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V~ Aus dem pathologisehen Institute zu Leipzig. Ueber die Folgen der Unterbindung des Duetus choledoehus. Von Dr. P. 1~. Beloussow aus Moskau. (IIierzu Taf, X--XII.) Wer die" zahlreiehen in den letzten Jahren ausgefiihrten expe- rimentellen Arbeiten tiber die Folgen des Versehhsses des D. ehole- doehus genauer verfolgt hat, dem ist es gewiss nieht entgangen, dass zwisehen den versehiedenen Experimentatoren vielfaehe Diffe- renzen, sei es tiber ihre Befunde, sei es insbesondere tiber die Deu- tung der letzteren existiren. Immerhin sind die meisten Autoren dartiber einig, dass die Unterbindung des gemeinsehaftliehen Gallen- ganges interstitielle und cirrhotisehe Processe in der Leber zur Folge hat, und bier ist es wieder mer.kwtirdig, dass in den Leichen yon Mensehen~ bei denen langere Zeit hindureh der Choledoehus dutch irgend ein pathologisches Moment verlegt war, solehe eirrhotisehe Proeesse zwar iJfters vorkommen, mitunter aber ganz vermisst wet- den, und jedenfalls trotz gleieher Intensit~tt der Gallenstauung einen sehr ungleichen Grad darbieten. Im Hinbliek auf diese Differenzen bin ieh gem dem Vorsehlage meines hoehverehrten Lehrers, des Herrn Professor C o h n h e i m, gefolgt, die Frage der Wirkungen des Versehlusses des Choledochus einer Experimentaluntersuchung zu unterziehen, .und die Ergebnisse dieser Arbeit, bei der ich reich der steten und dankenswerthesten Untersttitzung seitens des genannten Herrn und des. Herrn Professor Weigert zu erfreuen hatte, erlaube ieh mir im Folgenden darzulegen. Vorzugsweise wurden bei meinen mehrfaeh modifieirten Experi- mentanordnungen Meersehweinehen und Kaninehen verwendet, ob- wohl ieh zur Aufkliirung einiger Fragen aueh ttunde gebrauehte. Die Art und Weise der Operation war folgende: der liings der Linea

Ueber die Folgen der Unterbindung des Ductus choledochus

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Aus dem pathologisehen Ins t i tu te zu Leipzig.

U e b e r die F o l g e n de r U n t e r b i n d u n g des D u e t u s c h o l e d o e h u s .

Von

Dr. P. 1~. Beloussow aus Moskau.

(IIierzu Taf, X--XII.)

Wer die" zahlreiehen in den letzten Jahren ausgefiihrten expe- rimentellen Arbeiten tiber die Folgen des Versehhsses des D. ehole- doehus genauer verfolgt hat, dem ist es gewiss nieht entgangen, dass zwisehen den versehiedenen Experimentatoren vielfaehe Diffe- renzen, sei es tiber ihre Befunde, sei es insbesondere tiber die Deu- tung der letzteren existiren. Immerhin sind die meisten Autoren dartiber einig, dass die Unterbindung des gemeinsehaftliehen Gallen- ganges interstitielle und cirrhotisehe Processe in der Leber zur Folge hat, und bier ist es wieder mer.kwtirdig, dass in den Leichen yon Mensehen~ bei denen langere Zeit hindureh der Choledoehus dutch irgend ein pathologisches Moment verlegt war, solehe eirrhotisehe Proeesse zwar iJfters vorkommen, mitunter aber ganz vermisst wet-

den , und jedenfalls trotz gleieher Intensit~tt der Gallenstauung einen sehr ungleichen Grad darbieten. Im Hinbliek auf diese Differenzen bin ieh g e m dem Vorsehlage meines hoehverehrten Lehrers, des Herrn Professor C o h n h e i m, gefolgt, die Frage der Wirkungen des Versehlusses des Choledochus einer Experimentaluntersuchung zu unterziehen, .und die Ergebnisse dieser Arbeit, bei der ich reich der steten und dankenswerthesten Untersttitzung seitens des genannten Herrn und des. Herrn Professor W e i g e r t zu erfreuen hatte, erlaube ieh mir im Folgenden darzulegen.

Vorzugsweise wurden bei meinen mehrfaeh modifieirten Experi- mentanordnungen Meersehweinehen und Kaninehen verwendet, ob- wohl ieh zur Aufkliirung einiger Fragen aueh ttunde gebrauehte. Die Art und Weise der Operation war folgende: der liings der Linea

