40
Üriner Diversiyonlar Turhan Çaşkurlu İstanbul Medeniyet Üniversitesi Üroloji Anabilim Dalı

Üriner Diversiyonlar

  • Upload
    betsy

  • View
    185

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Üriner Diversiyonlar. Turhan Çaşkurlu İstanbul Medeniyet Üniversitesi Üroloji Anabilim Dalı. Üriner diversiyonda barsak segmenti kullanımı. Cerrahi anatomi iyi bilinmelidir Barsak hazırlığı Mekanik Antibiyotikli Barsak anostomozu Tek kat Çift kat Stapler ile. Diversiyon tipleri. - PowerPoint PPT Presentation

Citation preview

Page 1: Üriner Diversiyonlar

Üriner Diversiyonlar

Turhan Çaşkurluİstanbul Medeniyet Üniversitesi

Üroloji Anabilim Dalı

Page 2: Üriner Diversiyonlar

Üriner diversiyonda barsak segmenti kullanımı

• Cerrahi anatomi iyi bilinmelidir• Barsak hazırlığı

– Mekanik– Antibiyotikli

• Barsak anostomozu– Tek kat– Çift kat– Stapler ile

Page 3: Üriner Diversiyonlar

Diversiyon tipleri

• NONKONTİNAN ÜRİNER DİVERSİYONLAR– Ürterokutenostomi– Üreterosigmoidostomi– Loop diversiyonlar(Konduit’ler)

• KONTİNAN ÜRİNER DİVERSİYONLAR– Kontinan kutenöz diversiyonlar– Ortotopik yeni mesaneler.

Page 4: Üriner Diversiyonlar

Üreterokutenostomi

• Loop diversiyonlara göre kısa dönem sonuçları daha iyidir.

• Transüreteroüreterostomi ile birlikte tek yapılabilir

• Yo-yo fenomen!!

• En sık görülen problem stoma stenozu

• Pyelonefrit!

Page 5: Üriner Diversiyonlar

Üreterointestinal anastomozlar• Üreterokolonik

• Kombine leadbetter ve Clarke teknikleri• Strickler tekniği• Pagano tekniği• Cordonier ve Nesbit teknikleri

• Üreterointestinal• Bricker anastomozu• Wallace tekniği• Tunelli ince barsak anastomozu• Split nipple tekniği• Le Duc tekniği• Hamak anastomozu

Page 6: Üriner Diversiyonlar

Üreterointestinal anostomozlarKombine Leadbetter-Clarke

Bricker

Page 7: Üriner Diversiyonlar

üreterointestinal anostomozlar

Strickler Wallace

Page 8: Üriner Diversiyonlar

Üreterointestinal anostomozlar.

Le Duc Split nipple

Page 9: Üriner Diversiyonlar

Loop diversiyonlar(Konduit’ler)

• Gastrik konduit• Jejunal konduit• İleal konduit• Transfer kolonik konduit• Sigmoid konduit

Page 10: Üriner Diversiyonlar

Gastrik konduit

• Avantajları• Mide’nin kan dolaşımı çok

iyi, • Mukozadan absorbsiyon

minimaldir• Mide mukazasından

salınan asitin idrarı asidifiye etmesi.

• Dezavantajları• Çok sınırlı deneyim olması• Ağır metabolik alkoloz

sendromu• Loop’ta ülser gelişimi,

perforasyon ve takip eden ölüm!

Page 11: Üriner Diversiyonlar

İleal konduit

• En sık yapılan• 15-20 cm distal ileum

segmenti• Üreterler proksimal uca

inplante edilir

Page 12: Üriner Diversiyonlar

İleal konduit: Stoma tipi ve yerinin seçimi

• Op öncesi işaretleme yapılmalıdır!– Cilt katlantısı ve skar

olmamalı– SİAS-göbek arası çizgi

üzerinde– Rektusun içinden

geçmeli, rektus lateralinde olmamalı

– Orta hattan en az 5 cm uzakta

Page 13: Üriner Diversiyonlar

Jejunal Konduit

• Jejunumun absorbsiyon karakteristiği diversiyonlarda kullanılmasına uygun değil!

• Jejunal konduit sendromu:• Hipokloremi• Hiponatremi• Hiperkalemi• Asidoz

• Diğer barsak segmentlerinin kullanılamadığı zorunlu durumlarda kısa bir segment izole edilerek kullanılabilir

Page 14: Üriner Diversiyonlar

Kolon Konduitleri

• Ilk 1952 de tarif edilmiştir • Sigmoid kolon:

– 1952 Übelhör– 1967 Mogg– 1975 Morales ve Golimbu

• Transfers kolon:– 1970 Hohanfelner

Page 15: Üriner Diversiyonlar

Sigmoid kolon konduitleri

• 12-15 cm segment izole edilir

• Kolon-kolon anostomozu ve devamlılığı tek kat seromusküler sütürlerle sağlanır

• Üreterlerin anostomozu reflüksif veya (tercihen)antireflüksif yöntemlerle yapılabilir

Page 16: Üriner Diversiyonlar

Transfers kolon konduiti

• Avantajları– Abdomino-pelvik Radyoterapi

yapılanlarda tercih edilir.– Pedikülü uzun ve uygundur– Renal pelvis direk bağlanabilir

• Dezavantajları– Daha fazla barsak segmenti

mobilizasyonu gerekir

Page 17: Üriner Diversiyonlar
Page 18: Üriner Diversiyonlar

Kunduit diversiyonlu hastalarda takip:

• Zaman geçtikçe komplikasyon insidensi arttığından üriner diversiyonlu hastalar ölene kadar takip devam ettirilir.

