Überleben, klinische Daten und Lebensqualität 10 Jahre nach Herztransplantation: Eine prospektive Studie

B. BunzelK. Laederach-HofmannM. Grimm

Überleben, klinische Datenund Lebensqualität10 Jahre nach Herztransplantation:Eine prospektive Studie

Z Kardiol 91:319–327 (2002)© Steinkopff Verlag 2002

ZFK

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Eingegangen: 20. April 2001Akzeptiert: 1. August 2001

B. Bunzel ()) · M. GrimmAbteilung Herz- und ThoraxchirurgieLeitstelle 20Allgemeines Krankenhaus der Stadt WienWähringer Gürtel 18–201090 Wien, AustriaTel.: ++431 /404005620Fax: ++431 /404005640E-Mail: [email protected]

K. Laederach-HofmannUniversität Bern, InselspitalPsychosomatik und Psychosoziale MedizinPsychiatrische Universitätspoliklinik

Survival, clinical data, and qualityof life 10 years after hearttransplantation: a prospective study

n Summary Aim To study pro-spectively patients after hearttransplantation with respect toquality of life, mortality, morbid-ity, and clinical parameters beforeand up to 10 years after the op-eration. Methods Sixty patients(47.9±10.9 years, 57 men, 3 wo-men) were transplanted at theUniversity of Vienna Hospital,Department for Heart and ThoraxSurgery and were included in thisstudy. They were assessed whenset on the waiting list, then ex-

actly one, 5 and 10 years after thetransplantation. The variablesevaluated included physical andemotional complaints, well-being,mortality and morbidity. In thesample of patients who survived10 years (n=23), morbidity (in-fections, malignancies, graft ar-teriosclerosis, and rejection epi-sodes) as well as quality of lifewere evaluated. Results Actuarialsurvival rates were 83.3, 66.7,48.3% at 1, 5, and 10 years aftertransplantation, respectively. Dur-ing the first year, infections werethe most important reasons forpremature death. As a cause ofmortality, malignancies werefound between years 1 and 5, andgraft arteriosclerosis betweenyears 5 and 10. Physical com-plaints diminished significantlyafter the operation, but grew sig-nificantly during the period from5 to 10 years (p<0.001). However,trembling (p<0.05) and para-esthesies (p<0.01) diminishedcontinuously. Emotional com-plaints such as depression anddysphoria (both p<0.05) in-creased until the tenth year aftertheir nadir at year 1. In long-timesurvivors, 3 malignancies (lung,skin, thyroidea) were diagnosed 6to 9 years postoperatively. Threepatients (13%) had signs of graftarteriosclerosis at year 10; 9(40%) patients suffered from re-jection episodes during the

course of 10 years. There were noserious rejection episodes deser-ving immediate therapy. Qualityof life at 10 years is good in thesepatients. Conclusions Heart trans-plantation is a successful therapyfor patients with terminal heartdisease. Long-term survivors feelwell after 10 years and report agood quality of life.

n Key wordsHeart transplantation –prospective study –quality of life –graft arteriosclerosis – mortality –bodily and emotional complaints

n Zusammenfassung Problemstel-lung In einem prospektiven For-schungsansatz wurde ein Patien-tenkollektiv nach Herztransplan-tation nachuntersucht. Der beson-dere Schwerpunkt wurde aufMorbidität, Befindlichkeit und Le-bensqualität der 10 Jahre überle-benden Patienten gelegt. Metho-dik 60 Patienten (47,9±10,9 Jahre,57 Männer, 3 Frauen), die sich in-nerhalb zweier Kalenderjahre ander Herz- und Thoraxchirurgieder Universität Wien einer ortho-topen Herztransplantation unter-zogen hatten, wurden zum Zeit-punkt der Aufnahme auf die War-teliste, die überlebenden Patien-ten genau 1, 5 und 10 Jahre post-operativ nachuntersucht. Doku-mentiert wurden körperliche und

HERZINSUFFIZIENZ

320 Zeitschrift für Kardiologie, Band 91, Heft 4 (2002)© Steinkopff Verlag 2002

psychische Beschwerden, Befind-lichkeit, Mortalität und für dieStichprobe der 10 Jahre überle-benden Patienten (n=23) Morbi-dität (Infektionen, Malignome,Graft Arteriosklerose, Absto-ßungsreaktionen) und Lebensqua-lität. Ergebnisse Das aktuarischeÜberleben betrug in unsererStichprobe für 1 Jahr 83,3%, für 5Jahre 66,7% und für 10 Jahre48,3%. Innerhalb des ersten post-operativen Jahres waren vor allemInfektionen für die Mortalität ver-antwortlich, im 1.–5. postoperati-ven Jahr Karzinomerkrankungen,gefolgt von Graft Arteriosklerosenach dem 5. postoperativen Jahr.Die Zahl der körperlichen Be-schwerden hatte sich bis zum5. Jahr vermindert, aber anschlie-

