ansmag kann indiv iduel l sehr ver - sehieden sein; man muB sich abe t auch hier vor Augen hal ten, da/3 schon geringffigige oder kurzdauernde Blu tdrucksen- kuligen yon 30- -4 ~ m m t-Ig fiir kreislaufgef~ihrdete Pneumonie - kranke nicht ungef/ ihrl ich sein k61inen. AuBerdem sind, wie wir aus Selbs tversuchen wissen, die du tch die ]31utdrnck- sel ikung hervorgerufenen sub jek t iven Empf indu l igen ffir den Betroffenen IIicht gerade immer angenehm.

Die wenigst h~iufige, aber nnangenehmste 14reislauf- wirkung des Chinilis, der Kollaps, tritt ebenfalls fast nur be/ intraven6ser Anwendung auf. Sein Vorkommen ist ganz besoliders yon individuellen Faktoren abhiiligig, wenn auch keineswegs an eine ausgesprochene Llberempfilldlichkeit ge- bunden. Vasolabile Personen and Frauen scheineii besoliders disponiert; wir sahen ihn bei Chinin-Caleiumpr~iparaten ebenso wie beim Solvoehin. 13el langsamer intraven6ser In- jektion handelt es sich glfieklicherweise meist IIur um einen schnell vorfibergehenden Zustand, der dutch sofortiges Ab- brechen der Injektion in unseren F~illen raseh wieder yon selbst zurfiekging, ohne dab Adrenalin gegeben werden muI3te. Die bei i.v. Injektion stets bestehende Gefahr einer Thrombosierung der Vene kann dutch elitspreehende Ver- dfinnung der Chininl6sung fast imlner umgangen werden.

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1754 K L I N I S C H E W O C H E N S C t t

Schliel31ich m 6 c h t e n wir n o c h auf e ine andere , r e c h t u n - a n g e n e h m e N e b e n w i r k u n g des Chin ins bei F r a u e n a u f m e r k - s a m m a c h e n , die uns v o r a l l em n a e h i n t r a v e n 6 s e n Chin in- C a l c i u m g a b e n aufgefa l len ist. P i n e ganze Re ihe y o n P a t i e n - t i n n e n k l ag t e ku rz n a c h de r I n j e k t i o n f iber s t a r k e k r a m p f - a r t i ge S c h m e r z e n i m Un te r l e ib , bei ge rade m e n s t r u i e r e n d e n P a t i e n t i n n e n h a b e n wir a u c h e rheb l i che M e n o r r h a g i e n beob - a c h t e t . B e k a n n t l i c h s ind die M e i n u n g e n darf iber , ob Ch in in a m wehen losen U t e r u s K o n t r a k t i o n e n h e r b e i f i i h r e n k6nne , ge te i l t . Die U n t e r s u c h u n g e n yon WlESSMANN u n d KLIPPEL h a b e n a b e t den t3eweis e r b r a c h t , d a b die C h i n i n w i r k u n g auf d en U t e r u s d u t c h Ca lc ium s t a r k ges te ige r t w e r d e n k a n n . Es s c h e i n t uns d a h e r n i c h t zweife lhaf t , d a b die gek l ag t en k r a m p f - a r t i gen S c h m e r z e n i m U n t e r l e i b t a t s g c h l i c h y o n U t e r u s - k o n t r a k t i o n e n h e r r i i h r t e n .

Die Gefah ren , die sich aus e iner a u s g e s p r o c h e n e n Chin in- i d io synkras i e e rg eben k 6 n n e n , sol len h i e r n u r ku rz ges t re i f t Werden; sie s ind in de r L i t e r a t u r be re i t s ausf f ihr l ich be- s p r o c h e n ( H A U E R , RUGE U. a . ) . D er zwar ffir den Be t ro f - f enen u n a n g e n e h m e , abe r me i s t h a r m l o s e C h i n i n r a u s c h wi rd n u r d a n n zu f f i rch ten sein, w e n n er auch Kre i s lauf - s y m p t o m e (Tachykard ie , A r r h y t h m i e n ) m a c h t . D o c h zeigt de r e ingangs a n zwei te r Stel le b e s p r o c h e n e Fal l , d a b bei d e m Vor l iegen e iner b e s o n d e r e n E m p f i n d l i c h k e i t solche Herz - s t 6 r u n g e n a u c h d a n n v o r k o m m e n k 6 n n e n , w e n n Ze ichen e iner a l l geme inen I d i o s y n k r a s i e fehlen. Auf die M6gl i chke i t e ines Kol lapses - - bei S e h w e r k r a n k e n i m m e r ein sehr n n - e rwf insch te r Zwischenfa l l - - wurde be re i t s e ingegangen . SCHE~F h a t v o r k u r z e m d a r a u f h ingewiesen , d a b in den T r o p e n bei e r w o r b e n e r C h i n i n f i b e r e m p f i n d l i c h k e i t sogar Todesf~l le n a c h i n t r a v e n 6 s e r C h i n i n i n j e k t i o n zur B e o b a c h t u n g ge l ang t seien. Glf ickl ieherweise geh6 r en solche Ere ign i sse o f f enba r zn den e x t r e m e n Se l t enhe i t en . So h a t de r e ine yon uns (CoDAs), de r i m G r a n - C h a c o - K r i e g e a u s g e d e h n t e E r - I a h r u n g e n bei de r C h i n i n b e h a n d l u n g schwere r Malar iaf~l le s a m m e l n konn t e , d o r t h ie Chinintodesf~.l le b e o b a c h t e t ode r y o n so lchen geh6r t . D a b e i w u r d e n C h i n i n d o s e n yon 3,o g t~gl ich pe r os w ~ h r e n d dre ier Tage gegeben ; i n t r a m u s k u l a r g e l a n g t e n 1,5 g t~gl ich, i n t r a v e n 6 s 1 ,o- -1 , 5 g p ro dosi (ver- d f i n n t an f io ccm) zur A n w e n d u n g . Ze ichen eines Chin in- r ausches u n d a u c h Pulsunregelm~tBigkei ten w a r e n a l le rd ings bei dieser Dos i e rung verhXltnism~13ig h~ufig.

