836 KLINISCHE WOCHENSCH

Die Faecesextrakte zeigen auf grol3e HCI-Dosen, die bis zu zwanzigfach gr613er sind als die yon HELZER und SCHAUDT angewendeten, keinerlei Anderung des/9H, im Gegensatz zum Urin, der sehr rasch reagiert und stark sauer wird.

In einer zweiten IReihe wurden umgekehrt grol3e Mengen yon Natrium bicarbonat., ca. 2-- 3 g, gereicht. Auch hier waren die Ergebnisse gleichartig, alle verliefen wie der in Kurve 2 dargestellte Fall, d. h. die Acidit~t der Faeces- extrakte reagiert in keiner Weise auf Natrium bicarb, nach der alkalischen Seite bin, dagegen wird der Urin sofort stark alkalisch.

Es geht also aus diesen Versuchen einwandfrei hervor, dab perorale Zufuhr yon H- resp. OH-Ionen keinen Einflul3 auf den /o H w~isseriger Faecesextrakte ausfibt.

Es l~iI3t sich aber daraus auch nicht erkennen, ob und wie die Darmwand an der Regulierung des SAurebasenhaus- halts beteiligt ist. Denn im Gegensatz zu den Nieren ist es ffir die T~itigkeit des Darms charakteristisch, dab er einmal auch schwerl6sliche Stoffe sezerniert und auBerdem auch wieder selektiv zurfickzuresorbieren vermag. Aufschlul3 fiber

~8,as ,S X. 26. 27. 28.Z.

4 0 - - , t \ . / t

I t \ 6,s i \ l 5

' i

Kurve 2. C .R . Einwirkung yon Alkaligaben 0,36 g NaHCO 8 pro kg auf die Aoidit~it yon Stuhl und Urin. Der Stuhl zeigt keineflei EinfluB, der Urin ist stark alkalisch (bis 8,5 kg).

~, = Zeitpunkt der Alkaligabe.

eine evtl . 13eteiligung der D a r m w a n d an der H-El in l in ie rung k6nn t en also nur ana ly t i sche Me thoden geben.

Ac id i t~ t sverAnderungen in den Faeces bzw. ihrer w~sseri- gen A u f s c h w e m m u n g t r e t en dagegen auf, wenn sich im D a r m i n h a l t se lbs t U m s e t z u n g e n sekundArer Ar t abspielen, wie die B i ldung yon F e t t s ~ u r e n z. t3. infolge yon G~rungs- vorgAngen. Solche s ind abhAngig yon der Z u s a m m e n s e t z u n g tier Nahrung , d. h. yon gXrfAhigen Subs tanzen , GArungs- erregern, Milieu usw. u n d werden d u r c h Momente , welche die Pe r i s t a l t i k in s t e i g e r n d e m oder h e m m e n d e m Sinne be- einflussen, modif iz ier t .

Diese sekund~ren Prozesse s ind zwar ffir das pa thogene t i s che Geschehen von grol3er Wicht igke i t , ffir die A u f r e c h t e r h a l t u n g des SAurebasengle ichgewichts spielen sie aber keine Rolle.

L i t e r a t u r: H E L Z E R , Untersuchungen fiber die Regulierung der Wasserstoffionenkonzentration im Organismus dutch die Darm- wand. Biochem. Zeitschr. 166. 1925. - - SCUAUDT, Die Wasser- stoffionenkonzelltration der menschlichen Faeces. Biochem. Zeitschr. 166. - - SCHEER, Die Behandlung der Spasmophilie mit Salzs~uremilch. Jahrb. f. Kinderheilk. 97, 135. 1921. -- l~lber die Ursache der Acidit'~t der S~uglingsfaeces. Zeitschr. f. Kinderheilk. 29. 1921. - - S C H E E R - M U E L L E R , Acidit~t und Pufferungsverm6gen der Faeces. Jahrb. f. Kinderheilk. zox. 1923; G~rullgsverlauf im Darm. Jahrb. f. Kinderheilk. I02. 1923. -- SCHEER-MUELLER- SALOMON, Experimentelle Untersuchungen fiber Salzs~uremilch. Jahrb. f. Kinderheilk. lO6, 89. 1924. - - ][{LINKE, Phasenpufferung. Helvetica chim. acta 1o.

UBER STORUNGEN DER BLUTZUCKERREGULA- TION BEI AKUTEN INFEKTIONSKRANKHEITEN*.

Von ARTHUR ELKELES u n d FRANZ HEIMANN.

Aus der Infektionsabteilung des st~dtischen Rudolf Virchow-Krankenhauses (Dirigierender Arzt: Prof. Dr. U. FRIEDEMANN).

W e n n wir heu te fiber S t6rungen der 131utzuckerregulation bei den aku ten In f ek t i onsk rankhe i t en ber ichten, so berf ihren

* Vortrag~ gehalten im Verein fiir inn. Med. u, Kinderheilkunde Berlin, am 27. n. r928.'

R I F T . 7. J A H R G A N G . N r . 18 ~9. APRIL z928

wir ein Gebiet , d e m bei der E r f o r s c h u n g der In fek t ions - k r a n k h e i t e n b isher nu r wenig In te res se e n t g e g e n g e b r a c h t wurde . U n t e r s u c h u n g e n fiber den K o h l e h y d r a t s t o f f w e c h s e l bei I n f ek t i o n s k ran k h e i t en s ind bisher nu r yon eiuigen A u t o r e n ausgeff ihr t worden . Es is t dies wohl d a m i t in Z u s a m m e n - h a n g zu br ingen, dab bei den ak u t en I n f e k t i o n s k r a n k h e i t e n me i s t F iebe r v o r h a n d e n is t und desha lb das H a u p t i n t e r e s s e der U n t e r s u c h e r den mi t der W~rmeregu la t ion in Bez i ehung s t e h e n d e n F a k t o r e n wie Eiweil3stoffwechsel, Salz- und W a s s e r h a u s h a l t z u g e w a n d t war und andere rse i t s die beob- a c h t e t e n S t6 rungen im IKohlehydra ts tof fwechsel m e i s t e n s du rch das be s t ehende F ieber erkl~rt wurden . Es is t d a h e r yon Wicht igkei t , zunAchst einiges fiber die Bez iehungen des W ~ r m e h a u s h a l t e s zur Blu tzucker regu la f ion zu sagen; fiber diese F r ag en liegen neuere exper imente l l e Arbe i t en vor .