ßend wiederum zugenommen(p<0,001). Zittern (p<0,05) undParästhesien (p<0,01) dagegenhatten kontinuierlich abgenom-men. Die psychischen Beschwer-den Depression und Dysphorie(beide p<0,05) nahmen bereitsnach dem ersten Jahr wieder kon-tinuierlich zu. Drei Malignome(der Lunge, der Haut, der Schild-drüse) wurden 6–9 Jahre postope-rativ diagnostiziert. Drei Patien-ten (13%) zeigten 10 Jahre post-operativ eine Graft Arteriosklero-se, 9 Patienten (40%) hatten in-nerhalb der 10 Jahre Abstoßungs-reaktionen erlebt. Gravierende,hämodynamisch relevante Absto-ßungsreaktionen traten im Ge-samtverlauf nicht auf. Zehn Jahrenach Herztransplantation ist die

Lebensqualität der Langzeitpa-tienten als durchaus gut zu be-zeichnen. Schlussfolgerung DieHerztransplantation ist eine er-folgreiche Therapieform für Pa-tienten mit terminaler Herzer-krankung. Die 10 Jahre überle-benden transplantierten Patientenbefinden sich in gutem körperli-chen und psychischen Zustandund berichten über eine befriedi-gende subjektive Lebensqualität.

n SchlüsselwörterHerztransplantion –Prospektive Studie –Lebensqualität –Graft-Arteriosklerose – Mortalität– Körperliche und emotionaleBeschwerden

EinleitungZahlreiche Studien über Lebensqualität nach Herz-transplantation beziehen sich auf das Überleben, diekörperliche Funktion, die psychische Situation unddie Lebensqualität kurz nach der Transplantation bisein Jahr postoperativ (z.B. (10, 13)). Obwohl evidentist, dass die Therapie der terminalen Herzinsuffi-zienz hinsichtlich Morbidität, Mortalität und Lebens-qualität durch den Einsatz neuer Medikamente we-sentlich verbessert werden konnte, (Übersicht bei(27)) hat sich dennoch gezeigt, dass die Lebensquali-tät und Leistungsfähigkeit von Patienten nach Herz-transplantation jenen mit terminaler Herzinsuffi-zienz (22, 24) und auch nach Bypasschirurgie (23)deutlich überlegen ist.

Es gibt jedoch weltweit bis heute nur wenige Un-tersuchungen, die den Erfolg der Herztransplanta-tion langzeitig nach dem Eingriff evaluieren. Imwesentlichen sind es 5 Studien (je eine aus denVereinigten Staaten, Israel und Österreich, 2 ausDeutschland), die die Ergebnisse der Herztransplan-tation mindestens 5 Jahre verfolgen. Eine weitere be-zieht sich ausschließlich auf Patienten über 60 Jahrebei Transplantation. Alle diese Arbeiten stammenaus den Jahren 1995–2000 (2, 3, 5, 9, 11, 15). Die ge-nannten Studien sind im wesentlichen retrospektiveQuerschnittuntersuchungen.

Die vorliegende Nachuntersuchung herztransplan-tierter Patienten hat gegenüber den oben genanntenStudien folgende Vorteile: sie ist ein prospektives,

langzeitiges follow-up eines Patientenkollektivs mit 4Nachuntersuchungszeitpunkten, ist die einzige Studieüber österreichische Patienten, gibt sowohl Auskunftüber klinische Daten als auch subjektive Einschät-zungen sowie Testdaten, berücksichtigt physischewie psychische Aspekte des Operationserfolgs unddie Lebensqualität. Der wichtigste Ansatz besteht je-doch in der Bildung einer Kohorte: die Patientenwerden nicht wie in allen anderen Studien kumulativ– alle Überlebenden zu einem Zeitpunkt, daher ver-schiedenes Transplantationsalter – nachuntersucht,sondern jeder Patient wurde im Setting einer Längs-schnittstudie genau im Monat seiner Transplantationzu einem Gespräch und zur Evaluation medizini-scher Daten gebeten. Die Daten der beschriebenenGruppe der 10 Jahre Überlebenden entsprechen beijedem Patienten daher genau dem Zustand 10 Jahrenach dem Eingriff.

n Ziel der Untersuchung

Unsere Untersuchung hatte das Ziel, bei Patientennach Herztransplantation den körperlichen und psy-chischen Zustand sowie die Mortalität 1 und 5 Jahrepostoperativ, und bei 10 Jahren zusätzlich die Le-bensqualität zu erfassen und mit internationalen Da-ten zu vergleichen.

