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ORIGINALIEN. IJBER STORUNGEN IM KOHLEHYDRATSTOFF-

WECHSEL BEIM MORBUS BASEDOW. � 99

P r i v a t d o z e n t Dr. BERNHARD I~UGELMANN, Assistent der II. Medizinisehen Universitlitsklinik der Charit› Berlin

(Direktor: Prof. G. v. BEIRGMANN).

Die Erh6hung des Grundumsatzes ist heute ein fast iibersch/~tztes Symptom des Morbus Basedow. Das Interesse an den Stoffwechselvorg~ngen bei dieser Erkrankung kann also hiermit nicht ersch6pft sein, denn die Untersuchung des Gas- stoIfwechsels zeigt nur einen Teil des gesamten Stoffwechsel- geschehens; die wesentlichen Abl/~ufe im intermediS.ren Stoff- wechsel werden durch den Grundumsatz nieht aufgedeckt.

Zahlreiche Untersuchungen tiber den I™ wechsel bel Thyreotoxikosen sind in der Li teratur nieder- gelegt.

Sehr eingehend berichten uns zun~tchst Tierexperimente tiber den EinfluB der Schilddriise auf den Glykogenbestand der Leber. CRA~ER konnte zum erstenmal Ieststellen, dag bei Kaninchen, Katzen und IRatten durch Ffi t terung mit wirksamen Schilddrtisenstoffen trotz reichlicher iKohlehydrat- ern~hrung eine Verminderung oder sogar ein Schwund des Leberglykogens zustaiide kommt. Mehrfache Nachunter- suchungeii best~tigten diesen BeIund. ABt~LIN, GOLDENER und KOBORI 1 zeigten, dag die Leber von mit Thyroxin ge- ft i t terten Tieren aus zugeftihrten Kohlehydraten kein Gly- kogen mehr bildete. Erhielten diese Tiere aber vor oder w::hrend der Schilddrtisenzufuhr neben der iiblichen Nahrung auch reichlich Fett , so rand sich in der Leber wieder eine Glykogenanreichœ Jkhnliches berichten ASlaER uiid CALVO-CRIADO2: Bei Ratten, die mit Schilddrfise und Phlor- rhizin absolut kohlehydratfrei gemacht waren, ffihrte Zusatz von Fe t t zut Nahrung zu einer erheblichen Steigeruiig der Zuekerausscheidung. Hieraus schlieBeii diese Autoren, daB die hyperthyreotische Leber wohl die F~higkeit besitze, Glykogen zu bilden, dies aber nicht fixieren k6nne und sofort nach der Bildung wieder aus dem Depot abg~be. Die Wirkung der Schilddrtisenstof�9 auf den Kohlehydratbestand des Orgaiiismus ist so einschneidend, daB zur praktisch v611igen Befreiung eines Organismus von seinen t™ die Ashersehe Schule zum Phlorrhizin -- als Methode der Wahl -- Schilddrtisenpr~parate verftittert. Nicht allein die Leber, auch die Muskeln werden hierbei praktisch glykogenfrei; denn es wird anscheinend auf diese Weise nicht nur der Verbrauch vermehrt, sondern aueh die Neubildung und der Ansatz von Glykogen verhindert .

Nach diesen klaren und eiiideutigen Ergebnissen der Tierexperimente lag es nahe, sich mit dem iKohlehydratstofI- wechsel des menschlichen Morbus Basedow zu besch~f- tigen.

Am l~ngsten ist uns die ” Glykosur�9 beim 2viorbns Basedow bekannt, die zum erstenmal von 1K~Aus und LIJD- WIG a beschrieben wurde. Schon eine Zufuhr von IOO g Traubenzucker gentigt, um eine bedeutende Glykosurie her- vorzurufen. Untersucht man den Blutzuckerspiegel -- der ohne besondere Belastung in nfichternem Zustand meist normale Werte zeigt -- nach derselben Gabe von I o o g Traubenzucker, so zeigt sich, dal3 der Blutzucker weitaus h6her steigt und fiber l~ngere Zeit erh6ht bleibt, als dies beim gesunden Menschen der Fall ist (Fl,~SCI~y K~I~I,~R~, KrosE~, TAcI~a~I~ u. a.). Diese Ver~nderung der Blutzuckerkurve t r i t t jedoch bel so r iel verschiedenen I™ auf, daB ihre Bedeutung zun~chst hierdurch eingeschr~nkt er- scheint. Die Untersuchungen von BANG s, TRAIJGOTT~ U. a. machen es jedoch wahrscheinlich, daB immer dann diese Form der ,,diabetischeii" Blutzuckerkurve gefunden wird, wenn die Leber in ihrer glykogenbildenden oder -speicheriiden Funktion gesch~digt ist.

