(Aus der Universitgts-Hals-Nasen-Ohrenklinik Hamburg [Direktor: Prof. Dr. Wittmaack].)

[~ber die traumatische Meningocele des Gehiirorgans.

Yon

Dr. Heinz Rollin, Sckun(15rarz t tier K l i n i k .

Mit 2 Textabbildungen.

(Eingegangen a'm 13. Februar 1933.)

Die Encephalocelen, Hirnbrfiche, Hirnbernien, Hirnprol~pse oder Meningocelen, alles Bezeiehnungen ein und desselben Krankheits- zust~ndes, sind ihrer Entstehung n~eh entweder ~ngeboren oder trau- matiseh erworben. In ihrer Ausdehnung und Inh~olt differieren diese Brfiehe ganz ~ui~erordentlieh, yon fiberkindskopfgrofien Ausstfilpungen mit Inh~lt des grfl~eren Anteils des ges~mten Gebirns bis zu kleinsten, nur mit mehr oder weniger ver~nderter Liciuorflfissigkeit geffillten Vor- buehtungen der Meningen. Ihre Lok~lis~tion folgt bei den angeborenen ganz bestimmten, sp/~ter noeh n/~her zu bespreehenden Gesetzen, bei den traum~tisehen wird sie dureh Sitz und Art des Traumas weitgehend bestimmt. Zun/iehs~ eine kurze (~bersieht fiber die ~ngeborenen Hirn- brfiehe.

N~ch Kaufmann unterseheide~ m~n nach dem Inhalt der Aussackung. ~) Meningoeelen, ein nut mit ]dfissigkei~ gefiillter Bruehsaek ~us

Kopfh~ut und Araehnoidea. b) Eneephalo-Cystocelen oder Hydrencephalocelen, ver/~nderte Hirn-

substanz saint weichen Hguten. c) Encephalo-Cysto-Meningoeelen oder Hydreneelohalo-~eningocelen,

eine Kombinatioll yon a und b, wobei vor der Hirnsubstanz noeh sin gbgegrenzter, mit Fliissigkeit geffillter Sack aus Araehnoidea hinzukommt.

d) Encephaloeelen, das ist Ausstiilpung normaler oder ver~nderter Hirnsubstanz mit Hs ohne ]?Ifissigkeit.

Nach der Lokalisation werden gllgemein, okzipitale, frontale oder sineipetale und basale gngegeben. An dem Zustandekommen der ange- borenen Hirnbrfiche sind Faktoren wie partielle St6rung des normalen Ossifikationsvorganges (Siegenbeek, van Heukelom), Ventrikelhydrops (Exner), Miftbildnngen in der Neura]anlage dureh abnormes Waehstum

~ber die traumatisehe Meningocele des GehSrorgans. 363

einzelner Hirnteile und 5hnliche EntwicklungsstSrungen in der ersten Fetalzeit sehuldig.

Uber die Hiiufigkeit finder man bei Safrc~nek Angaben, dab auf 3500--4000 Neugeborene ein Hirnbrueh entf~llt. Den Hauptantei l t ragen die okzipitalen zwisehen Fontanelle nnd ]~oramen magnum austretenden Hernien. Die Unterseheidung der sineipetalen und basalen I-[ernien ist in der Literatur nieht eindeutig durehgefiihrt, so dug dariiber reiehliehst Unklarheiten zu bestehen seheinen.

Wahrend v. Meyer noeh im obigen Simle genan mit Unterteilungen differenziert nnd zu den sineipetalen die Hernien reehnet, die als/iuBere Tumoren an Nasenwurzel, Augenwinkel oder am Ubergang yon kn6eherner zu knorpeliger Nase erseheinen, w~hrend er yon den basalen sprieht, yon denen die in der Nase oder im Nasenraehenranm auftreten, so verwerfen Schreyer und Nprenger in der neueren Literatur diese Einteilung. Sie gehen davon aus, dab ffir alle diese Formen die Bruehpforte an der Grenze zwisehen dem h~utig angelegten Deekknoehen der Seh~delkapsel und dem knorpelig angelegten Primordialeranium der Basis liegt, dug also alle die Hernien basale Cephaloeelen sind. I m einzelnen auf die versehiedenen Formen dieser Eneephaloeelen einzugehen, wiirde zu weir gehen. Ieh verweise dieserhalb anf die Arbeiten yon Schreyer und Sprenger, yon Edel, Stadt/eldt, Nager, Nordlund, Schoetz, Pilpel, Safranek.