Methodik

Vor der Herztransplantation (zum Zeitpunkt derAufnahme auf die Warteliste), genau ein Jahr sowiefünf und zehn Jahre postoperativ wurde die Gruppeder jeweils überlebenden Patienten nachuntersucht.Bei verstorbenen Patienten wurde die Todesursachedokumentiert. Der besondere Schwerpunkt wurdeauf den klinischen Status, die subjektive Befindlich-keit und die Lebensqualität jener Patienten gelegt,die 10 Jahre nach der Transplantation lebten.

n Die Patientenstichprobe

60 von 78 Patienten, die zwischen 1/1988 und12/1989 (2 Kalenderjahre) an der Abteilung fürHerz- und Thoraxchirurgie der Universität Wien ei-ner orthotopen Herztransplantation unterzogen wur-den, bildeten die Stichprobe für die umfassende pro-spektive Nachuntersuchung. Gründe für Nichtauf-nahme in die Stichprobe innerhalb dieser 2 Jahre(n=18) waren die folgenden: Kinder (n=2), akuterEingriff ohne Möglichkeit zum Patientengespräch(n=4), Wohnort mehr als 4 Fahrstunden entferntohne präoperative stationäre Aufnahme in Wien(n=6) sowie technische Gründe (n=6). Die Patien-ten der Untersuchungsstichprobe waren alle volljäh-rig und bei Transplantation zwischen 18 und 66 Jah-re alt (Altersdurchschnitt: 47,9±10,9 Jahre). Die Ge-schlechtsverteilung – 57 Männer und 3 Frauen –zeigt weniger Frauen als die internationalen Daten,die einen Anteil von 83% männlicher Patienten mitIndikation zur Transplantation referierten (14). DieHälfte war noch im Arbeitsprozess eingegliedert (Ar-beit oder Krankenstand, n=26), oder bereits beren-tet (n=30), je 2 waren im Haushalt tätig bzw. Stu-denten. Die Indikation zur Transplantation war Car-diomyopathie bei 38, koronare Herzkrankheit bei 17und klappenbedingte Herzinsuffizienz bei 5 Patien-ten. Weitaus die meisten Patienten waren verheiratet(n=53), 4 waren ledig, 2 lebten unverheiratet ohnevorangegangene Ehe mit einer Lebensgefährtin zu-sammen und eine Patientin lebte nach Scheidung al-leine.

n Datenerhebung

Für die Ermittlung von Selbstbeurteilungsdaten wur-den die Patienten der jeweiligen Stichprobe zu dendefinierten Zeitpunkten gebeten, Auskunft zu gebenüber das Vorhandensein/Nichtvorhandensein vonkörperlichen und psychischen Beschwerden. Die Lis-te der Beschwerden wurde in einer Vorerhebung

1987 an einer relevanten Patientengruppe (Patientenvor Herztransplantation) als besonders typisch fürdie Situation der terminal Herzkranken erhoben (4).

Zur Aussage über Langzeitüberleben konnten fol-gende klinische Daten für die Gruppe der 10 JahreÜberlebenden erhoben werden: Auftreten von Absto-ßungsreaktionen (Grad und zeitlicher Abstand zurTransplantation, erhoben durch Endomyocardbiop-sie), Infektionen und Malignomen sowie das Vorhan-densein der Graft Arteriosklerose (erhoben durchLinksherzkatheter oder intravaskulären Ultraschallder Koronararterien).

n Testdaten

ergaben sich durch die Erfassung der gesundheits-bezogenen Lebensqualität mittels des SF-36 HealthSurvey (26) für die Langzeitüberlebenden. Der Pa-tientenfragebogen besteht aus 36 Items, die 8 Di-mensionen der subjektiven Gesundheit zuzuordnensind: Körperliche Funktionsfähigkeit, Rollenfunktion,Schmerzen, Allgemeine Gesundheitswahrnehmung,Vitalität, soziale Funktionsfähigkeit, emotionale Rol-lenfunktion sowie psychisches Wohlbefinden.

n Statistische Auswertung

Die Datenauswertung erfolgte mit einem computeri-sierten Statistikprogramm (StatView, SAS CompanyBerkley CA, USA). Es wurden eine deskriptive Sta-tistik mit Mittelwert±Standardabweichung (SD) unddie Häufigkeiten (für nominale Variablen) erstellt.Zur Berechnung der statistischen Unterschiede derVariablen zu den jeweiligen Zeitpunkten der Lang-zeitbeobachtung wurde eine Varianzanalyse fürMesswiederholungen herangezogen. Für den Ver-gleich zu den einzelnen Zeitpunkten wurden Z-testsgerechnet. In allen statistischen Tests wurde die Sig-nifikanzgrenze auf p<0,05 festgelegt.