I~OSENTHAL, LICHX und LAUTERBACH 1 konnten zeigen, dab bei Kallinchen, bei denen sie durch Applikation yon Kfihlgiften Hypo- thermien erzeugten, Hyperglyk~mie auftrat. Die Autoren stellten fest, dab die Blutzuckererh6hung hierbei zentral ausgel6st wurde und fiber den Sympathicus ging, indem sie die HyperglykAmie durch Brustmarkdurchschneidullg oberhalb des 6. Brustsegmelltes unter- drficken konnten. Die Hyperglyk~mie blieb ebenfalls aus, wenn sie Ergotamin injizierten, das bekalllltlich die Sympathicusendigungen l~hmt. E. GEIGER ~ fand, dab nut bedingte Beziehullgen zwischen WXrmehaushalt und Blutzuckerregulation bestehen. Wenn er durch Toxine oder durch pyrogene Stoffe Fieber erzeugte, so t ra t beim Fieberanstieg Hyperglyk~mie auf, w~hrend der Blutzucker auf der H6he des Fiebers normale oder subnormale Werte zeigte, GEIGER nimmt an, dab im Fieberanstieg ein MiBverh~ltnis zwischen der tats~chlichen K6rpertemperatur und dem Regulationszentrum besteht; dieser Zustand wird yon ihm als relative Unterkfihlung gedeutet, die hierbei auftretende Hyperglyk~mie demnach als Unterkfihlungshyperglyk~mie erkl~rt. Der Blutzuckeranstieg konnte durch Splanchnicusdurchschneidung unterdrfickt werden. Die Versuche zeigen eindeutig, dab die ]31utzuckererh6hung, die mit St6rungen im SVArmehaushalt einhergeht, fiber das Zentral- nervensystem geht. Bei diesem Vorgang spielt aber auch die Neben- niere eine wesentliche Rolle, wie aus den Versuchen yon CANNON und QUERIDO 3 hervorgeht, die nach Unterkfihlung einen erh6hten Adrenalingehalt im Blut nachweisen konnten. CRAMER 4 hat auf histochemischem Wege zeigen k6nnen, dab bei Unterkfihlung eine erh6hte T~tigkeit der Nebennieren nachweisbar ist. CORRAL 5 hat mit Hilfe yon Tetra-hydro-fl-naphthyl-amin aseptisches Fieber erzeugt und den Blutzuckerspiegel hierbei verfolgt; er land, dab trotz des hohen Fiebers nur geringe Schwankungen im Blutzucker- spiegel auftraten. Diese kurzen Ausffihrungen m6gen Ihnen zeigen, dab wohl die Unterkfihlung den Blutzucker beeinflussen kann, dal3 jedoch dem Fieber bei der Blutzuckerregulation keine wesentliche Rolle zukommt.

1Jber den Blutzucker bei aknten Infektionskrankheiten liegen im wesentlichen llur kasuistische Mitteilungen vor. So haben STERN und LIEFMANN 6 erh6hte Blutzuckerwerte bei Plleumonie bei einmaliger Untersuchung gefunden. Eine ErklArung ffir ihre Werte geben sie nicht, sie lassen bei der Deutung der Befunde die Frage often, ob diese eigentfimiiche St6rung in spezifischer Weise der Pneumonie oder lediglich dem Fieber ihre Entstehullg verdallkt. Zu denselben Resultaten gelangt HOLLINGER 7. Nach seinen Unter- suchungen findet sich die Blutzuckererh6hung jedoch auch bei anderen Infektionskrankheiten, die abet fast nie den Wert yon 20o rag% erreicht; eine Ausscheidung yon Zucker im Urin konnte er hie feststellen. HOLLINGER brillgt die Blutzuckererh6hullg in Zusammellhang mit dem Fieber und denkt all die M6giichkeit, dab die Hyperglyk~mie mit einem gesteigerten VerbrennungsprozeB vor allem in der Muskulatur in Beziehung zu bringen sei. Umfangreiche Untersuchungen an fiber IOO Patienten fiber das Verhalten des Blutzuckers bei dell verschiedensten Infektionen im Fieber sind yon FREUND und MARCHAND 8 gemacht worden. Die Autoren weisen darauf hin, dal3 die h~ufig beobachteten HyperglykAnlien nicht direkt nlit der H6he des Fiebers in Parallele zu setzen sind; das Wesentliche ffir den Grad der Blutzuckererh6hung scheillt ihnen erstens die Schwere der Infektion zu sein und zweitens eine dadurch bedingte toxische Sch~digung der Leber, die sich auch ill dem Auftreten yon Urobilin im Urin manifestiert. In den letzten Jahren sind wieder mehrere Arbeiten fiber die St6rung des Kohlehydrat- stoffwechsels erschienen, so yon BRUGI 9, der bei den versehiedenen Formen von Meningitis Paralleluntersuchungen in Liquor und Blur angestellt hat. Er land bei tuberkul6ser Meningitis normale Werte im Blur, dagegen stark verminderte Zuckerwerte im LiqUor. Bei Meningokokkenmeningitis versuchte e r Beziehungen zwischen Zuckermenge und Ausgang der IKrallkheit festzustellen. Bei gfinstigem Ausgallg sinkt der ursprfinglich hohe Blutzucker, und