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alba geftihrte Schnitt, mittelst dessen die Bauchh~ihle erSffnet wurde, begann in der Entfernunff yon 1 Ctm. vom Processus xiphoides sterni und butte eine Lange yon ca. 3 Ctm.; Carbolspray wurde zuweilen, stets aber die tibrigen antiseptisehen Cautelen sorgfaltig angewendet, so dass die Unterbindung des Duetus choledochus tiberhaupt bei m(ig- liehst streng aseptischem Verfahren ausgeftihrt wurde. Die Thiere ertrugen die Er(iffnung der BauehhShle ziemlieh leieht. Sic frassen zuweilen schon an demselben Taffe und waren in tier ersten Zeit ganz taunter. Abet schon naeh Verlauf yon 6--8 Tagen h(irten sic gew(ihnlich auf zu fressen, nieht selten zeigten sic grossen Durst, bekamen ein struppiges Aussehen, wurden schlafrig, magerten sehnell ab und starben meist ohne jede Spur yon krampfhaften Ersehei- nungen. •ur in einigen Fallen traten kurz vor dem Tode kloniseh- tonische Zuckungen in Kopf- und Extremitatenmuseulatur ein. All- gemeiner Ikterus war bald stark, bald schwaeh ausgesproehen, aber immer vorhanden. Auch im:l~iarn konnte ieh stets die Reaction auf Gallenfarbstoff eonstatiren. Das Maximum der Zeit, wahrend der ieh die Thiere am Leben erhalten babe, betrug 18 Tage. Innerhalb dieses Zeitraumes stellte sieh niemals wieder ein Gallenabfluss her. Im Ganzen wurden yon mir etwa S0 Thiere operirt, und d a e s wtin- sehenswerth war, in der riehtigen Reihenfolge die Veranderungen der Structur der Lcber zu erkennen, so sind einige Thiere in be- stimmten Zeitraumen naeh der Unterbindung durch Kopfabschneiden getSdtet worden. Die Leber wurde sofort nach dam Tode des Thieres zur Untersuehung genommen. Bei tier Anfertigung der mikroskopi- schen Praparate bediente ieh reich verschiedener Methoden. Es wurden untersueht sowohl ganz frische, als aueh in absolutem Alkohol, in MUller'scher Fltissigkeit und vermittelst der Gefrierungs- und Koeh- methode gehartete Objecte; aueh wurde, woes rathsam sehien~ die Farbung der mikroskopischen Schnitte nieht unterlassen.

Die Section tier operirten Thiere zeigte manchmal gar keine, o@5 wie es in den meisten Fallen war, eiue uubedeutende fibrin(Ise Ablagerunff im Gebiete der Ligatur, vermittelst derer die Darm- sehlingen und andere anliegende Theile miteinander leieht verklebt waren; Eiterung wurde in den nicht complicirten Fallen niemals eonstatirt. Die tiber der Ligatur liegenden Gallenkanale sammt der Gallenblase waren stets augeufallig durch die angesammelte Galle ausgedehnt. Wenn die Gallensta~nation mehrere Tage dauerte, so veranderte sich bisweilen die Galle in ihren makro- und mikrosko- pischen Etgcnschaften; sic zeigte nicht mehr ihre charakteristische intensiv goldffclbe Farbung~ enthielt Sehleim~ Epithelzellen der Gallen-

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gange und K(irnchen yon Gallenfarbstoff. Bakterien habe ich in der stagnirten Galle nicmals gefunden. Die VergrSsserung der Leber selbst war nie eine betr~ichtliche, ihre Oberfiiiehe gewi~hnlieh glatt, nut manchmal sah man bier und da ganz kleine eingezogene Insel- chen; dagegen war das Lebergewebe immer stark iktcrisch gefarbt. V o n d e r so bcschaffenen Lebersubstanz stachen nun auffi~llig ab zerstreutc, s ' t e c k n a d e l s p i t z - bis l i n s e n g r o s s e , g r a u g e l b - l i t h e , v e r s e h i e d e n g e s t a l t e t e i n s e l f i i r m i g e F l e e k c h e n , deren es stets sowohl auf der Oberfiitche, als auch im Innern der Leber eine Anzahl gab. Einzelne yon ihnen land ich sehon 4 - - 8 Stunden nach der Anlegung der Ligatu5 in den nitchsten 1--6 Tagen nahm die Zahl dieser Fleckchen successive zu und ihre Gri~sse wuchs. Vom 10. Tage ab konnte man dagegen nur noch sehr sp~irliehe, und veto ca. 18. Tage ab fiat keine yon ihnen mehr wahrnehmen. In den ersten 24 Stunden bekamen diese Inseln eine zicmlich scharfe Ab- grenzung yon den benaehbarten Theilen in Form einer ri~thliehen Zone.