Ergebnisse

n Überleben und Todesursacheninnerhalb von 10 postoperativen Jahren

Von den ursprünglich 60 untersuchten Patientenstanden für die 1-Jahres-Stichprobe 50 Patienten, fürdie 5-Jahres-Stichprobe 33 und für die 10-Jahres-Stichprobe und ihre ausführliche Nachuntersuchung23 Patienten zur Verfügung.

Im ersten postoperativen Jahr verstarben 10 Pa-tienten: 40% an Infekten, 20% an akuten Absto-

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ßungsreaktionen, 40% an weiteren Ursachen (akuteBlutung, Infarkt, Pancreatitis).

Zwischen dem ersten und 5. postoperativen Jahrverstarben weitere 10 von den verbliebenen 50 Pa-tienten: 40% an Malignomen (Lunge, Blase, Pancre-as, Colon), jeweils 10% an Lymphom und an Infekt,jeweils 20% an Abstoßungsreaktionen oder anderenUrsachen (Leberversagen, Gastrointestinale Blutung).Folgende Gründe führten zum Ausschluss von wei-teren 7 Patienten: 2 waren wegen eines schlechtenkörperlichen Zustands nicht befragbar, 4 hatten dieMitarbeit abgebrochen, ein Patient wurde retrans-plantiert.

Fünf bis 10 Jahre postoperativ verstarben 7 vonden 33 verbliebenen Patienten: 57% an Graft-Arte-riosklerose, je 14% an Infekt, Malignom (Bronchus)und Niereninsuffizienz. Wieder je 2 Patienten warenwegen eines schlechten körperlichen Zustands nichtbefragbar, 1 Patient wurde retransplantiert.

Das aktuarische Überleben betrug im 1. Jahr83,3%, zwischen 1. und 5. Jahr 66,7% und für das 5.bis 10. Jahr 48,3%. Die 3 Frauen der Ausgangsstich-probe konnten alle über 10 Jahre nachuntersuchtwerden. Sämtliche Patienten erhielten die Standard-Triple-Immunosuppression mit Cyclosporin-A, Aza-thioprin und Steroiden.

n Subjektive körperliche und psychischeBeschwerden bis 10 Jahre postoperativ

Abbildung 1 zeigt die körperlichen, Abbildung 2 diepsychischen Beschwerden, die die jeweiligen Patien-tengruppen zu den Untersuchungszeitpunkten anga-ben.

Hinsichtlich der körperlichen Beschwerden zeigtesich postoperativ eine deutliche Verbesserung. Stan-den präoperativ noch alle Symptome der kardialenInsuffizienz im Vordergrund des Geschehens (vor al-lem Kurzatmigkeit, Müdigkeit, rasche Erschöpfbar-keit), so hatten sich diese Beschwerden ein Jahrpostoperativ erwartungsgemäß wesentlich verbessert.Ebenso hatten sich im weiteren Verlauf die Summeder körperlichen Beschwerden bis zum 5. Jahr ver-mindert, aber anschließend wieder signifikant zuge-nommen (p<0,001). Die Bauch- und Magenschmer-zen nahmen bis zum 5. Jahr nach der Transplantati-on ebenfalls ab, dann aber wieder zu (p<0,01).Gleichzeitig hatten aber Zittern (p<0,05) und Paräs-thesien kontinuierlich und signifikant vom 1. biszum 10. Beobachtungsjahr abgenommen (p<0,01).Von der Stichprobe der überlebenden Patienten wur-den 5 und 10 Jahre postoperativ wenig körperlicheBeschwerden berichtet. Zehn Jahre postoperativ


Abb. 1 Körperliche Beschwerden der Patientenzu den 4 Nachuntersuchungszeitpunkten

Abb. 2 Psychische Beschwerden der Patientenzu den 4 Nachuntersuchungszeitpunkten

schätzten 14% der Patienten ihren körperlichen Zu-stand global als sehr gut, 47% als gut und 39% alsmittelmäßig ein. Die möglichen Kategorien„schlecht“ oder „sehr schlecht“ wurden nicht ge-wählt.

Die Einschätzung des psychischen Zustands zeigteein gegensätzliches Bild: die zahlreichen gravieren-den psychischen Beschwerden der präoperativen Zeitnahmen global in Zahl und Stärke 1 Jahr postopera-tiv signifikant ab (p<0,001) (s. Abb. 3). Depressionund Dysphorie (beide p<0,05) nahmen aber bereitsnach dem 1. Jahr, Erschöpfung (p<0,05) und dieSumme der emotionalen Beschwerden (p<0,01) erstnach dem 5. Jahr postoperativ wieder kontinuierlichzu. Trotzdem berichteten ca. jeweils ein Viertel derüberlebenden Patienten 10 Jahre postoperativ, es ge-he ihnen psychisch sehr gut (26%) oder mittelmäßig(30%), ungefähr die Hälfte aller Patienten (44%) be-fanden den psychischen Zustand für gut.

