Übersehene Verletzungen im Schockraum - .Einleitung . Deutliche Verbesserung der Diagnostik durch

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Text of Übersehene Verletzungen im Schockraum - .Einleitung . Deutliche Verbesserung der Diagnostik durch

  • Klinik für Unfallchirurgie und Wiederherstellungschirurgie

    Übersehene Verletzungen im Schockraum:

    Philipp Lichte

    Wonach müssen wir suchen?

  • Einleitung

    Deutliche Verbesserung der Diagnostik durch weite Verbreitung der Ganzkörper-CT

    • Die Traumaspirale verbessert signifikant die Überlebenswahrscheinlichkeit von Polytrauma-Patienten1

    • Abnahme der übersehenen Beckenverletzungen durch die

    Einführung der Traumaspirale2

    59. Kasseler Symposium 2016- Praxis der Polytraumaversorgung Seite 2

    1 Huber-Wagner S. et al., Lancet, 2009 2 Pfeifer R. et al., Patients Safety in Surgery, 2008

  • Einleitung

    Im Schockraum übersehene Verletzungen sind trotzdem ein immer noch aktuelles Problem:

    59. Kasseler Symposium 2016- Praxis der Polytraumaversorgung Seite 3

    • Inzidenz von 1,9% bis 39%1,2 • Davon 15-22% klinisch relevante Verletzungen1,2 • 1-4% lebensbedrohliche Verletzungen1,2

    Die Wahrscheinlichkeit eine Verletzung zu übersehen steigt

    • mit der Gesamtverletzungsschwere2 • bei sedierten Patienten2

    • außerhalb der Kernarbeitszeiten3 1 Pfeifer R. et al., Patients Safety in Surgery, 2008 2 Eurin M. et al., Injury, 2012 3 Mazahir S. et al., Injury, 2015

  • Einleitung

    Bis zu 75% der übersehenen Verletzungen betreffen die Extremitäten: • 8,1% - 25,8% OSG und Fuß

    • 2,7% - 32,9% Handgelenk und Hand

    • 3,4% - 15% Wirbelsäule • 2,7% - 18,4% Becken

    Knöcherne Verletzungen des Körperstamms

    Pfeifer R., et al., Patients Safety in Surgery, 2008 Eurin M., et al., Injury, 2012

    59. Kasseler Symposium 2016- Praxis der Polytraumaversorgung

  • Einleitung

    4 Ursachen für übersehene Verletzungen

    59. Kasseler Symposium 2016- Praxis der Polytraumaversorgung Seite 5

    • Verletzung trotz vollständiger Diagnostik nicht oder verspätet erkannt

    • Trotz Klinik keine weitere Diagnostik durchgeführt

    • Keine Klinik und daher auch keine Diagnostik durchgeführt

    • Abbruch der Diagnostik aufgrund Kreislaufinstabilität

  • Einleitung

    4 Ursachen

    59. Kasseler Symposium 2016- Praxis der Polytraumaversorgung Seite 6

    • Verletzung trotz vollständiger Diagnostik nicht oder verspätet erkannt

    • Trotz Klinik keine weitere Diagnostik durchgeführt

    • Keine Klinik und daher auch keine Diagnostik durchgeführt

    • Abbruch der Diagnostik aufgrund Kreislaufinstabilität

    • Verletzung initial übersehen, obwohl retrospektiv sichtbar • Verletzung auch retrospektiv nicht sichtbar

  • Einleitung

    4 Ursachen

    59. Kasseler Symposium 2016- Praxis der Polytraumaversorgung Seite 7

    • Verletzung trotz vollständiger Diagnostik nicht oder verspätet erkannt

    • Trotz Klinik keine weitere Diagnostik durchgeführt

    • Keine Klinik und daher auch keine Diagnostik durchgeführt

    • Abbruch der Diagnostik aufgrund Kreislaufinstabilität

    • Verletzung initial übersehen, obwohl retrospektiv sichtbar • Verletzung auch retrospektiv nicht sichtbar

  • Häufig übersehene Verletzungen des Körperstamms

    • Gefäßverletzungen • Darm- und Mesenterialverletzungen • Beckenverletzungen

    • Blasen- und Urethraverletzungen • Decollementverletzungen

    59. Kasseler Symposium 2016- Praxis der Polytraumaversorgung

  • Häufig übersehene Verletzungen des Körperstamms

    • Gefäßverletzungen • Darm- und Mesenterialverletzungen • Beckenverletzungen

    • Blasen- und Urethraverletzungen • Decollementverletzungen

    59. Kasseler Symposium 2016- Praxis der Polytraumaversorgung

  • Thorakale Aortenruptur / -dissektion

    Seite 10

    10-15% Patienten erreichen das Krankenhaus lebend, davon versterben 30-60% vor oder während Reanimations- bzw. chirurgischen Maßnahmen. Bei kreislaufstabilen Patienten ist die Adventitia noch intakt, sekundäres Rupturrisiko (

  • Thorakale Aortendissektion

    Seite 11

    59. Kasseler Symposium 2016- Praxis der Polytraumaversorgung

  • Abdominale Aortendissektion

    Seite 12

    Dissektion der Aorta abdomialis distal des Abgangs der A. mesenterica superior mit Verschluss der Iliakalgefäße