Wahrend nun das tibrige Lebergewebe bei der mikroskopisehen Untersuchung" sich normal erweist, zeigen sich entsprechend den Inseln die Leberlappehen schon bei schwacher Vergr~sserung auf- fallig verandert. Ihre Zellcn sind stark mit Galle ting~irt, bier und da sieht man anstatt der bekannten radiKren Anordnunffen der Leber- zellen ein h l e t z w e r k , dessen Biilkchen auch stark gallig gefi~rbt sind; dabei nehmcn solche Herde, wie schon bemerkt, ganz regellos und in grosser Anzahl das Leberparenchym ein. Bei schwacher Fitrbung eines frischen Sehnittes mit PikrocarminliJsung nehmen diese Inseln inmitten des allgemeincn r~ithlichen Grundes des normalen Gcwebes eine st~trkere braunrothe Farbe an, und haben ein etwas gliinzendes~ an Amyloid erinnerndes, Aussehen, ohne indess Amy- loid zu sein, und in den gri~sseren Inseln kann man schon (Fig. 1. Tafel X) die sonderbaren Netzwerke erkennen. Bei einer stlirkeren VergrSsserung (Syst. No. 8. Yiartnack) bemerkt man, dass die tin- girten Insctn aus nieht normal beschaffenen Zellen bestehen: es er- scheint niimlich das Protoplasfi~a homogen und ist st~h'ker mit Pi- krocarmin ge~i~rbt, als daneben liegcnde normale Leberzellen; die Kcrne sind verwischter geworden. Die Blatgefiisse und Gallengiinge bicten keine augenfalligen Ver~indcrungcn dar ; manchmal waren die Lumina der u mit Coagulis, die an farblosen Blutk~rperchen reich sind, verstopft. Wenn man jetzt die vorhandenen Netze ge- nauer betrachtet, so bemerkt man zweierlei Arten: a) • e t z e mi t g a n z r e g e l m i ~ s s i g e n Maschen~ welche dureh ihre Anordnuns" dem Bilde der Blutcapillaren und der feinsten Galleng~ngenetze, so

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wie es bei C h r z o n z e w s k y , P e s z k e , C h a m b a r t und Anderen abgebildet ist, ganz !~hnlieh aussehen (Taf. X. Fig. 2B). Dasselbe Bild kann man auch auf einem sorgfiiltig ausgepinselten Praparate bekommen, hauptsiichlich doff, wo frtiher die dunkler tingirten Par- tien gewesen s i n d . . b ) N e t z e mi t d u r c h a u s u n r e g e l m i ~ s s i g e n M a s e h e n (Tar. X. Fig. 2), deren Biilkchen versehieden dick und lan~ und deren Masehenri~ume mit gelblieh gefiirbten Resten yon zerst~rtem Leberparenchym ausgeftillt sind. Untersucht man eine Grenzzone yon den normalen Zellen zu soleh einem reticulliren Herde, so sieht man Folgendes. Von den angrenzenden und normal aussehenden Theilen der Leberli~ppchen zum Centrum des Herdes hin werden die Zellen allmiihlieh starker und starker mit Pikrocarmin gefi~rbt, ihr Protoplasma mehr und mehr granulirt und deshalb getrtibter und ihre Kerne nach und nach zwar dunkler tingirte, aber wenig begrenzte~ v'erwischte Gebilde; da~n kommt eine breitere Zone soleher Zellen~ deren Protoplasma gl~nzend, dunkel gefarbt und deren Kerne noch vielfach aber nicht in allen Zellen vorhanden sind. Die Zellen in diesem Gebiete seheinen wie dight aneinander gedri~ngt. Von dieser Zone an beginnt das eigentliche, mehrfach erwahnte, unregelm~issige Netzwerk. Die Biilkehen selbst sind granulirt und enthalten li~ng- liche und rundliche, unbestimmt eontourirte, sehr sparliehe Kerne; ferner sieht man Reste yon Blutgefiissen und Gallengi~ngen, deren Epithelien mit grossen Kernen stellenweise yon der Wand abgel(ist sind; aueh Bindegewebsfasern mit Spindelzellen sind daselbst vor- handen. Die Masehenraume selbst sind besonders in den an die gli~nzende Zone anstossenden Theilen mit sehr sehwaeh gelblich ge- fi~rbten Leberzellen und deren Resten ausgeftillt. Dabei sieht man oft ganz deutlich~ dass das Protoplasma solcher Zellen weniger gra- nulirt und heller wird; die Kerne sind zuweilen vorhanden. Das Protoplasma befindet sich hauptsaehlieh, so zu sagen, am ~usseren Umfang der Zelle in Form eines dunkleren, sehmalen Ringes und oft bemerkt man zwischen dem Protoplasma und dem Kerne einen grossen hellen Hof~ so dass es seheint, als ob das Protoplasma nieht dieht dem Kerne anliege. Innerhalb solcher Zellen kann man zuweilen aueh einige htiehst feine Fiidehen, welche yore Protoplasma aus zu dem Kerne tiber den hellen Hof veriistelt sich erstrecken, wahrnehmen, so dass der Zellenkern sieh wie an diesen F~idchen anfgeh~ngt dm'- stellt. Dieses aus feinsten F~tdchen bestehende reichliehe Netz ist jedoch keineswegs immer vorhanden; vielmehr findet man in einigen Zetlen nur sehr spi~rliche, knrze, nieht veriistelte Fi~dchen, die wahl als Re~te des eben geschilderten Netzes aufzufassen sind. Es macht