Klinische Daten der 10 Jahre überlebenden Patienten

Im Patientenkollektiv fanden sich im ersten postope-rativen Jahr je 11 klinisch relevante virale und bakte-rielle Infekte bei 12 Patienten. Zwischen erstem und5. Beobachtungsjahr ließen sich 22 klinisch relevanteInfekte (13 virale und 8 bakterielle, 1 Pilzinfekt) bei8 Patienten nachweisen. Zwischen 5 und 10 Jahren

wurden 28 klinisch relevante Infekte (15 virale, 12bakterielle und 1 Pilzinfekt) bei 12 Patienten diag-nostiziert. Bei 3 Patienten trat je ein Malignom 6–9Jahre postoperativ auf (Bronchus, Schilddrüse, Haut).Alle Patienten leben zum Zeitpunkt der Bericht-legung. In diesen 10 Beobachtungsjahren traten ins-gesamt im Mittel 3,7±3,0 Infekte pro Patient auf.Davon entfielen auf eine Patientin deren 12, aufeinen zweiten 7 und auf weitere 3 Patienten deren 6.Hinsichtlich der Ätiologie waren es in erster Linievirale Infekte (2,0±2,2), gefolgt von bakteriellen(1,6±1,6).

Innerhalb der ersten 5 postoperativen Jahre wurdebei drei der 23 langzeitüberlebenden Patienten mit-tels intravaskulärem Ultraschall oder Linksherz-katheter eine Graft-Arteriosklerose diagnostiziert(im 12., 49. und 54. Monat postoperativ). Keiner derbetreffenden Patienten wurde bisher einer weiterenoperativen Therapie unterzogen. Innerhalb des ers-ten postoperativen Jahres wurden 10 Abstoßungs-reaktionen bei 6 Patienten festgestellt, innerhalb derJahre 1–5 weitere 3 bei 3 Patienten. Gravierende, hä-modynamisch relevante Abstoßungsreaktionen tra-ten bei dieser Subpopulation im Gesamtverlauf nichtauf.


Abb. 3 Selbsteinschätzung der Lebensqualität(SF-36, (26)) 10 Jahre nach Herztransplantation(Darstellung der T-Werte mittels Box Plots).Schraffierter Bereich: Normbereich. Werte über60 entsprechen hoher, Werte unter 40 reduzierterLebensqualität

Einschätzung der Lebensqualität 10 Jahrenach Herztransplantation

Abbildung 3 zeigt die Einschätzung der Lebensquali-tät 10 Jahre postoperativ mittels des SF-36-Tests(Darstellung mittels Box Plots). Der im Test definier-te Normbereich (T-Werte 40–60) ist schraffiert dar-gestellt. Ein höherer Wert entspricht einem besserenZustand (z.B. ein hoher Wert in der Schmerzskalaentspricht Schmerzfreiheit, ein hoher Wert in denSkalen zur Funktionsfähigkeit entspricht bessererFunktionsfähigkeit). Werte über 60 entsprechen da-her deutlich guter, Werte unter 40 deutlich reduzier-ter dimensionaler Lebensqualität.

Die am besten bewerteten Bereiche der Lebens-qualität sind Gesundheitswahrnehmung, sozialeFunktionsfähigkeit (keine Negativnennung), sowiekörperliche Funktionsfähigkeit und psychischesWohlbefinden (nur je 1 negative Nennung). Die ammeisten als dysfunktional genannten Bereiche derLebensqualität bestehen in der sowohl körperlichenwie emotionalen Rollenfunktion und der Vitalität.

Die Summenskala „psychisch“ des SF-36 zeigtezum Zeitpunkt 10 Jahre nach Herztransplantationeine signifikante Korrelation mit den Patientenaussa-gen über psychische Beschwerden (Z=2,36, p<0,01),wogegen sich in der Summenskala „körperlich“ kei-ne signifikante Korrelation zu den von den Patientengeäußerten Beschwerden nachweisen ließ (Z=1,08,p=NS).

Diskussion

Ziel der Studie war es, in einem LängsschnittdesignAufschluss zu geben über Morbidität, Mortalität undLebensqualität der Patienten nach orthotoper Herz-transplantation. Dabei wurde eine Ausgangsstichpro-be von 60 orthotop herztransplantierten Patientenüber 10 Jahre in einem prospektiven Design unter-sucht. Heute, nach über 30 Jahren der routinemäßi-gen Herztransplantation, gibt es immer noch wenigprospektive Daten über Patienten, die mehr als 5Jahre überlebt haben, und diese wenigen Studien be-ziehen sich ausschließlich auf Querschnittunter-suchungen. Besonderes Augenmerk wurde daher aufdie Lebensqualität sowie den klinischen Status der10 Jahre überlebenden Patientenkohorte gerichtet.

