i3ber die Permeabilitiit des Plexus und der lVIeningen fiir Traubenzueker*).

Von

Privatdozent Erns t ~Viechmann.

(Aus der Medizinischen Klinik Lindenburg der Universit~t KSln [Direktor : Geheim- rat Moritz].)

(Eingegangen am 2. September 1924.)

I. Einleitung.

Wenn man sich yon den chemischen Substanzen, die im Liquor cerebrospinalis vorkommen, ein biologisches Bild machen will, so ist das nur m6glich, nachdem man vorher zum mindesten folgende Fragen zu beanvworten versucht hut: 1. Woher s tammen die sich im Liquor findenden Stoffe und 2. wie gelangen sic dort hinein 2

Die erste Frage erscheint denkbar einfach und ist doch so wenig berficksichtigt worden. Es ]iegt ffir jeden auf der Hand, dab die che- mischen Substanzen im Liquor nur aus dem Blur s tammen k6nnen. Geht man abet yon physiologischen Gesichtspunkten aus, so mug man einsehen, dab nicht jene aus Formelementen und Plasma bestehende Flfissigkeit, die wir als Blur bezeichnen, dem Liquor seine einzelnen ehenfischen Bestand~ile liefern k~nn, sondern daf~ daftir einzig und allein das Plasma in Frage kommt. Haben doeh Plasma und Erythro- eyten durehaus nieht dieselbe ehemisehe Zusammensetzung. Sieht man sieh in der einsehli~gigen Literatur urn, so ist dieser Punkt kaum beaehtets worden. Fast allgemein ist man bis heute gewohnt, den Liquor und seine einzelnen Bestandteile isoliert, nieht abet im Rahmen seiner dutch die physio]ogischen Verhi~ltnisse gegebenen Beziehungen zu betraehten. Die Fragen naeh den ehemisehen Substanzen im Liquor und naeh dem Stoffaust~usch zwisehen Plasma nnd Liquor sind abet gleichbedeutend.

Weit sehwieriger ist die zweite Frage. Sic deekt sieh in gewisser Weise mit jener naeh der Entstehung des Liquor eerebrospinalis. Noeh immer divergieren hieriiber die Ansehauungen. Zwisehen der Auf- fassung des Gehirnwassers aIs eines Produktes des Plexus chorioideus allein oder in Gemeinsehaft mit den 3~eningen, eines solehen der Plexus und des Ependyms der Gehirnkammern oder sehliel31ieh eines solehen

*) Die Arbeit wurde mit Untersttitzung der Rockefeller Foundation ausgefiihrt.

E. Wieehmann: Permeabilit/~t des Plexus u. d. Meningen fiir Traubenzueker. 329

aus Plexus, ~ e n i n g e n und den L y m p h r ~ u m e n des Gehirns und Rticke~-

marks pendeln sie hin und her. En twede r wird der Liquor als das t le-

sul tat einer e tnfaehen Transsudat ion oder einer Sekret ion angesehen.

Auf Grund yon Beobaehtungen tiber Ablagerung yon H/tmosiderin im Epithel der Aderhautgefleehte bei F~llen yon Hirnblutung mit Ventrikeldurchbrueh schreiben Askanazyl), A. Dietrich ~) und Wiillenweber 3) dem Plexus aueh resor- bierende Eigensehaften zu. Da ihre Erfahrungen aber nut auf pathologisehen Fiillen basieren, sind sie fiir eine physiologisehe Behandlung des Problems nur sehwer verwendbar.

In Anlehnung an die bereiVs yon Meslrezat 4) aufgestellte Theorie, naeh der der Liquor ein Dialysat aus dem Blutplasma sein soll, hat neuerdings Lange 5) eine /~hnliehe Theorie aufgestellt, hn Gegensa~z zu Mestrezat, gem/tg dessen Auffassung das Liquoreiwei[~ aus dem Plasma stammt, und zwar dutch Undieh$igkeiten des aus Zellen zusammengekitte~en Dialysiersehlauehes hindurehgetreten ist, nimmt er an, daft die geringen Mengen des im normalen Liquor vorhandenen EiweiBes dureh Aufl6sung der infolge Mauserung in die vollkommen abgesehlossene Liquor- h6hle abgestoBenen Endothelien entstanden sind. Tats/~ehlieh 1/i[3t sieh die ehe- misehe Zusammensetzung des Liquors zu einem groBen Teil dureh die Auffassung der zwiseben Liquor und Plasma eingescbalteten Gef/~gwiinde als ])ialysier- membranen aueh theoretiseh erkl~tren. Es besteht nfimlieh hier ein Donnan- gleichgewieht, derart, dab die Capillarw~nde als kolloidundurehlfissige I)ialysier- membranen eine eiweiBreiehe Elektrolytl6sung, nfiltflieh das Plasma, yon einer eiweiBarmen LSsung, und zwar dem Liquor trennen. Dementspreehend miissen auf der kolloidhaltigen Seite der Membran die den Kotloidionen elektriseh gleieh geladenen Elektrolytionen in der Minderzahl sein, w/thrend auf der kolloidfreien Sei¢e positive und negati~e Salzionen in gleieher Menge vorhanden sein miissen. Das ist, soweit bekannt, Iiir physiologisehe Verh/tltnisse der Fall % AberwennLange glaubt, dab mit seiner Theorie, bei der yon einem Donnangleichgew;eht noeh gar nich~ die P~ede is~, die ganze chemische Zusammense~zung des Liquors erkl/ir~ werden kann, so trifft das nieht zu. Unklar bleibt, wie die kleinen Mengen yon Traubenzueker, die im Liquor vorhanden sind, hineingelangen.

Die im folgenden mi tge te i l ten Unte rsuehungen behande ln die Perme- abili~gt des Plexus und der Meningen f/ i t Traubenzueker .

II. Technische Vorbemerkungen. Um eine ]~eeinflussung des Plasmazuckers durch irgendwelche Muske]arbeit

wie Treppensteigen usw. auszuschlieBen, ~nlrden die seit mindestens 12 SCunden niich~ernen Versuchspersonen auf einem Wagen in das Laboratorium gefahren. Die Blutentnahme erfolgte in unmi~telbarer NiChe der Zentrifuge aus den Arm- venen mit einer weiten, mit Paraffin61 bedeekten Nadel. ])as :Blur wurde in sorg- fgltig paraffinierten R6hrehen aufgefangen und bei 3200 Umdrehungen pro Minute zentrifugielt. Naeh 2--3 Min. -- je naehdem eine besehleunigte Senkungsgesehwin- digkeit der Erythroeyten zu erwarten war oder nieh~ -- wurde das Plasma mit einer Pipette abgehoben und mi~ Natriumoxalat ungerinnbar gemaeht. Zeigten sieh aueh nut Spuren einer beginnenden Gerinnung, so wurde der ganze Versueh verworfen. Nur in wenigen Fgllen, wo aus gugeren Grtinden ein Transport der Kranken un- m6glieh war, wurde das Blur auf der Station in einem mit Natriumoxalat (Konzen- tration des Natriumoxalats im Blur weniger als 0,25 °/0 ) bestgubten Zentrifugen- glas aufgefangen, zur Plasmagewinnung sofort -- im Sommer in Eis -- ins Labo- ratorium gebraeht und dort zentrifugiert. Wie ieh 7) Irtiher gezeigt habe, sind die

3 30 E. Wiechmann:

fro" das in paraffinieI%en RShrchen gewonnene genuine Plasma und das Oxalat- plasma gefundenen Zuckerwerte im wesentlichen identisch. Unmittelbar im An- schluB an die Bluten¢nahme wurde die Lumbalpunktion in Seitenlage des Patienten ohne Narkose und ohne vorherige Morphiuminjektion vorgenommen. Es wurde der Druck gemessen und nebeu dem Zuckergehalt -- je nach der vorhandenen Liquormenge -- die Nonnesche und Wassermannsche Reaktion angesCellt und die Zellen gez~hlt. In einer Reihe yon F£11en wurde auch der Gehal~ des Plasmas und Liquors an Amino-N bestimmt, l~Iiertiber soll sphter berichte~ werden. Bei arte- fizieller Blutbeimengung wurde der Versuch nicht gewertet. Es wurde auch davon abgesehen: etwa den Liquor zu zentrifugieren, um die roten BlutkSrperchen zu entfernen, da dann immer noch das Plasma dem Liquor beigemengt bleibt, und da- dltrch der Gehalt des nativen Liquors an Glucose geandel~ wird. An die Plasma- und Liquorgewinnung schlol] sich sofort die EnteiweiBung an. Plasma und Liquor w~rden nach Folin-Wu s) enteiweiBt; nut win'de entsprcchend dem geringeren Ei- weil]gehalt beim Liquor wesentlich weniger wolframsaures Natrium und e/a-n- H2SO a angewandt als beim Plasma, und, um den Zuckergehalt des Liquorfiltrats dem des Plasmafiltrats anzugleichen, in geringerer Verdfinnung en~eiweiBt als beim Plasma. 'Auf die 2-Normal-Schwefels£ure, deren tropfenweisen Zusatz Folin-Wu bei unvollst~ndiger Koagulation empfehlen, wodurch abet naturgemi~fi infolge Vo- lumen~nderung die Exaktheit leiden mul~, brauchte nie zurfickgegriffen zu werden. Der Zucker wurde nach Folin- Wu bestimm% und jeder Weft dutch eine Kontrolle sichergestellt. In die Tabellen ist das Mittel aus den gefundenen Werten aufgenom- men. Zum colorimetrischen Vergleich diente ein Duboscqsches Colorimeter. Es sei noch darauf hingewiesen, dab die mit der yon Folin. Wu angegebenen Methode erhaltenen Zuckerwer~e selbstverst£ndlich nicht den wahrcn Zuckergehalt, sondern nut den Gehal~ an reduzierender Substanz wiedergeben. Die kupferreduzierende Kraft des Plasmas und Liquors ist n~mlich nich~ allein durch den Gehalt an Dex- trose bedingt, sondern auch Subs~anzen wie Kreatin, Kreatinin, Itarns~ure usw. kSnnen eine Rolle spielen. Andrerseits gibt es auch Substanzen, welche die Kupfer- reduktion verhindern. Da abet nach den Angaben yon Folin- Wuihre Methode durch Kreatinin und Harns~ure in Mengen yon je 50 mg pro 100 ccm Blur nicht beein- flul~t wird, scheint sie yon allen Methoden noch die geeignetste zu sein. Auf Fest- stellung des wahren Zuckergehaltes yon Plasma und Liquor durch Gegeniiberstellung der mit Polarisation und G~rung erhaltenen Werte muBte hider mit Riicksicht auf die groi~en Mengen Plasma und vor allem Liquor, die heutzutage noch dazu nStig sind, verzichtet werden.

I I I . Physiologie und Pathologie der Glucosepermeabilit'~t des P l e x u s und der Meningen.

Eine Schilderung der Physiologie der Glucosepermeabi l i t~ t des

Plexus und der Meningen ha t in erster Linie darzustel len, wie sich der Traubenzuc]cer beim gesunden nii~hterneu Individuum au] Plasma und Liquor verteilt.

Tabelle I g ibt die Resu l ta te yon 16 derar t igen D o p p d b e s t i m m u n g e n

wieder. Die Tabelle lehrt , da[~ der Zuckergehalt des Liquors stets wesent- lich niedriger als der des Plasmas ist. Der Liquor enthglt zwischen 54 und 680/0 des Ptasmazuckers; der Durchschnittswert ist 59 °/o. Fi i r den Zucker-

gehal t des Plasmas ergibt sieh ein Mit te lwer t yon 96 mg/° /o . Dieser

W e r t s t immt vSllig i iberein mi t dem bereits fri iher yon mir 7) gefunde-

tiber die Permeabilit/~t des Plexus und der Meningen ftir Traubenzucker. 331

Tabelle I. Die Verteilung des Zuekers auf Plasma und Liquor beim nfichternen gesunden Menschen.

Nr. Name

1 G.D. 2 A.H. 3 J.C. 4 A.A. 5 J .B. 6 K .H. 7 iI Kv.A.

i G.K. C. Seh. W.K.

llbi[ G.B. 12i E.G. 13 [ G.J. 14] L.E. 15 I M.W.

schlecht i

I l l .