29. A P R I L x928

die anfangs niedrige Liquorzuckermenge steigt. Bei prognostisch ungfinstigen F~llen, die ad exi tum kamen, blieb die Hyperglyk~mie bestehen, wXhrend der Zucker im Liquor dauernd niedrig war. Die Autoren, deren Arbeiten wir bisher referierten, haben die St6rungen im Kohlehydratstoffwechsel nu t aus den ver~nderten Nflchternwerten des Blutzuckers geschlossen. Einen tieferen Einblick in die St6rungen gestat ten erst die Belastungsversuche mi t Glucose, die zuerst wohl yon LABBI~ und BOULIN 1~ sowie LABB~ und GAVRILA n bei Typhus, Pneumonie und Erysipel ausgeffihrt wurden. Sie fanden im Veflauf dieser Infektions- krankheiten St6rungen der Zuckerregulation. Obwohl der Nfichtern- wert oft normal war, t ra ten bei Belastung mit 5 ~ g Glucose St6rungen auf. Sie glauben, dab diese Regulationsst6rung, die w~hrend der Fieberperiode ihr Maximum erreicht, durch eine funktionelle Sch~digung der Leber bedingt ist. Ferner wurden Blutzuckeruntersuchungen yon KASANIN und GRABFIELD 12, sowie -con ~/ [cCoVAN, H A R R I S u n d M A N N 13 bei Encephali t is epidemica und lethargica in verschiedenen Stadien angestellt. Meistenteils fanden sich pathologische Verh~ltnisse, die besonders nach Be- ]astung mit Glucose oder LAvulose gut zum Ausdruck kamen. ANDRESEN und SCHMIDT 14 berichten fiber den Blutzuckerspiegel bei Infekt ionskrankhei ten an fiber 300 F~lten; sie fanden hyper- glyk~mische Werte u. a. bei Dysenterie und besonders beim Schar- lach. Die Autoren erhielten bei Scharlach in den anergetisch sep- ti~chen F~llen Nt~chternwerte bis zu 300 mg-%, ohne dab es dabei zur Ausscheidung von Zucker im Urin kam. Bei Dysenterie fanden sie t rotz niedriger K6rper temperatur Blutzuckerwerte bis 14 ~ rag-%. Sie ffihren diese St6rung auf zwei Faktoren zurfick, erstens auf die Resorption yon Dysenterietoxin durch die sympathischen Nerven- und Ganglienzelten des Plexus coeliacus und solaris, so dab auch eine Schiidigung der Nebennieren daraus resultiert, zweitens auf die makro- und mikroskopische Ver~nderung des Pankreas. ANDRESEN und SCHMIDT glauben, dab die ]31utzuckererh6hung bei Dysenterie auf eine mangelhafte Funkt ion des Pankreas zurfickzuffihren ist. ARNDT lfi ha t te bei der Pockenepidemiein Dresden Untersuchungen an Pat ienten angestellt, die er mit IOO g Glucose belastete. In manchen FAllen konnte er eine Ausscheidung yon Zucker im Urin feststellen, die jedoch unabh~ngig yon der Schwere der Iniekt ion auftrat . ARNDT glaubt diese mangelnde Verwertung des Zuckers auf eine toxische Sch~digung des Pankreas zurfickfflhren zu mfissen. Auch yon HECTOR le ist vor einiger Zeit ffir die schweren F~lle yon Diphtherie eine Funktionsst6rung der Leber sowie der Drfisen mit innerer Sekretion angenommen worden.

Die gerade in j f ings ter Zei t a u f t r e t e n d e n schweren Di- p h t h e r i e n g a b e n uns Veran la s sung , uns m i t d e m Zucker - s to f iwechse l zu beschi~ftigen. Die D i p h t h e r i e i s t be sonde r s d a z u geeignet , weil sie s ich d u r c h r e l a t i v ger inge T e m p e r a - t u r e n yon den m e i s t e n a n d e r e n I n f e k t i o n s k r a n k h e i t e n u n t e r - sche ide t . I m V o r d e r g r u n d de r schweren Fitlle s t a n d e n die h o c h g r a d i g e Kre i s l au f schw~che u n d A d y n a m i e . A n d e r e r - se i t s k o n n t e n wir bei e iner Re ihe yon d i p h t h e r i e k r a n k e n K i n d e r n eine m o t o r i s c h e U n r u h e b e o b a c h t e n , die sich mi t - u n t e r bis zu k r a m p f h a f t e n Z u c k u n g e n s te iger te . Diese S y m p t o m e e r i n n e r t e n l e b h a f t a n den h y p o g l y k ~ m i s c h e n S y m p t o m e n k o m p l e x . Fr f ihe re Ver suche yon ROSENTHAL~ a n K a n i n c h e n , die m i t e inem M u l t i p l u m der l e t a l en D i p h t h e - r i e tox indos i s ve rg i f t e t w u r d e n u n d in 2 4 - - 3 6 S t u n d e n u n t e r h y p o g l y k ~ m i s c h e n E r s c h e i n u n g e n ad e x i t u m k a m e n , ze ig ten schwere V e r ~ n d e r u n g e n a n de r Nebenn ie re . Diese Ve r suehe v e r a n l a g t e n uns a u c h bei de r m e n s c h l i c h e n D i p h t h e r i e zu u n t e r s u c h e n , ob n i c h t b ie r Ahnliche Vorg~nge eine Rol le sp ie len k 6 n n t e n .

B i she r w a r e n B l u t z u c k e r u n t e r s u c h u n g e n n a c h B e l a s t u n g m i t Glucose an D i p h t h e r i e e r k r a n k t e n P a t i e n t e n unseres Wissens noch n i c h t ausgef f ih r t worden . N u r HECTOR be- r i ch t e t e , dab er in Fi t l len yon schwerer D i p h t h e r i e w ~ h r e n d de s S t a d i u m s der ToxAmie den K o h l e h y d r a t s t o f f w e c h s e l g e s t 6 r t l and . Die n f i ch t e rn e r h o b e n e n B l u t z u c k e r w e r t e w a r e n a b n o r m niedr ig . A u c h wir~O- ~ f a n d e n bei e iner Re ihe y o n D i p h t h e r i k e r n n e b e n s t a r k h y p e r - a u c h h y p o g l y k ~ m i s c h e bzw. n o r m a l e B l u t z u c k e r w e r t e . E r s t Be l a s t ungen , die w i t im A n f a n g m i t l O - - 2 o g ausf f ihr ten , k o n n t e n e indeu t ig zeigen, d a b e rheb l iche S t 6 r u n g e n in der B l u t z u c k e r r e g u l a t i o n be- s t a n d e n . Die K u r v e n , die d u r c h ha lbs t f i nd l i che E n t n a h m e n e ine r k le inen B l u t m e n g e ( B e s t i m m u n g n a c h HAGEDORN- JENSEN) gewonnen wurden , ze ig ten e inen s te i len A n s t i e g m i t e inem sehr l ange au f der H 6 h e v e r w e i l e n d e n B l u t z u c k e r - spiegel, ~hn l ich wie d i abe t i s che K u r v e n , n u r m i t d e m U n t e r -

K L I N I S C H E W O C H E N S C H R I F T . 7. J A H R G A N G . N r . i8 8 3 7

schied, d a b t r o t z h y p e r g l y k / i m i s c h e r W e r t e ke ine Glykosur i e a u f t r a t ( K u r v e I). Bei B e l a s t u n g m i t 50 g Glucose s ehen wi r im Ver l au I de r e inze lnen Z u c k e r k u r v e n ke inen U n t e r - schied gegenf iber unse r e r f r f iheren ge r ingen Be la s tung , da - gegen l a n d sich in de r M e h r z a h l de r F~lle ein Teil des Zuckers i m H a r n wieder .