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gewissermassen den Eindruck, als ob in solche Zellen etwas Fremdes eingedrungen sei und das Protoplasma vom Kern abgedr~ingt und abgerissen habe. Viele Zellen dieser Art erscheinen im Vergleich mit normalen Lebcrzellen bedeutend vergr~ssert, gleiehsam aufge- blasen. Endlich liegen hier und da cinzelne Zellen mit einer zer- risseneu Rindenschicht, oder blosse Kerne, an welehen wenig, und sehr oft nur auf einer Seite, das granulirte Protoplasma haftet; nieht selten befinden sich in den Mascben der Herde aueh vollst~indig freie Kerne (vgl. Fig. 2. Tar. X). - - Bei Thieren, welehe ieh naeh der Unter- bindung des Duetus choledoehus mehr als 24--48 Stunden leben liess, pr~valirte sehon die Zahl tier kernlosen tiber die der kern- haltigen Zellen. Betraehtete-man die Herde naeh noch liingerer Dauer des Processes, so bemerkte man eine auffallende, fast vollst~indige Kernlosigkeit der Zellen. Nach vi~lligem Versehwinden der Kerne priisentirten sieh die ver}inderten Leberzellen in Form yon gliinzend aussehenden Sehollen, in denen sieh weder naeh Zusatz yon Essig- siiure noch naeh Fiirbung mit Gentianaviolett Kerne erkennen liessen.

Das Netzwerk selbst unterseheidet sich jetzt yon den oben be- sehriebenen nieht unerheblich; denn seine Maschen sind noeh un- regelm}issiger und breiter geworden. Unver}inderte Elemente des Lebergewebes gibt es daselbst night mehr, Blut- und Gallengef~sse nur noch yon gri~sserem Kaliber. Die Biilkchen sind sehr verschieden dick, massiv, mehr abgerundet geworden, hier und da laufen faserige Ztige hindureh, auch sieht man sehr spiirliehe eingewanderte Rund- zellen. Dabei erseheint Alles wie zusammengeleimt in eine hyaline Masse (Fig. 3. Tar. XI).

Wie sind alle diese Befunde zu deuten: wohor kommen solehe Herde? woraus bestehen sie und welche Bedeutung wohnt ihnen inne?

Die ErSrterung der Natur der beobaehteten Horde, resp. sonder- baren retieulliren Gebilde ist bei dem gegenwlirtigen Zustande un- serer Kenntnisse yon dem Ban der Leber nicht leicht. Dartiber kann freilich kein Zweifel bestehen, dass die Bildung der Herde nur v o n d e r S t a g n a t i o n der G a l l e in Folge der Ligatur des Ausftihrungs- ganges abhlingt. Um niimlieh fiber die genauere Anordnung und Loealisation der Herde ins Klare zu kommen, suchte ich zuniichst einen etwaigen Zusammenhang derselben mit den Blur- oder Gallen- gefassen aufzufinden. Dabei stellte es sieh heraus, dass boider In- jection yon der Pfortader aus die Horde als vi~llig ungefiirbte Inseln inmitten der sonst sehr vollstiindig injieirten Leberabschnitte ver- blieben, die Masse also gar nicht in sie drang, wiihrend oine in den Duetus choledoehus unter constantem Druck eingespritzte Fltissigkeit

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mitten in die Herde sich ergoss; aueh bei der sogenannten nattir- lichen Injection - - die uns freilieh niemals so gut gelang, wie ihr Erfinder, C h r z o n z e w s k i , es besehreibt und a b b i l d e t - drang der Farbstoff in die netzf~rmigen Herde ein. Wurde hierdurch sehon der Zusammenhang der letzteren mit den Blutgefassen ausgesehlossen, mit den Galleng~tngen dagegen wahrseheinlieh gemaeht, so ergab es sieh ferner, dass, wenn nur e in A s t des Ductus h e p a t i c u s unter- bunden wurde, die Herde a u e h n u r in dem z u g e h t l r i g e n L e b e r - l a p p e n auftraten, die ganze tibrige Leber aber davon frei blieb. Noch bemerkenswerther scheint mir~ dass ich die mehr erw~hnten Ver~nderungen resp. gerde der Leber dort, wo der Duetus ehole- doehus unterbunden worden, a b e r d ie G a l l e g a n z f r e i aus e i n e m in d ie G a l l e n b l a s e g e m a c h t e n E i n s c h n i t t e a u s - f l i e s s e n k o n n t e , n i e m a l s gesehen habe. Endlich kann man ganz Khnliche tterde resp. Netzwerke ktinstlieh dadurch erzeugen, dass man eine FlUssigkeit untcr ziemlich starkem Drucke in den Ductus hepaticus gegen die Leber einspritzt; es braueht dies gar nieht einmal Galle zu sein, sondern es geniigt dazu schon einfache Kochsalzlt}sung, wobei man freilich im Auge behalten muss, dass die injicirte KoehsalzlOsung auch die in den grt~beren Gallenwegen vorhandene Galle mit sich nach riickw~trts dr~ngt. Alle diese Um- st~nde dtinken mir beweiskr~tftig genug, um den Schlnss zu reeht- fertigen, dass lediglieh in der Anstauung der Galle die Ursache der Herde gesueht werden muss; wo die Stauung fehlt, fehlen auch die Herde; so weir sic reicht, finden sic sich dagegen, nnd nun ist es aueh leieht begreiflich, warum die ersten Herde sich bei reichlicher Gallensecretion schon wenige Stunden naeh der Choledoehusligatur finden kSnnen, ihre GrSsse und Menge abe r mit der Dauer der Sta- gnation so erheblich w~tchst. Auf welche Weise kann nun die an- gestaute Galle solehe Herde, resp. Netzwerke im Leberparenchym erzeugen? Die stagnirte Galle kann auf die Gewebstheile der Leber versehieden einwirken: vor Allem dureh starken, raseh ausgetibten Druck, der dann einfache Continuitatstrennung, B e r s t u n g d e r G a l l e n g i i n g e mit briisker ZerstSrung der Leberelemente dureh den G a l l e n e r g u s s zur Folge hat; - - oder durch l a n g s a m e n , - v e r - h l i l t n i s sm~t s s ig s c h w ~ t c h e r e n a b e r a n h a l t e n d e n D r u e k , wobei wahrscheinlich die Ern~thrung der Zellen geseh~tdigt wird; hicr kann eine einfaehe Atrophic, sogar der Tod der Gewebstheile ohne chemische Ver~nderung sieh entwickeln; endlich kt}nnen aueh noch ehemisehe Einfltisse sieh dazu gesellen und dann verschieden- artige Degenerationen und Verwandlungen der Leberzellen in feste

