II.

tJber Knochen- und Gelenkleiden bei

Yon

Denis G. Zesas.

Maltafieber.

W~thrend eines liingeren Aufenthaltes a u f der Insel Zan te im jonischenMeere, h a t t e n wir wiederholt Gelegenheit, Osteo-Arthropathien bei an Maita-fieber erkrankten Personen zu beobachten. In Anbetracht d e r Tatsache, dassfiber diese Komplikationen iiusserst sp~rliche Mitteilungen vorliegen, sowiedes Umstandes, dass die Affektion sich allmiihlich zu verbreiten ne ig t undbereits in verschiedenen I,iindcrn - - wie England, Frankreich, I ta l ien,Schweiz e t c . - aufgetreten ist, entschlossen wir uns unsere Erfahrungen dar-f iber in dieser kleinen Arbcit niederzulegen. Wir lassen denselben einigeBemerkungen, die Grundaffektion selbst betreffend, vorangehen.

Das Maltafieber wurde zue r s t yon M a r s t o n , e inem englischen Mar ine-arzt , im Jahre 1863 als selbst~tndige Affektion beschrieben. E r n a n n t e sic,,Mediterranean remit tent or gastr ic remit tent fever" und hob hervor, dassih r Symptomenbild yon jenem d e r Malaria und des Abdominaltyphus differiere,ih r Krankheitsverlauf unregelm~ssig und yon langer Dauer , jedoch yon gfinstigerVorhersage sei. Anderc englische _&rzte wie B o r 1e a u , M a c k e y , C il a r -t r e s , V e a l a , best/itigten die Angaben M a r s t o n s und bald da rau f warenes G i u l i a und T o m a s e l l i , welche durch ihre diesbeziiglichen Mitteilungensich bemiihten, dem Leiden einen Platz in der Nosologie einzuriiumen. Diedefinitive Sonderstellung in der Pathologic aber wurde der Affektion durchB r u c e im Jahre 1887 gesichert, indem es diesem Forscher gelang, aus derMilz d e r Kranken einen Mikroorganismus zu isolieren, den e r Mikrococcusmelitensis nannte, sowie experimentell festzustellen, d a s s e s tats~tchlich dieserErreger ist, der das Leiden auslSst. E r b rach te subkutan Affen Reinkulturensolcher Mikroorganismen bci und konnte bei ihnen nich t n u r den Symptomen-komplex des Maltafiebers erzeugen, sondern auch in dem Blute die Anwesen-heir des Mikrococcus melitensis nachweisen. H u g h e s , G i p p s , W r i g h t ,B as s e t - S mi t h u. a. best~itigten die B r u c e s chen Angaben. Der Mikro-coccus melit~nsis, fiber dessert bakteriologischen Eigenschaften hie r n ich t inextenso eingegangen werden kann , zeigt eine ovale Form, besi tzt ein Diameteryon ~/8 mm und f~irbt sich leicht durch Anilinfarben. Der Mikroorganismus

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selbst ist sehr z/ihe; e r kann 69 Tage in der Erde, 80 in trockenem Gewebeund 6 Tage im Urin leben. E r widersteht ferner wiihrend einer Stunde einerTemperatur ~on 55 °, geht aber naeh einigen Stunden zugrunde, wenn e rder Sonne ausgesetzt wird. Die Affektion kommt ausser auf Malta auf Sar-dinien, Corsika, Sizilien, Kreta, den jonischen Inseln, sowie in Indien, China,Amerika und noch versehiedenen anderen Liindern vor. In den ]etzten Jahrenist sie wie bereits crwiihnt, auch in verschiedcnen anderen Gegenden Europaskonstatiert worden, wobei es sich in der Folge zeigen wird, ob sic nochNeigung zur weiteren Verbreitung besitzt.