W. ITI,

W.

rn .

w .

m .

w .

w .

rift.

w .

w .

w .

w ,

W.

w ,

Diagnose Alter

Ohne klin. Befund 32 dgl. 18

Chron. Arthritis 55 Ohne klin. Befund 46

Sp/~trachitis 15 Ohne klin. Befund 58 Tbc. pulm. apicis 46 Ohne klin. Befund 31

Lues II 19 Ohne klin. Befund 61

dgl. 17 dgl. 17 dgl. 23 dgl. 76 dgl. 28

Hypertonie ; 66

Plasma- Liquor- zucker zucker

101 57 107 61 83 45

102 64 s7 59

106 59 92 51

103 65 99 60 86 55

102 55 93 53 98 55

100 56 90 53 81 48

Liquorzueker in o/o des

P lasmazu ckers

57 57 54 63 68 56 55 63 61 64 54 57 56 56 59 59

nen Wer~ yon 97 mg/°/o . Epstein und Aschner 9) fanden bei 24 mi~nn- lichen Ind iv iduen ebenfalls einen Durchschni t t swer t yon 96 mg/°/o; auch Staub I°) gelangte bei 55 Doppe]bes t immungen zu einer Mittelzahl

yon 96 mg/°/o. Bei Fal l 11 wurde innerha lb kurzer Zeit die Zuckerbes t immung

des Plasmas u n d Liquors wiederholt. Bei der zweiten Bes t immung f~nd sich nu r eine geringe Jmderung in der Vertei lung des Zuckers auf Plasma u n d Liquor. En t sp rechend dem niedrigeren Plasmazucker war auch der Liquorzuckerwert heruntergegangen. Danaeh scheint es, wie auch aus anderen yon uns gemachten Beobachtungen hervorgeht, als ob beim nf ichternen gesunden I n d i v i d u u m die relat ive Vertei]ung des Zuckers auf Plasma und Liquor ziemlich k o n s t a n t ist.

Unseres Wissens liegen Untcrsuehungen fiber das physiologische Verh/tl~nis vom Plasmazucker zum Liquorzucker bisher kaum vor. In der Einstellung, ein- zelne fiir die Differentialdiagnose verwendbare Symptome ausfindig zu machen, hat man den Zuckergehalt des Liquors fast immer nur allein bestimmt. Nur dar- auf l~nn es beruhen, daB die Angaben hieriiber auBerordentlich welt auseinander gehen. So gibt Felix Stern 11) in seiner ausgezeichneten Monogra.phie fiber die En- cephalitis epidemica 0,03--0,05o/o als Durchsehnittswert flit den Zuckergehal~ des Liquors an. Bi~rger ~2) sehreibt dagegen in seiner pathologisch-physiologischen Prop/~deutik, dab der Liquor normalerweise 0,05 0,1 °/o reduzierender Substanz enth/~lt. Borberg 13) finder unter 58 ,normalen" Spinalfltissigkeiten einen dutch sehnitflichen Dextrosegehalt yon 0,65 °/o o; der h6chste Wert ist 1,0, der niedrigste 0,41. Borberg rechnet daher 0,4 und 1,0°/oo fiir die AuBengrenzen des Normalen. Eskuchen 1~) gibt 0,5 -- 0,7 5 o/~ o. an anderer Stelle 15 ) 0,5 -- 0,70 °/0 o reduzierender Substanz als Normalwert an. Nach Depisch und Richter-Quittner 16) dtirfte sich der normale Zuckerwert des Liquors um 70--80 mg/°/o bewegen. Ein angen/~hert rich- tiger Wert findet sieh nur bei Lange, Kelley und Wittgenstein. Nach Lange ~) be- 1/~uft sich der Normalwert auf 0,050--0,056°/o, nach Kelley17) auf 0,055°/o und

332 E. Wieehmann:

nach Wittgenstein is) auf 0,045--0,060 °/0. Wittgenstebt hat auch den Blutzucker zum Liquorzucker in Beziehung gesetzt. Aus ihren 15 ,,Normalf/tllen", d. h. Patienten mit einer syphilitischen Infek$ion, abet normalem Liquorbefund errechne ich bei einem auffallend niedrigen Blutzuckermittelwert yon 78 mg/°/o (nach der Me- Shode yon Folin-Wu) ftir den Liquorzucker, ausgedrtickt in Prozenten des ]Blut- zuckers, einen Durchschnittswert yon 64.

Wie wichtig die kombinierte Bestimmung des Zuckergehalts yon Liquor und Plasma ist, ergibt sich beispielsweise aus Fall 3. Hier betr/~gt der Liquorzuckerwert nur 45 rag/°/0, aber er ist seheinbar einzig und allein durch den ungewOhnlich niedrigen Plasmazuckerwert ~ on 83 mg/°/o bedingt. H~tte z. B. Eskuchen hier den Liquorzueker allein bestimmt, so wiirde er gesagt haben, dug cs sich um eine pathologische ~inderung des Liquorzuckers handette. Aber in Wirkliehkeit ist das gar nicht der Fall.

Schwer zu sageu ist, wie es zu diesem eigenartigen, angeni~hert kon- stanten Verh~]tnis zwischen Liquorzucker und Plasmazucker kommt. Overtons Lipoidtheorie l~Bt zur Erkli~rung vollkommen im Stieh; denn der Traubenzucker gehSrt der groBen Gruppe der lipoidun]6slichen Sub- stanzen an. Man miil3te sonst schon annehmen, dalt die Dextrose im KSrper in irgendeine lipoidl6sliche Form umgewandelt und als so]che yon den zwischen Plasma und Liquor eingeschalteten Zellen aufgenom- men und durchgelassen wfirde. Auch die Annahme einer bloBen Diffu- sion reicht zur Erkl/~rung nicht aus. Es w~re schwer versti~nd]ich, wenn bei noeh so geringer Diffusionsgeschwindigkeit des Zuekers in das Ge- hirnwasser hinein nieht schlieBlich doch - - bei unseren Versuchen z. B. w/~hrend der 12 Stunden des Nfichternseins - - eine angeni~hert gleiche Verteilung der Dextrose auf Plasma und Liquor stattfinden sollte. Den geringeren Zuckcrgehalt des Liquors auf eiuen betr~chtlichen Zuckerverbrauch des Nervensystems zuriickzufiihren, geht aach nicht recht an. Denn es leuchtet nieht ein, warum das durch den Verbrauch des Nervensystems ~n Zucker entstandene Defizit dureh NachstrSmen aus dem Plasma nieht angeniihert wieder ersetzt werden sollte. Ein soleher Vorgang wgre, da es sieh um lebende und nieht um tote ~em- branen handelt, ziemlieh unwahrseheinlieh.

In diesem Dilemma, fiir die eigenartige Verteilung des Zuekers auf Plasma und Liquor eine Erkl~rung zu geben, haben de Haan und van Creveld 19) jiingst eine neue Theorie aufgestellt. Sie fassen den Liquor als ein Ultrafiltrat des Blutes auf. Da nun naeh ihren wie ~uch Rusz- nyaks ")°) Versuehen bei der UltrafiItration yon Serum ein erheblieher Tell des Serumzuekers nieht ultrafiltrierbar ist, erklgren sie den niedri- geren Zuekergehalt des Liquors mit dem Vorhandensein einer teil- weisen kolloidalen Bindung des Blutzuekers. DaB der Zuekergehalt der CerebrospinalfJiissigkeit erheblieh niedriger Ms der des Kammer- wassers ist, fiihren sie auf einen gr613eren Zuekerverbraueh im Gehirn gegeniiber den vorderen Augengeweben zuriick.

Uber die Permeabilitat des Plexus und der Meningen ffir Traubenzueker. 333

Dieser neuen Auffassuag stehen vieIe Bedenken entgegen. Zungchst haben Hamburger und Brinkman ~-1) im gleieben Institut wie de Haan nnd van Creveld keine Differenz des Zuckergehalts zwischen Serum und Ultrafiltrat gefunden. Dann sind die Versuche von de Haan und van Cre~,eld fiber die Verteilung des Zuckers auf Plasma und Liquor an gefesselten, lokalan/isthesierten Kaninchen angestellt worden. Die in diesen Fallen kiinstlich hervorgerufene Hyperglykamie kann daher sehr gut sine Teilursaehe der grol~en Differenz zwisehen Plasma- und Liquor- zucker sein, da ja, wie sparer zu zeigen sein wird, z. B. der Mensch nieht in der Lags ist, bei passagerer Hyperglykamie seinen Zuckergehalt im Liquor entsprechend zu erhOhen. Es ist auch zweifelhaft, ob die an Kaninchen gefundenen Ergebnisse in diesem Fall ohne weiteres auf den Menschen iibertragen werden kSnnen. Es sei nur an die differente Durehlassigkeit der roten BlutkSrperchen des Mensehen und der verschiedenen Tiere ffir Traubenzucker erinnert. Der wichtigste Einwand gegen die Auffassung yon de Haan and van Creveld ist aber durch die frfiheren Unter- suehungen yon Asher 2~.), Michaelis und Rona 2a), Heft und Mac Guigan'~4) gegeben. Schoa aus den Dialyseversuchen yon Asher wie auch Rona und Michaelis schien hervorzugehen, dal] der gesamte Zueker des Blutes dialysabel ist, und somit der t.otale Plasmazueker frei im Plasma vorhanden ist. Konnte man gegen diese Ver- suche noch geltend machen, dab wahrend der 48sttindigen Dauer der Di~lyse der kolloide Zueker in die krystalloide Form fibergehen kann, so trifft sin derartiger Einwand ffir die naeh der Methode der Vivodia.lyse yon Abel 25) angestellten Ver- suche von Heft und Mac Guigan nicht zu. Heft und Mac Guigan zeigten einwandfrei, dab bei Einsch~ltung sines Systems von KollodiumrShren zwischen eine Arterie uud Vene sines lebenden Tieres und bei Dialyse des Blares gegen eine isosmotische SalzlSsung bereits nach, i:x~ r Stunde zwischen der Zuekerkonzentration des Plasmas und der des Dialysats Gleichgewicht hergestellt ist. ~Venn de Haan und van Cre- veld gegen diese Versuche einwenden, dal~ der Zuckerwert des yon Heft und Mac Guigan verwandten Fluoridplasmas hSehstwahrscheinlich niedriger ausfallt als im strSmenden Blutplasma, well die BlutkSrperchen im strSmenden Blur zuckerfrei sein sollen, und dab deswegen die Versuehe von Heft und Mac Guigan eher ffir eine Bindung eines Tells des Zuckers spreehen, so ist das nicht absolut stichhaltig. Dentt es ist wohl nicht unwahrscheinlich, dab die Blutk6rperchen der Tiere genau so Zucker enthalten, .wie ich es erst kfirzlicb fiir die angeblich zuekerfreien Erythro- eyNen des Menschen einwandfrei naehgewiesen habe. Selbst Falta26), der 1919 die Behauptung aufgestellt hatte, die menschlichen Erythrocyten seien zuekerfrei, gibt jetzt aT) zu, dab diese Angabe auf Ialsehen Unterlagen basierte.