Erwi~hnen will ieh nur aus der Arbeit yon Schreyer und Sprenger die yon ihnen erstmalig festgestellte Cephaloeele des Ohres. Die Autoren sagen dariiber: ,,Man sieht an der vorderen oberen kn6ehernen Geh6r- gangswand dieht vor dem Trommelfell eine etwa kleinerbsengroBe Vor- wSlbung, die den vorderen, oberen Quadranten des Trommelfells und die vordere H~lfte der Shrapnellsehen Membran zum Teil verdeckt. Das Trommelfell selber zeigt normalen Befund. Taster man die VorwSlbung mit der Sonde ab, so trifft man ringsum auf den Knoehen der GehSrgangs- wand ohne dabei in ein Austrit tsforamen in die Tiefe dringen zu k6nnen. Die Vorw61bung selber l~Bt sieh mit der Sonde leieht eindriieken nnd weist leichte Pulsation auf. Sie ist lorall gespannt, sight graurosa aus, und seheint von einer ganz diinnen Epidermissehicht fiberzogen zu sein", und weiter ,,zwischen der Sciuama temporalis und der Pars petrosa, die nach vorn oben und medianws einen Teil der kn6ehernen Ge- hSrgangswand bildet, ist die Pforte der Encephaloeele zu suehen. Bei und noeh lunge naeh der Geb~rt besteht hier normalerweise eine Spalte, die nut bindegewebig versehlossen ist, nnd erst mit der Zeit vollkommen verkn6ehert. Unter diesen Umst~nden ist es bemerkenswert, dab sieh an dieser, gewissermagen 10r~disponierten Stelle bisher noeh hie Ence- phaloeelen gezeigt haben und unser t~all als einziger in der Literatm' dasteht ."

Die Therapie der den Oto-Rhinologen angehenden F~lle von basalen angeborenen Cephaloeelen besteht in grSgtm6glicher operativer Zuriiek-

364 Heinz I~ollin:

haltung. Dabei ist zu bedenken, dag besonders die Diagnose der intra- nasalen Eneephaloeelen oft auf groBe Sehwierigkeiten st6Bt, dab sie h/~ufig als harmlose Polypen angesehen werden, oder falls sie im Nasen- raehenraum lokalisiert sind, als Adenoide imponieren. Welehe t~olgen tOehldiagnosen und darauf basierende therapeutisehe Eingriffe haben, beleuehten die Fi~lle yon Edel, Pilpel, Schoetz, v. Meyer.

Soweit fiber die angeborenen Hirnbriiehe. Nunmehr soll im folgenden ein Uberbliek fiber die traumatiseh entstandenen Eneephaloeelen gegeben werden. Ein fiberaus reiehliehes Material finden wir in der Literatur fiber die postoperativen Hirnprolapse besonders in der ehirm'gisehen Literatur. Fiir das Zustandekommen eines Prolapses ist, wie in ~bereinstimmung yon allen Autoren betont wird, notwendig 1. das Vorhandensein einer Lfieke in der kn6ehernen Seh~delkapsel, 2. eine Erh6hung des intra- kraniellen Druekes, der die Hirnmasse herausdr~ngt. Die Lfieke in der kn6ehernen Sehgdelkapsel ist naeh operativen Eingriffen wie aueh naeh traumatisehen Seh/tdelbriiehen ohne weiteres gegeben. Der erh6hte Innendruek wird entweder dureh bestehenden intrakraniellen Tumor oder dureh entziindliehe Ver~nderungen hervorgerufen. Eine wegen Tumor eerebri unternommene Entlastungstrepanation hat also stets einen Hirnprolaps zur Folge (v. Bergmann-Krgnlein-Kiittner). Hingegen ist bei operativen Eingriffen am Seh~del aus anderweitiger Indikations- stellung ein Hirnprolaps keineswegs immer die ]~'olge. Zun/ichst ist hierbei auBer der ErSffnung der kn6ehernen Seh~delkapsel noch die ErSffnung der Dura notwendig. Eine intakte Dura setzt dem Entstehen eines Prolapses infolge ihrer Derbheit aul3erordentlichen Widerstand entgegen und nm" immense i3berdruekverh~ltnisse, wie diese praktisch eigentlieh nur bei Tumor des Gehirns und bei Meningitiden vorkommen, sind imstande, den Sch~delinhalt plus Dura bis zu einem gewissen Grade vorzutreiben. Auger der DuraSffnung is~ als zweites Moment ffir das Zustandekommen eines Prolapses ein Entziindungsvorgang an den Meningen oder dem Gehirn selbst notwendig, der seinerseits durch Anreiz zu vermehrter Lkiuorproduktion den Uberdruek bedingt.

Besteht dieser Entzfindungsvorgang sehon vor dem operativen Eingriff, so entsteht der Prolaps sofort, der sog. primate, direkte oder Friihprolaps. Entwickelt sich die Entziindung erst im Laufe der Naehbehandlung, so entsteht der sekundgre, indirekte oder Sp~tprolaps (Reinking).

