Über zentrales Fieber nach Gehirn- und Rückenmarksoperationen

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    19-Aug-2016

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  • Uber zentrales Fieber nach Gehirn- und Riickenmarksoperationen.

    Vo~ Siegmund Auerbach (Frankfurt a. M.) ~)

    ( Eingegangen am 21. September 1921.)

    In einer Arbeit aus dem vorigen Jahre2) fiber die Differentialdiagnose zwisehen Tumor im Bereiche des Rfickenmarks, Meningitis serosa cireumscripta spinalis und Caries der Wirbelsi~ule habe ich an der Hand yon einigen im hiesigen Bfirgerhospital operierten und inzwischen von E. Grossmann in den ,Mitteilungen aus den Grenzgebieten ''3) be- arbeiteten Fi~llen gezeigt, wie wenig verwertbar bei ihnen die yon Hors ley 4) ffir die chronische Spinalmeningitis als charakteristisch bezeichneten Symptome waren. Ich erwi~hnte aber gleichzeitig, daI~ ich damals einen Herrn beobachtete, bei dem die von Hors ley gegen- fiber dem Tumor betonten Merkmale, insbesondere auch die groi~e Ausdehnung des hyperasthetisehen Gebiets, si~mtlich vorlagen, und bei dem ich damals nur wegen noch nicht hinreichend gesicherter Niveau- diagnose mit der Operation z6gerte. Bald darauf gelang es jedoeh auch, die HShe der Affektion mit grSl~ter Wahrscheinlichkeit zu fixieren, und die yon Sch mieden ausgeffihrte Operation best~tigte die l~ichtig- keit dieser keineswegs leichten Diagnose. Um so bedauerlicher war es, dal~ der Pat. 4 Wochen nach dem Eingriff an einem nicht anders als zent ra l zu deutenden F ieber zugrunde ging.

    Die in Lokalani~sthesie ausgeffihrte Operation ertrug de r 52ji~hrige Pat. sehr gut. Aber schon am n~chsten Tage stieg die Temperatur an, erreichte am 3. Tage 40 ~ hielt sieh auf dieser HShe kontinuierlich 5 Tage lang, um dann einen remittierenden Charakter anzunehmen. Dutch Antipyretica war das Fieber nur vorfibergehend zu beeinflussen, der Appetit blieb andauernd gut, die Zunge war hie belegt, die Lippen auch im weiteren Verlauf nie fuliginSs, nie wurde Albuminurie beob- achtet. Hingegen waren zeitweilig enorme Hyperhidrosis, hohe Puls-

    1) Vortrag, gehalten auf der Jahresversammlung der Gesellschaft Deutscher l~erven/irzte zu Braunschweig am 17. 9. 21.

    2) Diese Zeitschr. 60. a) 33, 66. 4) A clinical lecture on chronic spinal meningitis. Brit. med. Journ. 1909,

    27. Febr.

  • 230 S. Auerbacti :