Weitere Einblicke in den Kohlehydratstoffwechsel der �9 Basedowiker gew~hrt uns die: Untersuchung der Ketonk6rper ,

nachdem wir wissen, daB die Menge des fiir Abbauprozesse verfiigbaren und verwertbaren Glykogenvorrats maBgebend ist fiir die H6he des Ketonk6rperspiegels. ErnXhren wir einen gesunden Menschen 2 Tage kohlehydratfrei, so steigen in seinem Blute, entsprechend den Kohlehydratverlusten, die er durch diese Riait erleidet, die Ketoiik6rper an. Der Niich- ternwert iiberschreitet jedoch nie 3,5 mg?/o Aceton-Acet- essigs~iure und 5,5, mg ~ 13-Oxy buttersMlre, bestimmt nach der Methode von ENGFEL�87 Ern~hren wir eillen Basedowiker auf die gleiche Art, so finden wir bei ihm nach 2 Tagen eine so bedeutende Steigerung der Ketonk6rper ira Blu*, daB Werte gefunden werden, wie wir sie sonst nur von sub- komatSsen Diabetikern kennen (Aceton - Acetessigs~ure : 16 mg%, /%Oxybulters~ure: 18 mg%). Mit dieser Unter- suchungsmethode konnte ieh ~1 den Nachweis erbringen, daB der 13asedowiker disponible, im Stoffwechsel verwertbare Glykogenreserven nur in vermiiidertem AusmaBe besitzt.

Diese 13eeintr~chtigung der Glykogendepots konnten wir auch durch Beobachtung der Blutzuckerkurve nach intra- ven6ser Insulininjektion zeigen. Spritzen wir einem gesunden Menschen IO Einheiten Insulin Wellcome intraven6s, so finden wir regelm~Big in den ersten IO Minuten post injectionem eine Steigerung des Blutzuckers um 15--2o mg % ; dann erst t r i t t die. typische Senkung ein. BOR~ER 10 konnte nach- weisen, daB diese prim~re Steigerung des Blutzuckers ab- h~ngig ist von der Ffillung der Glykogenspeicher in der Leber. Entsprechend den Biirgerscllen I~ Befunden, zeigte keiner der von uns 2~ untersuchten Patienten mit Morbus Basedow diese initiale t typerglyk~mie -- ein weiterer Beweis fiir die Glykogenarmut der hyperthyreotischen Leber beim Morbus Basedow.

Ein tieferes Eindringen in die Vorg~nge des intermedi~ren KohlehydratstofIwechsels gestat tet uns die Untersuchung des Blut- und Urinzuckers nach oraler L~vulosebelastung.

Nachdem SCRAIJSS ~~ die aliment~re L~~ulosurie als Methode zut Funktionsprfifung der Leber in die Klinik ein- geftihrt hatte, konnten ISAAC und ADLER ~a experimentell zeigen, dal3 von den tlberlebenden Organen und Zellen des Warmblfiters nur allein die Leber bef~higt ist, LS~vulose in Dextrose IImzuwandeln. Diese Umwandlung findet IlUr bel der kfinstlichen Durchblutung, nicht aber nach we�9 Zerst6rung der Leberzellen s tat t ; sie ist somit an eine un- gestSrte Leberfunktion gebunden. Nach ISAAC ~~ beruht die aliment~ze L~tvulosurie darauf, daB der Teil der LAvulose, welcher nicht glykogenisiert oder verbrannt wird, durch StSrung der Part iarfunktion der Leber, L~vulose in Dextrose umzuwandeln, als L~vulose ins Blut fibergeht und dann mit dem Harii ausgeschieden wird. Sp~tere Untersuchungen ISAACS zeigten nun, daB die Feststellung der L~tvulosurie allein nicht gentigt, um mit Sicherheit eine Leberfunktions- stSrung nachzuweisen. Er fand, daB der Schwellenwert ftir die Ausscheidung kler L~vulose ein weit geringerer ist~ als der der Dextrose. Eine Beurteilung des Harnbefundes w j r d also nnm6glich, da auBerd6m noch wegen der ~uBerst wecHself~den Durchl~ssigkeit der Niere Itir L~vulose eine iKo~lgruenz zwischen Harn- und BlutbeIund meist nicht vorhan~en ist. HET~Ny115, GoTTsctIALK 16, V. CREVELD u n d LADENIUS 1?