Die letzte Entstehungsursaehe ist die ftir den Otologen bei weitem wiehtigste, weil fast einzige ffir unser Faehgebie~ in Frage kommende, abgesehen yon der selteneren Genese eines Prolapses, wo naeh gleieh- zeitig mit Trepanation vorgenommener Jugularisunterbindung abnorme prolapsfSrdernde, intrakranielle ZirkulationsstSrungen hervorgerufen werden (Grunert).

Die Therapie des postoperativen Prolapses besteht in grSl3tmSglieher Zurtickhaltung. Da es sieh um ein Symptom handelt einer Erkrankung,

tTber die traumatische Meningocele des GehOrorgans. 365

die wir zu beeinflussen nicht imstande sind, sind alle eingreifenden MaBnahmen v611ig zweeklos, wenn nicht sogar seh/~dlieh. Empfohlen worden sind Bestrahlungen nlit H6hensonne, F6n, Lumbalpnnktionen, kombiniert mit I{6ntgenbestrahlungen, abet aueh, wie Reinking sag~: ,,Nit Feuer nnd Sehwert, mit S~uren u n d Alkalien, Init Sehlingen aller Art ist man gegen ihn vorgegangen, sogar ihn mit Gold zu deeken ist empfohlen worden." Am riehtigsten erseheinen mir die Vorsehl~ge, ihn nur mit steriler Gaze zu sehiitzen, feuchte Verb~nde mit essigsanrer Tonerde oder Borwasser zu maehen oder ihn mit Perubalsam getr~nkter Gaze zu deeken, kurz, MaItnahmen anzuwenden, die m6glichst eine Gangr~n hinhalten u n d e s erm6glichen, ~venn bei lZiiekgang des Grund- leidens der Prolaps yon selbst die Neigung zum Kleinerwerden zeigt, diese Tendenz dureh vorsiehtige Kompression zu nnterstiitzen. Handelt es sieh um Prolapse nur der Meningen, also um reine Meningoeelen, so gelten die oben angefiihrten Grunds~ttze erst reeht, wie die F~Llle yon Neumann, KSrner, BSnninghaus und Martin Hirsch lehren.

Wenn wit nun n~eh im engeren Sinne truumatiseh entstandenen Hirn- prolapsen in der Literatur suchen, so linden wir, abgesehen yon der grol3en Literatur der Kriegsverletzungen am Sch/~del, in der 2q~chkriegs- zeit nur sp~rliche Angaben. Speziell durch Unfall mit Seh/~delbasisbruch hervorgerufene Prolapse des Hirns, Cephalo- oder Meningocelen sind in der Literatm" meines Wissens nicht besehrieben worden. Das hat seinen Grund natiirlich darin, dab einmal Sch/~delbriiehe nieht zu den Allt~glieh- keiten geh6ren und bei derartigen Verletzungen die den Sch/~del be- deckenden Weichteile meistens intakt bleiben, so daS die fiir das Zustande- kommen eines Prolapses notwendigen Vorbedingungen der Entziindung des Seh~delinhaltes selten gegeben sind. AuBerdem ist die Bruchpforte in solchen F~llen eine derartig enge, dal~ sieh ein Prolaps auch aus diesem Grunde nicht entwiekelt, sondern wenn die Infektion sich sehon Eingang versch~ffen kann, eben die allgemeine Meningitis eintritt.

Relativ h/~ufig finder die Infektion, wenn nicht durch gleiehzeitig bestehende groSe infizierte Defekte der h/~utigen Bedecknng der Sch/~del- knochen dem Eintr i t t der Bakterien in das Seh/~delinnere Tfir nnd Tor geSffnet ist, ihren Weg dureh die in die Seh~delbasis eingelassenen, mit der AuSenwelt kommunizierenden H6hlen, der Stirn- und KeilbeiIrh6hle, der Siebbeinzellen nnd Naseng/~nge, des t~aehens nnd vor allem der Paukenh6hle, Eustachischen RShre und des/~uBeren Geh6rganges (v. Berg- mann-Kiittner). Bei Basisbriiehen ist eine Beteiligung des Mittelohres, sei es, dal~ die Bruehlinie bis in den/~ul3eren Geh6rgang geht, sei es, dab nur Schleimhautblutungen im Tympanon selbst stattfinden, Bin h/~nfiges Ereignis. 2~aeh Passow fand v. G~'a[ bei 90 Basisfrakturen 64real Blutung aus einem Ohr, Prescott Hevett bei 32 ~/~llen 15mal Blutung, das w~re etwa 50--60 %. H/iufig sehen wir einige Tage naeh dem Unfall sich eine Otitis media entwiekeln, in einem Tell der F/ille wohl infolge Einwandern

366 Heinz l~ollin:

yon Keimen aus dem ~ugeren Geh6rgang, wenn eine Ruptur des Trommel- fells stattgefunden hatte, im anderen Teil yon der Tube aus. Vom Mittelohr aus bilden dann die Bruchlinien die Wegweiser ffir die Infektion zu den Meningen.