Besonderes I n t e r e s s e b e a n s p r u c h e n ffir die vor l i egende F r a g e s t e l l u n g die U n t e r s u c h u n g e n a n P a t i e n t e n m i t pos t - d i p h t h e r i s c h e n L~thmungen. Die K r a n k e n , die v o l l k o m m e n f ieberf re i waren , ze ig ten be i B e l a s t u n g s v e r s u c h e n m i t Glucose in den m e i s t e n F~ l l en hyperg lyk~tmische K u r v e n , Ahnl ich den K u r v e n , die wi r bei den a k u t e n D i p h t h e r i e n zu b e o b a c h t e n Ge legenhe i t b a t t e n . W i r g l a u b e n uns d a h e r zu d e m SchluB be rech t i g t , fiir die S t 6 r u n g e n im K o h l e h y d r a t s t o f f w e c h s e l die Schwere de r I n f e k t i o n bzw. de r I n t o x i k a t i o n u n d n i c h t das F i ebe r v e r a n t w o r t l i c h m a c h e n zu mfissen.

Bei u n s e r e n V e r s u c h e n b e s c h r ~ n k t e n wir uns n i c h t n u r au f die Glucose, a u c h Ga lak to se u n d Li ivulose w u r d e n in den Bere ich de r U n t e r s u c h u n g e n gezogen. W i r s te l l t en lest , d a b das G l y k o g e n i s i e r u n g s v e r m 6 g e n a m b e s t e n ffir L~vulose e r h a l t e n ist, w ~ h r e n d Glucose u n d G a l a k t o s e gleich sch lech t v e r w e r t e t werden . H ie r m 6 c h t e n wir au f die Mi tbe t e i l i gung

o,2//~ I o,I Oelastung m~'t

nZLchlepn go' ~0' 60' &rch~" ,7~c)~ 6ach@

r 6"aCh

Kurve x. Kind F. M., io Jahre alt. Schwere Diphtherie.

der Lebe r a n de r B l u t z u c k e r r e g u l a t i o n s s t 6 r u n g h inweisen . B i s h e r h a t m a n a n g e n o m m e n , d a b n u r a u s g e d e h n t e s t e Sch i td igungen des L e b e r p a r e n c h y m s eine S t 6 r u n g i m Kohle - h y d r a t s t o f f w e c h s e l bed ingen , wie z. B. die P h o s p h o r v e r g i f - tung , abe r die v o n u n s wie yon den a n d e r e n A u t o r e n m i t - ge te i l t en B e f u n d e sp rechen doch daffir, d a b A l t e r a t i o n e n , die n o c h ke in s icheres p a t h o l o g i s c h - a n a t o m i s c h e s S u b s t r a t zeigen, schon zu e iner f u n k t i o n e l l e n Insuf f i z ienz der L e b e r f f ihren k6nnen .

Von uns s ind Ve r suche u n t e r n o m m e n worden , d u t c h I n s u l i n g a b e n , die z u m Teil a u c h m i t T r a u b e n z u c k e r kom- b i n i e r t waren , diese S t 6 r u n g e n zu bese i t igen . Er fo lge h a b e n w i t bei dieser T h e r a p i e b i s h e r n i c h t erz ie len k 6 n n e n . Dies i s t wohl d a m i t zu erkl~ren, d a b bei den I n f e k t i o n s k r a n k - h e i t e n eine e r h 6 h t e To le ranz ffir I n s u l i n b e s t e h t . Dies g e h t u. a. aus U n t e r s u c h u n g e n he rvo r , die wi r be i D i p h t h e r i k e r n ans te l l t en , u n d bei d e n e n die B l u t z u c k e r k u r v e n a c h B e l a s t u n g m i t Glucose se lbs t d u r c h I n j e k t i o n yon 20 oder 3 ~ E i n h e i t e n I n s u l i n n u t u n w e s e n t l i c h bee in f luBt w u r d e ( K u r v e 2). Das D i p h t h e r i e t o x i n a l le in f ib t ke ine i n s u l i n z e r s t 6 r e n d e W i r k u n g aus, wie wir in t i e r e x p e r i m e n t e l l e n V e r s u c h e n n a c h w e i s e n k o n n t e n . Zu gle ichen E r g e b n i s s e n k a m e n HARRIS, RINGER u n d LASKER 22. Sie fanden , d a b n a c h I n j e k t i o n eines Gemisches y o n In su l i n u n d S t r e p t o k o k k e n k u l t u r e n oder I n s u l i n u n d Di- p h t h e r i e t o x i n b e i M ~ u s e n die W i r k s a m k e i t des In su l in s n i c h t ver - m i n d e r t war. Von D i a b e t i k e r n i s t b e k a n n t , d a b sie, w e n n z. B. e ine P n e u m o n i e , K a r b u n k e l , Sepsis ode r a n d e r e kompl i z i e r ende I n f e k t e h i n z u t r e t e n , e ine e r h 6 h t e To le r anz ffir I n s u l i n auf- weisen. E i n e E rk lArung daff i r v e r s u c h e n I~-OSENTHAL u n d BEHREND 23 ZU geben, i n d e m sie den bei E i t e r u n g f r e i w e r d e n d e n p r o t e o l y t i s c h e n F e r m e n t e n eine i n s u l i n z e r s t 6 r e n d e Vqirkung zuschre iben . Aus den e x p e r i m e n t e l l e n U n t e r s u c h u n g e n y o n LAWRENCE u n d BUCKLEY 2. geh t he rvo r , d a b bei K a n i n c h e n , die z. B. m i t D i p h t h e r i e t o x i n v o r b e h a n d e l t waren , e ine I n s u l i n r e s i s t e n z b e o b a c h t e t wurde . D e n G r u n d hierff i r s ehen die A u t o r e n da r in , d a b die i n n e r s e k r e t o r i s c h e n Drf isen (Nebenniere , Schi lddrf ise u n d H y p o p h y s e ) d u r c h die T o x i n - s ch~d igung in e inen e r h 6 h t e n 1Reizzustand v e r s e t z t w e r d e n u n d so eine a n t a g o n i s t i s c h e W i r k u n g en t f a l t en .