    frequenz und grol~e Unruhe festzustellen. Um ganz sicher zu gehen, wurde am 7. Tage post operat, die Hautnaht geSffnet, es entleerte sich nur eine geringe Menge blutig serSser Flfissigkeit; die Temperatur wurde hierdurch gar nicht beeinflul3t. Schon am ersten Tage post operat, war die w~hrend des ganzen Krankheitsverlaufes (21/2 Jahre) konstatierte hochgradige Hyperi~sthesie, deren obere Grenze liingere Zeit zwisehen D s bis Dll sehwankte, sich schliel~lich aber im Dt0 fixierte und sich bis zu den Ffii~en beiderseits -- R > L -- erstreckte, versehwunden. Zu erw~hnen ist noch, da$ Prof. S c h mie d e n und ich vereinbart hatten, den Duralschlitz am unteren Wundwinkel etwas zu erweitern und in einer Ausdehnung yon 2 cm offenzulassen; dariiber wurden die Weieh- teile in Etagen fest verni~ht. Sowohl S chmieden wie auch ich selbst wurden dureh fffihere Erfahrungen hierzu veranlal~t. AuchF. Krause 1) beriehtet fiber einen Fall yon rezidivierender Meningitis serosa circum- scripta, bei derer zum 2. Male die Laminektomie machen mul3te, weft sich nach dem 1. Eingriff und vSlliger Verni~hung der Dura die Kom- pressionserscheinungen wieder eingestellt hatten; erst als er bei der 2. Operation die Dura often lie~, trat Heilung ein. Um dies hier gleich vorwegzunehmen, trat weder bei diesem Falle Fieber ein noch, wie mir S ch m iede n mitteilte, bei den Fallen, in denen er ebenso vorgegangen war. (~brigens hat ja Hors ley empfohlen, bei der Behandlung der Meningitis serosa spinalis regelmi~i3ig die Ri~nder der gespaltenen Dura an die Riiekenmuskeln anzun~hen.

    Von der zweiten Woche ab entleerte sich aus dem oberen Wund- winkel reichlich klarer, steriler Liquor, zuweilen stockte auch der Ab- fluff. Aber weder reichlicher Abfluit noch Retention hatten einen deutlichen Einflul3 auf den Temperaturverlauf. Selbstverstandlich wurde durch t~glich meistens 2 mal vorgenommenen Verbandswechsel fiir Wahrung der Asepsis gesorgt. Der Liquor erwies sich bei wieder- holter Untersuc~hung als steril. Wi~hrend das Allgemeinbefinden bis zum 28. Tage nach der Operation ein leidliches war, bis auf die erkl~rliche ErschSpfung, wurde Pat. an diesem Tage still, sprach nicht mehr, reagierte nur wenig auf Anrede, wollte nieht mehr essen und ging unter Ansteigen der Pulsfrequenz auf 150 und der Temperatur auf 40,1 ~ am 29. Tage post operat, zugrunde. Irgendwelehe auf eine Meningitis hindeutenden Erscheinungen waren nicht festzustellen. Leider wurde trotz vielfaeher Bemfihungen meinerseits die Obduktion verweigert.

    Dieses hSchst bedauerliehe Erlebnis veranlal3te reich, mir die Fglle meiner Beobachtung ins Ged~tehtnis zurfickzurufen, in denen durch Rfiekenmarks- und Gehirnoperationen gleiehfalls erhebliehe und langer- dauernde, nichtinfektiSse Temperatursteigerungen aufgetreten waren, in der Literatur nach ahnlichen Erfahrungen Umschau zu halten, nach

    1) Chirurgie des Gehirns und Riickenmarks 2, 732.

  • [Jber zentrales Fieber nach Gehirn- und Rtlckenmarksoperationen. 231

    einer mit unserem heutigen Wissen yon der zentralen W~rmeregulation zu vereinbarenden Erkli~rung zu suchen und sehlielich die Frage zu erwi~gen, ob und auf welche Weise eine Vermeidung eines so unlieb- samen Akzidens mSglich ist. Schliel~hch war auch zu tiberlegen, ob vielleicht unsere Indikationsstellung mit Rticksicht auf diese Gefahr eine Ab~nderung erfahren mul~.

    Aus meiner eigenen Beobachtung m6chte ich folgende Fi~lle er- wi~hnen :