Nach Sch~delbrfiehen auftretende traumatisehe Cephaloeelen sind in den Handbfiehern der Chirurgie Kirschner-Nordmann und Matti nur bei Kindern und dort wieder nur bei Brfichen der Konvexit/~t des Seh~dels beschrieben worden. In den 2 einzigen F~llen, wo bei Erwaehsenen die Entstehung einer traumatisehen Cephalocele beobaehtet wurde, lag eine

Ausbuehtung einer frisehen Weiehteilnarbe vor. Anatomiseh handelt es sieh nach Matti bei der traumatisehen Meningocele tun Sch~del- frakturen mit ZerreiBung der I)ura und freie Kommunikation der perieerebralen Liquor- r~ume mit der extrakraniellen Liquorzyste. 3/Ieistens besteht auBerdem eine Verbind~mg bis in den Seitenventrikel.

Als wesentliehes Moment bei der Bildung der Cephalohydroeele wird das Ausbleiben der normalen Frakturheilung angegeben. Die Ur- saehen wiederum hierffir sind Interposition von Dura oder Gehirn zwischen die Brueh- fragmente, HS~matome oder der st~ndig dureh- strSmende Liquor. Daffir, dab derartige Liquor- zysten fast ausseblieglieh bei Kindern vor-

Abb. 1. kommen, werden die Weiehheit und Naeh- giebigkeit der jugendliehen Galea aponeurotiea

und der behaarten Kopfhaut besehuldigt. AuBerdem ist in derartigen F/~llen ein wahrseheinlieh dureh Resorption der Knoehenr/Lnder hervor- gerufenes GrSgerwerden der Knoehenlfieke beobaehtet worden, von KrSnlein (zit. naeh Matti) sogar bis Zll einem Durehmesser yon 8,5 era.

Alle diese posttraumatisehen Liquorzysten sind, wie gesagt, im Bereiehe der Seh~delkonvexitgt gefunden worden. Wir sind nun in der Lage fiber einen Fall beriehten zu k6nnen, bei dem sieh nach Schddel- basisbructt eine Liquorzyste im Geh6rgang ausbildete, die, als wir sie 41/4 Jahr naeh dem Trauma zu Gesieht bekamen, den ~uBeren GehSrgang vollst~ndig ausffillte. Sie /~hnelte ganz auffallend einer in den /iugeren Geh6rgang gesteekten Perle und war mit bloBem Auge siehtbar (s. Abb. 1).

Im Iolgenden zun~ehst die Krankengesehiehte. Kind ttilke D., geboren am 14. 12.26. Die Mutter gibt folgende Anamnese an: Am 28.7.28, also 11/2j~hrig, ist das bis dahin gesnnde Kind vom 2. Stoekwerk auf die Stra6e gestiirzt. Es wurde im benommenen gustand und stark ans dem linken Ohr blutend ins Altonaer Kinderhospi~al aufgenommen. Aus der dortigen Krankengesehiehte entnehmen wit: Aufnahme 28.7. 28. Entlassung 15. 8.28. Diagnose: Seh~delbasisfraktur mit sekund/~rer Paukenh6hleninfektion. Befund und Verlauf: Augen ex~rem naeh

