2o94 KLINISCIIE WOCHENSCH

folgende Werte aufwies: 1,2; i,o; 2,4; --; 3,o. Mit der Er- h6hung der galvanisehen Erregbarkeit ging auch die Zu- nahme der alveol~iren Kohlens/iurespannung bet den Naeh- untersuchungen parallel einher. ]Es ergaben sich dann normale Werte ftir beide, sowohl fiJr die galvanisehe Erregbarkeit als auch fiir die alveol/ire Kohlens/iurespannung. Beriicksichtig~c man die einzelnen F/tile, so ergab sich ein Unterschied in der Relation der Werte fiir beide Reaktionen im Wochen- bert insofern, als in ether Reihe yon F/illen die relative l~bererregbarkeit l~nger anhielt und langsamer zur Norm zuriickkehrte als die alveol/ire Kohlens/iurespannung. Wir fanden im Woehenbett nieht wenige F~ille, bet denen die Kohlens~iurespannung bereits normale Werte ergab, bet denen jedoch die galvanische ]Erregbarkeit noch nicht zur Norm zurtiekgekehrt war. Die Rfickbildung der letzteren vollzieht sich daher anscheinend langsamer. Beriicksichtigt werden mfissen allerdings F/tile mit besonders gesteigerter ~Iber- erregbarkeit, wie man sie vor allem bet neurotischen Indivi- duen findet. Fiir die Erkl/irung der Diskrepanz zwischen beiden Reaktionen im "Wochenbett w/ire daher auch dieser Umstand rnit heranzuziehen. DaB die Werte ffir die einzelnen Phasen der galvanisehen Erregbarkeit bet der zweiten Unter-

MAmp. KSZ. ASZ. 2OZ. KO'Z. /(ST

4o ~,o

go , ~,o ~ N N

4o

o V/AN I ~/AN N~ ~/AN Abb. 3. WeiB = gravid, sehraffiert = Wochenbett, zweifach sehraffiert = 7 Monafe p. p.

s u c h u n g im W o c h e n b e t t n i c h t in a l len F/ i l len be re i t s zur N o r m zu r i i ckgekeh r t oder a u e h n u r in w e s e n t l i c h e m Mal3e zugenom- m e n u n d s ich der N o r m gen / ihe r t h a b e n , i l l u s t r i e r t a m b e s t e n die beigeft igte Abb . 3. I n d iesem Fal le w a r e n e r s t 7 M o n a t e pos t p a r t u m die n o r m a l e n W e r t e e r re ich t . De r Fa l l lehr t , dai3 die R t i c k k e h r de r L l b e r e r r e g b a r k e i t zu r N o r m r e l a t i v l ange Ze i t b e a n s p r u c h e n kann , w e n n a u c h in den m e i s t e n F/ i l len schon a m E n d e de r e r s t e n W o c h e n a c h der E n t b i n d u n g deutliche Unterschiede innerhalb der Zuckungsformel im graviden und nichtgraviden Zustande zu konstatieren sirid,

Nur kurz set darauf verwiesen, dab eine Steigerung del wahren l~lutaeidit/it, also eine ,,wahre Acidose", in der Schwangerschaft eher eine Abnahme der Erregbarkeit des Nerv-Muskelsystems a priori erwarten lieBe. Denn naeh unseren heutigen IKenntnissen fiihrt Steigerung der Blut- acidif/it innerhalb gewisser Grenzen zu ether Abnahme der Erregbarkeit des Nerv-Muskelsystems, Abnahme der Bluz- acidit/it zu einer Erregbarkeitssteigerung. Nun besteht aller- dings in der normalen Schwangerschaft eine weitgehende Kom- pensation der Acidose, so dal3 die wahre Acidit/it des Blares gegenfiber dem nichtgraviden Zustande nut unwesentlich ver- schoben erscheint.