Sehlieftlich bleibt noch zu tiberlegen, ob die zwischen Liquor und Plasma eingeschalteten zar ten Capi]larwgnde grundsi~tzlich mi t to ten Mcmbranen verglichen werden k6nnen . Dartiber, dab in erster Linie diese u n d nicht irgendwelche bindegewebigen E lements den Stoffaus- tausch vermit te ln , besteht wohl kein Zweife]. So Iaf~t Krehl 2s) die Cerebrospinalfliissigkeit als s in Abscheidungsergebnis auswiihlender Zellen auf, wobei nach seiner Anschauung Driisenzellen und Gefal~- endothel ien im Prinzip das g]eiche sind. Die in diesen Zellen mit Pro- duk t ion yon Energie e inhergehenden Oxydationsvorg~nge gestat ten

durchaus die Annahme, dab die gewonnene Energie zum Stoffaustausch zwischen Plasma und Liquor ve rwandt wird. Besonders gilt das ffir e inen Nahrungsstoff wie den Traubenzucker . N i t Recht sagt W. R. Heft ~''~) in anderem Zusammenhang , dag un te r dem Gesichtspunkt der

3 3 4 E. Wiechmann:

Zellenergetik eine Verkoppelung des in jeder Ze]le stattfindenden Ver- brennungsprozesses mit den physiologischen Zellfunktionen fast nahe- liegender erscheint als eine gegenseitige Unabh~ngigkeit. Eine Funk- tion der zwischen Plasma und Liquor geschalteten zarten Membranen ist aber der Stoffaustausch. In diesem Sinne scheint es mir nicht gesucht, das eigenartige Verhaltnis zwischen Plasma- und Liquorzucker au/ einen aktiven Zellvorgang zuriickzu/iihren. HSber 3°) wiirde yon einer ,,physio- logisehen" Permeabilit~t im Gegensatz zur ,,physikalischen" sprechen. :Eine derartige Annahme sehliel~t durchaus nicht aus, dal3 neben dem physiologischen Transport noch ein physikalischer einherl~uft, und diese sich gegenseitig erg~nzen k6nnen. Auch die Tatsache, dab der Liquor normalerweise stets wesent]ich weniger Zucker als das Plasma enth~lt, sprieht nicht gegen eine solche Auffassung. Man braueht mlr vergleicbs- weise an Niere und Darm zu denken.

Dal~ es eine sogenannte physiologische Permeabilit~t iiberhaupt gibt, geht aus den eindrucksvollen Untersuchungen yon Hertz 31) aus dem HSberschen Institut; klar hervor. Hertz konnte nachweisen, dab die im Enddarm des/i'rosches lebenden Opalinen sich aufterhalb des Froschdarmes in l%ingerl6sung mit diamylamin- und lipoidunl6slichen S£urefarbstoffen nut anf~rben, wenn bestimmte organische Sub- stanzen, vermutlich Eiweil3 oder eiwei/3/ihnliche K6rper, der Ringerl6sung zugesetzt sind. Es scheint daher, als wenn diese Anf~rbung mit der Aufnahme der Nahrungs- stoffe durch die Opalinen zusammenh~ngt. Die F~rbung ist durch Narkoticum vollst/~ndig zu hemmen, w/~hrend die rein physikalisch bedingte Tinktion mit di- amylaminl6slichen sauren und basischen Farbstoffen durch Narkoticum nich¢ be- einflul~t werden kann.

M6glich w~re es noeh; da6 auf den Liquorzueker, abgesehen vom Zuckerverbrauch des Nervensystems, ein chemiseher Angriff nach Art der Glykolyse im Blur ausgeiibt wird, wodurch die Differenz zwisehen Plasma- und Liquorzucker zum Tei] erk]~rt werden k6nnte. Bei der normalerweise im Liquor vorhandenen ~ufterst geringen Ze]lzahl er- scheint eine derartige M6g]ichkeit jedoch sehr unwahrseheinlich. Die Beobaehtung sprieht ganz in diesem Sinne. Ich babe wiederho]t Liquor, teils nativ, teils mit I%inger-ZuckerlSsung*) versetzt, unter Wahrung der Keimfreiheit fiir Stunden in den Brutschrank bei 37 o gesetzt und vor- und nachher stets innerhalb der Feh]ergrenzen dieselben Zucker- werte gefunden (vgl. Tabelle II).

Die Wanderung des Zuckers zwisehen Plasma und Liquor am Men- sehen zu demonstrieren, scheint auf den ersten Blick beinahe unm6g- lich. Denn Lumbalpunktionen diirfen nieht, wie etwa ]31utentnahmen, beliebig h~ufig wiederholt werden. Wenn man aber an die Tatsache ankl~iipft, dal~ Liquor- und Plasmazucker beim Menschen ziemlieh

*) l~ingerl6sung: 100 ccm isoton. NaCl-, 2 ccm isoton. KCI-, 2 ccm isoton. CaCle- und 2 ccm isoton. NaHCOa-L6sung (Gefrierpunkt al/er L6stlngen -- 0~56 0). Dazu 2 g Traubenzucker pro Liter.

Uber die Permeabilit~t des Plexus und der Meningen fiir Traubenzucker. 335

Tabelle II. Der Gehalt des Liquors an Glucose nach 12stfindigem Verweilen im Brutschrank bei 37 °.

Nr,

1 ii 2 3

Zuekergehalt des LiquOrnaeh 12instiindigemmg/°/°

vor dem Versuch Verweilen im I Brutschrank I

129 127 I 57 56 ]

313 313

Bemerkungen

Zucker-Ringerl6sung zugesetzt nativ

Zueker-Ringerl6sung zugesetzt.

konstante Werte aufweisen, und an versehiedenen Tagen in gewissen Zeit~bsehnitten naeh oraler Darreiehung yon Glucose lumbalpunktier t , gelingt es doeh, einen Einbliek in den ~be r t r i t t des Zuekers in den Liquor zu bekommen. Tabelle I I i soll derartige Versuehe illustrieren. Wdhrend sich 20 und 40 Minuten nach oraler Verabreichung von 100 g Glucose in 200 cem Wasser keine ErhShung des Liquorzuckers /indet, ist sie naeh 60 Minuted deutlich. Aueh diese Tatsache spricht gegen die M6gliehkeit, dab dem Zuekeraustausch zwisehen Plasma und Liquor ein reiner Diffusionsvorgang zugrunde liegt. Denn der ex t rem kurze Diffusionsweg yore Plasma zum Liquor miiBte, vor allem, wend man die grofte Oberfl~ehenentwieklung der Capillaren in den Plexus in Be- t r ach t zieht, bei freier Diffusibilit~t in der Zeit yon hSehstens 30 ~ i n u t e n zuriiekge]egt werden. DaB der Liquorzucker nicht h6here Werte er- reicht~ ist offenbar darauf zurfiekzuffihren, daft die Hyperglykoplasmie nicht lunge genug die entsprechende H6he behMt.

Tabelle III . Die Verteilung des Zuckers ~uf Plasma und Liquor nach oraler Ver- sbreichung yon Glucose.

'I

Nr. Name

E a 1 E .G. l c i E.G. 2a i E. St.

2c i]' ~"

H. V]

~V. W. W. ~V. ~V. W. /]q. m.

Alter

Jahre

23 23 23 54 54 54 48 48

Datum

1924

3: vi. 5. V.

13. V. 20. . 5. II.

14. II.

Zugefiihrte Zuckermenge

100 g in 200 H20 100 g in 200 H20

100 g in 200 H20 100 g in 200 H20

100 g in 200 H20

Zeit nach

Zucker- zufuhr

Min.

20 6O

40 6O

6O

Plasma- Liquor- zucker zueker

mg/°/o mg/°/o

98 55 150 55 166 i 62 109 I 57 152 53 228 69

9O 51 98 72

Beim Diabetes, wo die ]-Iyperglyk~mie dauernd vorhanden ist, finder sich denn aueh eine viel erheb]ichere Erh6hung des Liquorzuckers. (vgl. Tabe]le IV). Rusznyak-Csdki 32) und Wittgenstein is) gela.ngten zu dem gleichen Ergebnis. Auch beim leichten Diabetes ist der Zucker- gehalt des Liquors erh6ht. Diese FeststelIung steht im Gegensatz zu der yon franz6sisehen Autoren 3a) ver tretenen Anschauung, daft die

336 E. Wiechmann:

Plexus im normalen Zustand sclbst bei bestehender Hyperglyk~mie den Zucker bis zu einem gewissen Grad zuriickha]ten, und da[3 diese regu- lierende Tgtigkeit erst versagt, wenn infolge eines drohenden K o m a s ein , ,Bankerot t der P]exus" auftr i t t . In teressant is{, dab trotz der dia- betischen Hyperglykoplasmie das relative Verhgltnis z~vischen Plasma- und Liquorzucker angengher t dasselbe ist wie beim Normalen. )ffan mSchte an eine gesteigerte Funk t ion der Endothelzcl len infolge -eer- mehr ten Zuckerangebots denken, ein Vorgang. der in der Physiologic n icht ohne Analogie wgre. Konnte frtiher bei den Beobaehtungen fiber den Einflul3 der a]imentgren Hyperglykop]asmie auf den Liquorzucker noeh der Gedanke auf tauchen, dab hierbei irgendeine Beziehung - - Beziehung im weitesten Sinne - - zum Ficksehen Diffusionsgesetz be- stgnde, so erseheint das jetzt nicht mehr zulgssig. Man miii~te sonst l inden, dab proport ional der Hyperglykoplasmie beim Diabetiker auch der Liquorzucker, relat iv und abso!ut, ansteigt. Aber das ist often- siehtlieh nicht der Fall. Durch Insulin wird das Verha]tnis des Plasma- zuckers zum Liquorzucker nicht wesent]ich beeinflui~t, wenigstens, wenn man die Verh~ltnisse im Verlauf der Insul inbehandlung verfolgt. Diese Tatsache ist besonders bemerkenswert, da, wie ieh 34) zeigen konnte , d u r c h Insul inzufuhr die Verteilung der Glucose auf P lasma und BlutkSrperchen beim Diabet iker derar t ge~ndert wird, dab der Zucker, der vorher zum grSf~eren Tell im Plasma vorhauden war, sich nunmehr gleichm~Big alff Plasma und BlutkSrperchen verteilte. Man sieht hieraus yon neuem, dab an irgendwelehell Zellen des Organismus gemachte Beobachtungen nicht ohne weiteres auf dem Wege der De- dukt ion auf alle anderen Zellen des K~irpers iibertragen werden kSnnen.

Tabelle IV. Die Verteilung des Zuckers auf Plasma und Lic

i Nr. Name

l A. Sch.

2 G . D .

3 : G.N.

4a i A.M.

4b A.M.

5 ' A.B.

6 K.M.

W°

w.

W.

W.

W'.

W.

W.

Alter

Jahre

66

2O

15

54

54

54

51

Plasma -i Liquor- :~ -~ Datum zlmker zucker

:!,9~4 / mg/°l° I mgl°l°

15. IV.

16. IV.

16. IV.

22. V.

20. VI.

17. VI.

15. VII.

180 118 66

222 137 60

216 150 69

227 154 68

145 94 64

323 282 87

221 118 50

uor beim Diabetiker.

Bemerkungen

leichter Diabetes, hie Aceton

leichter Diabetes, nie Aceton

mittelschwerer :F~ll, Aceton -~ -~-

]eichter Diabetes, nie Aceton

w~hrend der Insu- linbehandlung

sehwerer Diabetes, Aceton ± ± L

wi~hrend der Insu- linbehandlung

Uber die Permeabilit~t des Plexus und der Meningen for Traubenzucker. 337

Die mitgeteilten Erfahrungen fiber den Anstieg des Liquorzuekers bei alimen- tgrer Hyperglykoplasmie stehen in gewissem Gegensatz zu den in der Literatur niedergeleg~en. Kelley 17) wies nach, dal3 intravenSse Zuckerinfusion den Zucker- gehalt der Spinalflfissigkeit beim Kaninchen nicht erhbht. Eine Erld~rung fiir diese Diskrepanz ist vielleicht dadureh gegeben, dab es sieh vermutlich um gefesselte, womSglich sogar narkotisierte Kaninchen und schliel]lieh fiberhaupt um Kaninchen h~ndelte. Ferner land Wiltgensteiyt is) in einem Fall beim Mensehen eine Stundo nach oraler Zufuhr yon 125 g Calorose keine ErhShung des Liquorzuckers.