l~ber die traumatisehe Meningoeele des Geh6rorgans. 367

links geHehtet, reaktionslos. Benommenheit, profuses Bluten aus dem linken Ohr. Wenig Erbreehen am 1., 2. und 3. Tag. Temperatur am 2. Tag 38 ~ sonst um 37 ~ Am 29. 7. traten kleine Zuekungen auf, die aber bald versehwanden. Am 30. 7. Pupillen reagieren, Augenbewegungen frei. Am 31.7. fixiert, hOrt auf Fragen, trinkt 3{ileh. Aus dem linken Ohr flieBt eitriges, etwas blutiges Sekret, sonst Wohlbefinden, sehnelle Erholung. Keine L~hmungen, keine psyehisehen Ver/~nderungen, keine Taubheit links. 15. 8.: Auf Wunseh der Mutter fast ganz geheilt entlassen. Wegeu des Ohres zum Faeharzt verwiesen. 29.8. : Faeh~rztlieher Befund: Reiehliehes Sekret aus dem linken /~ugeren GehOrgang. Naeh Spiilung ist das blasse Trommelfell deutlieh erkennbar. Hinten oben ist das Trommelfell abgelOst. An der erkrankten Attieuswand einige Granulationen. Aus dieser per- sistenten Knoehenfissur wird das fOtide Sekret entleert. - - Weiter beriehtet die Mutter: Naeh vOlliger Gesundung war aueh das Ohr wieder illtakt und das GehOr sehr gut. 1930 stellte ein Spezialarzt einen Ohrpolypen lest, der abet nieht weiter behandelt wurde. 1931 Frtihjahr entdeekte (lie Mutter beim Reinigen der Ohren einen ,,Potypen" im linken Ohr. Der konsultierte Faeharzt entfernte ihn mit Sehlinge. Danach trat Absonderung eines wgsserigen Sekretes in erheblieher Menge auf. Am n/~ehsten Tage Temperaturen und zunehmende Drtisensehwellung an linker Halsseite. Die Temperaturen fallen naeh 4--5 Tagen zur Norm ab. Die Drtisensehwellungen gehen auf antiphlogistische Behandlung in 3- -4 Woehen zurfiek. Die Sekretion aus dem Ohr wird allm/~hlieh weniger und versiegt naeh 6 Woehen. Friihjahr 1932 bemerkt die Mutter wieder den ,,Polypen", der langsam grOger wurde. Da er jetzt bereits am Ausgang des GehOrganges erseheint, glaubt die Mutter nieht 1/~nger ohne /~rztliehen Rat abwarten zu kOnnen.

Befund. Polikliniseh am 3.10. 32: Dem Alter entsprechend entwiekeltes Kind yon graziIem KOrperbau. Geistig sehr rege, auffalIend nervOs-lebhaft. An den inneren Organen und am Nervensystem insbesondere an den Hirnnerven kein pathologiseher Befund.

Spezialbefund. Reehtes Ohr, Nase, Raehen, KehlkopI o .B. Linkes Ohr: Im GehOrgangsausgang sieht man mit bloBem Auge einen perlartigen, graugl/mzenden runden KOrper, der bei n/~herer Betraehtung sieh als Zystensaek darstellt. Ni t feiner Sonde kann man zwisehen Zystensaek und GehOrgangswand fiberall dureh- fahren, so dab man annehmen mug, dab der Stiel der Zyste ganz in Trommelfelln/~he (oh hinten oder vorn bleibt fraglieh) liegt. Wahrseheinliehkeitsdiagnose : Meningeal- zyste.

1I. 10. 32: I-IOrpriifung. Reehts normales GehOr, links m/~13ige Herabsetzung der Werte fiir Flfister- und Umgangsspraehe, sowie Herabsetzung der Luftleitung fiir tiefe, in geringem Grade aueh fiir hohe TOne. Knoehenleitung normal.

28. 10.32: Zur Sieherung der Diagnose und gleiehzeitigen therapeutisehen Beeinflussung wird eine Punktion der Zyste vorgenommen. Es gelingt leieht, die Zyste anzusteehen, jedoeh nieht Sekret in die Spritze anzusaugen, da die Zysten- wand kollabiert. Hinterher tropft mit ganz wenig Blur vermengt wasserklare Fltissigkeit aus dem Ohr ab. In 3 Stunden etwa 3 cem. Die ehemisehe Untersuehung der Fliissigkeit lgl3t Sehleimbeimengungen vermissen. Der Eiweiggehalt ist doppelt so groB wie bei normalen Liquor.

31.10. 32: Naeh der Punktion keine StOrung des Allgemeinbefindens keine brtliehe Sehmerzhaftigkeit, keine Temperaturen, jedoeh dauernder, wenn aueh geringer wgBrigklarer AusfluB aus dem Ohr. Heute abend plOtzlieh Sehmerz im Ohr, naehts um 2 Uhr 39,5 Temperatur, starke motorisehe Unruhe, sehnell zunehmende Benommenheit, Erbreehen.

1 . 1 1 . 3 2 : 5 Uhr morgens epilepgiforme geh/~ufte Krampfanf/~lle, nach Jaclcson- Art den reehten Arm und Fazialis betreffend. Ineontinentia reeti und vesieae. Kein Kernig, keine Naekensteifigkeit. Unregelmggiger, grobsehl/~giger, horizontaler