Ist die Ursache der gesteigerten Erregbarkeit des Nerv- Muskelsystems and der Schwangerschaftsacidose noch lange nicht gekl/irt, so werfen die bier niedergelegten Untersuchun- gen ein Streiflicht auf die Beziehungen zwischen den Stoff- wechselvorg~/ingen und der Nervenfiberregbarkeit der Graviden. Es wurde der Naehwels erbraeht, daft in der Schwahgerscha/t tats~ehlich innigere Beziehungen zwischen der Ionenverschiebung (Schwangerscha]tsacidose) einerseits und der mechanischen und galvaniseher~ ~bererregbarkeit andererseits bestehen. Im Rahmen dgeser Feststellungen erscheint auch die Ubererergbar- keit des Uteruemus]cele besonder8 a ~ Ende der Schwanger- 8chair, verst~ndlieher. D e n n wir l i n d e n a m E n d e de r G r a v i d i t ~ t bei s t / i rks te r r e l a t i v e r ] ~ b e r e r r e g b a r k e i t des p e r i p h e r e n N e r v e n s y s t e m s die s t~ rks t e Sens ib i l i s i e rung des U t e r u s m u s k e l s .

R I F T . 6. J A H R G A N G . N r . 44 29. 0KTOBER z927

L i t e r a t n r : 1 LEIMDORFER, iNOVAK und PORGES, Zeitschr. f. klin. Med. 75, 299. 1912. -- ~ HASSELBALCH und OAMMELTOFT, Biochem. Zeitschr. 68, 2o6. 1915. -- ~ I~LAFTEN, Monatsschr. f. Ge- bnrtsh, u. Gyn~kol 66. 1925 u. 69. I925. _ 4 ADLERSBERG und KAUDERS, Zeitschr. f. d. ges. exp. Med. 47, 466. 1925. -- ~ SEITZ, Verhandl. d. Dtsch. Ges. L Gyn~kol. 1913, I, S. 355. -- s THIERRY, Monatsschr. f. Geburtsh. u. Gyn~kol. 73. 1914 �9 -- ~ HENDERSON, Journ. of biol. Chem. 44, 41I. 1921. -- s BALINT, Ulcusproblem und Si~nrebasengleichgewicht. Berlin: Verlag S. Karger 1927.

UBER DIE ENTSTEHUNG DES SCHMERZES BRIM MAGEN- UND DUODENALGESCHWUR.

Von

Dr . WALTER LINCOLN PALMER, Assistant Professor of Medicine, University of Chicago, Chicago, U. S. A.

Bei U n t e r s u c h u n g e n f iber die E n t s t e h u n g des Geschwfir- schmerzes i s t zun/ ichs t fes tzus te l len , ob Geschwfire u n d Ge- schwt i r schmerzen bet a b s o l u t e r Achyl ie v o r k o m m e m So!che FMIe s ind beschr ieben , a b e t sie s ind n i c h t e inwandfre i , well de r Beweis des Geschwti rs oder de r a b s o l u t e n Achyl ie n i c h t zwin- gend e r b r a c h t i s tL I n de r Mehrzah l de r FMIe sche in t die Diagnose de r Achyl ie au f G r u n d e iner e inz igen P r o b e m a h l z e i t , v ie l le ich t m i t f r a k t i o n i e r t e r A u s h e b e r u n g g e m a c h t zu sMn. Da13 dies kein aus re i chende r Beweis de r Achyl ie ist, i s t schon gezeigt worden, u n d es m a g d u r c h die fo lgende Tabe l le aus DONALD lalUNTERS ' , ,S tudy of F r a c t i o n a l T e s t Meal v ' dar - ges te l l t seth.

Fraktionier te Ausheberung |

H~ehste Acidlt~t | lerei IGesamte]

Chronisches Magengeschwi~r Seite Io6~ Fall 6 . . . . . .

Fall Ioo . . . . . Sanduhrmagen, Seite lO9, Fall 242 Visceroptosis, Seite lO9, Fall 200 Magenkrebs, Seite 119, Fall 18o Cirrhosis der Leber

Seite 13o, Fall 195 . . . . .

17 ] 4 I 33 28 26 38

5 19 53 32

12 29

Gewohnliches Probefrilhstfiek Frei Gesamte

7 ~ 44 52 36 57

49

Mall soll te besonders bemerken , da]3 in den F / i l l en Nr. 200 u n d 195 die g e s a m t e n Acid i t / i t en weniger a ls 15 waren , u n d ein ande re s Mal l a n d m a n doch n o r m a l e Ac id i t~ t (s. KEL- LING 8, SCI-IOTZ ~ u n d GIRARDI~).