Die Atiologie der Affektion is( in den letzten Jahren wesentlich aufge-ld~i,rt worden. Zam mi t, der behufs Feststellung der Pathogenese des Leidenssich aui' Malta begab, k(mnt(' nachweisen, dass die H/i,]t'te dcr Ziegen dieserInsel a n (,iner, dutch den Mikrococcus melitensis bedingten Erkr;mkung littenund (lass bei vMen davon der Mikroorganismus in die Milch iiberging. DieExl)erimente yon E y r e , 31ac N a u g h t , K e n n e d y und Z a m m i t habenergeben, dass (;ine s¢)lche Milch yon Affen genossen, bci diesen das sogen.Maltafieber erzeugte. Interessant in dieser Iiinsicht ist (lie Mitteilung, dassdie Matroscn eincs Schiffes, welches Ziegen yon Malta nach Antwerpen trans-portierte, yore Genuss der Milch dieser Tiere a n Maltafieber erkrankten.

Nachtr~tgliche Erfahrungen haben gelehrt, dass auch Schafe, Kiihe,Maultiere, Esel, Hunde, Katzen und Kaninchen v o n d e r Affektion befallenwerd(,n kSnnen, l)i~ Art und Weise , wie die lnfektion stattfindet, ist nachdam Gcsagten leicht fcstzustcllen: In der grosscn Mehrheit tier Fiille findetdieselbe durch den (ienuss von infizierter Milch start. S e r g e n t s is( es ge-lungen, bei Affen diesen Infektionsweg festzustellen, aber auch durch dieLuftwege in/'olge Einatmung yon mit diesen Mikroorganismen gesSttigtemStaub ist eine hffektion nicht ausgesehlossen, ebensogut als sic (lurch diet l a u t crfolgen kann. Z a m m i t hat die Miickcnstiche in I~etra('ht gezogen.Es gelang ihm einen Affen durch den Stich einer S~egomya fascia(a, die48 Stunden zm'or einen a n Maltafieber I,eidenden gestochen hatte, zu inoku-lieren. Doch diese Erfahrung ist vereinzelt geblieben ( H o r r o c k s , R o s sund M u r r a y - L e v i c k ) . Ebenso sp/irlich sind die Fttlle, in welchen die In-fektion beim Menschen (lurch Verletzung der Haut st.attgefunden hat (S e r g e n t).

Die Inkubationszeit variiert zwisehen 6 - - 2 0 Tagen; einige Autoren sindder hnsicht, dass die Infektion w~ihrend mehreren Monarch latent bleibenkann. Die Symptomatologie der Affektion ist eine verschiedenartige. Mit-u n t e r setzt das Leiden akut mit plStzlicher hoher Steigerung der Temperaturein; bisweilen gehen ibm Vorboten allgemeiner N a t u r voraus und das Fieberdes Abdominaltyphus charakterisiert. Die Temperatnr betr~igt 39, 5 - - 4 0 , 42und mehr: gewShnlich /~sst sich dabei eine Hypertrophie der Leber und derMilz nachweisen. Nach einigen Tagen erfolgt ein lytischer Riickgang desFiebers, der Kranke glaubt sich geheilt, doch ein erneuter, wiederum einigeTage andauernder Anfall mach~ sich gel(end und so wiederholen sich die An-fi~lle in unregelmS~ssigen Zwischenr~umen und verleihen der Affektion, die sickennzeichnende ,courbe ondulante% Die Entfieberung findet gewShnlich unter

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profusen Schweissen s t a r t (Febbre sudorale G a l a s s i ) ; nach H u g h e s sollder Schweiss einen eigentfimlichen spezifischen Geruch besitzen (come dimuffin o di paglia putrefata Tom a s e l l i ) . GewShnlich ist der erste Anfallder l~ingstandauernde.

Die Gelenkkomplikationen, yon denen wir in dieser Arbeit speziell be-richten wollen, gehSren zu den hEufigsten Erscheinungen der Affektion, sietreten nach C h a u f f a r d in 4 6 % der F~lle auf. GewShnlich machen sie sichschon beim ersten Fieberanfall bemerkbar und zwar w~ihrend desselben, seltenerim fieberfreien Intervalle und es sind die grossen Gelenke, namentlich danKnie-, Hfift-, Schulter- und Ellbogengelenk, die am meisten in Mitleidenschaftgezogen werden. Die Entzfindung beschrEnkt sich nur ausnahmsweise auf eineinzelnes Gelenk, gewShnlich werden mehrere und zwar entweder gleichzeitigoder nacheinander befallen. Der Verlauf und die lokalen Symptome dieserArthropathien ~hneln denen des akuten Rheumatismus. Die betroffenen Ge-lenke schwellen an, werden rot und schmerzhaft; besondere Schmerzpunktesind gewShnlich n i c h t vorhanden, im Gelenke selbst ist stets ein minder odermehr erheblicher Erguss z u konstatieren. Aktive Bewegungen werden sorg-f~ltig vermieden, passive sind £usserst schmerzhaft. Durch das Auftretender Komplikation erf/ihrt die Temperatur keine Modifikation.