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oder fltissige Massen yon sehr mannigfacher Besehaffenheit resultiren. So versehieden kann die stagnirte Galle auf einzelne oder alle Ge- webselemente der Leber wirken. Mit Rtieksieht darauf ist festzu- halten~ dass die Bindegewebstheile und die Gefasse tiberhaupt re- sistenter gegen die zerstSrenden Momente sind: als die parenchyma- tSsen Elemente, die Leberzellen.

Sehen wir nun, ob die genauere Untersuchnng der Herde einigen Aufschluss dartiber gibt~ ob derartige Einwirkungen seitens tier Galle stattgefunden! Bei den mikroskopisehen Studien der Besehaffenheit der Herde ist eine exquisite Unregelm~ssigkeit der retieul~iren Ge- bilde zu constatiren. Dazu kommen noeh Momente, die nur dadurch zu erkl~iren sind, dass man eine mechanische Zerstiirung annimmt. Die versehieden dieken Biilkchen stellen einmal keine pr~iformirten Kanale vor; die Maschen sind ferner sehr ungleich und mit Resten des zerstiirten Leberparenehyms ausgeftillt; um solch ein hTetzwerk herum befindet sich gewShnlieh eine Zone~ wo die Zellen dunkler gef~rbt, zusammeng'edriiekt~ dieht aneinander liegend erseheinen. Ueberhaupt triigt das ganze mikroskopische Bild der Herde den deut- lichen Charakter einer meehanischen Druckwirkung. Nimmt man nun noch hinzu, dass, wie erw~ihnt~ solehe Herde sich dureh Fltis- sigkeitseinspritzung in die Gallenwege erzeugen lassen, sobald die- selbe unter hinreiehend starkem Drueke gesehieht, so dtirfte die Abh~ingigkeit der Entstehung der Herde vom Drueke seitens der stagnirten Galle vollstiindig klar erscheinen.

Eine zweite Art der Netzbildung ist die, dass die Zellen nicht als Ganzes znsammengedrtickt werden, sondern dass die stagnirte Galle in ihr Inneres hineinsickert, das Protoplasma yore Kern ab- dr'~ngt and in unregelmiissige F~den spaltet. Hierftir scheint ein geringer Druck der Galle Bedingung zu sein.

Endlich kiinnen auch in der U m f f e b u n g de rmi t der stagnirten Galle d u r c h s e t z t e n Herde die Zellen durch direeten Druck oder dutch Compression der Gefi~sse sieh veriindern, ohne dass die Galle zun~iehst z w is e h e n sie eindrange und ein •etzwerk aus ihnen for- mirte. Dies geschieht erst bei l•nger (24--48 Stunden) anhalteadem Druek der stagnirten Galle. Solche Zellen werden kernlos und ver- sehmelzen vielfach in hyaline Schollen zwischen die dann noch naeh- trliglich Galle eindringen und sie za einem ~etzwerk zerkltiften kann.

Alle diese Dinge kommcn in einem Punkte tiberein', niimlieh darin, dass die zelligen Elemente a b s t e r b e n . Daftir spricht ein- real der Umstand~ dass aueh naeh ErSffnung der Liffatur die Leber: zellen in den Herden nieht wieder restituirt werden. Abet man

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kann dies noch anderweitig naehweisen. Spritzt man ni~mlich sol- then Thieren naeh Unterbindung der 5~ierengefiisse indigsehwefel- sautes ~atron ein, so fiirben sieh diese Herde auffallend blau. Das liegt ftir einmal daran~ weil nekrotisehe Zellen Farbstoffe begieriger

aufnehmen als lebende, dann aber, well die tibrigen Leberzellen den Farbstoff ausseheiden, withrend es die Zellen der Herde als fune- tionsunfi~hige nieht thun. Abet auch das weitere Sehieksal der Herde sprieht ftir diese Auffassung.