Arehiv f. Ohren-, Nasen- u. Kehlkolofheilkunfle. Bd.. 134. 26

368 Heinz l~ollin:

Nystagmus nach rechts. Fehlende Bauchdecken- und Patellarreflexe. Achilles- reflexe beiderseits vorhanden. Kein Babinski. Da es sieh offenbar um eine beginnende Infektion der Schliifenlappengegend handelt, wird sofort RadikM- operation ausgefiihrt, t~eim Abschieben des Periosts tiber dem Mastoid st61lt man auf eine in der HShe des Geh6rganges vom Planum masteideum auf die Hinter- hauptsschuppe sich fortsetzende Knochenfissur, deren hinterer Teil, soweit er yon der Operationswunde iiberhaupt sichtbar wird, dureh eingeklemmtes Periost verschlossen ist, w~ihrend in der Mastoidgegend aus dieser Fissur Liquor hervorquillt. Nach Abheben der hinteren hgutigen Geh6rgangswand kann man den Knochen- rib aueh in der knSehernen GehSrgangswand verfolgen. Durch das Abhebeln der hgutigen GehSrgangswand ist die Zyste abgerissen, und kann mit der Pinzette als schlaffer Sack aus dem GehSrgang entfernt werden. Durehftihrung der konser- vativen Radikaloperation in der typisehen Weise unter peinlicher Sehonung des Trommelfells nnd der Pauke. Die Zellen des Mastoids sind vSllig o.B. Freilegung der Dura vom Tegmen antri naeh hinten und augen bis zmn Sinus-Durawinkel. Die Dura ist in diesem Bezirk in der Ausdehnung eines Zweimarkstiiekes zerstSrt, start dessen stSl~t man auf einen zerebralen Erweiehungsherd, in dessen matschiges Gewebe man etwa 1 cm tief eindringen kann. Nach mSglichst weitgehender Frei- legung dieses Herdes wird die OperationshShle lose tamponiert und hinten offen gelassen.

4 Stunden nach der Operation kehrt das BewuBtsein zuriick. Das Kind erholt sich auBerordentlich schnell, es treten im weiteren Verlauf keine Anf/~lle mehr auf, der Nystagmus ist verschwunden, die geflexe sind lebhaft, s/~mtlieh ausl6sbar. In den ngehsten Tagen besteht bei bestem Allgemeinbefinden ziemlieh starke Liquorsekretion aus der Wunde, die mehrfaeh t~glichen Verbandweehsel notwendig macht.

Vom 5. Tag nach der Operation bildet sich aUm/~hlieh ein Hirnprolaps aus. 15. 11. Mit dem GrOl3erwerden des Hirnprolapses (pflaumengrol3) hat die

Liquorsekretion aufgeh6rt. 24. 11. : Der Prolaps hat in der postaurikulgren Wunde etwa das Niveau der

Itaut erreicht. Vom Geh6rgang aus ist er in der Tiefe sichtbar. Die Oberfl~che des Prolapses hat sich mit gut aussehenden Granulationen bedeekt. T/~gliche Verband- wechsel mit mit Perubalsam getr/~nkter Gaze. - - 5. 12. : Seit einigen Tagen keine Wachstumstendenz des Prolapses feststellbar. Die gut granulierenden Wundr/~nder werden dutch N/~hte weitm6gliehst zusammengezogen. - - 10. 12.: Deutliche Schrumpfung des Prolapses. Die Haut ist jetzt vollkommen fiber dem Prolaps zusammengewachsen. Auch im Geh6rgang ist vom Prolaps nichts mehr zu sehen, man taster mit der Sonde im hinteren oberen Winkel der gadikalh6hle das von straffem Bindegewebe fiberzogene Gehirn. Das Trommelfell ist blag, normal. Die H6rf/ihigkeit ist his auf ganz geringe Herabsetznng f fir Flfister- und Umgangs- sprache, gegenfiber dem Befund yore 11.10. gebessert, v611ig normal.

14. 12.: Entlassung bei bestem Allgemeinbefinden.

I n der Beur te i lung stellt sieh uns der Fa l l folgendermaf~en dar : Zun/~chst s teht lest, dab es sich bei dem Sturz im Jah re 1928 um einen Basisbrueh gehandel t hat. Abgesehen yon den damals irn KrankeIkhaus festgestel l ten Sylnptomen, ]/~Bt das yon uns aufgenommene RSntgenbi ld (Abb. 2) und der Befund bei der Opera~ion nieht den geringsten Zweifel dariiber. Die Bruehlinie ist, soweit es sieh um ihre Beziehung zum Felsen- be inhandel t , wohl als Querbrueh aufzufassen (Passow). Jedenfal ls ist so viel sieher, dab die Labyr in thkapse l nieht in Mit leidensehaft gezogenwurde.