• Stoma terapisti sürekli işin içinde olmalıdır• Düzenli aralıklarla üst üriner sistem kontrol

edilmelidir(USG/IVP)• Renal fonksiyonlar(üre, kreatinin) takibi• Elektrolitlerin takibi(öz: renal fonksiyon

bozulmuşsa)

Page 19: Üriner Diversiyonlar

Kontinan Diversiyonlar

• KontinanKutanöz Diversiyonlar• Rektum, rektosigmoid bölge veya sigmoide

yapılan diversiyonlar• Anostomoz üretero-sigmoidostomi• Mainz pouch II

Page 20: Üriner Diversiyonlar

Kontinan kutenöz diversiyonlar

• İlk 1969 da Kock tarafından tanımlanmıştır

• Hasta seçimi ve endikasyonlar:

• Eksternal üretral sifinkterin korunamadığı durumlar

• Hasta motivasyonunun self kateterizasyona uygun olması

• El becerilerinin uygun olması

Page 21: Üriner Diversiyonlar

Kontinan kutenöz diversiyonlar

Mainz Pouch 1 Indiana Pouch

Page 22: Üriner Diversiyonlar

Kontinan kutenöz diversiyonlar

• Kesin ve göreceli kontrendikasyonlar:– Yetersiz el becerileri– Zihinsel rahatsızlığı olanlar– Renal fonksiyonların yetersiz olması

• Kreatinin >2mg/dl, klirens <%50– Kronik barsak rahatsızlıkları

• Kr enflamatuar barsak hastalıkları varlığı• Önceden yapılmış barsak rezeksiyonları• Radyoterapinin olumsuz etkilerinin varlığı

Page 23: Üriner Diversiyonlar

KontinanKutenöz Diversiyonlar: Preop hazırlık:

• Renal fonksiyonların yeterliliğinin değerlendirilmesi(biyokimya, sintigrafi)

• IVP/BT/MR görüntüleme• Kolonoskopi veya kontrastlı kolon grafileri• Barsak hazırlığı ve antibiyotik başlanması• SC Tromboz profilaksisi• Varis çorabı veya kompressif çorap kullanımı

Page 24: Üriner Diversiyonlar

Konduit ve kontinan kutenöz diversiyonlar: Postop hasta bakımı

• Paranteral besleme(barsak haraketleri dönene kadar)

• Metronidazol içeren antibiyotik tedavisini 5 gün daha sürdürülür+amoksisilin sonda çekilene kadar devam edilir

• Üreter kateterleri 8-14 gün kalır• Rezervuar irrigasyonu(x2)• Sonda tecihen poşogram yapılarak 2-3 hafta

bırakılır sonrasında başlangıçta 2 saatte bir TAK

Page 25: Üriner Diversiyonlar

KontinanKutenöz Diversiyonlar: Hasta takibi

• Asid-baz dengesi takibi yapılır• Asid baz dengesi -2.5 ve +2.5 mmol/L olmalıdır• Asidoz olursa alkali solusyonla düzeltilmelidir

• İlk yıl 3 ayda bir serum elektrolitlerine bakılır ve USG ile üst üriner sistem kontrol edilir

• Hidronefroz varsa MAG3 sintifigarfisiyle obstrüksüyonun derecesi değerlendirilir

• 5 yıldan sonra yılda bir poşoskopi önerilir• Üreter-kolon bileşkesinde tümör gelişebilir!

Page 26: Üriner Diversiyonlar

Ortotopik yeni mesaneler

• Hasta seçim kriterleri: Absolü ve relatif kontrendikasyonlar:– Kronik renal yetmezlik(kreatinin >150-200mmol/L)– Ciddi hepatik disfonksiyon– Enflamatuar barsak hastalıkları – Mental özürlülük– Eksternal sifinkter disfonksiyonu– Tekrarlayan üretra darlıkları

Page 27: Üriner Diversiyonlar

Ortotopik yeni mesaneler

• Hasta seçim kriterleri: – Relatif kontrendikasyonlar

• Komorbiteli yaşlı hastalar• Kurtarma sistektomisi yapılan veya daha önce açılmış

hastalar• Neoadjuvan kemoterapi ve/veya radyoterapi almış

nükslü hastalar

Page 28: Üriner Diversiyonlar

Ortotopik yeni mesaneler

• Onkolojik kontrendikasyonlar– Eş zamanlı üretrektomi gerekmesi– Pozitif cerrahi sınır– Prostatik stromal invazyon

• Bu KE tartışmaya açıktır. Hautmann’a göre her türlü prostatik tutulum varlığında ortotopik mesane YAPILABİLİR.