Denn wenn man zu tier Ueberzeugung gelangt ist, dass die zahl- reiehen, versehiedenartigen insutiiren Herde im Lebergewebe n e- k r o t i s e h e r Natur sind, so entsteht die Frage, was denn im wei- teren Verlaufe aus ihnen wird, und ob sie irgend welehe Beziehung zu der Entwieklung einer interstitiellen Hepatitis haben, wie sie yon so vielen Autoren als Folge des Versehlusses des Choledoehus bei Meersehweinehen u. s. w. gesehen worden ist. Sehon oben habe ieh erwi~hnt, dass die insuli~ren Fleeke in den ersten 24 Stunden dureh eine ausgesproehene rothe Zonula yon dem umgebenden normal aus- sehenden Lebergewebe abgegrenzt werden. Diese Zonula ist tier makroskopisehe Ausdruek einer r e a e t i v e n E n t z U n d u n g . Bei der mikroskopisehen Untersuchung dieser Zone zeigen sieh die Blutge- fiisse betriiehtlieh geftillt, und nieht nur um die in der Peripherie der Herde verzweigten Portalvenen, sondern gew~hnlieh aueh im

. Innern der L@pehen, ja selbst um die V. centralis finder sieh eine lebhafte Anhi~ufung yon lymphoiden Elementen, so dass die Leueo- cyten nieht blos das den Herden angrenzende interlobuliire Binde- gewebe infiltriren, sondern aueh in die Herde und zwisehen die Le- berzellenreihen der L@pehen selbst eindringen (Fig. 2 u. 3. Tar. X. XI). Am' 4. Tage naeh Anlegung der Ligatur kommt sehon iiberall im Gebiete der nekrotisehen Herde eine starke entztindliehe Infiltration mit sehr betr~tehtlieher Ansammlung yon Elementen jungen Granu- lationsgewebes vor; aueh nimmt man jetzt sehon n e u g e b i l d e t e G a l l e n g i ~ n g e wahr (Fig. 4. Tar. XI). Inzwisehen werden die nekrotisehen Herde selber immer kleiner, und naeh u yon etwa 12 Tagen nach der Operation zeigt das Mikroskop nut noch wenige Netzwerke, wohl abet neben der entztiadliehen zelligen Infiltration und Gallengangswueherung deutliehe faserige Ztige yon neugebilde- tern Bindegewebe mit seh(inen Spindelzellen (Fig. 4A u..5. Tar. XI. XII). Je evidenter aber die entztindliehen V0rgiinge an den Loealiti~ten der nekrotisehen Herde sieh verfolgen liessen, um so lebhafter staeh davon das i i b r i g e L e b e r g e w e b e ab~ i n d e m es n i r g e n d s An- hi~v.funff y o n R u n d z e l l e n o d e r B i n d e g e w e b s b i l d u n g gab.

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Ist hiernach die zur Bindegewebsbildang f~ihrende Entzt~ndung ausschliesslich an die Herde nnd ihre n~ichste Umgebung gebunden, so war es augenseheinlieh gerechtfertigt~ dass wir diese Entztindung a l s e i n e r e a c t i v e bezeichneten. Man kann sich auch vorstellen, class diese Processe yon der hTatur gewissermassen zur Ausftillung eines Raumdefectes eingeleitet werden. Denn wenn die in die Netz- werke ergossene Galle and auch die soliden Bestandtheile der he-

�9 krotischen Herde allmahlieh resorbirt werden, so miissen nothwendig Raumddfecte entstehen, welehe, sofern nicht ein Ersatz durch Rege- neration des specifisehen Organgewebes erfolgt, ja immer durch gefiiss- haltiges Bindegewebe ausgefUllt werden. Dass aber gerade Leber- gewebe sich sehr sehwer regenerirt, ist eine alte Erfahrung der Chirurgen, and so k•nnte man die Bindegewebsneubildung um die nekrotischen Herde auch als eine Art unvollkommener Regeneration auffassen. Mag man aber diese Vorgi~nge so oder so deuten, auf jeden Fall macht es dem Versti~ndniss keine Sehwierigkeit, dass die Yerbreitung des neu gebildeten Bindegewebes vollstiindig unregel- miissig ist, weil ja aueh die Vertheilung der Herde eine ganz regel- lose ist. Bei der Untersuchung der Leber eines Thieres, welches 18 Tage nach der Ligatur des Gallenganges am Leben geblieben war, liess es sich bestimmt constatiren, dass die perilobularen Zwi- schenriiume betraehtlieh verbreitert, die Leberlitppchen zugleieh sehr deformirt, and dass die Bindegewebswucherung nicht blos auf die Glisson'sehe Scheide beschri~nkt w a r ; vielmehr verliefen die Binde- gewebsztige ohne bestimmte Anordnung, indem sic bald ein Li~pp- chert, manchmal sogar nut einen Abschnitt yon demselben, bald meh- rere L@pchen entweder in der ganzen Umgebung oder nnr theil- weise umwueherten. Dadureh warden tilters mehrere Liingsreihen yon Leberzellen abgespalten, ~die Acini selbst in kleinere Abtheilungen zerlegt and das Mikroskop liess auf einigen SteIlen inmitten der Streifen des neugebildeten Bindegewebes Reste yon zerst~rten Leber- liippchen wahrnehmen (Fig. 6. Tar. XII).