hToch schwieriger als der Nachweis der Glucosepermeabilit~t der Ccrebrospinalmembranen vom Plasma zum Liquor ist der Nachweis der • umgelcehrten Durchl(issigkeit, n(~mlich vom Liquor zum Plasma, vor allem, was den Menschen anlangt. IdeM w~re es, wenn eine Substanz zur Verfiigung st~nde, auf deren Injektion eine l~ngerdauernde Senkung des normalen Blutzuekers efiltritt, und man in der Lage w~re, in Reihen- untersuchungen Plasma- und Liquorzucker zu verfo]gen. Aber die Praxis ist yon diesem Ideal welt entfernt. Zwar besitzen wit im Phlo- ridzin eine Subst~nz, die in der Mehrzahl der FSlle das Blur und anschlie- ltend die Gcwebe der Glucose beraubt. Erneut befinden wir uns aber in der Schwierigkeit, daft am selben Tage wiederho]te Lumbalpunk- tionen am ~ffenschen nicht ausgefiihrt werden dtirfen, und da ] man bei einmaliger Lumba]punktion nicht recht weift, warm man hmbalpunk- tieren soll. Meine mit Benutzung yon Phloridzin angestellten Unter- suchungen kSnnen daher fiber die gestellte Frage nur einen unvollkom- menen Aufschluft geben. Die Versuchsanordnung ergibt sich aus dem vorigen. Tells im einmaligen Versuch nach Phloridzininjektion*), teils in Doppelversuchen ohne und nach Phloridzininjektion wurde das Verhalten yon Plasma- und Liquorzucker festgeste]]t. Tabelle V gibt die Ergebnisse wieder. In einigen Versuchen, z .B. Nr. 2 und 5, hat das Phloridzin keinen wesentlichen Einflul~ auf den Plasmazucker, abet auch nicht auf den Liquorzueker. Die Versuche 1 und 3 machen es dagegen wahrscheinlich, daft das Phloridzin bei Senkung des Plasma- zuckers ein AbstrSmen des Zuckers aus dem Liquor zum Plasma zur Folge haben kann, offenbar, dumit das bekannte Verh~ltnis zwisehen Liquor- und Plasmazucker angen~hert wieder hergestel]t wird. Wer sich die neuen Anschauungen yon Grote 35) und Di~nner36), nach denen das Phlo- ridzin auf dem Wege des Sym]?athieus die Nierenzelle zur Glykosurie veranlaftt, zu eigen macht, wird fiir die P]exuszellen einen ~hnliehen Sch]uft ziehen. Da aus den Untersuchungen yon StShr 3~) hervorgeht, daft den Gef~en des Zentralnervensystems, insbesondere aueh des Plexus, eine antagonistische Innervation zukommt, erseheint eine der- artige Annahme nieh~ ganz unwahrscheinlich. Funktionszustand und Erregung h~ngen eben eng zusammen.

• ) Phloridzin 0,2, Alkohol 2,0, Glycerin 8,0, Aqua dest. ad 20,0. Z. f. d. g. exp. Med. XLIV. 2 2

338 E. Wiechmann :

Tabelle V. Die

N r . N a m e

l b

2 A.Z. 3a G.J. 3b G.J. 4~ L.E. 4b L.E. 5~ M.W. 5b M.W.

Ver~eilung des Zuckers auf Plasma und Liquor nach Phloridzha- in ektion.

~,V.

w .

A l t e r

J a h r e

64 64

46 76 76 28 28 66 66

D a t u m

1924

5. VI. 0,02 12. VI. - -

6. VI. 0,02 3. V.

10. VII. 0,1 22. VII. 0,2

i 31. VII. - - 26. VII. 0,2 31. VII. - -

¢9 "2 :~

~-~ Min .

75

60

180 150

150

W,

W,

W°

"W.

W .

W°

W,

P l a s m a - z u c k e r

mg/%

90 102

100 100 78 89 90 81 81

L i q u o r z u e k e r

mg/O/o

46 Wegen Blutbeimen-

gung Weft nicht verwendbar

61 56 50 55 53 51 48

In gewisser Weise k6nnen die Beobachtungen mit Phloridzin auch als ein Analogon zu den neuerlichen Untersuchungen yon A. Dietrich 2) und Wiillenweber 3) aufgefagt werden. Wiillenweber land im Dietrichsehen Ins~itut bei 4 F/illen yon Hirnblutung mit Ventrikeldurchbruch im Epithel der AderhauSgeflechte resor- biertes H~imosiderin. Dietrich und Wiillenweber kommen daher in ~lbereinstimmung mit Askanazy 1) zu dem SchluB, dab den Plexusepithelien resorbierende Eigen- schaften zukommen. I)a es sich bei ihnen aber um pathologische F~lle handelt, ist ein Vergleich mit meinen Beobachtungen mu' mi$ gewisser Reserve zul~ssig.

Prinzipiell b rauchen jedoch die Zellen n ich t in beiderlei l~ichtung, wie es fiir jene des Plexus u n d der Pia der Fal l zu sein scheint, ffir Glu- cose durchl~ssig zu sein. So l a n d Wertheimer 3s) fiir die lebende Froseh- hau$, dab Traubenzucker un te r gleiehen Bedingungen gla t t h indurch- gehg in der l~ichtung yon i nnen nach au3en, yon aul3en nach i n n e n je- doeh gar nicht .

Reizvol[ erschien es, wei terhin festzusteUen, ob der ]iir die Ge/~ifi- wginde des Plexus und der Meningen nachgewiesenen Glucosepermeabili- tgit neben den o/[enbar vorhandenen vitalen Prozessen auch physikalische Vorg~inge zugrunde liegen lc6nnen. Ausgegangen wurde dabei yon dem Gesichtspunkt , dab eine sogenannte physiologische Permeabi l i t~ t mi t

dem Aufh6ren des Ze]lebens erl6schen mu8, und dab eine d a n n noch vorhandene Durchl~ssigkeit n u t auf physika]isehe ~Iomente zuriick- gefiihrt werden kann . Ffir manche Zellen resp. Zellkomplexe liegen Beobachtungen in dieser R ich tung bereits vor.

Reid 39) spannte ein S$iick Darmwand, welches einem auf dem H6hepunkt der Verdatmngst~tigkeit get6teten Kaninchen ent, nommen war, als Oiaphragma in einem mig physiologischer Xochsalzl6sung gefttll%en Gef~B aus, derur~, dab dadureh zwei v611ig voneinander getrennte, mig der gleichen L6sung erfitllte Rgume gebildet warden. Er beobaehtege nun, dab eine Zeitlang L6sung yon derjenigen Hi~lfte des Gef/tl3es, welcher die Sehleimhau~fl~ehe zugekehr~ war, durch die Darmwand hin- durch nach der anderen, an die Serosafli~che angrenzenden Hi~lfte tiber~rat.. Naeh

l)ber die Permeabilit~t des Plexus und der Meningen ftir Traubenzucker. 339

einiger Zeit erlosch diese Bewegung, offenbar, weil die Darmwand abgestorben war. Wertheimer as) stellte fest, dab die tote Frosehhaut f~' Zueker nach beiden Seiten durchg~tngig ist, wi~hrend durch die lebende Zucker einzig und allein in der Richmng you innen nach auBen durchtreten kann. Schlieglieh beobachtete Gold- mann4°), dag die Cerebrospinalfliissigkeit yon Tieren, bei denen die F/~rbung mit Trypanblau und Isa.minblau hochgetrieben worden ist, ungef~rbt bleibt. Wenn das Tier abet an dem Effekt einer toxischen Farbdose zugrunde geht, oder die Unter- suchung tier Fltissigkeit erst einige Zeit nach dem eingetretenen Tode des Tieres ge- schieht, so kann auch die Cerebrospinalfltissigkeit eine schwache Tinktion bieten.

Wie l iegen die Dinge fiir unseren Spezialfal l? Schon Borberg ~3) weist auf die bekann te , hi~ufig vorhandene agonale Hyperglyki~mie hin und be ton t , ohne a l lerdings i rgendwelche Zahlen zu br ingen, d a b die g]eich pos t mor t em en t lee r ten Spinalf l f iss igkei ten oft auffa] lend hohe Zucker- wer te zeigen. Le ider habe ich b isher nur in 4 FS~llen vergle ichende Unte r suehungen fiber den Zuckergehalt yon Liquor und Plasma wenige Stunden ante mortem anste l len kOnnen. Die l~esul ta te s ind in Tabel le V I wiedergegeben. I n allen 4 F~l len en th~i t die Cerebrospinal/liissigkeit mehr Zucker als dem normalen Zustand und auch der vorhandenen Hyper- glykoplasmie entspricht. Besonders e indrueksvol l i s t das Verha l ten yon Fa l l 2, well hier die P l a s m a - und Liquorzuckerwer te von mehreren Woehen ante mor t em vorl iegen. ~ran k6nn te meinen, dab der gefunde- hen Vertei lung des Zuekers auf P l a sma und Liquor genau dJeselben VerhEttnisse wie be im Diabe tes zugrunde liegen. A b e r wi~hrend wir do r t mi t e iner gewissen Bereeht igung annahmen , dab es sich um eine geste iger te F u n k t i o n der Endothe lze l len des Plexus und der Meningen en t sp reehend dem ve rmehr t en Zuekerangebo t handel te , is t eine der- ar t ige A n n a h m e , was die Agone an l ang t , n i eh t gu t mSgHeh. Nahe- l iegender is t die Auffassung, dab proportional der Abnahme der vitalen ZeUeigensehaflen auch die physiologische Glucosepermeabilit~t abnimmt, und ]etzt physikalische Ein/tiisse 8ich mehr geltend machen.

Tabelle VI. Die Verteilung des Zuekers auf Plasma und Liquor in der Agone.

Nr. Name ~ Pathologiseh-anatomische Diagnose*) Datum ~ ~ .~ ~ s , ~

. : 1924 ling/% ] rag/%

1 Maria E. w. i44 T~bcs dorsalis, Ur/tmie, chron.] 5. V. 174 129 ; Nierenentziindung i

2a Johanna G. w. !58 ' 19. IV. 126 ! 72 2b Johanna G. w. !58] chron. Endokarditis, Broncho-28. V. 103 [ 108

i pneumonie, alter Erweichungs- i i herd in den hinteren Stamm-! ! i ' ! i ganglien i

*) Der Direktor des Pathologischen Instituts, Herr Prof. Dr. A. Dietrich, hatte die Liebenswtirdigkeit, mir diese wie auch alle anderen in der Arbeit angeftihrten pathologisch-anatomischen Daten zur Verftigung zu stellen. Herrn Privatdozent Dr. Siegmund bin ieh ftir manche Faehanskunft zu Dank verpfliehtet.

22*

340 E. Wieehmann:

TabelIe VI (Fortsetzung).

Nr. i Name 1

3 T h e r e s e S.

4 Johanna ~.

~ J ~ Pathologisch-anatomische Diagnose Datum

. 1 9 2 4

54 ulcer6se Lungentbc., hoehgradige w. 23. VI. i Amyloidose. I

w. 741 ulceriertes Careinom am Pylorus, I 14. VIII . Ca.-Metastasen in der Wirbel- s~tule, auf das gt ickenmark fiber-

[ greifend. Met astasen an der! [ Hypophyse. Paehymeningitis ~ i haemorrhagic a *) [

i ,%

112

98

r a g / %

77

81 I

I c h w e n d e re ich n u n m e h r zur B e s p r e c h u n g p a t h o l o g i s c h - k l i n i s c h e r

B e o b a c h ~ u n g e n u n d kn i ip fe d a b e i z u e r s t an die f r i ihe r s chon f i i r d e n

L i q u o r des G e s u n d e n e r S r t e r t e F r a g e an , ob /iir die HOhe des Liquor- zuckerspiegels aufier dem Verbrauch des Zentralnervensystems andere che- mische Angri//e verantwortlich gemacht wesden ksnnen.

I n Tabe l l e V I I s ind die Liquor-Plasmazuckerwerte yon mehreren In- dividuen mit geschwulstartigen Neubildunge~ irn Bereich des Zentral- nervensystems wiede rgegeben . Es e r s c h e i n t zweckm~t6ig, die FMle e in-

ze ln zu besp rechen . V o n b e s o n d e r e m I n t e r e s s e s ind die ~F~lle I ~ , d a

h i e r die a u t o p t i s c h e n B e f u n d e vor l i egen .

Fall 1 : 32j~thriger l~eisender, am 2. XI. 1923 in die Klinik eingeliefert. Seit Ende S:~ptember hatte er eine faustgrol3e Ansehwellung an der Bauchdecke des lk. Unterbauchs bemerkt. Seit Ende Oktober konnte er nur mtihsam an zwei St6cken gehen. Er hatte stark an Gewich~ abgenommen.