konnten, eiitsprechend diesen Ergebnissen, zeigen, daB die �9 so hguIig auftretende aliment~re L~vulosurie der Graviden

in den meisten Fgllen eine ,,renale" L/~vulosurie ist, und in keiner Weise auf eine Funktionsst6rung der Leber bezogen werden kanii, i

ISAAC empfahl deshalb, die L~vuloseprobe in der Weise vorzunehmen, daB man IIach einer Gabe von IOO g L~vulose den ]31utzucker in best immten Abst~nden im Verlauf der n~chsten Stunden untersucht. Mit dieser ~,Iethode Iand er, dal3 bei gesuiiden Menschen der Bluizucker gar nicht oder IIur um ein geringes ansteigt, wobei er Werte fber 12o mg % nie ge•unden hat. 'Bel Leberkranken t ra t ira Gegensatz hierzu eine betr~chtliche ttyperglykS.mie auf, die sich auf mehrere Stunden erstreckte. SPENCE.und ]~RETT 18, ]~ORNST~;IN und

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HOLM TM, HET• 1~, GRAFE 2~ u. a. k a m e n zu den gleichen Resu l t a t en . ISAAC differenzier™ die e inzelnen Zuckera r t en w~hrend dieser Hype rg lyk~mie und rand, daB die E r h S h u n g des Blu tzuckers nach L~vulosegabe in einigen F~tlen du rch eine S te igerung der D e x t r o s e k o n z e n t r a t i o n beding~ [st, weil das bel Gesunden n a c h L~vulosedar re ichung a u f t r e t e n d e Abs inken der Dex t rose u n t e r den no rma len Spiegel ausble ibt . I n ande ren F~llen k o n n t e er eine E r h 6 h u n g des Lgvulose- gehal~es im Blu te nachweisen . E r schlieBt daraus , dag die nach L~vulosegabe a u � 9 HyperglykS~mie m i t Sicher- he i t eine F u n k t i o n s s t S r u n g der Leber anze ig t und ex t ra - hepa t i s che Einflfisse n ich t in B e t r a c h t kommen . E n d l i eh konn t e �9 ~2 im T i e r e x p e r i m e n t zeigen, daB be im H u n d nur nach Chloroform- und P h o s p h o r v e r g i f t u n g Lgvulose . gabe eine Hype rg lyk~mie he rvo r ru f t .

Dieses P r o b l e m wurde be im Morbus Basedow bisher nie beach te t . FALTA ~~ be r i ch t e t zwar, dag er bel e inigen FMlen von Morbus Basedow eine a l imen tg re L~vulosur ie gesehen habe . Doch kSnnen uns diese Be Iunde nach d e m oben Ge- sag ten n i c h t gentigen. Nur ABELIN und MIYAZAKI 2�87 zeigten ira T ie rexper imen t , daB Dar r e i chung von Lgvulose bei ge- sunden Tieren keine wesenf l iche A n d œ de s r e sp i ra to r i schen Quo t i en t en he rvo r ru f t , daB aber nach Schi lddr f i senf t i t t e rung die gleiche Menge L~vulose eine s ta rke E r h 6 h u n g des respi ra- to r i schen Quo t i en t en bis zu W e r t e n von I,O ve ru r sach t . ABELIN u n d MIYAZAKI erkl~ren ihre Befunde dami t , dag die L~vulose, welehe normalerweise nu r zum ger ingen Teil oxydie r t , d. h. im wesen t l i chen gespe icher t wird, naeh der Schi lddrf i senzufuhr ffir energet i sche Zweeke v e r b r a u c h t und ve rb rann™ wird.

Unsere V e r s u c h s a n o r d n u n g war die gleiche, wie ste von ISAAC nnd GRAFE a n g e w a n d t wurde. Morgens niichtern wurde bel unseren Patienten der Blutzª nach der Methode von HAGEDORN-JENsEN b e s t i m m t . Nach einer Gabe von ioo g L~vulose wurde in Abs t~nden von zuers t ~/~, d a n n 1/~ S tunde der B lu tzueker un te r such t .