    1.1) Nach Exstirpation eines intraduralen Fibrosarkoms, welches das ganze Cervicalmark yon hinten komprimiert hatte, trat sofort nach der Operation eine teils kontinuierliche, teils remittierende Temperatur- erhShung bis 40,1 o gleichzeitig mit starkem Liquorabflul~ ein (die Dura war ganz vern~ht worden), die entsprechend der allmi~hliehen Ver- minderung der sieh entleerenden Cerebrospinalfltissigkeit abnahm und mit deren vSlligem Versiegen am 12. Tage post operat, ganz aufhSrte. Die Kranke ist vS1]ig geheilt worden. B r o d n i t z, der diese Pat. operiert hatte, erwi~hnt in seiner Epikrise (a. a. 0.), dal~ er anli~lich einer Laminektomie wegen Paraplegie infolge Gibbus im Brustteile der Wirbelsi~ule eine gleiche Beobachtung gemaeht habe: auch trotz reiz- loser WundverhMtnisse Temperatursteigerungen, die erst mit dem Ver- siegen des Abflusses der Cerebrospinalfltissigkeit schwanden.

    2. 2) Entfernung .eines kleinapfelgro!~en Glioms aus der rechten Kleinhirnhemisphhre eines 3a/4ji~hrigen Knaben nach Anlegung des Sektionsschnittes und mit Hilfe des S c h u s t e r - K r a u s e sehen Ansauge- verfahrens. Das Kind lebte noch 9 Tage und ging -- die Obduktion liel] eine Meningitis ebenso wie eine andere Todesursaehe ausschliel~en -- an einer hohen Febris continua zugrunde, die am 5. Tage begann und den kleinen Pat. vSllig ersch5pfte. Eine sti~rkere Liquorabsonderung hatte sich nicht eingestellt. Die mikroskopische Untersuchung hat ergeben, dal~ der Tumor fast die ganze reehte Kleinhirnhemisphi~re aus- geftillt, den Wurm aber ffeigelassen, ihn auch nicht wesentlich nach der andern Seite verdri~ngt hatte [dieser Fall ist inzwischen yon W. Sauer (Ein Beitrag zur Kenntnis der Kleinhirnbahnen beim Menschen, Disser- tation Miinchen 1914) anatomisch bearbeitet worden].

    In der ch i rurg ischen L i te ra tur habe ich nur bei F. K rause (a. a. 0.) verwertbare Angaben gefunden. Zuni~ehst (S. 437) berichtet er tiber hohes intermittierendes Fieber nach Exstirpation eines groBen Fibrosarkoms aus dem 1. Hinterhauptlappen, welches in bedrohlicher Weise 4 Tage hindurch bestand, dann aber zurtickging, ebenso wie die

    1) S. Auerbach u. Brodnitz, ~ber ~inen gro~en intraduralen Tumor des Cervicalnmrkes, der mit Erfolg exstirpiert wurde. Mitt. a. d. Grenzgeb. 15. 1905.

    2) S. Auerbach, Die chirurgischen Indikationen in der 7Nervenheilkunde. Springer, Berlin 1914, S. 68.

  • 232 S. Auerbach :