Aus dem klinischen Befund ist Ms wesentlich hervorzttheben: Lungengrenze r. v. unterer l~and der 6. l~ippe, h. bds. Proc. spin. 11, rechts weniger gut verschieb- lich als links. 1~. V. O. D~mpfung bis 4. I~ippe. 1~. V. U. m~d 1~. H. U. pleuritisches t~eiben. 1Jber der tibrigen Lunge vereinzelt Brmnmen und Giemen. l~6ntgenolo- gisch im rechten Lungenmittelfeld ein vom ttihts ausgehender Schatten, der als BronchiM-Ca. gedeutet wird. Im himbeerfarbenen Sputum elastische Fasern. In der lk. Unterbauchgegend 3 Querfinger breit un~erhMb der Spina iliac, ant. sup. ein etwa hfihnereigroBer, ziemlich derber Tumor, tiber dem sich die Haut nicht versehieben 1M3t. Probeexeision ergibt Metastase eines verhornenden Platten- epithelzellkrebses. Nervensys~em: Pupillen reagieren prompt auf Licht und Konvergenz. Augenbewegungen frei. Kein Nystagmus. Armsehnenreflexe r. ~ l k .

*) Die Tatsaehe, dM~ es sieh hier autoptisch um eine auf das Rtiekenmark fiber- greifende Carcinose der Beckennerven und Ca.-Metastascn an der Hypophyse handelt, und trotzdem eine LiquorzuckererhShung vorliegt, spricht durehaus nicht gegen die sp~ter (S. 344) ge~tuBerte Anschauung, dab eine MeningeMcarcinose zu einer Minderung des Liquorzuckers ftihrt. Denn erstens war in diesem Fall die Zahl der Krebsknoten, die mit dem Liquor in Kommunikation stand, auBerordentlich gering. Dann aber wurde die LumbMpunktion 60 Min.vor dem endgiiltigen Exitus vorgenommen. Es ist die Annahme begrtindet, dab es sieh unter diesen Umst~nden nieht mehr um physiologische VerhMtnisse handelte, und dab die postulierte physi- kMisehe Glueosepermeabilitat tiberwog.

{Jber die Permeabilit/it des Plexus und der Meningen fiir Traubenzueker. 341

Bauehdeekenreflexe gut auslSsbar. R. Patellarreflex gut ausl6sbar, links aueh mi~ Jendrassik nieht auszuI6sen. Kein Oppenheim oder Babinski. Keine Ataxie. An der Aul3enseite des lk. Untersehenkets eine etwa handtellergrofte Zone, in der spitz und sgumpf nieht untersehieden wird. Lumbalpunktion : Druck stark erh6ht (fiber 300 mm Wasser). Liquor ldar und hell. Nonne negativ. WaR. 4-. Im Sediment grolle endotheliale Zellen. Zueker I9 rag/°/0 (im Plasma 125 rag/°/0).

Zunehmend sehweres eerebrales Krankheitsbild. Am 19. XI. 1923 Exitus letalis.

Aus dem Sekt ionsprotokol l (Nr. 843/23, Obduzent : Pr iv . -Doz. Dr.

Siegmund), das ieh wiederum der LiebenswiirdigkeiL yon Her rn Prof.

Dr. A. Dietrich verdanke, ist folgendes anzuff ihren:

Anatomisehe Diagnose: groges zerfallendes Careinom des reehten Oberlappens, vom Hauptbronehus ausgehend. Chroniseh indurierende Pneumonie der reehten Lungenspitze. Metastasen in Haut und Netz. Ausgedehnte Careinose der spinalen und eerebralen Meningen, Krebsknoten auf der Cauda equina, in den Spinal- ganglien, dem Plexus ehorioideus. Bronehopneumonie beiderseits. Entlang der Sylviisehen Arterien am Chiasma und der Briieke fallen feine weiBliehe Sehleier auf, die an einigen Stellen yon hirsekorngrogen grauen K6rnehen durehsefzt sind. Eine sehr ausgesproehene Triibung, Verdiekung und Durehsetzung mit Kn6tehen findet sieh am Oberwurm des Kleinhirns und der Mitte des Balkens. Im Plexus ehorioideus sind reehts und links zwisehen den roten gef/tBreiehen Zotten feine hell- graue, nieht fiber steeknadelkopfgroge Kn6tehen erkennbar. Die Gehi-rnsubstanz selbst ist sonst frei yon makroskopiseh erkennbaren Krankheitsherden. Naeh Aufsehneiden der I)ura mater bietet sieh im Bereieh des Lendenmarks und der Cauda equina ein sehr eigenartiges Bild. Auf den Rtiekenmarkshiillen sitzen zahlreiehe rundliehe Gesehwulstknoten yon Steeknadelkopf- bis ]3ohnengr6Be, die in den I)u- ralsaek hineinragen. Zum Teil sitzen sie an den Nervenstfimmen der ~¥urzeln und in perlsehnurartiger Anordnung an Fasern der Cauda. Bei genaUerer 13esiehtigung linden sieh aber aueh am Hals- und Brustmark kleine, flaehe, grau-weigliehe Fleeken bis zu PfennigstiiekgrSge in die weiehen Haute eingelagert. Mikroskopisch linden sieh in den weiehen Hirnh/tuten am Wurm in den Masehen des Subaraehnoideal- raums sieh ausbreitende Nester epithelialer Zellen in polygonaler G~stalt nait sehr grogem saftigem Profoplasma. Das gleiehe gilt ~-on den flaehen Herden am Riiekenmark. Uberall folgen die Gesehwulstzellen den Gel~tften. Die Knoten der Cauda equina erweisen sieh als typisehe Krebsknoten, die aus grogen Platten- epithelien mit Sehiehmng und Verhornung bestehen. Im Plexus linden sieh entlang den Gef~tBen zahlreiehe Krebszellinfiltrate.

Zun~ehst beweis$ dieser Fal l ira Gegensa~z zu der yon Lange 5) ver-

t re tenen Ansehauung, daft es wohl m6glieh ist, du tch Auff inden yon Tumorzel len im Liquor zu einer en tspreehenden Diagnose zu gelangen.

Dari iber hinaus ist er fiir unsere spezielle Frage yon ganz besonderem

Interesse. Denn es liegen gar keine Anha l t spunkte vor, auf Grund deren

der wesentl ieh herabgese tz te Zuekergehal t des Liquors auf Permeabil i-

~gtsgnderungen zurfiekgeft ihrt werden k6nnte .

Wie ieh 4~) sehon an anderer Stelle auseinandergesetzt habe, geben die grund- legenden Untersuehungen yon Warburg und Minam~ 4~) den Schltissel zu diesen Beobaehtungen. Warburg und Minami wiesen naeh, dab Rattencareinomgewebe im Reagensglas mindestens 70 real so viel Milehs/iure aus Zueker bildet als normales Gewebe. In 13 Stunden zersetzte der Tumor ebenso viel Zueker als sein eigenes

342 E. ~Vieehmann:

Tabelle V I I . Die Verteilung des Zuekers auf Plasma und Liquor

.Nr. ' ~qame

I

1 Jean R.

2 Friedrich Sp.

3 Anna H.

4 Anton R.

5a Johann R.

5 b dgl.

6a Cornelius O.

t

Klinische Diagnose

i 3" i

m. 132 [Bronehial-Ca.mit! ' iHautmetastasen, i

Meningealcarei-: carcinose, Bron- [ chopneumonie bds.

I

Pathologisch-anatomische Diagnose

Grol~es zerfallendes Carcinom des r. Oberlappens, yore Hauptbronchus ausgehend. Chronisch indurierende Pneumonie der r. Lungenspitze, Metastasen in t tau t und Netz. Aus- gedehnte Carcinose der spinalen und cerebralen Meningen, Krebsknoten auf der Cauda equina, in den Spinal- ganglien, dem Plexus chorioideus. Bronchopneumonie bds.

m. !24

nie, Cystitis

w. 46 Tumor cerebri

m. 51 Tumor cerebri, Broncho- pneumonie

Tumor im 5.--6.1 Ganglioglioneurom des 5. und 6. Cer- Cervicalsegment, i viealsegments, hypostatische Pneu- Bronehopneumo- i monie, Bronchopneumonie, Cystitis

i

Groi]es Gliom der r . Hemisphere, auf den Balken iibergreifend; ein wei- terer Tumorknoten im Mittelhirn reehts

Endotheliom der Dura mater. Die durch die Gesehwulst bedingte Eindellung des Hirns ist ln'eis-

i rund, hat einen Durehmesser yon 7 cm und erstreekt sich 5 cm tier in die Hirnsubstanz hinein. Sie reicht

i yon der vorderen Zentralwindung his nach der mitte~en Stirnhirnwin-

i dung. Emphysem, eitrige Bronchi- L tis, Bronchopneumoni

Tumor cerebri m. 71

m. 71 dgl.

m. 1521 dgl.

'i

6 b dgl.

6oii dgl. i

m .

dgl.

dgl.

t~ber die Permeabilit/~t des Plexus und der Meningen ftir Traubenzucker.

bei Gesehwulstbildungen im Bereich des Zentralnervensystems.

Plasma- " L Lzi::k°~" zue Plasma- Datum zueker Llq~°e~'[in°/°des Bemerkungen

I zuckers

I rag/°/° I mg/°l° I

16. XI . 23

6. XII . 23

24. XI . 23

24. VI. 24

13. XII . 23

5. VI. 24

31. V. 24

18. VI. 24

24. VI. 24

125 19

92 40

91 59

107 66

91 25

94 33

99 76

!

99 73

114 71

i

15

43

65

62

27

35

77

t 74

62

3 4 3

Lumbalpunkt ion : Druek s tark e rh6ht (fiber 300 mm Wasser). Liquor klar a n d hell. 1qonne ft. WaR. + . Im Sediment groBe endotheliale Zellen.

Lumbalpunkt ion : Druek 140 mm Wasser. Hoehgradige Xanthoehromie des Liquors. Nonne + . Keine Zellvermehrung. Wat t . 0

Lumbalpunkt ion : Druek 210 mm Wasser. Liquor hell and klar. Keine Zellvermehrung. Nonne 0. WAR.: Eigenhemmung.

Lumbalpunkt ion: Druck 430 mm Wasser. Liquor hell a n d klar. Keine Zellvermeh- rung. Nonne 0. WaR. ~.

Klinisch: Nervensystem v611ig o. B. Lum- balpunkt ion: Druck 120 mm Wasser. Liquor klar. Keine Zellvermehrung. Non- ne 0. WaR. ~.

Kliniseh: Im April Erbrechen. - - Ba- binski lk. - - . Sonst o. B. Seit 18. V. links- seitige Hemiplegie. Lumbalpunkt ion: Druck 60 mm Wasser. Liquor klar. Keine Zetlvermehrung. Nonne ~, WaR. O.

Klinisch: lk. gesteigerter Patellarreflex. Bab insk iq - . Sehwerh6rigkeit links. Au- genbefund o. B. Romberg -~. Taumel t s tets naeh links. Sehw~ehe des lk. Beines. Lumbalpunkt ion : Druck 290 mm Wasser. Liquor klar. Keine Zellvermehrung. I~on- ne ~). WaR. 0.

Lumbalpunkt ion : Druek 160 mm Wasser. Liquor klar. Keine Zellvermehrung. Nonne ~. WaR. 0.

344 E. Wieehmann:

Tabelle VII

I

Nr.! N a m e

J

7 a : Johann F. i

7 b dgl.

YIi.

1][1.

Kl in i s che D i a g n o s e

,L I

351 Tumor cerebri ~ r

35 dgl.

P a t h o l o g i s c h - a n a t omi sche D i a g n o s e

[I¥ockengewicht bet.rug. Die Energie, die bei der Zuckerspaltung frei wurde, war yon derselben GrSBenordnung wie die Energie, die bei der Sauers~offatmung ffei wurde, n~miich 42°/0 der letzteren. Hieraus konnte geschlossen werden, dab der Tumor zu einem betr£chtlichen Teil auf Kosten eines Gi~rungsprozesses lebt. In ~hnlicher Weise zeig~e 2Veuschlo[343), dab die Atmung yon Rat~encarcinomzellen im Reagensglas durch Blaus~ure nicht herabgesetz~ wird. Er kam daher, in Ana- logie zu Versuchen yon Lipschitz, zu dem SchluB, dal~ es sich um einen mehr g~rungsartigen Vorgang handelt.