Bei gesunden Menschen steigt , f i be re ins t immend mi t den Befunden von ISAAC, GRAFE U. a., der B lu tzucker in der e r s ten ha lben S tunde um ein geringes an. W e r t e fiber I 2 o m g % w urden auch von uns nie gefunden. Nach sp~tes tens 2 S t u n d e n is t der Nf i ch t e rnwer t wieder e r re ich t (s. Tabelle I).

Die B lu t zueke rku rve des Basedowikers ve r lguf t ganz anders . Die Ste igerung des Blutzuckers , die e rs t nach 11/2 S tun- den b e e n d e t ist, is t eine be t r~ch t l i ch h6here . Regelm~fiig f inden wir W e r t e von 16o--18o m g % . Auch nach 3 S t u n d e n l iegt der B lu t zucke rwer t noch wei t obe rha lb des Ausgangs- punk te s (s. Tabel le 2). Der Basedowiker zeigt dense lben

Tabelle I. Blutzuckerkurven nach Lavulosebelastung bei Gesunden.

Nr. Name

Schw.~ Tr .~ Lo. 9 Zu. 9 Wi. ? Thy. Oel. H~. 9

nfichtern nach '/~Std.

98 lO8 85 95 8o 95 82 88 97 IOO 90 lO5 80 IOO 85 95

Blutzucker in mg% nach nach

~/~Std. x~/=Std.

i i o lO 3 i l 5 I io lO 5 lO3 90 85

12o i i o IiO ioo 95 90 95 90

nach nach 2 Std. 2tl~Std.

IOO 95 9 ~ 86 9o 9o 83 8~ 95 99 95 95 82 85 85 87

nach 3 Std.

95 89 80 80 97 90 80 83

Tabelle 2. Blutzuckerkurven nach L5vulosebelastung bei Basedowikern.

Nf.

I 2 3 4 5 6 7 8 9

IO

Name

NI. 9

Fa. Ff. Be. Ke. 9 Ro. d Ra. Br. Th. ?

aiichtern nach x/4Std.

85 115 9o 12o 99 125 98 13o

IiO 125 80 90 8o IiO 80 lO 5 80 I IO 75 115

Blutzucker La mg% nach nach nach

~/eStd. Iz/~Std. 2 Std.

I3o 175 15 ~ 135 I6o 154 136 158 I4o 147 157 137 16o 174 168 153 16o 13 ~ I4o 18o 165 13 ~ 16o 15 ~ 135 159 141

14o 165 15o

nach nach 2~/e Std. 3 Std.

145 13o 151 15o I35 13 ~ 13o 115 137 14o 125 I 12o 145 14o 141 13 ~ 14o 125 14o 135

Ablauf der Blu tzuekerkurve , wie ihn ISAAC und GRAFE be L e b e r k r a n k e n beschr ieben haben .

Naeh dem Ergebnis dieser Untersuchungen k6nnen wir ]etzt mit Sieherheit sagen, dafi die thyreotoxisehe Leber nicht nu~ schwere Einbuflen in ihren Glykogendepots erlitten, sondern auch die _Fdhigt~eit verloren bat, grSfiere Mengen Ldvulose in Dextrose umzulagern und zu speichern. Es lconnte zum erstenmal gezeigt werden, dafi beim Morbus Basedow eine FunktionsstSrung der Leber besteht, die sieh in einem pathologisehen Verhalten des intermedidren KohlehydratstoNwechsels duflert.

L i t e r a t u r : 1 A B E L I N , GOLDENER u. I~�9 Biochem. Z. 174 _ 2 ASHER U. CALvo-CRIADO, Biochem. Z. I64 (1925). -- 2 LuDwm, zit. nach FALOEA 1. c. -- ~ FLESC~t, Beitr. klin. Chir. 82 (I912). -- 5 KAHLER, Z. angew. Anat. • (1913). -- 6 KLOS~, Erg. inn. Med. Io (I912). -- : TACI~AU, Arch. klin. Med. Io 4 (191I). -- s BANG, Der Blutzucker. Wiesbaden 1913. -- 9 TRAUGOTT, Klin. Wschr. 1922. -- 10 BORGmL t™ Wschr. I93o, Nr 3. -- 11 BORGER u. KRA~IER, Z. exper. Med. 67, 69 ( 1 9 2 9 ) . - - 12 STRACSS, Dtsch. med. Wschr. I9o1, Nr 44/45. -- 13 ISAAC u. ADLER, Z. physik. Chem. II 5 (192I). _ I~ ISA•C, V. NOORDEN-ISAAC, Die Zuekerkrankheit. 1927. -- 15 H E T • 1 6 5 Dtsch. med. Wschr. 1922, Nr 36. -- ls GOTTSCHALK, Z. exper. Med. 26 (1922). -- 17 v&N CR:SVELD U. LADEI~II~S, Z. klin. Med. I07 (1928). -- la SPENCE U. BRE~T, Lancer I921, I362. -- 19 BORNSTEIN u. H O L M , Biochem. Z. I30 (1922). -- 20 GRAFE, Verdauungs- und Stoftwechselkongrel3 1929. - - 21 22 t~UGELMANN, Untersuchungen zut Fet tsucht (erscheint demnXchst in der Z. klin. Med.) -- 22 BODANSKY, J . of biol. Chem. 58 (1923). -- 2* FALTA, Die Erkrankungen der ]31utdriisen. 1928. -- 25 ABELIN u. MIYAZAKI,