Da diese gew6hnlichen Probemahlzeiten nicht zuverl~ssig ffir die Diag-nose der absoluten Aehylie sind, muI3 man diese mit Histamin beweisen (s. DOBSON 6, IVY, LI~ und McCARTHY ~ sowie KA~SCHS. Die bisher beriehteten F~lle yon Ulcus pep- ticum mit Achylie scheinen nicht so bewiesen worden zu sMn.

Andererseifs, wenn man den Magen w/ihrend der Schmerzen entleert und dle Acidit/it um diese Zeit feststellt, finder man regelm~Big ziemlich hohe Salzs/iurewerte des Mageninhaltes (Sippyg).

M a n mul3 sich a u c h e r inne rn , d a b ein Ulcus ein zuf/il l iger B e f u n d sein k a n n , de r gar ke ine S c h m e r z e n h e r v o r r u f t u n d gar n i c h t s m i t den S y m p t o m e n des P a t i e n t e n zu t u n h a t (BERG10). D a r m s c h m e r z e n beg te i t en sehr h~uf ig ein Ulcus u n d eine gleichzeif ige G a l l e n b l a s e n k r a n k h e i t i s t gar n i c h t se l t en (YON BERGMANNll). D a h e r k a n n m a n n i c h t v e r m u t e n , d a b al le B a u c h s c h m e r z e n , die bei e inem P a t i e n t e n m i t e inem g u t bewiesenen Uleus v o r k o m m e n , Geschwt i r s ehmerzen sein mtissen. Soll te m a n e inen e inwandf r e i en Ta l l yon Ulcus bet a b s o l u t e r Achyl ie f inden, b l e i b t noch die B e z i e h u n g zwischen d e m Ulcus u n d den S c h m e r z e n fes tzus te l len .

Es i s t j e t z t ganz b e s t i m m t , dal3 bet d e n gewOhnl iehen U l c u s s c h m e r z e n die SMzs/iure eine sehr wich t ige Rol le spielt , obgle ich es LOWENTHAL 1~, SCHMIDT in, ]3ORING 1~, HURST ls und REYNOLDS u n d 1V[cCLURE is n i c h t ge lungen ist, Schmerzen d u r c h die E in f f ih rung yon v e r s c h i e d e n e n Q u a n t i t / i t e n yon Salzs/iure ve r sch iedene r K o n z e n t r a t i o n e n in d e m Magen yon n o r m a l e n Menschen oder U l c u s p a t i e n t e n h e r v o r z u r u f e n .

29. OKTOBER I9~7 K L I N I S C H E W O C H E N S C H I Z l F T . 6. J A H t Z G A N G . N r . 44 2o95

Es ge lang BONMINaER 1', t yp i s che U l c u s s c h m e r z e n in dieser Weise be i U l c u s p a t i e n t e n he r vo r zu r u f en , u n d er gab diese M e t h o d e als Tes t ffir Magengeschwf i re an. Dieser Er fo lg yon BONMINGER is t v o n m i r in f iber 700 U n t e r s u c h u n g e n m i t L 6 s u n g e n yon Salzs~ure, welche zu v e r s c h i e d e n e n Ze i ten y o n o, i - -o ,5 % schwanken , b e s t a t i g t w o r d e n is xg. Das vorerw~ihnte MiBlingen muB m a n wahr sche in l i ch d u r c h ungen i igende Q u a n t i t a t e n , zu schwache IZonzen t r a t i on der Salzs~ure oder zu kurze Ze i tpe r ioden erkl~ren. Es is t a u c h m6gl ich, d a b die U n t e r s u c h u n g e n n i c h t wAhrend e iner Schmerzpe r iode ge- m a c h t wurden . Dieser Z e i t f a k t o r i s t besonde r s wich t ig ; indes k a n n ich die v e r s c h i e d e n e n B e d i n g u n g e n u n d Be- s c h r a n k u n g e n des , ,S~ure tes t s" b ie r n i c h t we l te r b e s p r e c h e n