Das aktuarische Überleben beträgt in unsererStichprobe für 1 Jahr 83,3%, für 5 Jahre 66,7% undfür 10 Jahre 48,3%. Das Überleben in unserer Wie-ner Patientenpopulation ist mit den korrespondie-renden Daten der International Society for Heart&Lung Transplantation (79,4, 65,2, 45,8%) (17) ver-gleichbar und entspricht im Wesentlichen den Wer-ten anderer erwähnter Langzeitstudien (11, 15).

n Todesursachen

Sowohl innerhalb des ersten wie auch der folgenden4 postoperativen Jahre sind je 10, zwischen 5 und 10Jahren weitere 7 Patienten verstorben. Im ersten Jahrnach Transplantation stehen – auch in unserer Stu-die – in Übereinstimmung mit anderen Langzeitstu-dien (11, 15) sowohl bakterielle wie auch virale In-fekte und Abstoßungsreaktionen an vorderster Stelleder Todesursachen. Die internationalen Daten(CTRD-Datenbank) (17) weisen dazu Werte von20,3% für Infekte und 13,3% für akute Abstoßungs-reaktionen nach. Zwischen erstem und fünftem post-operativen Jahr stellten wir in unserer Population40% Malignome und 20% Abstoßungsreaktionen alsTodesursachen fest. Vergleichbare Zahlen finden sichebenso in der CTRD-Datenbank: vom 1.–5. Jahrpostoperativ nehmen Infekte und akute Abstoßungs-reaktionen zahlenmäßig ab (von 13,3 auf 7,9%, bzw.12,7 auf 2,2%). Dagegen nimmt die Zahl der Malig-nome kontinuierlich zu (von 19,3 auf 25%). Vom 5.bis 10. Jahr liegen keine entsprechenden internatio-nalen Daten vor. In unserer Population war für dieseZeitspanne die Graft-Arteriosklerose für mehr alsdie Hälfte der Todesfälle verantwortlich, gefolgt vonTumorleiden (Prävalenz 8%).

n Morbidität der Langzeitüberlebenden

Von besonderer Wichtigkeit ist die Diagnose undBehandlung von Infekten. In diesen 10 Beobach-tungsjahren traten insgesamt im Mittel 3,7±3,0 In-fekte pro Patient auf, was sich durchaus mit einerherzgesunden Vergleichspopulation vergleichen ließe.Dieses Ergebnis steht im Widerspruch mit den durchVerzerrungen einer querschnittlichen Untersuchungbehafteten Resultaten von De Campli et al. (9), diebei Patienten, welche mehr als 10 Jahre überlebt ha-ben (n=26) oder nachher verstorben sind (n=14)lediglich 2,2±2,1 Infekte (virale und bakterielle zu-sammen) berichten. Jedoch treffen unsere Beobach-tungen sehr gut die Berichte der Cardiac TransplantResearch Database (CTRD) Group von 1996, die zugleichen Teilen bakterielle und virale Infekte bei ca.40% der Patienten innerhalb der ersten 3 Jahre ge-funden haben (25). Die internationalen Daten von1999 (17) zeigen eine Infektmorbidität nur für hos-pitalisierte Patienten vom ersten bis zum 4. postope-rativen Jahr (von 15,8 auf 7,1% abnehmend). DieseZahlen haben sich auch im Report vom Jahr 2000kaum verändert (16).

Das Auftreten von Malignomen nach Transplanta-tion ist ein schwerwiegendes Problem, da mit zuneh-mendem Abstand von der Operation eine steigende


Prävalenz von Tumorerkrankungen zu beobachtenist (1, 12, 21). Pethig et al. (20) berichten innerhalbdes ersten postoperativen Jahres nach Transplantati-on über eine Erkrankungsrate von 1,4±2,9% kuta-nen, 0,5±1,4% lymphatischen und 0,3±0,6% solidenTumoren, eine Prozentzahl, die zwischen dem 5. und10. postoperativen Jahr sprunghaft auf 6,6±8,4%,1,3±2,8%, bzw. 4,8±3,8% ansteigt. In unserer Stich-probe traten Malignome als Todesursache gehäuft aberstem bis fünftem Jahr nach Transplantation auf,wobei verschiedene Organe betroffen waren (Blase,Lunge, Darm, Pancreas) und sich keine Häufungbezüglich eines Organsystems – wie in der CTRD-Datenbasis (17) die Haut sowohl 1 als auch 4 Jahrepostoperativ – zeigte. Zehn Jahre postoperativ warin unserem Kollektiv bei 3 von 23 Patienten derLangzeitstichprobe (13%) ein Malignom diagnosti-ziert und behandelt worden. Unsere Ergebnisse de-cken sich mit jenen von Fraund et al. (11), die eben-so bei 13,7% der Langzeitpatienten Malignome fest-stellten. Dabei standen 3 Lymphome (8%) 4 anderenMalignomen gegenüber. Ähnliche Daten berichtenauch Hetzer et al. (15) mit 16% Auftreten von Malig-nomen, ohne dass hier weitere differenzierende An-gaben gemacht werden.