    Letalität akute Mesenterialischämie bis zu 80%1

    1 Jost D.et al., Unfallchirurg, 2014

    59. Kasseler Symposium 2016- Praxis der Polytraumaversorgung

  • Pseudoaneurysma Lumbalarterie

    Seite 13 59. Kasseler Symposium 2016- Praxis der Polytraumaversorgung

  • Blutungsdiagnostik im CT

    59. Kasseler Symposium 2016- Praxis der Polytraumaversorgung

  • Blutungsdiagnostik im CT

    Seite 15 59. Kasseler Symposium 2016- Praxis der Polytraumaversorgung

    CTgraphisch kein Nachweis einer aktiven Blutung

    Intraoperativ massive Blutung aus der Pulmonalvene

  • Häufig übersehene Verletzungen des Körperstamms

    • Gefäßverletzungen • Darm- und Mesenterialverletzungen • Beckenverletzungen

    • Blasen- und Urethraverletzungen • Decollementverletzungen

    59. Kasseler Symposium 2016- Praxis der Polytraumaversorgung

  • Seite 17

    Dünndarm- und Mesenterialverletzungen

    Sensitivität des CT für Mesenterialverletzungen nur 69-95%

    CAVE: Dünndarm enthält physiologischerseits keine Luft – daher häufig kein Nachweis von freier Luft im Abdomen Häufig erst sekundäre Diagnose (Symptomatik des akuten Abdomens)

    Kleinere Abrisse ohne Nachweis von freier Flüssigkeit aber mit sekundärer Hypoxie von Dünndarm- / Darmabschnitten

    Im Zweifel Laparatomie / -skopie

    59. Kasseler Symposium 2016- Praxis der Polytraumaversorgung

  • Dünndarm- und Mesenterialverletzungen

    Seite 18 59. Kasseler Symposium 2016- Praxis der Polytraumaversorgung

  • Dünndarm- und Mesenterialverletzungen

    Seite 19 59. Kasseler Symposium 2016- Praxis der Polytraumaversorgung

  • Dünndarm- und Mesenterialverletzungen

    Seite 20 59. Kasseler Symposium 2016- Praxis der Polytraumaversorgung

  • Häufig übersehene Verletzungen des Körperstamms

    • Gefäßverletzungen • Darm- und Mesenterialverletzungen • Beckenringverletzungen

    • Blasen- und Urethraverletzungen • Decollementverletzungen

    59. Kasseler Symposium 2016- Praxis der Polytraumaversorgung

  • Beckenverletzungen

    Seite 22 59. Kasseler Symposium 2016- Praxis der Polytraumaversorgung

  • Beckenverletzungen

    Seite 23

    Ein suffizient angelegte Beckenschlinge kann eine instabile Beckenringverletzung reponieren und damit maskieren

    59. Kasseler Symposium 2016- Praxis der Polytraumaversorgung

  • Häufig übersehene Verletzungen des Körperstamms

    • Gefäßverletzungen • Darm- und Mesenterialverletzungen • Beckenringverletzungen

    • Blasen- und Urethraverletzungen • Decollementverletzungen

    59. Kasseler Symposium 2016- Praxis der Polytraumaversorgung

  • Blasenverletzungen

    10 – 15% aller Beckenfrakturen sind mit Blasenverletzung verbunden

    Seite 25 59. Kasseler Symposium 2016- Praxis der Polytraumaversorgung

    Besondere Gefährdung bei mehrfragmentären ventralen Frakturen

    Blutige Anurie oder Makrohämaturie bei vorderer Beckenringfraktur: Hochgradiger Verdacht auf Blasenruptur/Urethraabriss

    Bei Verdacht: Urographische Phase im CT Retrograde Urethrozystographie

  • Häufig übersehene Verletzungen des Körperstamms

    • Gefäßverletzungen • Darm- und Mesenterialverletzungen • Beckenringverletzungen

    • Blasen- und Urethraverletzungen • Decollementverletzungen

    59. Kasseler Symposium 2016- Praxis der Polytraumaversorgung

  • Decollementverletzungen

    Seite 27 59. Kasseler Symposium 2016- Praxis der Polytraumaversorgung

    Weichteil- und Decollementverletzungen können einen massiven Blutverlust bedeuten

    Morell-Lavalee Läsionen infizieren sich sekundär in bis zu 46% der Fälle1

    1 Takahara S, Case Reports in Orthopedics, 2014

  • Decollementverletzungen

    A.5.5. Zweiter Untersuchungsgang Der Zweite Untersuchungsgang wird (ebenfalls arbeitsteilig) direkt nach dem Team- Rapport 1 durchgeführt, nachdem umgehend erforderliche Behandlungsmaßnahmen (siehe A.6.) durchgeführt oder eingeleitet worden sind: − Die Anästhesie überwacht den Atemweg, die (Be)Atmung und die Kreislauffunktion und legt eine Magensonde, die i.d.R. transoral erfolgt. − Die Neurochirurgie führt ggf. eine wiederholte und erweiterte klinische Untersuchung durch (ATLS und ggf. zusätzliche Untersuchungen)

    − Die Unfallchirurgie führt die komplette körperliche Untersuchung durch (ATLS) einschl. des „log-roll“ und der rektalen-digitalen Untersuchung

    Seite 28 59. Kasseler Symposium 2016- Praxis der Polytraumaversorgung

  • Decollementverletzungen

    Seite 29 59. Kasseler Symposium 2016- Praxis der