Wie nun in den Versuchen yon Warburg und Minami die Carcinom- ze]len in der zuckerha l t igen Ringer lSsung suspendie r t sind, so s ind sie in dem beschr iebenen Fa l l in dem zuckerha l t igen Liquor suspend ie r t ; u n d wie die Careinomzellen in der zuckerha l t igen l~il~gerlSsung den Zueker spal ten, um Energie zu gewim~en, so werden sie auch m i t d e m If iquor ver fahren . Aueh hier wird der Zucker zersetzt werdcn, was klinisch an dem niedrigen Liquorzuc]cerspiegel in Erscheinung tritt. Gest i i t z t wi rd diese Anschauung noch durch die Tatsache , dal~ es sich in d e m besehr ie- benen Fa i l um junge Gesehwulstzel len ohne regressive Ver~nderungen hande l t e . Die g lykoly t i sche W i r k u n g der gesunden Carcinomtei le is t abe r nach den Unte r suehungen yon Warburg und Minami erheb] ich

sti~rker als die yon nekrot. ischen. Le ider war es b isher unmSgl ieh, den exper imente l l en Beweis ffir d ie

bier ve r t re tene Ansehauung zu f i ihren ; abe t auch andere Beobach tungen sp reehen ga~z in d iesem Sinne.

Mauriac, Bonnard und Servantie 4~) berichten fiber Versuche, in denen sie Stiicke yon Tumoren und yon normalen Organen 24 Stunden lang in eine zuckerhaltige Salzl6sung legmen und d~nn den Zuckerverbrauch titrimetrisch ermittelten. Sie fanden, dab zellreiche Tumoren mehr Zucker verbrauchen als zellarme, und dab Tumoren im allgemeinen nicht mehr Zucker verbrauchen als norm~le Organe. Eine Ausnahme maehte ein mensehliehes Epitheliom, das einen besonders hohen Zuckerverbrauch zeigte.

t3ber die Permeabilit~t des Plexus und der Meningen fiir Traubenzucker. 345

(Fortsetzung).

D a t u m

24. VI. 24

3. VII. 24

i L i q u o r -

. z ( l c k e r Liqaor - in o/o de s zucKer P]asrtla-

zuckers

mg/° /o

99 68 69

i l l 71 64

Bemerkungen

Kliniseh: Beiderseits Stauungspapille, reehts starker als links. Sonst Nerven- system o. B. - - Lumbalpunktion: Druck 430 mm Wasser. Liquor klar. Keine Zell- vermehrung. Nonne 0. WaR. ~.

Klinisch: Zunahme der Stauungspapille. Nystagmus. Rechte Pupille gr613er als linke. Patellarreflex links lebhafter als reehts. - - Lumbalpunktion: Druek 430 mm Wasser. Liquor klar. Keine Zellvermehrung. Nonne 0, WaR. O. - -

Braunstein 45) kntipfte an die klinische Erfahrung an, dal~ der Zucker im Harn yon Diabetikern oft verschwindet, wenn ein Carcinom auftritt, und priifte die Zueker- zersetzung (lurch Tumorgewebe, indem er es mit ZuekcrlSsungim Brutsehrank auto- lysierte. Nach 12 bis 24stiindiger Autolyse zeigte sieh in 6 Versuehen eine Abnahme des Zuckers yon 30 40°/0. Kontrollversuehe unter denselben Verh~ltnissen mit normalem Gewebe odcr mit gutartigen Tumoren (Fibromyom) fielen negativ aus.

Be t rach ten wir Fa}l 2 und 3 un te r demse lben Ges ich t spunk t wie Fa l l 1! I n beiden FMlen hande l te es sieh u m Gesehwiilste, die mikro- skopisch aus jugendl iehen, kernre iehen Zellen ohne Nekrose bes tanden. Wghrend abe t in F011 2 der L iquorzucker eine deut l iche Verminderung aufwies, war das bei 3 n ich t der Fal l . Offenbar is t eine E rk lg rung hier- fiir dadu rch gegeben, dal~ bei Fa l l 2 der T u m o r yore Liquor umspi i l t wurde und ihm fiir die energet ischen Prozesse Zueker e n t n a h m ; bei Fa l l 3 dagegen be fand sich der T u m o r n ich t in u n m i t t e l b a r e r K o m m u - n ika t ion mi t dem Liquor und ]iel3 info]gedessen den Liquorzuckerspiegel unbee inf lug t .

Wie is t denn abe r das Verha l ten des Liquorzuckerspiegels bei Fa][ 4 zu erkl~ren'.~, wird man fragen. Hande l t e es sich doch hier u m einen Tumor, der in wei ter FlS~ehe vom Liquor umgeben war. Der histolo- gische Befund g ib t die A n t w o r t : , ,Das his tologische Bild is t an den versehiedenen Stel len sehr weehselnd. I n den zent ra len Abschn i t t en is t die Gesehwulst wei tgehend verka lk t . Auch in den Rand te i l en l inden sieh wei tgehende Nekrosen mi t beg innender Verka lkung. Wei tere Ge- sehwuls tpar t ien s ind du tch Blu tungen zers t6r t . Wo der Gewebsbau noeh gu t e rha l ten ist, f inde t sich ein Netzwerk aus rundl ichen bis l~ngs- ovalen, groSen Zellen m i t grol3em Kern . Vielfach is t eine Neigung zu Fase rb i ldung nachweisbar . An solehen Stel len o rdne t sieh das Ge- sehwulstgewebe zu para l le l ausger ich te ten Faserzi igen, die mi tun t e r Sehiehtungskugeln b i lden" . Dal3 ein soleher ve rka ]k te r und nekrot i -

3 4 6 E. Wiechmann:

scher Tumor geringe glykolytische Eigenschaften besitzt, ist in Hin- blick auf die Untersuchungen yon Warburg und Minami verst~ndlich.

Der Plasma-Liquorzuckerbefund bei den anderen 3 klinisch fest- gestellten Hirntumoren t r i t t gegenfiber jenen mit der autoptischen Kon- trolle an Bedeutung zurfick. Bemerkenswert erscheint hSchstens noch Fall 5. Hier ~and sich bereits eine Erniedrigung des Liquorzuckers zu einer Zeit, als am Nervensystem fiberhaupt noch kein pathologischer Befund erhoben werden konnte. Auch auf die Gefahr hin, in den Ver- dach% zu kommen, dab wir auf der Basis eiues einzelnen Symptoms eine klinische Diagnose stellen, mfissen wir zugeben, da]~ wir auf Grund des herabgesetzten Zuckergehalts des Liquors schon damals einen Tumor in Erw~gung zogen*).

I m ganzen verfiigeu wir nur fiber wenige Beobachtungen, und die Deutung, die wir ihnen geben, bedarf noch der speziellen experimen- tellen Erh~rtung. Fiir die Klinik kSnnen Sehliisse daher nur mit gr61~ter l~eserve gezogen werden. Will man sie ziehen, so k6nnen sie nur dahin gehen, dab eine Minderunff des Liquorzuckers bei normalem Plasma- zuckerwert und Fehlen aller meningitischen Erscheinungen - - davon wird im folgenden zu sprechen s e i n - den Verdacht au/ das Vorhanden- sein einer aus ]ugendlichen, nicht nekrotischen Zellen bestehenden, mit dem Liquor in Kommunikation stehenden Geschwulst des Zentrainerven- systems erweeken muff. Ob bier aber, wie so oft in der klinisehen Medizin, nur positive Ausschl~ge yon Wert sind, darfiber kann noch nichts gesagt werden.

Die Angaben der Literatur fiber das Verhalten des Liquorzuekers bei Tumoren des Zentralnervensystems besagen, dab der Zuckergehalt erh6ht ist [Eskuchen 1~), Lange 5)]. Auff~llig ist, daf~ Borberg la) bei einem Brfiekentumor einen herabgesetzten Zuckergehalt des Liquors naeh- wies. Wenn Lange sagt, daft sich bei Gelbfi~rbung des Liquors infolge Tumor ausnahmslos eine Vermehrung des Zuekers finder, so stehen meine Beobachtungen bei Fall 2 im Gegensatz zu dieser Behauptung. Trotz hoehgradiger Xanthochromie des Liquors war bier der Zueker- gehalt herabgesetzt.

Von den Meningitiden ist schon lange bekannt, dal~ sie mit einer Verminderung des Zuckergehalts des Liquors einhergehen; und zwar

*) Anm. b. d. Korrektur: Der Patient ist am 13. X. 1924 gestorben. Bei der Sektion (Obduktionsprotokoll Nr. 628/24) fund sich ,,eine vollst~ndig ab- gelaufene Endokarditis der Aortenklappen mit einem haselnuBgro~en Aneurysma der linken Arteria cerebri media, das im Innern vollstiindig organisiert war, w~hrend in der Auf~enwund frische entziindliche Prozesse nachweisbar waren, die auf die umgrenzende weiche I-Iirnhaut iibergriffen. Diese war hier im Sinne einer plattenf6rmigen ehronischen eitrigen Meningitis verhndert". Es handelte sieh also um keine gesehwulstm~6ige, sondern um eine entziindliche ~qeubildung, die als Ursuche der Liquorzuckerverminderung anzusprechen ist.

t~ber die Permeabilit/~t des Plexus und der Meningen fiir Traubenzueker. 347

wird diese Zuckererniedrigung auf die regelm/~Big vorhandene Zellver- mehrung zuriiekgeffihrt. Es wfirdc sieh demgem~g aueh hier um ehe- misehe Angriffe auf den Zueker innerhalb der Cerebrospinalflfissigkeit, nieht aber um Permeabilit~tsstSrungen handeln. Sieherlieh trifft diese Ansehauung zu ihrem Teil das riehtige. Wir wissen aus den Unter- suehungen namentlieh fiber die H~moglykolyse, dab der yon L@ine gefundene Zuekerverbraueh des Blares im wesentliehen auf der Spal- tung yon Zueker zu Milehs~ure heruht, und dag es die Formelemente des Blutes sind, die diese Spaltung bewirken46). Daneben kommt offenbar noeh bei manehen Formen yon 3~eningitis Bakterien die Eigensehaft zu, den Zuekergehalt des Liquors herabzusetzen. Genau so wie die Careinom- zellen leben diese 3{ikroorganismen auf Kosten des Traubenzuekers. Kelley 1~) bebr/itete Liquor mit versehiedenen pathogenen Bakterien und bestimmte den Zuckergehalt nach 12 Stunden. Es ergab sieh nach Bebrfitung mit Bacterium coil 0,0%, mit Staphylococcus aureus 0,008°/o, mit Pneumocoeeus 0,012°/0 , mit 2YIeningococcus 0,022% und in der Kontrolle 0,061°/o Zucker.

Unsere Beobachtungen fiber die Verteihmg des Zuckers auf Plasma und Liquor bei Meningitis stimmen durchaus mit den Angaben der Literatur fiberein (vgl. Tabelle VIII). In allen F~]len, sowoh] bei tuber- kulSser, luetischer und ~eningokokken-Meningitis ist der Zuckergehalt des Liquors vermindert, Besonders interessant ist Fall 4, wei] hier die Besserung des klinisehen Befundes mit einem Ansteigen des Liquor- zuckers parallel geht. Wenn in Fall 3 der Liquorzucker nicht crniedrigt ist, so ist das damit crkli~rt, dab es sich hier um eine ganz ehronische, mit Schwielenbildung einhergehende Meningitis ohne Ze]lvermehrung im Liquor handelte, die bereits zu einem Hydrocephalus internus ge- ffihrt hatte. Ohne die 2Vfangelhaftigkeit der Beweisffihrung leugnen zu wollen, sei noch besonders auf Fall 1 und 5 verwiesen. Wie bereits frfiher bei den Norma]f~llen (vgl. Tabelte 1) seheint es auch bei Fall 5, als ob 60 ~ inuten naeh oraler Darreiehung yon 100 g Glucose Traubenzueker aus dem Plasma in den Liquor iibergetreten ist. Andererseits ist zuzu- geben, dab bei Fall 1 der Liquorzuekerspiegel dureh orale Verabreiehung yon Glucose nicht beeinfluBt ist.