Die Arthropathien beim Maltafieber scheinen uns h~ufiger vorzukommenals man es anzunehmen pflegt und nicht zu den Komplikationen des Leidens,sondern zu dessen konstanten Erscheinungen zu gehSren. Fast alle ~/n Malta-fieber Leidenden klagen tiber Gelenkschmerzen, die wohl als ,,Arthalgien"aufgefasst werden, wahrscheinlich abet yon entzfindlichen Gelenkprozessengeringeren Grades herriihren dfirften. Hierzu ein Beleg: Ein 38j~thriger Mannleidet seit zwei Monaten a n Maltafieber und klagt fiber starke Schmerzen amlinken Knie. Die Schmerzen sind fast kontinuierlich, doch die Bewegung desGelenkes vSllig frei. Lokale Symptome fehlen g~nzlich. Diese letzteren ent-wickeln sich erst nachtr~iglich und allm~hlich und zwar wS,hrend eines fieber-freien Intervalles. - - Auch in einem anderen Falle beobachteten wir, dassein wiihrend lS,ngerer Zelt schmerzendes Fussgelenk plStzlich yon entziind-lichen Lokalerscheinungen befallen wurde. Kleinere Gelenke werden seltenbetroffen und es herrscht die Ansicht u n t e r dem Yolk, class diese ers t in denEndstadien der Affektion -- Ausheilungsperiode - - erkranken. Wit habenschwere Arthropathien tier grossen Gelenke auch bei chronischen F~llen, beidenen das Maltafieber bereits abgeklungen, beobachtet, so dass wir a n derRichtigkeit dieser Annahme Zweifel hegen.

Der Verlauf der Arthropathien bei Maltafieber ist im allgemeinen eingutartiger. Nach 8 - - 1 0 Tagen pflegen die Gelenkerscheinungen sich zuriick-zubilden. Ein wiederholtes Ergriffenwerden eines bereits affiziert gewesenenGelenkes bei einem erneuten Fieberanfall haben wir n i c h t beobachtet, wohlabet, dass eine erneute Fieberattacke ein anderes Gelenk in Mitleidenschaftzog. Zuweilen bleiben nach solchen Entzfindungen Gelenkversteifungen zuriick,die nicht in Analogie mit der Schwere der 5berstandenen Arthropathie stehen.Wir erinnern uns einer Frau, bei tier infolge einer geringfiigigen Htiftent-

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ziindung sich einc solche Gelenksteifigkeit entwickeltc, welche t ro tz energischerBehandlung kein befriedigendes Resultut ergab. Bei e inem jungen Mannebrauchte es e iner andauernden Behandlung yon ca. 6 Monaten, um die nor-male Beweglichkeit eines leicht erkrankt gewesenen Kniegelenkes wieder her-zustellen, l~ber i~hnliche Erfahrungen haben englische Milit~r~rzte berichtet.