Die Rolle, die Magen- u u d D u o d e n a l t o n u s , Mot i l i t~ t u n d S p a s m u s in d iesen S c h m e r z e n spielen, k a n n m a n d u r c h die B a l l o n m e t h o d e yon CARLSON ~0 u n d d u r c h R 6 n t g e n u n t e r - s u c h u n g e n s tud ie ren . E s s ind gew6hnl ich ke ine B e z i e h u n g e n zu b e m e r k e n zwischen Tonus oder S p a s m u s u n d S c h m e r z e n u n d in 91,24 % y o n den U n t e r s u c h u n g e n , die y o n mi r g e m a c h t w u r d e n ~1, ke ine B e z i e h u n g e n zwischen de r P e r i s t a l t i k u n d den Schmerzen . I n 8,76 % yon diesen l J n t e r s u c h u n g e n w u r d e n die S c h m e r z e n d u t c h die M a g e n p e r i s t a l t i k en• h e r v o r - ge rufen oder e rh6h t . I n dieseI1 F~l len w a r e n a u c h die yon se lbs t a u f t r e t e n d e n S c h m e r z e n sehr s ta rk . N a c h einigen Tagen , in d e n e n de r P a t i e n t gew6hnl i ch eine inhe re B e h a n d - l ung b e k a m , v e r m i n d e r t e s ich die E m p f i n d l i c h k e i t des Ge- schwfirs, u n d die P e r i s t a l t i k w u r d e ganz schmerz los u n d y o n d e m P a t i e n t e n n i c h t m e h r geffihlt , a b e r die E i n f i i h r u n g de r SalzsSure in den Magen fief n o c h sehr hef t ige S c h m e r z e n he rvor . I n k e i n e m Fal le w a r die P e r i s t a l t i k s chmerzha f t , w e n n n i c h t die E i n f f i h r u n g de r Salzs~ure sehr s t a r k e S c h m e r z e n hervor r ie f , t3ERO ~2 h a t a u c h d u r c h R 6 n t g e n ke ine e indeu t ige B e z i e h u n g zwisehen S c h m e r z e n u n d 3/iotil i t~t fes t s te l l en k6nnen .

Es i s t a u c h zu b e m e r k e n , d a b die Bez i ehung zwischen de r Gr613e des Geschwfirs u n d de r In tens i t~ i t de r S c h m e r z e n n i c h t genau ist, well ganz kle ine a k u t e Gesehwfire ebenso schmerz - h a f t sein k S n n e n wie ein groges chron i sches Ulcus (s. a u c h KONJETZNY2~).

In einigen Fallen yon Magenkrebs sind die Schmerzen durch dieselben Faktoren yon Salzs~iurereizung und ~r spannung bedingt~i, aber in anderen F~Lllen spielt ein anderer bisher unbekannter Faktor, vielleicht b6sartige Infiltration de r N e r v e n f a s e r n die H aup t r o l l e .

B ~ 2~ h a t b e m e r k t , d a b die S c h m e r z p e r i o d e n i n so fe rn m i t de r Nische n i c h t para l le l laufen , als die S c h m e r z e n gew6hnl ich ve r schwinden , ehe die Nische v e r s c h w i n d e t . I n g le icher Weise h a b e ich b e m e r k t , d a b a u c h die E m p f i n d l i c h k e i t des Geschwfirs gegen die I{eizung de r e ingef f ih r ten Salzs~ure v e r s c h w i n d e t , b e v o r die Nische ganz v e r s e h w u n d e n ist . I n den schmerz- losen Pe r ioden t u f t die E i n f t i h r u n g yon SalzsXure gewShnl ich ke ine S c h m e r z e n hervor , ohne R t i cks i eh t au f den Grad de r H e i l u n g des Geschwfirs .