Dutch die vorstehend gegebenen Naehweise scheint mir nun der richtige Weg zur Erkliirung tier auf den Verschluss des gemein- schaftlichen Gallenganges folgenden Lebercirrhose gefunden zu sein. Dass bei dieser Cirrhose viele Leberinseln ganz oder theilweise zu Grunde gehen~ das ist keinem der andcren Untersucher entgangen; abet Alle haben~ yon C h a r c o t an, dies in der Wcise erklart~ dass das neugebildete Bindegewebe dureh seinen Wachsthumsdruek die Leberzellen zur Atrophic and zum Untergang bringt. In ~veleher Weise die Choledochusligatur die prim~re Bindegewebswuche~'ung

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herbeiftihren soll, dariiber sind yon den Autoren verschiedene An- sichten beigebracht women, l'~[aeh den Einen, so C h a r e o t und seinen Sehtilern, soll die gestaute Galle als ein Reiz wirken, welcher yon innen naeh aussen, yon der Sehleimhaut der Gallengange auf das umgebende Bindegewebe sich fortpflanzt; naeh Anderen; z. B. L e g g , soll das Trauma der Ligatur selbst eine Entztindung zuerst an der betroffenen Stelle verursaehen, die sieh dann yon hier aus in dem die Gallengange and Gefasse einseheidenden Bindegewebe fort- setzt und l~ngs der Glisson'schen Kapsel ins Innere der Leber hinein verbreitet. Aueh L i t t e n sieht in dem Trauma des Experiments die eigentliche Ursaehe der interstitiellen Bindegewebswueherung, and finder eine siehere Bestatigung dieser Anse'hauung darin, dass er bei streng aseptiseher Operation die Entztindung an und um den Gang" ganz ausbleiben sah. Darin hat er vollkommen Reeht, indess die Lebereirrhosc tritt hinterher trotzdem ein. Die Entwieklung der Cirrhose trotz Pehlen jeder Entzttndung an der Operationsstelle ist im Grunde noch ein btindigerer Beweis gegen die L egg'sche Theorie, als das Ausbleiben derselben bei Application eines Padens um den Choledochus, dutch welehen das Lumen des letzteren nieht verlegt wird, sowie naeh Zuschntirung des Gallenganges mit ~gleichzeitiger Er~ffnung der Gallenblase. Dass L e g g und L i t t e n den wirklichen Zusammenhang nicht erkannt haben, hat seinen offenbaren Grand darin, dass sic die yon uns besehriebenen nekrotisehen Herde nieht wahrgenommen haben. C h a r c o tund G o m b a u 1 t, C h a m b a r d und einige andere Experimentatoren haben dagegen die H6rde wohl be- merkt, indess nicht richtig gewtirdigt, denn sic hielten das Reticulum derselben einfach ftir das regelmassige :Netz der Blutcapillaren, zwi- sehen denen bei der Praparation die Leberzellen ausgefallen, und an die nekrotische Natur der Herde haben sic gar nieht gedacht. Noeh weniger war ihnen bekannt, class die letzteren sehon 4--8 Stunden naeh tier Choledoehusligatur aufzutreten beginnen, d. h. zu einer Zeit, wo das Verhalten der [email protected] selbst and ihres benaehbarten Ge- webes sieh in Nichts yon der 5Torm unterseheidet, undes noeh keinerlei ,lebhafte Epithelwucherung" and keinerlei Zelleninfiltration im Binde- gewebe oder gar Zunahme desselben gibt. Je weniger abet die that- sachlichen Verhaltnisse as gestatten, die C h a r c o t'schen oder Leg g - sehen Theorien zu aceeptiren, desto einfacher lasst sich der ganze Process in der Reihenfolge seiner einzelnen Vorgange naeh unserer Auffassung begreifen, die ich in Ktirze dahin resumiren mtiehte, dass naeh dem Verschluss des Gallengangs unter dem Einfluss der hoeh- gradigen Gallenstauung theils in Folge der Berstung yon Gallen-