838 K L I N I S C H E W O C H E N S C H R I F T . 7. J A H R G A N G . Nr. 18

Wir mfissen nunmehr die Frage aufwerfen: ,,Wie lassen sich diese St6rungen iln Kohlehydratstoffwechsel erkl~ren?" Es ist anzunehmen und dutch experimentelle Tatsachen be- legt, dab an dem Zustandekommen der ]31utzuckerregu- lationsst6rung sowohl die Nebennieren durch vermehrte Adrenalinsekretion als auch der Sympathicus durch einen

!

J hsuh;~ 50 g flukose

n[4~h~rn 30' 30' 60' r 3ach~ s ~a~h~

Kurve ~ b. Frau E. Diphtherie.

O, r Bela~,~ ,7 m l . v" ,,7 50q 61ucoae

ndchtecn 30' 60' "120' 3ac~9 ~ch~ 6~ch+ 3ac~+

Rurve 3 a. Frau E. Diphtherie.

~q'tBela~tJr

I~Ogalf*~ n/Jchter, n 30' 60' "/2a"

Rurve 3 a. Rind W. Diphtherie.

120"

erh6hten Reizzustand beteiligt sind. Gesteigerte Adrenalin- sekretion konnte EHRMANN 25 bei Kaninchen nachweisen, die mit Diphtherietoxin vorbehandelt waren, indem er das aus der Vena cava entnommene ]31ut an der Pupille des enucle- ierten Froschauges auf seinen Adrenalingehalt prfifte. Auch CRAMER konnte auf histochemischem Wege zeigen, dab bei der Diphtherieintoxikation eine erh6hte T/itigkeit der Neben- nieren nachweisbar ist.

Ffir eine Beteiligung des Sympathicus sprechen die Ver- suche yon MIKAMI2% der bei Kaninchen, die mit subletalen Dosen yon Diphtherietoxin vorbehandelt waren, Hyper- glyk~mie und Glykosurie beobachtete, die jedoch ausblieben, wenn er eine Durchschneidung des Splanchnicus vornahm.

In diesem Sinne sprechen auch Versuche, die wit mit Gynergen (weinsaures Ergotamin Sandoz) ausffihrten. Wir fanden, dab die dutch Glucosezufuhr bedingte Hyperglyk~mie dutch subcutane Injektionen yon V2--I ccm Gynergen bei e iner Anzahl yon diphtheriekranken Patienten depressorisch beeinfiuBt wurde (Kurve 3)-

Bei den engen I3eziehungen zwischen Adrenalsystem und Sympathicus liegt es nahe, die Funktion beider Systeme in ursAchlichen Zusammenhang zu bringen; es w~re vielleicht das einfachste, die HyperglykAmie auf eine durch das Di- phtherietoxin bedingte Erh6hung des Sympathicotonus zu beziehen; wenn wir uns trotzdem nicht uneingeschr~nkt zu dieser einfachen Annahme entschlieBen k6nnen, so ge- schieht dies ,mit Rficksicht auf das klinische Bild der Di- phtherie. Besonders die Erscheinungen am Gef~Bapparat, die Vasomotorenl~hmung, der herabgesetzte Tonus des Herzmuskels sprechen eher ffir eine herabgesetzte Funktion im Sympathicus als ffir einen Reizzustand. Die zweifellos erwiesene erh6hte Adrenalinsekretion k6nnte deshalb auch als kompensatorischer Vorgang aufgefaBt werden, der dazu

best immt ist, die Funktion des o,3 toxingesch/idigten Sympathicus

�9 , 30' 60'

Kurve 3b. Kind W. Diphtherie.

zu heben. Die ]3eteiligung des Sympathicus ware auch bei dieser Annahme unbedingt notwendig; da ja das Adrenalin auf die Leber nur auf dem Wege fiber die Endigungen des Sympathicus in diesem Organ wirken kann, ist es auch bei dieser Annahme verst/~ndlich, dab Splanchnicusdurchschnei- dung oder Injektion yon Ergotamin die Hyperglyk~Lmie unterdrficken k6nnen. SchlieBlich w~re aueh die M6glich- keit zu erw~gen, dab der bei der t6dlichen Diphtherievergif- tung eintretenden L~hmung ein 1%izstadium im Sympathicus vorausgeht, woffir vielleicht sprectlen wfirde, dab wir im End- stadium sehr schwerer Diphtherief~lle bisweilen hypo- glyk/~mische Werte gefunden haben. Ffir eine Ersehlaffung des gereizten Sympathicus wfirde auch die yon uns fest- gestellte Tatsache sprechen, dab einige F~lle, die hohe hyper-

29. APRIL x9"8

glyk~mische Nfichternvcerte aufwiesen, bei ]3elastung mi t Glucose ein Absinken der ]31utzuckerkurve zeigen (Kurve 4)- Wir m6chten uns deshalb zunAehst nicht endgfiltig ent- scheiden, ob die ]31utzuckerregulationsst6rung im wesentlichen dutch erh6hten Sympathicotonus entsteht oder in das Adrenal- system zu verlegen ist; sicher ist jedenfalls, dab im End- stadium beide Systeme in einen ErschSpfungszustand fiber- gehen k6nnen. FRIEDEMANN 2~ hat in frfiheren Arbeiten aus- geffihrt, dab die schwersten Formen der I<reislaufinsuffizienz auf eine Sympathicusl~hmung zurfickzuffihren sind. D i e s e Annahme scheint auch durch unsere Untersuchungen eine weitere Stfitze zu erhalten.