Bis j e t z t wissen wir n ich t , ob die E m p f i n d l i c h k e i t des Geschwtirs , sei es ein groges chron i sches Ulcns oder eine k te ine oberf l~chl iche Eros ion , yon der d i r e k t e n Re izung de r N e r v e n - fase rn au f d e m B o d e n des Geschwtirs , yon en tz f ind l i chen Schwe l lungen oder yon M u s k e l k r a m p f a b h ~ n g t , de r s ich au f den U m k r e i s des Geschwfirs b e s e h r ~ n k t . Die Ta t sache , d a b m a n h~uf ig die S c h m e r z e n p lStz l ich d u r c h die E i n f f i h r u n g de r Salzs~ure a u f t r e t e n lassen k a n n , s p r i ch t gegen die en t - zf indl iche Schwe l lung a l le in Ms U r s a c h e de r Schmerzen , a b e t es i s t doch m6gl ich, d a b ohne diese en tz t ind t i che R e a k t i o n die E i n f t i h r u n g de r Salzs~Lure ke ine t y p i s e h e n S c h m e r z e n h e r v o r r u f e n kSnn t e . E ine V e r m i n d e r u n g in der en tz f ind l i chen R e a k t i o n w ~ h r e n d de r schmerz losen Per ioden , gle ichzei t ig m i t te i lweiser oder vo l l s t~nd ige r H e i l u n g des Geschwiirs , k 6 n n t e v ie l l e ich t die U n e m p f i n d l i c h k e i t des Geschwfirs gegen Salzsgure w ~ h r e n d dieser Zei t erklS.ren.

Zusammen]assung: Einwand~re ie F~lle yon Magen- oder Duodena lgeschwf i r en be i a b s o l u t e r Achy l i e (h i s t amin -nega - r ive) s ind b i she r n o c h n i c h t b e r i c h t e t worden . W e n n solch e in Tal l ge funden wird, soll• m a n die S c h m e r z e n sehr vor-

s i ch t ig s tud ie ren , u m fes tzus te l len , ob sie au f das Geschwfir zur f ickzuf i ihren s ind . E n t l e e r u n g des IV~agens wi ih rend de r Geschwf i r s chmerzen zeigt gew6hnl ich z iemlich h o h e Salz- s~turewerte. Die E i n f t i h r u n g der Salzs~iurelSsungen v o n gen i igender Quant i t~ i t u n d K o n z e n t r a t i o n in den Magen zur r e e h t e n Zei t t u f t die Geschwf i r sehmerzen he rvo r , we lche m a n d u r c h E n t l e e r u n g des Magens oder d u t c h N e u t r a l i s a t i o n tier Salzs~iure m i t Alka l i z u m V e r s c h w i n d e n b r i ngen k a n n . I c h m S c h t e b e t o n e n , d a b es m i r w iede rho l t m i t ganz n o r m a l e n K o n z e n t r a t i o n e n de r Salzs~ure ge lungen ist, die S c h m e r z e n h e r v o r z u r u f e n . E s g ib t gew6hn l i ch ke ine V e r b i n d u n g zwischen dell S c h m e r z e n u n d d a m Tonus , Motilit~it oder S p a s m u s des Magens oder des D u o d e n u m s . Die S e h m e r z e n s ind w a h r - sche in l i ch d u r c h die en tz i ind l i che R e a k t i o n des Geschwfirs a n d d i r ek t e Salzs~iurereizung bed ing t , abe r ge legen t l i ch k a n n die P e r i s t a l t i k eine Nebenro l l e spielen. I n e in igen F~illen y o n M a g e n k r e b s s ind die S c h m e r z e n d u r c h d iese lben F a k t o r e n he rvo rge ru fen .