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geFassen, theils in Folge des dureh die starke Dehnung der Gallen- capillaren erzeugten Drucks, zahlreiche kleinere odor griissere Theile der Leber nekrotisiren, und hinterher in dcr Umgebung der so ent- standenen nekrotischen Herde eine reactive Entztindung mit Zellen- infiltration, Bindegewebsneubildung und regenerativer Neubildung yon Gallengangen sich entwickelt. Das weitere Verhalten des cirrhoti- sehen Processes konnte ieh nicht verfolgen~ da die Thiere immer schon in einer dazu nicht ausreichenden Zeit starben; ich bin des- halb gegentiber der yon C h a r c o t und Anderen ausgesprochenen Annahme, dass die ,,bili~re Form" der interstitiellen Hepatitis einer Schrumpfung nicht fi~hig ist, nicht im Stande mir aus meincn Ver- suchen ein eigenes Urth~il zu bilden. Dagegen berechtigen meine Versuche, soviel ieh urtheilen kann, zu einer Erkliirung, weshalb in der menschlicl~en Pathologie auf die Verlegung des Gallenganges nicht jedesmal eine interstitielle Hepatitis folgt, resp. letztere so un- glciche Grade erreicht. Das dafiir Bestimmende scheint mir die Z e i t zu sein~ in w e l c h e r der V e r s c h l u s s des C h o l e d o c h u s z u S t a n d e k o m m t . Denn je rascher die vollstiindige Gallcnsperre eintritt, um so sieherer wird es caeteris paribus zu hochgradiger und rascher Ueberftillung der Gallenwege und damit zur Berstung yon Galleng~ingen und den conseeutiven nekrotischen Herden kommen, wKhrend bei sehr langsam und allmi~hlich vorschreitender Stenosi- rung diese Folgen aus naheliegenden Grtinden weniger sicher ein- treten, ja selbst gauz ausbleiben k(innen.

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E r k l i i r u n g d e r A b b i l d u n g e n .

(Tafel X--XII.)

Fig. 1. Uebersichtsbild: a Herd mit unregelm~ssigem Netzwerk, b Netz mit regelm~ssigen Maschen, c Gruppe yon intensiver tingirten Leberzellen, d Vena centralis, e Ast der u port., f Gallengang, g Perilobul~rer Zwisehenraum mit einem Gallengang und Blutgefhssen, h Leberlhppehen mit normalen Zellen.

Fig. 2. Schnitt aus der frischen Leber eines Kaninchens, welches 24 Stunden nach der Unterbindung des Ductus choledochus am Leben geblieben ist. Pikro- earmin, absolut. Alkohol, Glycerin. Mikroskop v. E. Seitz: Ocul. 1, Object 6.

A Herd mit unregelm~ssigem Netzwerk: a das eigentliche innere Netz, b Ueber- gangsstelle mit einer Zone der sthrker gefhrbten Zellen, c Anhi~ufung tier lymphoiden Elemente.

B Netz mit regelmi~ssigen Maschen. C Vena centralis. D Perilobul~rer Zwischenraum mit Blutgef~ssen und Galleng~ngen.

Fig. 3. Schnitt aus der frischen Leber eines Kaninchens, welches 48 Stunden nach der Operation decapitirt wurde. ~Pikroearmin, absolut. Alkohol, Glycerin. VergrSsserung 1 : 6.

.4 Coagulationsnekrotischer Herd mit unregelm~ssigem Netzwerk: a Zone yon kernlosen Schollen, b verschont gebliebener Gallengang, c V. centralis.

B Herd mit einem Reste yon Netzwerk. C Gruppen yon kernlosen Zellen. /) Angeh~ufte Leucocyten.

Fig. 4. Sehnitt aus tier frischen Leber eines Meerschweinchens, welches 4 Tage die Unterbindung des Ductus choledochus fiberlebte. Doppelte F~rbung: Eosin und Bismarckbraun; absol. Alkohol, Glycerin. Vergr(isserung 1:6.

A Herd mit faserigen Bindegewebsziigen und spi~rlichen spindelf(irmigen Kfir- perchen.

B Starke Infiltration mit Rundzellen. C Wucherung tier Galleng~nge. /) Herd yon kernlosen Leberzellen.

Fig. 5. Schnitt aus tier in Mfiller'scher Fltissigkeit und absoint. Alkohol geh~rteten Leber eines Meerschweinehens, welches 12 Tage nach der Ligatur am Leben geblieben ist. Doppelte Fhrbung: Eosin und Bismarekbraun; Glycerin. Vergriisserung ] : 4.

Das Bild zeigt: a eine sehr ausgesprochene rundzellige Infiltration mit (b) Bindegewebs- und (v} Gallengangswucherung.

Fig. 6. Schnitt aus der in Mifller'scher Fltissigkeit und absolut. Alkohol gehi~rteten Leber eines Kaninchens, welches 18 Tage lebte. Doppelte F~rbung: Eosin und Bismarckbraun; Glycerinleim. Yergriisserang 1:4. Auf dem Bilde sieht man :

.4 Deformirte Leberl~ppchen und abgespaltene Leberzellenreihen yon betr~cht- lichen Bindegewebsfasern umgeben.

B Verbreitete perilobuli~re bindegewebige Zwisehenraume mit einer grossen Menge yon lymphoiden Elementen.

C Wucherung der Gallengi~nge.