    gewaltige ErhShung der Pulsfrequenz. Krause ffihrt diese Erschei- nungen auf die pl6tzliche erhebliche Xndcrung dcr Druckverhgltnisse im Gehirn zuriick. Er meint, man sollte, da auBer dcr hohen Temperatur und Pulszahl andere Fiebersymptome fehltcn, nicht yon Ficber, sondern yon Hyper thermie sprechcn. Dann crwahnt cr (S. 477), da~ er nach den Punktionen des Hinterhorns oder des 4. Ventrikels, die er bchufs allmghlicher Druckherabsetzung vor Entfernung yon Geschwfilsten der hintcrcn Sch~tdelgrube machte, gewShnlich cin Ansteigen dcr Puls- frequenz und der KSrpertemperatur beobachtet habe. Von grol3cm Interessc ist seine Beobachtung VII, 3 (S. 487): Arachnitis chron. adhaesiva circumscripta. Erscheinungen ciner Geschwulst in dcr hinteren Schi~delgrubc. Grol~e arachnoideale Cystc an dcr rechten Klein- hirnhemisphgre an deren innerer unteren Fli~che gegcn den Unterwurm hin; breite Er6ffnung der Cyste, L6sung starker fl~tchenhafter Ver- wachsungen. Vol]kommcne Heilung dcr 25ji~hrigen Paticntin, obwoh[ vom 10. Tage post operationcm ab, nachdem schon am 3., 4., 5. Tage leichte Temperaturerh6hungen vorangcgangen warcn, cinc dem Grade nach wechselnde, doch oft mehrere Tage lang 40 o iibersteigende Hyper- thermie die Krankc 21/2 M o n a t e la n g in hohem Grade crsch6pft hatte. Die Pulsfrequenz cntsprach im ganzen dem Temperaturverlauf. Da zeitweilig auch Erbrechen und Schiittclfrost auftraten, dachte man schon an einen an einer andern Hirnstclle sitzenden Turoor. Fiir diese hypcr- thermischen und noch durchaus unklaren Erschcinungen macht Krause die Man ipu la t ionen bei der Operat ion, das Betas ten des K le inh i rns , die Druckwi rkung auf K le inh i rn und Med. ob longatadurchdenSpate lverantwor t l i ch . Nach Entfernung cines zcllreichen Fibroms am 1. Kleinhirnbrtickenwinkcl traten 4 Wochen |findurch mchr oder weniger hohc Temperaturen auf, die Krause auf Stauung yon Liquor zurtickfiihrtc, dcr sich aus cincr kleincn Stelle der Wundnarbe entlecrte. Die Temperatur war um so h6her, je sparlicher tier sich entlecrende Liquor flo13. Gleichzeitig traten dann starke Kopf- schmcrzen auf. Als der Liquor versiegtc, blieb das Fieber fort, der Pat. wurde geheilt. Dieselbe Hyperthermie, entsprechend dcr Stockung des Liquorabflusscs, nur kiirzcr dauernd, berichtet Kra use nach dcr Entfernung eincs groi3en Kleinhirntumors bci einem 10 j~hrigen Knaben sowie nach der Hcrausnahme cines Endothelioms aus dcm 4. Ventrikel eincr 30ji~hrigcn Kranken.

    In dem zusammenfassenden Kapitel ,,Verlauf nach der Laminek- tomie" (S. 778) sagt Krause, daIt, sobald der gcstaute Liquor Abflu3 findet, die Erh6hung dcr Temperatur und der Pulsfrcquenz, die oft mit Schwcil3ausbruch, Erbrcchefi und Kopfschmcrzcn vcrbundcn seien, zuriickgingen, dal3 aber dicsclbcn Erscheinungen auch oft auftreten, wenn der Liquor sich in iibergrol3er Menge entleert. ,Bei geschw~ichtem

  • Uber zentrales Fiebcr nach Gehirn- und Rtickenmarksoperationen. 233

    Organismus kann fortgesetzter, fibermi~13iger Liquorabflul3 sogar den Tod herbeiffihren oder jedenfalls wesentlich mit zu dem tSdlichen Ausgang beitragen. J~hnliche StSrungen kommen nach Hirnoperationen vor : doch kann ich mich des Eindrucks nicht erwehren, dab am Rficken- mark starker Liquorverlust schi~dlicher wirkt und gefi~hrlicher ist als dort."

    Auch in der n e u r olo gi s c h e n Literatur, insbesondere der letzten Jahre, linden sich mehrere Berichte fiber t t y p e r t h e r mi e n a c h Ei n- g r i f fen am Geh i rn . So erwi~hnt Dora H insch 1) eine Temperatur- steigerung urn 2,4 ~ innerhalb 24 Stunden.nach einer Ventrikelpunktion oberhalb des Tuber frontale. Die Temperatur hielt sich 5 Tage zwischen 38--39 ~ und fiel am 6. Tage zur Norm zurfick. H insch sieht den Fall als Beweis daffir an, dab im Corpus striatum ein Temperaturzentrum liegen mfisse. Die Frage, ob dieses Zentrum etwa einem hSheren im Tuber cinereum (s. welter unten) untergeordnet ist, mul3 nach der Verf. often bleiben.