Neben der Gefahr der Bildung maligner Tumoreist das Auftreten einer besonderen Form von protra-hierter Arteriosklerose der wichtigste limitierendeFaktor für das Langzeitüberleben herztransplantier-ter Patienten (18, 19). Die Häufigkeit wird bei über-lebenden Patienten auf 11% im ersten Jahr, 22% imzweiten Jahr und 45% im vierten postoperativen Jahrgeschätzt (8). Young (28) berichtet, dass bis zu 90%aller Herztransplantierten 5 Jahre postoperativ eineGefäßveränderung im Sinne einer Graft-Arterioskle-rose aufwiesen. In unserer Stichprobe war eineGraft-Arteriosklerose für 4 von 7 Todesfällen 5–10Jahre postoperativ verantwortlich (Prävalenz 57%).Dagegen zeigte sich bei der Gruppe der 10 JahreÜberlebenden eine geringe Inzidenz: nur bei 3 von23 Patienten (13%) ließ sich koronarangiographischeine Graft-Arteriosklerose feststellen. Dabei darfnicht übersehen werden, dass es sich dabei um einepositive Selektion von Patienten handelt, die deswe-gen so lange überlebt haben, weil sie keine wesent-liche chronische Transplantat-Abstoßungsreaktionaufwiesen. Für den in der Literatur berichteten ag-gressiv progressiven Verlauf spricht, dass trotz regel-mäßiger Angiographie bzw. endoluminaler Ultra-schallkontrolle bei 2 der 3 Patienten gleich eineschwere Graft-Arteriosklerose mit Stenosen von über50% Lumeneinengung festgestellt werden musste.Unsere Ergebnisse lassen sich gut mit denjenigendes Deutschen Herzzentrums Berlin vergleichen (15),die in ihrer Nachuntersuchungsstichprobe bei allen9–13 Jahre Überlebenden mittels Angiographie bei

14% eine mittel- bis hochgradige Graft-Arterioskle-rose (mit über 50% Stenosen) fanden.

Innerhalb des ersten postoperativen Jahres haben26% der 10-Jahresüberlebenden Patienten Absto-ßungsreaktionen (10 bei 6 Patienten) erlebt, wäh-rend im ersten Jahr 74% abstoßungsfrei waren. DieCTRD-Datenbank (17) referiert nur die Abstoßungs-reaktionen, bei welchen die Patienten hospitalisiertwerden mussten und berichtet von einem Prozent-satz von 10,8% im ersten Jahr nach der Transplanta-tion. Dies widerspricht den Daten von DeCampli etal. (9), der beobachtete, dass ein halbes Jahr nachder Operation nur 15% der Patienten keine Absto-ßungsreaktion gehabt haben. Zwischen dem erstenund fünften postoperativen Jahr beobachteten wir inunserer Erhebung weitere 3 Abstoßungsreaktionenbei 3 Patienten, im weiteren Verlauf keine einzigemehr. Internationale Vergleichsdaten liegen über die-se lange Zeitspanne nicht vor.

Erwartungsgemäß haben sich nach der Transplan-tation die körperlichen Beschwerden deutlich verrin-gert. Ebenso hat sich im weiteren Verlauf die Summeder körperlichen Beschwerden bis zum 5. Jahr ver-mindert, aber anschließend signifikant zugenommen.Dies ist offenbar den Bauch- und Magenschmerzenzuzuschreiben, die bis zum 5. Jahr nach der Trans-plantation ebenfalls signifikant ab-, dann aber zu-nahmen. Vor der Transplantation waren diese be-dingt durch die Herzinsuffizienz, nach der Trans-plantation oft bedingt durch die Nebenwirkungender medikamentösen Therapie. Gleichzeitig habenaber Zittern und Taubheit in Händen und Füßen,ebenso als Nebenwirkung der immunsuppressivenTherapie, kontinuierlich und signifikant vom 1. biszum 10. Beobachtungsjahr abgenommen. Von derStichprobe der überlebenden Patienten werden 5und 10 Jahre postoperativ wenig körperliche Be-schwerden berichtet. 10 Jahre postoperativ schätzen14% der Patienten ihren körperlichen Zustand alssehr gut, 47% als gut und 39% als mittelmäßig ein.