DaB der sehon 1930 festgestell te und im Frf ih jahr 1931 mi t Schlinge

?~ber die traumatische Meningocele des Geh6rorgans. 869

entfernte ,,Polyp" eine beginnende bzw. bereits ausgebildete zystisehe Ausbuchtung weieher Hirnhs war, ist retrospektiv ebenfalls nicht anzuzweifeln. Wenn aueh der von uns untersuehte Inhal t der Zyste etwa den doppelten EiweiBgehalt wie normaler Liquor aufwies, so ist doeh die Tatsaehe, daS jeglieher Sehleimgeha[t fehlte, und die liquors BesehaffeI~eit und ~arbe der gewonnenen Ftiissigkeit f/it uns beweisend, dab es sieh urn, wenn ieh so sagen daft, ,,eingediekten" Liquor hande]te.

Abb . 2. • v o r a u s s i c h t l i c h e D u r c h t r i t t s s t e l l e der /Vfenin.~ocele.

Das Zustandekommen der Zyste erkl~ren wir uns analog den eingangs ngher besohriebenen Entstehnngsursachen. Es land dureh die gleieh naeh dem Seh~delbruoh sich ausbildende Otitis media eine Infekt ion der Meningen start, die in unserem Falle ansnahmsweise nieht zur allgemeinen Meningitis fiihrte, sondern lokal begrenzt blieb, sei es, dab der Virulenzgrad der Keime nieht zur Allgemeininfektion ausreiehte, sei es, dab die Widerstandskraft des KSrpers das Weitersehreiten der Infektion verhinderte, sei es, daS der Impuls der Infektion so gering war und so langsam vor sich ging, dab der KSrper Zeit hatte, den Angriff anfzuhalten, sei es sehlief~lich, daft mehrere der angefiihrten M6glichkeiten zusammengewirkt haben. Jedenf~lls seheint uns so viel sieher zu sein, dab sehon knrze Zeit naeh denl Unfall eine umschriebene Encephalitis bzw. Meningitis stattgefunden hat, die in einer gewissen Latenz bis zu der dureh uns vorgenommenen Punktion der Zyste bestehen blieb. Dureh diesen Gedankengang ist zwanglos die Ausbildung der Zyste erkl/~rt: Die Encephalitis fiihrte zu vermehrter Liquorproduktio~. Dureh den Dura-

26*

370 Heinz l~ollin:

und Knoehendefekt wurden die ~eningen vorgetrieben, ausweichend nach dem 0r t geringsten Widerstandes, der ihnen hier in dem hi~utigen Uberzug der knSchernen hinteren GehSrgangswand entgegentrat. Das beobachtete langscm fortschreitende Wachstum der Zyste beweist uns, dal~ die ganze Zeit hindurch (41/2 Jahre) zum mindesten ein gewisser Reizzustand in dem infizierten Bezirk des Schl~fenlappens bestanden haben nmft, und da6 die Zyste, wenn auch auf engen und vielfach ver- schlungenen Wegen, mit den perizerebralen Liquorraumen kommunizierte. Diese fiir uns feststehende Tatsache hatte uns auch bestimmt, gewarnt durch die schlechten Erfahrungen, die bei den intranasalen Encephalo- celen gemacht wurden, yon jeder eingreifenden operativen Maftnahme Abstand zu nehmen. Wenn wit uns schlie61ich zur Punktion entseh]ossen, so war es einmal, wie oben betont, der Wunsch, die Diagnose zu sichern, andererseits aber auch therapeutisehe Griinde. Da die Zyste einwandfrei Wachstumstendenz zeigte und bereits am GehSrgangsausgang erschienen war, so lag die Gefahr einer Verletzung und Infektion dureh das Kind selbst sehr nahe. Daft diese Befiirehtung nur allzu berechtigt war, bewies der stiirmisch maligne Verlauf nach der durch nns unter sterilen Kautelen vorgenommenen Punktion. Hierdureh wurde einer erneut yon auften eindringenden Infektion der Weg entlang dem Zystensaek ins Sch/~del- innere gewiesen, direkt zu dem yon der damaligen ersten Infektion her- riihrenden Herd im hinteren Ende des Schl/~fenlappens.

Diese erneute Invasion bakterieller Keime alarmierte naturgem/tft sofort die Abwehrkr/~fte des KSrpers. Das dureh die Entziindungs- vorg/s hervorgerufene 0dem der Nachbarschaft ist unseres Erachtens der auslOsende Faktor ffir die Jakson-Anfalle gewesen. Die Dr/~nage nach aul]en durch die nunmehr dringend indizierte Radikaloperation und die Freilegung des Erweichungsherdes im Sehl/~fenlappen verhinderte das Weitergreifen der Infektion und wirkte dadurch lebensrettend. Der nach der Operation aufgetretene und sich im Laufe der Nachbehandlung zuriickbildende Prolaps war das sichtbare Zeiehen, daft die lokalisierte Encephalitis nach einiger Zeit zur Rnhe kam nnd ausheilte. Die Gefahr einer sp~ter durch Narben sich entwickelnden Epilepsie ist wohl nur sehr entfernt in den Bereich der MSglichkeit zu ziehen, da die Wirkung eines Narbenzuges auf die nachbarlichen Hirnteile wohl kaum his zur vorderen Zentralwindung reichen wird, wie es die entziindliche Reaktion getan hat.