    Vo l land 2) berichtet fiber anhaltendes remittierendes Fieber bei dauerndem Liquorflul3 und fehlenden meningitischen Erscheinungen nach der Trepanation des frfiher durch einen komplizierten Schi~delbruch schwer verletzten Stirnbeins bei einem Epileptiker. Die unter Stockung des Liquorabflusses bis 40,3 ~ angestiegene Temperatur sank nach Ab- hebung der Dura und Entleerung einer groi3en Menge Flfissigkeit wieder ab. 7 Tage sp~ter wieder ErhShung der Temperatur, jetzt konnte aber durch Revision der WundhShle der LiquorabfluI~ nicht mehr in Gang gebracht werden. Der Kranke ging am folgenden Tage unter weiterem Ansteigen der Temperatur somnolent zugrunde. Die Ob- duktion ergab eine grol3e Hirncyste, die vonder Rinde des Stirnhirns sich tief in die Marksubstanz einsenkte und auch den vorderen Teil des Corpus striatum in Mitleidenschaft zog. Auf die Verletzung des letzteren bezieht Vo l land die Hyperthermie.

    Labor 3) beobachtete Soldaten nach Granatkontusionen und Granat- erschfitterungen, bei denen sich Fieberzust~nde, remittierende, inter- mittierende und kontinuierliche fanden, ffir welche eine Ursache nicht zu ermitteln war. Labor nimmt an, dab in diesen Fi~llen das Wi~rme- regulationszentrum eine Sch~digung erfahren habe.

    G laser 4) berichtet fiber einen Fall yon cerebralem Fieber durch Blutung ausschliel~lich in die Ventrikel ohne Verletzung yon Hirn-

    1) ~ber Gehirnfieber. Diese Zeitschr. 54, 303. 1920. 2) Beitrag zur Frage des cerebralen Fiebers. Diese Zeitschr. 63, 136. 3) Labor, Marcello, Fieberzust~nde und Granatkontusionen und -erschtitte-

    rungen. Der Milit~rarzt 50, 264 (zitiert nach dem Jahresbericht yon Flatau-Jacob- sohn).

    4) Glaser, W., Beitrag zur Kenntnis des cerebralen Fiebers. Diese Zeitschr. 17, 493.

  • 234 S. Auerbach :

    substanz. Nach diesem Autor kommen Hirnblutungen mit und ohne Fieber zur Beobachtung. Mal3gebend flit eine Temperatursteigerung bei Hi~morrhagien im Gehirn ist die Lokalisation der Blutung. Als fiebererregender Reiz wirke nur die akute Dehnung der Ventrikel, nicht aber eine dauernde Erweiterung.

    So weir das Ergebnis des Studiums der neurologischen Literatur iiber d i re k t oder i nd i rekt traumatische Fi~lle.

    Von Interesse sind nun auch die sich in den letzten Jahren auffallend vermehrenden Mitteilungen yon Fieber bei Erkrankungen des Gehirns und Rfickenmarks aus i n n e r e n Ursachen :

    H. Mammele 1) schildert eine Monate hindurch bestehende Tem- peratursteigerung bis fiber 38 ~ bei einem 2j~hrigen idiotischen Kinde mit Hypertrophia cerebri, Hydrocephal. int. und einer auffi~lligen gliSsen Verh~rtung der Stammganglien. Die Hyperthermie konnte dutch Pyramidon nicht, wohl abet durch Opium vermindert werden. Nach Ma m mele kann man sie wegen des Fehlens aller anderen Ursachen nur auf die Hirnerkrankung zurtickffihren.

    W. Jacob i 2) teilt einen Fall yon Tumor des rechten Streifen- und Sehhfigels mit, bei dem Temperaturunterschiede bei Messungen in rechter und linker AchselhShle festgestellt wurden. Im zweite...