Die p a r e n t e r a l e Ch in in - u n d C h i n i n - C a l e i u m t h e r a p i e de r L u n g e n e n t z f i n d u n g u n d de r Gr ippe h a t in D e u t s c h l a n d ge rade in den l e t z t e n J a h r e n wXrmste B e f f i r w o r t u n g er- f a h r e n (BERGER, V. BERGMANN, CHRISTEN, IHSAN-AKSAN, NlSS~N, SC~I6NDUBE, SPlTTA U. a.). Al le rd ings w e r d e n a u c h r e c h t h~uf ig Ve r sage r b e o b a c h t e t , u n d a u c h wir m 6 c h t e n n i c h t d a r a n zweifeln, d a b in den v e r s c h i e d e n e n K r a n k h e i t s - we l len u n d a u c h bei den ~eerschiedenen K r a n k e n die W i r - k u n g ke ineswegs i m m e r g le ich f ibe rzeugend ist . T r o t z d e m sehen wir in aI1 den gesch i lde r t en N e b e n w i r k u n g e n k e i n e n Anlal3, e t w a yon dieser B e h a n d l u n g ganz a b r a t e n zu wollen, so lang e uns ke in besseres u n d ebenso e in faches M i t t e l zur Ver f i igung s t eh t . U ns l ieg t n u r d a r a n , au f die v i e t i ach n i c h t genf igend gewfi rdigte t - Ie rzwirkung des Ch in ins h i n z u w e i s e n u n d b e s o n d e r s d a r a n f a u f m e r k s a m zu m a c h e n , d a b m a n ge rade bei se iner intravenSsen A n w e n d u n g doch i m m e r m i t s ch~d l i chen E i n w i r k u n g e n zu r e c h n e n h a t . W i r s ehen dabe i da s H a u p t g e f a h r e n m o m e n t n i c h t n u t in de r d u t c h die i n t r a - ven6se I n j e k t i o n e r r e i c h t e n h o h e n C h i n i n k o n z e n t r a t i o n im B lu t , sonde rn n o c h m e h r in der v o r h e r n i c h t f i be r sehba ren , seh r v e r s c h i e d e n e n i nd iv idue l l en E m p f i n d l i c h k e i t . W i r s ind u n s sehr woh l dessert bewuBt , d a b i n t r a m u s k u l ~ r e Ch in in - n n d C h i n i n - C a l c i u m e i n s p r i t z u n g e n d e n K r a n k e n h~uf ig un - a n g e n e h m e r s ind als i n t r a v e n 6 s e . Se lbs t bei t ie fer i n t r a - g lu t ea l e r n n d lege ar t i s ausge f t ih r t e r I n j e k t i o n s ind h a r t - n~ckige N e r v e n s e h m e r z e n u n d In f i l t r a t e , ja se lbs t Abscesse n i c h t i m m e r m i t S i che rhe i t zu v e r m e i d e n . N i c h t s d e s t o w e n i g e r m 6 c h t e n wi t abe r d a v o r w a r n e n , yon de r j e t z t a u c h in F a b r i k - p r o s p e k t e n e m p f o h l e n e n i n t r a v e n 6 s e n Chin in- u n d Chin in- C a l c i u m i n j e k t i o n u n k r i t i s c h e n G e b r a u c h zu m a e h e n . Gerade bei Xlteren P n e u m o n i e - u n d G r i p p e k r a n k e n s c h e i n t uns viel- m e h r gr613te Rf icks ich t au f H e r z u n d Kre i s l au i weir m e h r