Hinsichtlich dcr Schmerzhaftigkcit der befallenen Gclcnke bemerkten wir~dass eine bestimmte Lokalisation fiir dieselbe n ich t vorhanden sei, nichts-destoweniger gibt es Fiille, wo d e r Druck a u f eine bestimrate Stelle eines an-grenzenden Knochens Schmerzen auslast, so beobachteten wir in vereinzeltenF~llen, dass bei solchen Entziindungen des Kniegelenkes, ein best immter Punktam Condylus intcrnus fcmoris sehr schmerzhaft war, so dass cine gleichzeitigeBeteiligung des Knochens an dem Gelcnkprozess ni('ht ausgescblossen seindiirfte. I ,e ider war cs uns mangcls betrefl'ender Einrichtungen a u f der Inselnicht maglich, Rantgenbildcr hcrzustellen. Wir hatten Gelegenheit bei eineman Maltaficber lcidcnden 14.j~ihrigen l(na.ben das typischc Bild e incr Spon(ly-litis im Brustabschnittc dic 4., 5. and 6. Wivbel betreffen(l, zu beobachten.Dass es sich dabei n ich t um eine hffektion der Gclenke d e r Wirbelsgulehandclte, sondern um eincn Knochenprozess, da fa r sprach die 8teigerung derSchmerzen bcim Druck aut' die den erkrankten Wirbeln angeharenden l)orn-forts:~itze. I)ie Spondylitis entwickelte sich erst nach wiederholten Fieberan-fiillen und bildete sich nach e iner unternommcnen Seereise, mit dem Vcr-schwinden dcr (h'umlaffektion, ganzlich zuriick. Wir h:tben in dcr I , i tera turi iber Ostitiden beim Maltaficber nichts ausfindig machen kannen, wiewohl anihrem Vorhandenscin n ich t gezweifclt wcrden diirfte. In einem yon T e s t a zbcobachteten Falle lescn wir diesbeziiglich: ,,au cours du (luatribme moissubit(,ment e t du ran t quclques jours, nous constatons des douleurs extrbmc-ment vires au nivcau des quatribme des cinquibmc vert;~'brcs lombaires".Vielleicht sind im ganzcn dic ()steopathien nicht so h.:iufig wie die Gclenk-komplikationen, da die serasen Hgute entschieden vom Mikrococcus melitensisbevorzugt werden. Die Tendosynovitiden, sowie die Hydrocelen, denen manbci Maltafieberkranken so oft begegnet, magen hierzu als Beweis dienen, h nAnschlusse hicran sei bemerkt , d~ss wir bci e incr an Maltafieber leidendenFrau mit Arthropathic des Knicgelenkes eine sich ~usserst schnell entwickelndeund u n t e r stiirnlischen Erscheinungen verlaufende Peritonitis beobachtenkonnten. In auffallend rascher Wcise jedoch gingen die Erscheinungen zu-rack und die Frau war in sehr kurzer Zeit gchcilt.

Die Prognosc der beim Maltaficber vorkommenden Arthropathicn ist einegiinstige; ein b'bergang in Eiterung ist uns n ich t bckannt, obwohl dem Mikro-coccus melitensis a.uch pyogene Eigenschaften zugeschricben werden. Sub-ku tane Abszesse, eitrige Mastitiden, Furunkel , Parotitiden werden im Verlaufeder Affektion bisweilen beobachtet. Jcdenfalls sollte eine eventuelle lmmo-bilisation der Gelenke nich t liingcr als absolut notwendig andauern und mitMassage nebst passiven Bcwegungen friihzeitig begonnen werden; wir habenin dieser Arbeit bereits hcrvorgehoben, dass gerade die zuriickbleibenden Ver-steifungen in solchen Fi~llen durchwegs schr hartn~ickiger Na tu r sein kanncn.

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Die Vorhersage quoad vitam ist eine giinstige; n i c h t selten jedoch nach Ab-klingen tier Grundaffektion bleibt ein Schw~che- und Abmagerungszustandzuriick. Ein Patient S e r g e n t s ' verlor in 4 Monaten 33 Pfund und ein andererM ei l l es in 2 Monaten 27 Pfund des KSrpergewichtes.

Die pathologisch-anatomischen Ver~nderungen, die das Maltafieber er-zeugt, bestehen in Hyperiimie tier Darmschleimhaut und der Nieren, Schwellungder P e y e r ' schen ttaufen, Hypertrophie der L e b e r und Milz und VergrSsserungder Mesenterialdriisen.

Spezifische Heilmittel gegen die Grundaffekti0n sind nicht vorhanden;am giinstigsten scheint noch die Darreichung yon Arse~ik zu wirken. Dievon W r i g h t vorgeschlagene und yon D u r a n d des C o r t e s wieder aufge-nommene Serotherapie hat zu keinen sicheren Ergebnissen gefiihrt. Die Be-handlung der Arthropathien besteht in tier Fixation der affizierten Gelenke.Die Frage der Prophyiaxe stSsst auf Schwierigkciten, seitdem man weiss,dass n i c h t nur Ziegen, sondern such andere Tiere Tr~ger der Infektion seinkSnnen.

L ~ t e r a t u r .

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