Von einer absoluten umgekehrten Proportionalitdit zwischen der Zellenzahl und der Hdhe des Liquorzuckerwertes kann keine Rede sein. Wenn man nieht gerade annehmen will, dab ein groger Tell der Zellen abgestorben is% legt diese Tatsache den Gedanken nahe, ob nicht unter Umst~nden neben den Zel]en und den Bakterien noch andere 1V[omente flit das Verha]ten des Zuckerspiegels maBgebend sind. Da sich bei Hirnhaut- entziindungen h~ufig Ver~nderungen an den Piagefi~Ben oder in deren ni~ehster Umgebung linden, erleiden vielteieht die Zuekeraustauseh- verh~ltnisse zwisehen Plasma und Liquor tiefgehende Vergnderungen.

348

Nr . N a m e

1 a Eduard Seh.

I b dgl.

1 e dgl.

1 d dgl.

:L I:

l eii dgl.

3 Wilh. V.

4~ Nikoiaus X.

4 b dgl.

4 c dgl.

5 a Eva F.

!

5b dgl. [

5 c i dgl.

6 a Elise D.

6b dgl.

6 c dgl.

G e s c h l e e h t und A l t e r

m., 20J .

dgl.

dgl.

dgl.

dgl.

w., 18 J.

hi., 19 J.

m,, 19J.

dgl.

dgl.

w., 5 3 J .

dgl.

dgl.

w., 16 J.

dgl.

dgl.

*) Autoptiseh best gtigt.

E. Wieehmann:

Tabelle VI11.

K l i n i s c h e D i a g n o s e

Meningitis luetiea

dgl.

dgl.

dgl.

Die Verteilung des Zuekers

D a t u m

20. XI. 23

13. XII . 23

9. II . 24

12. I I . 24

dgl.

dgl.*)

Meningitis epidemica (?)*)

Meningokokkenmeningitis

dgl.

16. I I . 24

2. II . 24

13. V. 24

19. IV. 24

13. V. 24

dgl.

Meningitis tubereulosa *)

dgl.

dgl.

dgl.*)

dgl.

dgl.

27. V. 24

20. IV. 24 12U. mittags

20. IV. 24 6 U. abends

27. IV. 24

11. VIII . 24

13. VIII . 24

17. VIII . 24

?dber die Permeabilit~it des Plexus und der Meningen fiir Traubenzucker. 3 4 9

auf Plasma und Liquor bei Meningitis.

Plasma- zocker

rag/%

106

108

100

120

104

200

171

]11

125

114

127

247

286

94

90

111

Liquor- zucker

mgl°/o

43

36

36

32

37

15

81

15

60

68

39

39

51

16

19

14

Liquor- Zllcker

in o/0 des Plasma- zuckers

41

33

36

27

36

8

47

14

48

60

31

17

21

13

Zellzahl i in 1 cram

Liquor

1020 ~ i

1500

1300

1000

1000

v e r - nlehrt

0

260

24

20

110

120

105

35

95

55

Bemerkungen

Lumbalpunkt ion : Druck 220 m m Wasser. Liquor triibe. Nonne + , WAR.: + .

Lumbalpunkt ion : Druck mehr als 400 mm Wasser. Liquor trfibe. Nonne + .

Lumbalpunkt ion : Druek 420 mm Wasser. Liquor trfibe. Nonne + .

Lumbalpunkt ion : Druck 420 mm Wasser. Liquor triibe. 2ffonne + .

30 Min. vor der Lumbalpunkt ion 100 g Traubenzucker in 200 HzO per os.

60 Min. vor der Lumbalpunkt ion 100 g Traubenzueker in 200 HzO per os.

Lumbalpunkt ion : Druek sehr erh6ht. Li- quor klar. Nonne + .

Lumbalpunkt ion : Druck 180 m m Wasser. Nonne + .

Lumbalpunkt ion : Druek sehr erh6ht (fiber 300 mmWasser) . Liquor trfib. Nonne + . Meningokokken + .

Lumbalpunkt ion: Druck nicht erh6ht. Liquor Mar. Nonne 9. Meningokokken 9. Klinisch keine meningit ischen Erschei- nungen mehr ; geht herum.

Lumbalpunkt ion : Druck nicht erhSht. Liquor klar. Nonne 9. Wohlbefinden.

Lumbalpunkt ion: Druck 400 m m Wasser. Liquor etwas triib. Nonne schwach + .

Lumbalpunkt ion: Druck 400 mm Wasser. Liquor etwas t i i ib. Nonne + .

30Min. vor der Lumbalpunkt ion 100 g Traubenzucker in 200 H20 per os.

Lumbalpunkt ion : Druck 230 mm Wasser. Liquor klar. Nonne + .

60Min. vor der Lumbalpunkt ion ] 0 0 g Traubenzucker in 200 I-I~O per os.

Lumbalpunkt ion: Druck 260 mm Wasser. Liquor HaL Nonne + .

Lumbalpunkt ion: Druck fiber 400ram Wasser. Liquor klar. Nonne + .

3 50 E. Wieehmann.

Einzelheiten dieses NIeehanismus lassen sieh nicht iibersehen. Es ist dabei ebenso gut m6glieh, dag es sich um eine erhhhte wie um eine verminderte Zuckerdurehl~ssigkeit handelt. Es kann aueh sehr gut der Fall sein, dab jene grauen und grau-gelbliehen Knhtchen, die sich bei Hirnhautentziindung besonders entlang des Plexus und der Gef/~l?e fin- den, sieh in unseren Fi~llen aueh gefunden haben und die mikroskopisch sieh hi~ufig als jugendliehe zellige Wueherungen ohne eine Spur yon Verk~sung erweisen, ebenso wie jene Stellen diffuser Umwandlung der Adventit ia in epitheloidzelliges Gewebe den Traubenzueker spalten und die bei der Glykolyse freiwerdende Energie benutzen. Auch hier wird der experimentelle Beweis noeh zu ffihren sein.

Fiir die epidemische Encephalitis ist zuerst yon franz6sisehen Autoren [ Netter und Dopte r 47 ), Duli~re~8), Polonowslci-Duho t 49)] gezeigt worden, dab sic sehr h~ufig mit einer Hyperglykorhachie einhergeht. Die Naeh- priifungen deutscher Autoren [Stern n), Eslcuchen 15), Meyer_BischhO)] haben ergeben, dab tatsi~chlieh der Encephalitisliquor h~ufig eine Ver- mehrung des Zuckergehaltes zeigt, dab dieser Befund abet nur sehwer differentialdiagnostisch ~erwertet werden kann. Meine Erfahrungen be- ziehen sieh nur auf 7 F~lle yon Encephalitis (vgl. TabelleIX). Bei 6 Fallen liegt der Zuekergehalt des Liquors, ausgedrtiekt in Prozent des Plasma- zuekers, h6her als durehsehnittlieh beim Normalen. Bei einem Fall (Fall 2) ist eine derartige Bewertung nieht zul~ssig, weft vermutlieh in- folge der beobaehteten toniseh-klonisehen Kr~mpfe eine tIyperglyko- plasmie vorhanden war. Aber der Liquorzuekerwert liegt hier so hoeh, dab man wohl aueh von einer Hyperglykorhaehie spreehen kann.

Tabelle IX. Die Verteilung des Zuekers anf Plasma und Liquor bel epidemiseher

Name

Sophie A.

Gertrud T.

W. 1

Encephalitis.

K,inischo

111 74

i

1217 85

22 Eneephal{tis ' chron.

w. 36 EncephalitiSaeuta

3 ~

67

B e m e r k u n g e n

Lumbalpunktion: Druck 180 mm Wasser. Liquor Mar. Nonne 0.

Vor 5 Jahren erkrankt. Lumbalpunktion: Druck tiber 200 mm Wasser. Li- quor etwas trtib. Zellen vermehrt. Nonne ~-.

Seit etwas mehr als einer Woche krank. DieHyper- glykoplasmie ist durch die tonisch-klonisehen Kr~mpfe erkl~rt.

Uber (tie Permeabilit~t des Plexus und der Meningen ftir Traubenzueker. 351

N a m e

Josef F.

Peter I.

Anna S.

Marg. B.

Adele B.

m .

m .

W.

W.

W.

r Tabelle I X (Fortsetzung).

K l i n i s c h e "~ D i a g n o s e

J .

31 EncephalitiSaeuta

46 Encephalitis ehroniea

19 Restzustand naeh

Encephalitis

i i abgelaufene Encephalitis

Encephalitis chron.

;~=

112 78 70

90 67 74

103 71 69

102 63 62

103 66 64

B e m e r k u n g e n

Lumbalpunktion: Druck 180 mm Wasser. Nonne schwach + . 35 Zellen in 1 cmm. Seit 4 Woehen krank.

Lumbalpunktion: Druck 210 mm Wasser. Nonne 0. Keine Zellvermehrung.

Seit 8 Jahren krank.

Lumbalpunktion: Druek 170 mmWasser. Nonne 0. Keine Zellvermehrung.

Seit 13/~ Jahren krank.

Lumbalpunktion: Druck 120 mmWasser. Nonne 0. Keine Zellvermehrung.

Vor 11/2 Jahren erkrankt. Lumbalpunktion: Druck

140 mm Wasser. Liquor klar. Keine Zellen. Nonne 0. Vor 4 Jahren erkrankt.

15ber die Ursache der Zuckervermehrung l~13t sich schwcr etwas sagen. Eskucheu n immt an, dai3 sie durch die Drucksteigerung odes' entzfindliche bzw. toxische Reizung des Claude-Bernardschen Punktes bzw. dri t ten Ventrikels hervorgerufen ist. Die mannigfachen Vcrhnde- rungen, die bei der Encephali t is an den grSl~eren und ldeineren Gehirn- gef~ften gefunden werden, gestat ten es, mit demseJben Rechtc daran zu denken, ob es sich hier nicht um einc Iunktione]ie Schi~digung der phy- sio]ogischen G]ucosepermeabilit~t hande]t, und genau so wie iu der Agone physikalische Momente die Oberhand gewinnen.

AIle anderen Erkrankunge~ dcs Zentra]nervensystems, bei denen Plasma- und Liquorzucker bes t immt wurden, sind in Tabelle X zusam- mengefal~t. Sie gewghren hinsichtlich der Relat ion Plasmazucker : Li- quorzucker kein einheitliches Bild. Eine Erklarung fiir dieses wechselnde Verhalten kann nur in dem schwankenden anatomischen Befund ge- sucht werden. D~bei halten w i r e s jedoch fiir durch~us m6glich, dais funktionelle Permeabilit~tsschi~digungen vorhanden sein k6nnen, ohne dait sich bereits anatomische Ver~nderungen nachweisen lassen.

352 E. Wieehmann:

Tabelle X. I

Nr. i i

Ji 1 2 3 4 5 6

7 8 9

10 11 12

13 14 15 16 17 18 19

Name i

Gottfr. H. m. Joh. K. m. Regina X. w. Peter C. m. Heinrieh V. m. Josef I. m.

Wilh. B. m. Johannes H. m. Anton D. m. Elsa B. w. Franz S. m: Joh~nna G. w.