R I F T . 16. J A H R G A N G . N r . 50 ii. DEZEMBER 1937

a m Pla tze . A u c h F r a u e n sol l te m a n g runds~ tz l i ch yon de r i n t r a v e n O s e n C h i n i n - C a l c i u m t h e r a p i e ausschliel3en. Die S c h m e r z h a f t i g k e i t de r in t r amusku l~ t ren I n j e k t i o n k a n n d u r c h kr&ftige Massage evt l . a u c h d u r c h Vor sp r i t z en y o n 1/2 ccm I proz. N o v o c a i n l 6 s u n g (wobei m a n die Nade l zweckm~giger - weise gleich l iegen l&13t u n d n u t n a c h 2 M i n u t e n eine neue Spr i t ze m i t de r Ch in in l6 sung anse tz t ) w e i t g e h e n d v e r m i n d e r t werden . Vie l le ich t df i r f te es sich bei sehr emp- f ind t i chen K r a n k e n , welche die m e h r f a c h e i n t r a m u s k u l X r e I n j e k t i o n gr6Berer F l f i s s igke i t smengen a m gle ichen Tage scheuen , sogar empfeh len , bei de r k o m b i n i e r t e n T h e r a p i e wie frf iher das Ch in in n n d das Ca lc ium g e t r e n n t zu geben. Se lbs t A n h ~ n g e r e iner sehr a k t i v e n B e h a n d l u n g s w e i s e w e r d e n d a n n m i t zwei i n t r a m u s k u l ~ r e n Chin in- u n d e iner i n t r a - v e n 6 s e n C a l c i u m i n j e k t i o n pro die d e m G r u n d s a t z des , ,Nil n o c e r e " auch bei s chweren P n e u m o n i e n n i c h t z u w i d e r h a n d e l n . Rech tze i t i ge K r e i s l a u f t h e r a p i e (Analept ica , S t r o p h a n t h i n ) i s t s e l b s t v e r s t ~ n d l i c h a u c h bei der V e r w e n d u n g Yon Ch in in u n b e d i n g t er forder l ich .

ZusammenJassung: I. Bei der B e w e r t u n g yon Ekg . P n e u m o n i e - u n d G r i p p e k r a n k e r k a n n eine a m gle ichen Tage du rchge f f i h r t e C h i n i n b e h a n d l u n g zu Trugschl f i s sen f i ihren. Doch s ind die C h i n i n v e r ~ n d e r u n g e n des Zwischens t f i cks u n d der N a c h s c h w a n k u n g ger inger u n d f l f icht iger als b e i m Ch in id in u n d yon der jeweil s v e r s c h i e d e n e n i nd iv idue l l en E m p f i n d l i c h - ke i t des K r a n k e n abh~ngig .

2. Die schSdl ichen N e b e n w i r k u n g e n des Chin ins auf He rz u n d Kre i s l au f w e r d e n besp rochen , u n d es wi rd au f die U t e r u s - w i r k u n g yon C h i n i n - C a l c i u m i n j e k t i o n e n bei n i c h t g r a v i d e n F r a u e n h ingewiesen .

3. Bei de r B e h a n d l u n g yon P n e u m o n i e - u n d Gr ippe - k r a n k e n mul3 gr613te S c h o n u n g yon H e r z u n d Kre i s l au f als obe r s t e r G r u n d s a t z ge l ten . Von de r a m m e i s t e n m i t G e f a h r e n b e l a s t e t e n i n t r a v e n 6 s e n A n w e n d u n g s a r t des Chinins , a u c h in V e r b i n d u n g m i t Calcium, wi rd d a h e r bei d iesen K r a n k e n g r u n d s ~ t z l i c h a b g e r a t e n .

L i t e r a t u r : ASCHENBRENNER, Klin. Wschr. 1935, 1313; 1936, lO39 -- Z. klin. Med. I32, 552 (1937). -- AIJFRECHT, Berl. klin. Wschr. I915, lO 4. - - BERGER, ~rien. klin. Wschr. 1926, 937. - - v. BERGMANN, Funktionelle t?athologie. Berlin: Julius Springer 1936. -- CAHN-BRoNNER, Erg. inn. Med. 2I, 420 (I922). - - C H R I S T E N ,

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RONTGENOLOGISCHE SCHEINBEFUNDE B E I KINDERN.

Von

Dr . reed . W-OLFGANG JANDER. Aus dem St~dtischen ]Kinderkrankenhaus Neuk61111

(Arztlicher Direktor: Prof. Dr. A. MADER).

In den L e h r b f i c h e r n der R 6 n t g e n d i a g n o s t i k f inder s ich die Angabe , d a b der P h a s e de r A t m u n g zur Zei t de r R 6 n t g e n - a u f n a h m e de r L u n g e besonde3e B e a c h t u n g zu s c h e n k e n ist . Es i s t dies a u c h ohne wei teres v e r s t ~ n d l i c h im t t i n b l i c k au f die sehr e r h e b l i c h e n Un te r sch iede , die zwischen e x t r e m e r In - u n d E x s p i r a t i o n i m Zwerchfe l l s t and , de r S te l lung de r 1Rippen sowie de r Ff i l lung der B l u t g d ~ B e u n d der Gr6Be bzw. F o r m v e r ~ n d e r u n g des He rzens be s t ehen . I n d e s s e n dt i r f fe es j edoch l o h n e n d sein, diese gewohnhei tsmS.Bigen