Literatur: x W. L. PALMER, The Mechanism of Pain in Gastric and Duodenal Ulcer, I Achlorhydria. Arch. of internal reed. 38, 6o3--611. (Nov.) 1926. -- z D. HUNTER, Study of the Fractional Test Meal. Quart . journ, of reed. 16, 95--134. (Jan.) 1923 . - 3 G. KELLING, Statlstisches fiber den Salzs~uremangel im Magen. Arch. f. Verdauungskrankh. 15, 568. 19o9. -- 4 E. SCHOrZ, ~3ber Anacidit~t. Arch. f. Verdauungskrankh. 3 o, 233. (Jan.) 1921. - 5 GIRARDI, False Achylia Gastrica. Gazz. d. osp. 4, 412. 1924. -- 6 t-I. V. DOBSON, Effect of His tamine on Gastric Secretion. Journ. of the Americ. reed. assoc. 84 , 158 . (Jan.) 1925 . - 7 A. C. IvY, R. K. LIM and J. E. McCARTHY, Contributions to the Physiology of Gastric Secretion. Quart. journ, of exp. physiol. 15, 13--68. (Mar) 1925. -- 8 G. KATSCH, Handbuch der inneren Medizin 13d. III , S. 449. 1926. -- 9 t3. W. SIPPu Oxford Medicine, Oxford Univ. Press. 3, 132- -- 10 H. H. 13ERG, Die direkten ROntgensymptome des Ulcus duodeni und ihre klinisehe 13edeutung. Ergebn. d. reed. Strahlenforsch. 13d. II, S. 326. 1926. -- t l G. vox 13ERGMANN, I-Iandb. d. inn. Mad. (2.) 1926. 13d. ni , s. 782. - 12 L6WENTHAL, Berlin. klin. Wochenschr. 29, 1188. 1892. -- 13 j . E. SCHMIDT, Mitt. a. d. Grenzgeb. d. Ned. n. Chir. 19, 278. 19o9. -- ~ 13ORING, Americ. journ, of psychol. 26, 48 . (Jan.) 1915 . - 15 A. F. HuRsr, The Sensibility of the Digestive Tract. London. -- 1~ L. REYNOLDS and C. W. McCLuR~, Motor Phenomena Occurring in Normal Stomachs, in Presence of Peptic Ulcer and I ts Pain, as Obeerved Fluoro- scopically. Arch. of internal reed. 29, I - - I I . (Jan.) 1922. - 17 13ONMING~R, 13erlin. klin. Wochenschr. 45, 396. 1 9 o 9 . - is W. L. PALMER, Acid Test in Gastric and Duodenal Ulcer. Journ. of the Americ. med. assoc. 88, 1778. (June) 1927. - 19 W. L. PAL- M]SR, The Mechanism of Pain in Gastric und Duodenal Ulcer. H. The Production of Pain by means of Chemical Irr i tants. Arch. of internal med. 38, 694--707 �9 (Dec.) 1926. -- 20 A. J. CARLSON, Contributions to the Physiology of the Stomach: The Origin of Epigastric Pains in Cases of Gastric and Duodenal Ulcer. Americ. journ, of physiol. 45, 81. (Dec.) 1917 . -- 21 W. L. PALMER, The Mechanism of Pain in Gastric and Duodenal Ulcer. I I I . The Role of Peristalsis and Spasm. Arch. of internal mad. 39, lO9--125. (Jan.) 1927. - 22 H. H. 13ERG, Die direkten R6ntgensymptome des Ulcus duodeni und ihre klinische 13edeutung. Ergebn. d. reed. Strahlenforschung 13d. II, s. 32o. i926. - 2~ G. E. J42ONJtgTZNY, Entzfindliche Genese des Magen-Duodenalgeschwflrs. Arch. f. Verdauungskran!da. 36. 1925. -- ~4 W. L. PALMER, The Mechanism of Pain in Gastric and Duodenal Ulcer. V. The Pain of Gastric Carcinoma. Arch. of internal reed. 39, 126--133. (Jan.) 1927. - ~5 H. H. BERG, Die direkten R6ntgensymptome des Ulens duodeni und ihre klinisehe 13edeutung. Ergebn. d. mad. Strahlenforschung 13d. n , S. 321. 1926.

DIE ARBEITSF~I, HIGKEIT UND DIE ARBEITS- THERAPIE BEI DEN NEUROSEN*.

Yon

E . LEYSE: , K61n a. R h .

Die Neurose b e e i n t r : c h t i g t die LeistullgS- u n d GenuB- f~h igke i t des I n d i v i d u u m s , w~ihrend die B e e i n t r ~ c h t i g u n g der L e b e n s d a u e r , d . h . eine Lebensgefahr , wie sie a n d e r e t f r a n k h e i t e n so h : u f i g m i : sich br ingen , d u r c h sie gew6hn l i ch n i c h t h e r v o r g e r u f e n wi rd ; sie zeigt a u c h in d ieser B e z i e h u n g

* Nach einem am 15. Y. 1927 in der psychiatrisch-neurologischen Gesellschaft zu K61n gehaltenen Vortrag.