Agnes A. ] w. Mathias D.*) m. Peter ]3. Ira. Julius L. i m. ~qlhehn G. ] m. Margaret e K. I w- Margarete E. w.

jA~I~ ~ Klinische Diagnose

50 ! Tabes dorsalis 431 dg~. 63 dgl. 41 dgl. 48 dgl. 51 Paralyse

46 34 Lues eerebri 44 dgl. 33 dgl. 29 dgt. 58 alter Erweichungs-

I herd in den hinteren Stammganglien

53 senile Demenz 54 multiple Sklerose 21 dgl. 50 dgl. 12 Tetanus 52 Herpes zoster 42 Psychose bei

Paratyphus

Zellzahl in lemmLiquor

i 0

0

nicht gezghlt

107

82

0 20 9 0 6 ~) 12

Liquor- Plasma- Liquor-z~cker zucker I zucker /~, /odes

/ 101 I 68 67

90 ] 47 52 96 65 68

106 71 67 90 51 57 97 50 52

112 43 38 91 61 67

104 72 70 94 63 67

103 44 43 126 72 60

101 71 70 96 80 83

100 60 60 93 66 70 9O 59 66 90 58 64 81 51 63

Aus allem ergibt sich, dab ffir die diagnostische Verwertbarkeit der Liquorzuckerbestimmung nich t ~del herausspr ingt . Encephal i t i s u n d Meningit is lassen sich dami t abgrenzen. Auch ffir die Diagnose eines Tumors des Zent ra lnervensys tems k a n n die Bes t immung yon Bedeu- t u n g sein. I m m e r aber wird ein posit iver AusfaI1, sei es n u n im Sinne einer Liquorzuckererh6hung oder -erniedrigung, vie] wichtiger sein sis ein Ausschlag nach der nega t iven Seite.

IV. Z u s a m m e n f a s s u n g .

1. Beim gestmden nf ichternen I n d i v i d u u m ist der Zuekergehal t des Liquors stets wesentlich niedriger als der des Plasmas. Der Liquor ent- hglt zwischen 54 und 68o/0 des Plasmazuckers ; der Mittelwerg is t 59°/0,

Wghrend sieh 20 u n d 40 Minu ten naeh oraler Darre ichung yon 100 g Glucose keine Erh6hung des Liquorzuckers finder, ist sie nach 60 Minu ten deutlich. Es wird wahrscheinlich gemacht, dab Phlor idz in in jek t ionen bei Senkung des Plasmazuckers ein Abs t r6men des Zuckers aus dem Liquor, vermut l ich zum Plasma, zur Folge haben.

*) Anmerkung bei tier Korrekt, ur. Der Patient ist am 13. XI. 1924 ge- storben. ]3ei der Sektion land sich dne Olivo-ponto-cerebellare Atrophie. Eine Erklgrung fiir die ErhShung des Liquorzuckerwertes in diesem Fall kann vor- lfiufig nicht gegeben werden.

~ber die Permeabiliti~t des Plexus und der Meningen ftir Traubenzucker. 353

2. Fiir den Zuckeraustausch zwischen Plasma und Liquor beim Nor- malen werden in erster Linie aktive Zellvorggnge verantwort]ich gemacht. Es ist nicht auszuschliel~en, dal~ neben diesem physiologischea Transport noch ein physikalischer einherl~uft, und diese sich gegenseitig erggnzen.

3. Wird Liquor, nativ oder mit Zucker-l~ingerlSsung versetzt, fiir 12 Stunden in den Brutschrank bei 37 o gesetzt, so ~ndert sich der Zucker- gehalt nicht.

4. Beim Diabetes ist der Liquorzuckerwert erhSht. Das relative Verhgltnis zwischen Plasma- und Liquorzucker ist angenghert dasselbe wie beim Normalen. Im Verlauf der Insulinbehandlung wird das Ver- h~Itnis des Plasmazuckers zum Liquorzucker nicht wesentlich be- einflu[$t.

5. In der Agone ist tier Zuckergehalt des Liquors wesenthch hSher als dem normalen Zustand und auch der vorhandenen Hyperglyko- plasmie eutspricht. Dies wird so gedeutet, dal~ proportional dem Er- 15schen der vitalen Zelleigenschaften auch die physiologische Glucose- permeabilitgt beeintr~chtigt wird, und jetzt physikalisehe Einflfisse sich mehr geltend machen.

6. Bei 1VIeningealearcinose und bei Vorhandensein einer aus jugend- lichen, nicht nekrotischen Zellen bes~ehenden, mit dem Liquor in Kom- munikation stehenden Geschwulst des Zentralnervensystems ist der Zuckergehalt des Liquors wesentlich erniedrigt. In Anlehnung an die Versuche yon Warburg und Minami wird dieser Befund auf die Spa, l- tung des Liquorzuckers durch die Geschwulstze]]en zurtickgefiihrt.

7. Bei tuberkul5ser, luetisclier und ~eningokokken-~C~eningitis ist der Zuckergeha]t des Liquors erniedrigt. Dies ist durch den Zuck£r- verbrauch der Zellen und gegebenenfai]s der Bakterien bedingt. Es wird erSrtert, ob nicht auch die sich bei t t irnhautentzfindung hi~ufig entlung des Plexus und der Pia.gef~l~e findenden, aus jugendliclien zel- ]igen Wucherungen bestehenden KnStchen den Zucker spalten und da- durch zu der Erniedrigung des Liquorzuckers beitragen.

8. Bei epidemischer Encephalitis ist der Zuckergehalt des Liquors meistens erhSlit.

9. Bei allen mSglichen Erkrankungen des Zentralnervensys~ms finder sich eine geringe ~nderung des Liquorzuckergehaltes im Ver- gleich zum Normalen.

10. Die diagnostische Verwertbarkeit der Liquorzuckerbestimmung wird besprochen.

Literaturverzeichnis. 1) Asbanazy: XVII. Tagang der Deutsch. Pathol. Gesellsch. •tinchen 1914.

Zentralbl. f. allg. Pathol. u. pathol. Anat. 25, 390. 1914. -- 2) Dietrich, A. : l~Iiinch. Med. Wochenschr. 1923, Nr. 34/35. -- a) Wi~llenweber: Zeitschr. f. d. ges. Neurol.

Z. f, d. g. exp. Med. X L I V . 2 3

354 E. W i e c h m a n n : Permeabilit~it des Plexus u. d. Meningen ffir Traubenzucker .

u. Psych ia t r i e 88, 208. 1924. - - 4) Mestrezat: zit. nach Lange, L u m b a l p u n k t i o n und Liquordiagnos t ik in Kraus-Brugsch, Spezielle Pathol . und Therap ie inn. K r a n k - hei ten . Ber l in -Wien . U r b a n & Schwarzenberg 1923. - - ~ )Lanye : L u m b a l p u n k - ~ion und Liquord iagnos t ik in Kraus-Brugsch: Spez. Pa thot . u. Therap . inn. K r a n k - hei~en. Bcr l in -Wien: U r b a n & Schwarzenberg 1913. - - 6) Vgl. Lehmann und Mees- mann: Klin. Wochensehr . 1924, Nr. 23. - - ~) Wiechma~n: Zeitschr . f. d. ges. cxp. Med. 41,462. 1924. - - s) Folinund Wu: Journ . of biol. chem. 38, 81. 1919 und 41, 367. 1920. - - ~) Epstein und Aschner: Journ . of biol. chem. 25, 151. 1916. - - lo) Staub: Zeitschr . f. klin. Med. 91, 44. 1921. -- 11) F. Stern: Die ep idemische En- eephali t is . Ber l in : Jul ius Spr inger 1922. - - ~2) Bi~rger: Pathologisch-physio logische Prop~deufik . Berl in: Jul ius Springer 1924. - - 13)Borberg: Zeitschr. f. d. ges. Neurol. u. Psych ia t r i e 32, 354. 1916. - - 14) Eslcuehen: Die Lumba lpunk t ion . Ber l in -Wien : U r b a n und Sehwarzenberg 1919. - - ~5) Derselbe: Zei tschr . f. d. ges. Neurol. u. Psych ia t r i e 76, 568. 1922. - - 1~) Depisch und Richter-Quittner: Wien. Arch. f. inn. Med. 5, 321. 1923. - - 17) Kelley: Southe rn reed. journ. 16, 407. 1923. Vgl. Ber ichte fiber die ges. Physiologie 22,419. 1924. - - is) Wittgenstein: Deutsch. reed. Wochen- schr. 1923, Nr. 8. - - 19) de Haan und van Creveld: Biochem. Zei tschr . 123, 190. 1921. _ 2o) Rusznyalc: Biochem. Zei tschr . 113, 52. 1921. - - 21) Hamburger u n d Brin]c- man: Biochem. Zeitsehr. 88, 103. 1918. - - 22) Asher : Zentralbl . f. Physiol . 19, 449. 1905. - - ~a) Michaelis und Rona : Biochem. Zei tschr . 14, 476. 1908. - - 24) Heft u n d Mac Guigan: Journ . of pharmacol , a. exp. t he rapeu t . 6, 45. 1914. - - ~) Abel, Rowntree und Turner: Journ . of pharmaeol , a. exp. therupeut . 5, 275 u n d 611. 1914.

_ 26) Falta und Richter-Quittner: Biochem. Zei~schr. 100, 140. 1919. - - 27) Vgl. HSgler u n d Ueberraclc: Biochem. Zei tschr . 148, 150. 1924. - - es) Krehl: Pathologi - sche Physiologie. Leipzig: :F. C.W. Vogel 1918. 29) Heft, W. R. : Ergebn. d. inn. Med. u. Kinderhei lk . 23, 1. 1923. - - 3o) HSber: Physika l i sche Chemie der Zelle u n d der Gewebe. Leipzig 1914 u n d 1922/24. - - 31) Hertz: Pflfigers Arch. f. d. ges. Physiol . 196, 444. 1922. 3~) Rusznyalc-Csd]ci: Biochem. Zei tschr . 133, 355. 1922.

_ ~3) Vgl. Lange: L u m b a l p u n k t i o n und Liquord iagnos t ik in Kraus-Arugsch: Spezielle Pa th . u. Therap. inn. Krankh . Ber l in -Wien : U r b a n u n d Schwarzenberg ]923. - - 34) Wiechmann: Miinch. reed. W o c h e n s c h r 1924, Nr. 1.; Verhandl . d. Dtsch . Gesellsch. f. inn. Med. in Kiss ingen 1924. Mhnchen' . J . F. B e r g m a n n 1924; Zei tschr . f. d. ges. exp. Med. 41 ,462. 1924. - - 35) Grote: zif. nach Di~nner: Dtsch . med. Woehenschr . 1923, Nr. 33. - - 36) Diinner: Dtsch. reed. Wochenschr . 1923, Nr. 33. - - ~) St6hr: Die Nervenverso rgung der za r t en Hirn- und R f i ckenmarkshau t u n d der Gefa~geflechte des Gehirns in L. R. Mi~ller: Die Lebensnerven . B e r l i n : Ju l ius Spr inger 1924. - - ~s) Wertheimer: Pflfigers Arch. f. d. yes. Physiol . 199, 383. 1923. ~) Reid: Brit . reed. journ. 1892, I , S. 1133 und Journ . of physiol . 26, 436. 1901. ~0) Goldmann: Abbandl . d. Kgl. Preu[t. Akad. de r Wissenseh. , Phys ika l . - m~them. Klasse. Ber l in 1913. - - ~ ) Wiechmann: Klin. Wochenschr . 1924, Nr. 12. --- ~) Warburg und Minami: Klin. Wochenschr . 1923, Nr. 17; fe rner Warburg: Bio- chem. Ztschr . 142, 317. 1923 und Minami: Biochem. Zei tschr . 142, 334. 1923. - - aa) Neuschloft: Klin. Wochenschr . 1924, Nr. 2. - - ~) Mauriae, Bonnard u n d Ser- vantie: Soc. de Biol. de Bordeaux, S6ance du 6. mars 1923. - - a~) Braunstein: Wra- t s chebna je Obosreni jc 1921, Nr. 7, S. 291 und Dtsch. reed. Wochenschr . 1923, Nr. 27. - - ~) Vgl. Embden und Kraus: Biochem. Zei tschr . 45, 1. 1912. - - Levene u n d Meyer: Journ . of biol. chem. 15, 65. 1913. - - ~ ) N e t t e r u n d D o p t e r : zit. n~ch Eskuchen :Zeitschr. f. d. ges. Neurol. u. Psych ia t r i e 76, 568. 1922. - - as) Duli~re : Arch. m6d. beiges 74, 382. 1921. - - ag) Polonowski und Duhot: Cpt. rend. des s~ances de la soc. de biol. 84, 600. 1921. - - ~0) Meyer-Bisch: Biochem. Zei tschr . 150, 23. 1924~