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0 B E R SYMPTOMATISCHE U N D ATIOLOGISCHE B E H A N D L U N G B E l V E G E T A T I V E N

F U N K T I O N S S T O R U N GEN.

(Zugleich ein Bei trag zur Pathologie und Therapie des Juckens . )

Von Dr . WILH. BRACK.

Aus der Dermatologisehen Klinik der Universidit Base[ (Vorsteher: Prof. Dr. LUTZ).

In dieser Wochenschr i f t , I93o, 258 be r i ch t e t PLATT iiber 3~iBerfolge der E r g o t a m i n t a r t r a t - (Gynergen-) B e h a n d l u n g bel Morbus Basedow. I m besonde ren te i l t er B e o b a e h t u n g e n an e inem Fal l mit , bel d e m u n t e r Einflul3 r e c h t groSer Dosen von E r g o t a m i n hef t ige GefgBkrgmpfe an den un t e r en E x t r e m i - • au f t r a t en . U n t e r energischer A t rop in - und haup t sgch - l ich Scopo lamin the rap ie k o n n t e n die bedroh l i chs t en Er - sche inungen dieser Spasmen behoben werden ; ste daue r t en aber n ich t sdes towen ige r noeh e twa 3 W o c h e n fort , wobei der Z u s t an d du rch fo r tgese tz te Scopo lamin in jek t ionen e r le ich te r t w e rd en konnte .

Dieser FMI er l~uter t - - nach PLATT - - den An tagon i smus zwischen E r g o t a m i n u n d Scopolamin, fe rner die l angdaue rnde W i r k u n g des Ergot[s inus, und die Tatsache , dafl auch bei Uberdosierung Ergotamin ohne Ein/lu/3 au/den Morbus Basedow sein Icann.

Zahlre iche eigene U n t e r s u c h u n g e n fiber die Wi rkung des E r g o t a m i n s be im Menschen, die mich u. a. auch auf den An ta - gon[sinus zwischen E r g o t a m i n einersei ts und Scopolamin und A t ro p i n andererse i t s h inwiesen, ve ran las sen mich auf die im le tz ten (von mir he rvorgehobenen) Satz en tha l t ene SchluB- fo lgerung PLATTS e twas n~ther e inzugehen.

Die zuers t ira J a h r e 192o von SPIRO und da rau f von ROTHLIN U. a. aufges te l l te B e h a u p t u n g , daB das E rgo tamin , gleich wie das Ergo tox in , die W i r k u n g einer s y m p a t h i s c h e n Nervenre izung u n d von Adrena l in u m z u k e h r e n i m s t a n d e sei, also als n eg a t i v s y m p a t h i c o t r o p e s Mit te l angesœ werden ratisse, [st b isher von den zahl re ichen Physio logen, P h a r m a k o - logen und Klinikern, die se i tdem E r g o t a m i n geprt i f t oder ver- w e n d e t haben , in keiner Weise b e s t r i t t e n worden . Die in dieser t t i n s i c h t u n b e d i n g t Mare u n d e indeut ige I™ der E r g o t a m i n w i r k u n g , h a t auch eine ebenso Mare und ein- deut ige Ind ika t ionss t e l lung ffir seine V e r w e n d u n g zur Folge.

Die A n w e n d u n g von E r g o t a m i n k a n n diagnostisch dadurch sehr wicht ig sein, daB es du rch se inen a u f h e b e n d e n oder ver-