Nach diesen Ausffihrungen mfissen wir noch die auff/illige Tatsache er6rtern, warum bei der Diphtherie sowie bei anderen Infektionskrankheiten trotz hoher hyperglyk/~mischer Werte im Urin kein Zucker ausgeschieden wird. Zur ErklArung k6nnen Versuche yon POLLAK 28-29 herangezogen werden. E r konnte zeigen, dab bei I{aninchen, die fortlaufend subcutan gr6Bere Adrenalindosen erhielten, Hyperglyk/imie auftrat , ohne dab dabei eine Zuckerausscheidung im Urin festgestellt wurde, auch dann nicht, wenn noch Diuretin gegeben wurde. WOItLGEMUTH und SEo 30 machten die interessante Beobach- tung, dab bei Unterbindung des Ductus pancreaticus ein Reizzustand im Sympathicus auftrat. Die Tiere zeigten

Be~as 'ang m 7 s 71uko~

OW

I

nfchtet, n 20' zlO' 120 ' 300 ' &~d10 dach,9 6ach,~ ,Yach,9 , ,~r

Rurve 4. Pat. R . W . Schwere Diphtherie.

einige Wochen nach der Operation einen dauernd erh6hten Blutzuckerspiegel und eine deutlich herabgesetzte Zucker- toleranz. AuBerdem fand sich eine Verschiebung der Elektro- lyte im Blut in dem Sinne, dab sich das Verh~ltnis yon K : Ca zugunsten des Kaliums ~nderte, was durch ein teil- weises Sehwinden des Ca aus dem Blut und durch Anreiche- rung an den Erfolgsorganen erkl~rt wird. WOHLGEMUTH und SEO sehen in dem l~berwiegen des Kaliums gegenfiber dem Calcium den Grund dafiir, dab die Kaninchen trotz der st/indig hohen Blutzuckerwerte keinen Zucker im Urin aus- scheiden. Diese Auffassung steht im Einklang mit den Ver- suchen yon HAMBURGER und BRINKMANN 31, die die chemische Zusammensetzung der Durchstr6mungsflfissigkeit ffir den Zustand der Glomerulusepithelien und damit ffir die Per- meabilit~t dieser Membran ffir Glucose verantwortlich'machen. Diese im Tierexperiment erhobenen ]3efunde k6nnen zur ErklXrung ffir das Fehlen yon Glykosurien bei hohen Blut- zuckerwerten bei der mensehlichen Diphtherie und vielleicht auch bei den anderen Infektionskrankheiten herangezogen werden; denn auch bei der menschlichen Diphtherie nehmen wit eine erh6hte Adrenalinsekretion an. Inwieweit die Ver- schiebung der Elektrolyte hierbei eine Rolle spielt, wird Gegenstand weiterer Untersuchungen sein.

Sind die yon uns erhobenen ]3efunde ffir die Pathogenese der Infektionskrankheiten und insbesondere Ifir die Di- phtherie yon wesentlicher ]3edeutung, oder sind sie nur als partielle Funktionsst6rung im Rahmen des geseh~digten Gesamtorganismus aufzufassen? Diese Frage endgfiltig zu beantworten, w~re verfrfiht.

Bei den engen Beziehungen, die zwischen dem I<ohle- hydratstoffwechsel und der T/itigkeit der Muskulatur be- stehen, liegt es nahe, die gest6rte Blutzuckerregulation mi t der Sch/~digung des Kreislaufs in Zusammenhang zu bringen. Eine experimentelle Grundlage ffir diese Annahme werden vielleicht Arbeiten liefern, die zur Zeit an unserer Abteilung in Angriff genommen sind.

e9. A P R I L 19~8 K L I N I S C H E W O C H E N S C H

Literatur: I ROSENTHAL, LICHT und LAUTERBACH, Arch. f. exp. Pathol. u. Pharmakol. Io6, H. 3 n. 4. -- ~ GEIC.ER, Arch. f. exp. Pathol. u. Pharmakol. 121, H. x u. 2. -- 3CANNON and QUERIDO, Proc. of the nat. acad. of sciences (U. S. A.) 1o, Nr. 6. -- ~ CRAMER, Proc. physiol, soc. 9; Jonrn. of physiol. 52, 13. -- 5 CORRAL, Biochem. Zeitschr. 88. -- 6 STERN und LIEFMANN, Biochem. Zeitschr. 6. -- "/ HOLLINC-ER, D~sch. Arch. f. klin. Med. 92. -- s FREUND nnd MARCHAND, Dtsch. Arch. f. klin. Med. IIo. -- g BRUGI, Folia reed. 11, Iqr. 21. -- i0 LABB~ und BOULIN, Bull. et m6m. de la soc. m6d. des hGp. de Paris 4 I, Nr. 32. -- 11 LABBI~ und GAVRILA, Arch. des maladies de l 'appar, dig. et de la nutr i t . I6, Nr. 9. -- lu KASAmN and GRABFIELn, Arch. of internal med. 37, Nr. I. -- ~s McCovAN, HARRIS und MANN, Lancet 2Io, Nr. I6. -- ~4 ANDRESEN und SCHMIDT, Klin. Wochenschr. I927, Nr. 5. -- ~ ARNDT, Ergebn. d. inn. Med. u. Blinderheilk. 20. -- ~ HECTOR, Lancet 2I I , Nr. t3. -- ~ ROSENTHAL, Arch. f. exp. Pathol. u. Pharmakol. 73- -- ~s ELKE- ZES und HE,MANN, Dtsch. Arch. f. klin. Med. 155, H. 3 u. 4- -- ~" ELKELES und HEIMANN, Verhandl. d. 38. Vers. d. Dtsch. Ges. f. Kinderheilk., Monatsschr. f. l~inderheilk. 38, H. I, 2. -- s0 HEIMANN, Diskussionsbemerkung. Monatsschr. f. Kinderheilk. 38, H. x--s . -- ~ ELKELES nnd HEI~ANN, Dtsch. Arch. f. klin. Med. I58, H. 3-- 4. -- ~s HARRIS, R~N~ER and LASKER, Arch. of pathol, laborat, reed. 4, H. 4. _ ~s ROSENTHAL und BEHREND, Zeitschr. f. d. ges. exp. Med. 53, H. 3-- 4. -- ~a LAWRENC~ and BUC~LEY, Brit . jonrn, of exp. pathol. 3. _ s~ EHRMANN, Arch. f. exp. Pathol. u. Pharmakol . 55. -- s~ MI- EAML Tohoku journ, of exp. med. 6, H. 3--4. -- s~ FR~EDEMANN, Dtsch. reed. Wochenschr. I92o, Nr. 41 und I92I, Nr. 52. -- ~s POD- LAK, Ergebn. d. inn. Med. u. Kinderheilk. 23. -- ~" POLLAK, Arch. f. exp. Pathol. u. Pharmakol. 64. -- so SEO, Biochem. Zeitschr. I63.