In der Einteilung nach anatomisehen Grunds/~tzen, die Kau/mann in seinem Lehrbueh aufstellt, und die ich eingangs aufgefiihrt habe, geh5rt der yon uns beschriebene Fall zu den reinen ~V[eningocelen, nur mit Fliissigkeit gefiillte Bruchs/~cke aus Kopfhaut und Araehnoidea. Nach klinischen Gesichtspunkten mu6 er zu den basalen Encephalocelen im Sinne yon v. Meyer, Schreyer und Sprenger und anderen Autoren gerechnet werden. Insbesondere ist er der Lokalisation der Zyste im

Uber die traurnatische Meningoeele des GehSrorgans. 371

G e h 6 r g a n g n a c h das Gegens t i i ck zu d e m e ingangs n~her b e s e h r i e b e n e n Fa l l , d e n Schreyer u n d Sprenger b e o b a c h t e t e n . J e n e r F a l l is t die e r s t m a l i g b e o b a c h t e t e angeborene ~ e n i n g o c e l e im GehSrgang m i t de r B r u c h p f o r t e an der v o r d e r e n obe ren G e h 6 r g a n g s w a n d , der , wie die A u t o r e n nachge- wiesen h a b e n , lohysiologisch b e d i n g t e n pr~td isponier ten S te l le zwi schen der S q u a m a t e m p o r a l i s u n d der P a r s pe t rosa . U n s e r F a l l is t - - a b g e s e h e n y o n d e n nach r a d i k a l - o p e r a t i v e n EingTif fen a m Ohr b e s c h r i e b e n e n P ro - l apsen bzvr Men ingoce l en ( B g n n i n g h a u s , N e u m a n n , KSrner , M . H i r s c h )

- - die e r s t m a l i g besch r i ebene ech te t raumat i sche ~ e n i n g o c e l e im Geh6r- gang, de ren B r u c h p f o r t e , e n t s p r e c h e n d d e m d u r c h die F r a k t u r l i n i e he rge s t e l l t en Of t ge r i nge ren W i d e r s t a n d e s , in der h i n t e r e n k n 6 c h e r n e n G e h 6 r g a n g s w a n d lag.

Literatur. Behrend: Zbl. Chir. 1918. - - v. Bergmann.KrSnlein-K~ttner: Handbuch der

Chirurgie, 6. Aufh - - BSnninghaus: Z. Hals- usw. Heilk. 13 (1926). - - Derga,sse: Zbh Chir. 1918, 349. - - Edel: Z. Hals- usw. Heilk. 19 (1928). - - Exner: Dtsch. Z. Chir. 90 u. 102. - - v. Gra/: Zit. nach Passow. - - Grunert: Beth otoh Ges. 1902. - - Hevett, Prescott: Zit. nach Passow. - -H i r sch , Mart in: Z. Laryng. usw. 19 (1930). - - Ho/mann: Zbl. Chir. 1916. - - Kau/mann: Lehrbuch der speziellen pathologischen Anatomie. Berlin: Walter de Gruyter & Co. 1 9 2 2 . - Kirschner-Nordmann: Hand- buch ,,Die Chirurgie", Bd. 3. - - KSrner: Z. Hals- usw. Heilk. 26 (1930). - - Kr&dein: Zit. nach Matti. - - Matti: Die Knochenbrfiche und ihre Behandlung. Berlin: Julius Springer 1931. - - v. Meyer: Virehows Arch. 120. - - Nager: Sehweiz. reed. Wsehr. 21 (1922). - - Neumann: Msehr. Ohrenheilk. 60, 575. - - Nordlund: Acta oto-laryng. (Stockh. 1 (1918/19). - - Passow: Die Verletzungen des Geh6rorgans. Wiesbaden: Bergmann 1 9 0 5 . - Pilpel, Rahel: Msehr. Ohrenheilk. 56, 793 (1922). Reinking: Z. Ohrenheilk. 58 (1909). - - Sab'a~ek: Mschr. Ohrenheilk. 60, 7 0 9 . - Sehoetz: Z. Ohrenheilk. 58 (1909). - - Schreyer u. Sprenger: Z. Hals- usw. Heilk. 18 (1927). - - ,~tadt#ldt: Nord. reed. Ark. (sehwed.) 36, Abt. 1, H. 3.