Hautman RE, Textbook of bladder Cancer 2006

Page 29: Üriner Diversiyonlar

Ortotopik yeni mesaneler

• Hasta faktörleri• Artılar

• Primer faktör hastanın isteğidir(stoma ve torba istememek)

• Eksiler• Yaşlı hastalar• Hasta en az komplikasyonla sedanter hayatına dönmek

isterse• Vücut imajı önemli değilse

Page 30: Üriner Diversiyonlar

Ortotopik yeni mesaneler: Hangi segment?

• Metabolik açıdan Kolon ve ileum arasında açık fark yoktur; ancak ileumdan elektrolit emilimi daha azdır.

• Sigmoid rezervuar daha kolay elde edilir; ancak basınç ileumdan yüksektir

• İleokolonik rezervuar daha başlangıçta yüksek volümlü olma avantajı taşır; ancak ileoçekal valvın kaybı ve daha geniş barsak mobilizasyonu gerekir

• Mide ve sigmoid kolon kullanılarak yapılanlarda inkontinans en fazladır.

Page 31: Üriner Diversiyonlar

Ortotopik yeni mesaneler: Hangi segment?

• Dünyada ONB için en sık kullanılan segment ileumdur.– Hemikock

• orjinal ilk tanımlanandır. Skinner popülerize etmiştir.• Son modifikasyon T pouch: Kompleks ve zaman alıcı

– Studer ONB– Hautmann ONB(W pouch)

• Hassan modifikasyonu

Tarihsel olanlar veya Daha az tercih edilenler:

-Camey I ve IISağ kolon pouch’u

Sigmoid PouchMainz ortotopik rezervuar

Le Bag ONB

Page 32: Üriner Diversiyonlar

Studer ONB

Page 33: Üriner Diversiyonlar

Hautman ONBOrijinal tarif Hasan modifikasyonu

Page 34: Üriner Diversiyonlar

Mainz ONB ve Le Bag ONB

Page 35: Üriner Diversiyonlar

Ortotopik yeni mesanelerde reflü

• Antireflü mekanizmanın ONB’lerde gerekliliği ve önemi tartışmalıdır! (kontinan diversiyonlarda ve üreterosigmoidostomilerde gereklidir, hatta konduitler bile düşük basınçlı sistemler değildirler)

• ONB’lerde 300-500ml dolulukta basınç 25 cmH2O yu geçmez…

Page 36: Üriner Diversiyonlar

• ONB’lerde antireflü mekanizma oluşturulursa obstrüksüyon ihtimali 2 kat artar, bunların yarısında sekonder revizyon gerekebilir!!!

• Anastomoz darlıkları kısa ve uzun vadede böbreği (reflüye göre) daha fazla bozar

Page 37: Üriner Diversiyonlar

Ortotopik NB sonuçlar:

• Kontinans ve üriner retansiyon– 3-6 ayda gündüz kontinansı giderek gelişir. Her iki

cins %80-90 kontinan– Israrcı noktürnal inkontinans %20-50 (Postop 12.

ayda düzelmeye başlar)– Yaş, kullanılan segment ve sinir koruyucu teknik

kontinas oranlarını etkiler– %4-25 hastada üriner retansiyon görülür

(kadınlarda daha sık!)

Page 38: Üriner Diversiyonlar

Komplikasyonlar

• Reoperasyon• İnsizyonel herni(öz:ortotopik NB’larda)• Fistüller(intestinal ve veya kutenöz)• NB rüptürü• Mukus oluşumu• Elektrolit dengesizliği ve asidoz• Kullanılan segmente göre vitamin B12 eksikliği

Page 39: Üriner Diversiyonlar

Ortotopik mesane hasta takibi• İlk yıl 4 ayda, 3. yıla kadar 6 ayda sonrasında

yılda bir• FM(pelvik/rektal)• Kan biyokimyası ve tam kan sayımı

• Yılda bir• İdrar ve üretral yıkama sitolojisi• B12 seviyesi ve konkomitan Prostat Ca da varsa PSA

• Sistektomi patolojisine bağlı:• >pT2 yada N+: her vizitte BT ve AC grafisi• <pT2: 4. ve 12. aylarda BT ve AC grafisi, sonra yılda bir

(3 yıldan sonra USG yeterli)

Page 40: Üriner Diversiyonlar

Sonuç

• İleal konduitle kıyaslandığında ortotopik diversiyonların erken evre morbidite ve mortalite oranları benzerdir.

• Yayınlanmış literatürdeki yaşam kalitesi sonuçları herhangi bir üriner diversiyon biçiminin diğerinden üstün olduğu sonucuna varmak için yetersizdir.

Dikkatiniz için TEŞEKKÜRLER…