Die emotionalen Beschwerden werden von denPatienten im Vergleich zu den körperlichen ganz an-ders bewertet: Während die Patienten präoperativnoch zahlreiche gravierende psychische Beschwerdenangaben, so nahmen diese zwar auch in Zahl undStärke 1 Jahr postoperativ signifikant ab, aber Er-schöpfung, Depression, Dysphorie und die Summeder emotionalen Beschwerden nahmen dabei biszum 10. Jahr signifikant zu und nähern sich wiederden Ausgangwerten. Wie bereits in einer 5-Jahres-Nachuntersuchung festgestellt (5), nimmt diese Kluftzwischen gutem körperlichen Befinden einerseitsund psychischer Beeinträchtigung andererseits mitden Jahren nach Transplantation immer mehr zuund sollte Anlass für verstärkte integrative Betreu-ung sein.


Trotzdem berichten 26% der überlebenden Patien-ten auf die globale Frage nach ihrer seelischen Verfas-sung, es gehe ihnen psychisch sehr gut, 44% gut und30% mittelmäßig. Die möglichen Kategorien„schlecht“ bzw. „sehr schlecht“ wurden in beiden Ka-tegorien, sowohl körperlich als psychisch, nie gewählt.

Bei der Bewertung der Lebensqualität fällt auf,dass die Gesundheitswahrnehmung und die sozialeFunktionsfähigkeit bei keinem Patienten als schlechtbewertet worden sind. Die Patienten beurteilen ihreGesundheit, einschließlich dem aktuellen Gesund-heitszustand, den zukünftigen Erwartungen und derWiderstandsfähigkeit gegenüber zukünftigen Erkran-kungen als eindeutig positiv. Sie empfinden außer-dem ihre sozialen Aktivitäten durch die körperlicheGesundheit als nicht beeinträchtigt. Nur jeweils 1Patient ist nicht zufrieden mit der körperlichenFunktionsfähigkeit, also dem Ausmaß, in dem derGesundheitszustand mittelschwere oder anstrengen-de Tätigkeiten beeinträchtigt, sowie dem psychi-schen Wohlbefinden. Vier Patienten fühlen sich inBezug auf Vitalität erheblich beeinträchtigt, nämlichmüde und erschöpft.

Die am meisten und am stärksten dysfunktionalbeschriebenen Bereiche betreffen die Rollenfunktionsowohl in körperlicher als auch emotionaler Hin-sicht. Gerade die Veränderung alter Rollen (bei-spielsweise der Krankenrolle) mit allen ihren Vor-und Nachteilen und die Übernahme und Bewälti-gung neuer Rollen (beispielsweise berufliche Wieder-eingliederung) stellt hohe Anforderungen an trans-plantierte Patienten. Rollenunsicherheit in der Fami-lie, im Beruf sowie in anderen sozialen Gruppen isteine der größten postoperativen Herausforderungen

für Patienten und deren Partner (6). Dies bildet sichauch in unserer Untersuchung ab: Im Gegensatz zurwiedergewonnenen körperlichen Funktionsfähigkeit(körperliche Aktivitäten durchzuführen) fühlen sichdie Patienten in der körperlichen Rollenfunktion(diese Aktivitäten zeitlich, mengenmäßig, im Durch-haltevermögen auch zu schaffen) deutlich beein-trächtigt. Ebenso fühlen sich die Patienten in deremotionalen Rollenfunktion erheblich beeinträchtigt,weil emotionale Probleme die täglichen Aktivitätenbelasten. Es darf fernerhin nicht unerwähnt bleiben,dass gerade die Rollenunsicherheit des Patienten oftzu Spannungen im Familiensystem führen kann unddamit dessen Funktionsfähigkeit beeinträchtigt. Nurwenn Rollen angemessen zugewiesen und einver-ständlich und klar übernommen werden, führt dieszur Sicherheit der anderen Familienmitglieder, weiljeder weiß, was von ihm erwartet wird bzw. was ervon dem anderen erwarten kann (7).

In den letzten 2 Jahrzehnten hat sich die Herz-transplantation als erfolgreiches Verfahren bei termi-naler Herzkrankheit mit bei konservativer Behand-lung geringer Lebenserwartung etabliert. Unsere Er-gebnisse belegen auch langzeitig befriedigende Über-lebenszeiten, altersgemäß gute körperliche Funktion,befriedigende psychosoziale Ergebnisse sowie zufrie-denstellende Lebensqualität.

n Widmung Diese Arbeit möchten wir unserem Kollegen Dr.Bernd Johann von der Universität Essen widmen, der die Arbeits-tagung Transplantationsmedizin gegründet und jährlich veranstal-tet hat, und der in jungen Jahren vor kurzem einer schweren Er-krankung erlegen ist.


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Überleben, klinische Daten und Lebensqualität 10 Jahre nach Herztransplantation: Eine prospektive Studie