_ _ Sl HAMBURGER und BRINKMANN, Biochem. Zeitschr. 88.

0BER 0RGANTHERAPIE UND INSULINBEHAND- LUNG BEI ENDOGENEN GEISTESSTORUNGEN.

Yon

Dr. PAUL SCHMIDT, Osnabrfick. Aus der Psychiatrischen und Nervenklinik der Universit~it F rankfur t a. M.

(Direktor: Prof. Dr. K. KLEIST) .

Die Behand lungse r fo lge bei e n d o g e n e n Ge i s tess tGrungen (manisch-depress ives I r rese in , Sch izophren ie u n d v e r w a n d t e E r k r a n k u n g e n ) w a r e n t r o t z v ie lse i t iger Ver suche so ger ing- ffigig, d a b m a n c h e r o r t s die H o f f n u n g g~nzl ich schwand , d u r c h Line m e d i k a m e n t G s e B e h a n d l u n g e inen e n t s c h e i d e n d e n E in - fluB auf den Ver l au f d ieser E r k r a n k u n g e n gewinnen zu kGnnen.

D a nafurgem~13 die m e i s t e n c h e m i s c h e n Mitre1 n u r Line s y m p t o m a t i s c h e , ke ine kausa le T h e r a p i e da r s t e l l t en , h a t m a n sLit l a n g e m v e r s u c h t , d u r c h O r g a n p r ~ p a r a t e d ie jen igen i n n e r e n Drf isen zu beeinf iussen , d e n e n Line gewisse B e d e u t u n g ffir die E n t s t e h u n g geis t iger E r k r a n k u n g e n zuzukc .mmen schien. Manche r l e i S y m p t o m e d e u t e t e n jedenfa l l s in diese R i c h t u n g .

Die Erfolge de r Organ the rap i e , welche h ie r u n d d o r t be- o b a c h t e t w o r d e n sind, w u r d e n vc.n a n d e r e n A u t o r e n n i c h t b e s t ~ t i g t bzw. sie w u r d e n y o n m a n c h e n als Remiss ic .nen y o n G e i s t e s k r a n k h e i t e n gedeu te t , die ohne t h e r a p e u t i s c h e E in - gr i l le auch in gle icher HAufigkei t a u f g e t r e t e n w~ren.

De r Grund , w a r u m in d e m e inen Fal le n a c h de r A n s i c h t de r b e t r e f f e n d e n B e o b a c h t e r wi rk l ich e indeu t ige Erfo lge m i t O r g a n p r A p a r a t e n erz ie l t worden sind, die s ich bei Nachp r f i f ung bei e i n e m anderen , g le ichar t ig e r k r a n k t e n P a t i e n t e n als e in Feh l sch l ag erwiesen, de r Grund , wesha lb f i b e r h a u p t die Organ- t h e r a p i e yon v ie len als e in I r r t u m angesehen u n d a b g e l e h n t wird, i s t d a r i n zu sehen, d a b die Endokr inolc .g ie y o n m a n c h e n als e in be re i t s gekl~r tes Wissensgeb ie t a n g e s e h e n wird, a n das m a n h ins i ch t l i ch des t h e r a p e u t i s c h e n V o r g e h e n s m i t ganz b e s t i m m t e n F r a g e n u n d A n f o r d e r u n g e n h e r a n t r e t e n kGnnte. Vor a l ien D i n g e n i s t die S te l lung des e n d o k r i n e n A p p a r a t e s als nur Lines Gliedes in de r K e t t e des die v e g e t a t i v e n F u n k - t ic.nen des KGrpers r egu l i e r enden S y s t e m s of t zu wenig ge- wfi rdigt worden. I n j e d e m Fal le m u g h e r v o r g e h o b e n werden , d a b d e m h o r m o n a l e n A p p a r a t die i h m v ie l f ach f i be r t r agene Nolle als des a l le in igen B e h e r r s c h e r s de r Lebens funk t i c .n n i c h t gehGrt, s o n d e r n dab er in d iesem S inne als g le ichwer t iges Glied n e b e n das N e r v e n s y s t e m zu se tzen i s t (ZC.NDEK1).

R I F T . 7. J A H R G A N G . N r . i8 839

W e n n wir uns k l a r m a c h e n , wie u n e n d l i c h kompl i z i e r t in d ie sem Linen Glied de r K e t t e a l le in die Verh~ l tn i s se l i egen , wie ' u n e r f o r s c h t die B e z i e h u n g e n de r e inze lnen Drf isen zu- e inander , die U r s a c h e n de r Gle ichgewich t s s tGrungen des S y s t e m s sind, die k l in i sch wohl m a n c h m a l sinnf~ll ig, abe r me i s t n u r s p e k u l a t i v e rk l~r l i ch sind, so k a n n es n i c h t w u n d e r n e h - men, dab in e i n e m Fa l le Line Psychose w e i t g e h e n d d u r c h e in den Ausfa l l Liner Drfise e r se tzendes O r g a n p r ~ p a r a t bee inf luBt wird, w ~ h r e n d dasse lbe Mi t t e l bei m e h r e r e n a n d e r e n ~uBerl ich g le i cha r t igen P s y c h o s e n au f g/~nzlich a n d e r e i n n e r s e k r e t o r i s c h e Verh~ l tn i s se s t6Bt u n d d e s h a l b ve r sag t . Dies k a n n uns u m so weniger e r s t a u n e n , als wi r f iber die ~ti01c.gie de r in F r a g e s t e h e n d e n G e i s t e s k r a n k h e i t e n so gut wie n i c h t s wissen u n d wir ledigl ich d u r c h Linen N e b e n b e f u n d auf e inen Z u s a m m e n - h a n g m i t d e m e n d o k r i n e n S y s t e m u n d somi t au f Linen in s ich w i e d e r u m t h e r a p e u t i s c h u n s i c h e r e n A n g r i f f s p u n k t h ingewiesen werden .

Alle Versuche , die kompl i z i e r t en W e c h s e l b e z i e h u n g e n de r e inze lnen H o r m o n d r f i s e n i m S inne Lines s t a r r e n Schemas zu anMysie ren , s ind b i she r fehlgeschlagen. U n s e r e K e n n t n i s f iber die W i r k u n g des v e r ~ n d e r t e n F u n k t i o n s z u s t a n d e s Liner Drfise au f die B2orre la t ionsorgane i s t m a n g e l t / a f t u n d s o m i t u n s e r t h e r a p e u t i s c h e s H a n d e l n n u r ein t a s t endes , da die kli- n i sch auff~ll ige D y s f u n k t i o n des Linen Organs n i c h t d u r c h Line p r im~re V e r ~ n d e r u n g in i b m selbst , s o n d e r n d u t c h seine Agonis ten , A n t a g o n i s t e n oder d u r c h f ibe rgeordne te Z e n t r e n h e r v o r g e r u f e n sein k a n n .

W i r h a b e n uns a n de r Kl in ik in Liner s t a r k e n t h e r a p e u - t i s chen E i n s t e l l u n g i m m e r h i n bemf ih t , jede MGglichkei t e iner t h e r a p e u t i s c h e n B e t ~ t i g u n g w a h r z u n e h m e n . Die v ie len Fehl - schl~ge u n d Speku la t ionen , die bei e inem groBen Ma te r i a l aus vc . r s t ehenden Gr f inden n i c h t ausb l e iben k 0 n n t e n , h a b e n wohl u n s e r e n t h e r a p e u f i s c h e n O p t i m i s m u s ged~mpf t , abe r n i c h t l ahmgeleg t . Sie h a b e n uns n e b e n m a n c h e m Er fo lg die E r - k e n n t n i s geb rach t , d a b bei j ede r G e i s t e s k r a n k h e i t , bei de r Line au f die i nne re Sel r re t ion zu bez iehende S t6 rung , s e i e s Line Hypo- , Hype r funk t i c . n de r Thyreo idea , H y p o - oder Dys- f u n k t i o n de r Gen i t a lo rgane , de r Ep i the lkGrpe rchen , de r H y p o p h y s e - - w e n n a u c h n u r in A n d e u t u n g als N e b e n b e f u n d -- n a c h z u w e i s e n ist, e in t h e r a p e u t i s c h e s V o r g e h e n in de r b e t r e f f e n d e n R i c h t u n g er fo lgre ich sein k a n n u n d d a m i t an- gezeigt ist .

W e n n auch, wie v o r n e ausgeff ihr t , sogar in den F~llen, in d e n e n ein Hinweis auf Line solche i nne r sek re fo r i s che S t 6 r u n g bes t eh t , Ve r sage r n i c h t ausb le iben , u n d es of t groBer Gedu ld bei d e m Wechse l de r B e t r a c h t u n g s w e i s e de r E r k r a n k u n g u n d d a m i t des t h e r a p e u t i s c h e n Mi t te l s bedar f , so b e g e g n e t e n wir doch of t auff~l l igen Erfolgen, die uns i m m e r wiLder die Hoff - n u n g geben, d a b es auf d e m v o n uns b e s c h r i t t e n e n Wege e inmaI mGglich w e r d e n kGnnte , den U r s a c h e n u n d s o m i t de r H e i l u n g de r G e i s t e s k r a n k h e i t e n n ~ h e r z u k o m m e n .

O b e r u n s e r e E r f a h r u n g m i t den aus Ovarien g e w o n n e n e n P r ~ p a r a t e n mGchte ich n u r kurz be r i ch t en , d a sie e i n m a l ke in e indeu t iges Bi ld zeigen u n d n i c h t wesen t l i ch yon den schon v ie l fach a n g e s t e l l t e n V e r s u c h e n abweichen .

U n s e r e Ver suche - - bei d e n e n m i c h Dr. SACK w e i t g e h e n d u n t e r s t f i t z t e -- Liner B e e i n t l u s s u n g de r k l i m a k t e r i s c h e n De- p ress ion d u r c h e n t s p r e c h e n d e OvarialprXparate e r g a b e n f a s t d u r c h w e g Versager . E i n we i t e r e r A u s b a u dieser T h e r a p i e u n t e r Ber f i cks i ch t igung de r b e k a n n t e n W e c h s e l w i r k u n g T h y r e o i d e a - G e n i t a l e - H y p o p h y s e d u r c h Z u s a t z y o n en t - s p r e c h e n d e n O r g a n p r ~ p a r a t e n , je n a c h de r Lage des E inze l - fal les m i t Liner V e r s t ~ r k n n g oder D X m p f u n g de r W i r k u n g d u r c h i n t r a v e n 6 s e oder ora le Blal ium- bzw. C a l c i u m g a b e n b r a c h t e desg le ichen k e i n e n e indeu t i gen Erfolg.

H i n g e g e n e r s c h e i n t uns e rw/ ihnenswer t , d a b m i t d e m Corpus luteum-Pr~parat der F i r m a Ciba, , ,Agomens in" (SEITZ, WINTZ u n d FINGERttUT) in e i n e m Fa l le y o n H e b e p h r e n i e , de r m i t D y s m e n o r r h 6 e v e r b u n d e n war , d u r c h regelm~Bige G a b e n n i c h t n u r e in r ege lm~gige r M e n s t r u a t i o n s z y k l u s , Line sehr e rwf insch te A b m a g e r u n g , sc.ndern a u c h Line b e m e r k e n s - w e r t e psych i sche B e s s e r u n g i m Sinne gr6Berer R e g s a m k e i t e r r e i c h t w e r d e n k o n n t e .