Upload
betsy
View
185
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Üriner Diversiyonlar. Turhan Çaşkurlu İstanbul Medeniyet Üniversitesi Üroloji Anabilim Dalı. Üriner diversiyonda barsak segmenti kullanımı. Cerrahi anatomi iyi bilinmelidir Barsak hazırlığı Mekanik Antibiyotikli Barsak anostomozu Tek kat Çift kat Stapler ile. Diversiyon tipleri. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Üriner Diversiyonlar
Turhan Çaşkurluİstanbul Medeniyet Üniversitesi
Üroloji Anabilim Dalı
Üriner diversiyonda barsak segmenti kullanımı
• Cerrahi anatomi iyi bilinmelidir• Barsak hazırlığı
– Mekanik– Antibiyotikli
• Barsak anostomozu– Tek kat– Çift kat– Stapler ile
Diversiyon tipleri
• NONKONTİNAN ÜRİNER DİVERSİYONLAR– Ürterokutenostomi– Üreterosigmoidostomi– Loop diversiyonlar(Konduit’ler)
• KONTİNAN ÜRİNER DİVERSİYONLAR– Kontinan kutenöz diversiyonlar– Ortotopik yeni mesaneler.
Üreterokutenostomi
• Loop diversiyonlara göre kısa dönem sonuçları daha iyidir.
• Transüreteroüreterostomi ile birlikte tek yapılabilir
• Yo-yo fenomen!!
• En sık görülen problem stoma stenozu
• Pyelonefrit!
Üreterointestinal anastomozlar• Üreterokolonik
• Kombine leadbetter ve Clarke teknikleri• Strickler tekniği• Pagano tekniği• Cordonier ve Nesbit teknikleri
• Üreterointestinal• Bricker anastomozu• Wallace tekniği• Tunelli ince barsak anastomozu• Split nipple tekniği• Le Duc tekniği• Hamak anastomozu
Üreterointestinal anostomozlarKombine Leadbetter-Clarke
Bricker
üreterointestinal anostomozlar
Strickler Wallace
Üreterointestinal anostomozlar.
Le Duc Split nipple
Loop diversiyonlar(Konduit’ler)
• Gastrik konduit• Jejunal konduit• İleal konduit• Transfer kolonik konduit• Sigmoid konduit
Gastrik konduit
• Avantajları• Mide’nin kan dolaşımı çok
iyi, • Mukozadan absorbsiyon
minimaldir• Mide mukazasından
salınan asitin idrarı asidifiye etmesi.
• Dezavantajları• Çok sınırlı deneyim olması• Ağır metabolik alkoloz
sendromu• Loop’ta ülser gelişimi,
perforasyon ve takip eden ölüm!
İleal konduit
• En sık yapılan• 15-20 cm distal ileum
segmenti• Üreterler proksimal uca
inplante edilir
İleal konduit: Stoma tipi ve yerinin seçimi
• Op öncesi işaretleme yapılmalıdır!– Cilt katlantısı ve skar
olmamalı– SİAS-göbek arası çizgi
üzerinde– Rektusun içinden
geçmeli, rektus lateralinde olmamalı
– Orta hattan en az 5 cm uzakta
Jejunal Konduit
• Jejunumun absorbsiyon karakteristiği diversiyonlarda kullanılmasına uygun değil!
• Jejunal konduit sendromu:• Hipokloremi• Hiponatremi• Hiperkalemi• Asidoz
• Diğer barsak segmentlerinin kullanılamadığı zorunlu durumlarda kısa bir segment izole edilerek kullanılabilir
Kolon Konduitleri
• Ilk 1952 de tarif edilmiştir • Sigmoid kolon:
– 1952 Übelhör– 1967 Mogg– 1975 Morales ve Golimbu
• Transfers kolon:– 1970 Hohanfelner
Sigmoid kolon konduitleri
• 12-15 cm segment izole edilir
• Kolon-kolon anostomozu ve devamlılığı tek kat seromusküler sütürlerle sağlanır
• Üreterlerin anostomozu reflüksif veya (tercihen)antireflüksif yöntemlerle yapılabilir
Transfers kolon konduiti
• Avantajları– Abdomino-pelvik Radyoterapi
yapılanlarda tercih edilir.– Pedikülü uzun ve uygundur– Renal pelvis direk bağlanabilir
• Dezavantajları– Daha fazla barsak segmenti
mobilizasyonu gerekir
Kunduit diversiyonlu hastalarda takip:
• Zaman geçtikçe komplikasyon insidensi arttığından üriner diversiyonlu hastalar ölene kadar takip devam ettirilir.
• Stoma terapisti sürekli işin içinde olmalıdır• Düzenli aralıklarla üst üriner sistem kontrol
edilmelidir(USG/IVP)• Renal fonksiyonlar(üre, kreatinin) takibi• Elektrolitlerin takibi(öz: renal fonksiyon
bozulmuşsa)
Kontinan Diversiyonlar
• KontinanKutanöz Diversiyonlar• Rektum, rektosigmoid bölge veya sigmoide
yapılan diversiyonlar• Anostomoz üretero-sigmoidostomi• Mainz pouch II
Kontinan kutenöz diversiyonlar
• İlk 1969 da Kock tarafından tanımlanmıştır
• Hasta seçimi ve endikasyonlar:
• Eksternal üretral sifinkterin korunamadığı durumlar
• Hasta motivasyonunun self kateterizasyona uygun olması
• El becerilerinin uygun olması
Kontinan kutenöz diversiyonlar
Mainz Pouch 1 Indiana Pouch
Kontinan kutenöz diversiyonlar
• Kesin ve göreceli kontrendikasyonlar:– Yetersiz el becerileri– Zihinsel rahatsızlığı olanlar– Renal fonksiyonların yetersiz olması
• Kreatinin >2mg/dl, klirens <%50– Kronik barsak rahatsızlıkları
• Kr enflamatuar barsak hastalıkları varlığı• Önceden yapılmış barsak rezeksiyonları• Radyoterapinin olumsuz etkilerinin varlığı
KontinanKutenöz Diversiyonlar: Preop hazırlık:
• Renal fonksiyonların yeterliliğinin değerlendirilmesi(biyokimya, sintigrafi)
• IVP/BT/MR görüntüleme• Kolonoskopi veya kontrastlı kolon grafileri• Barsak hazırlığı ve antibiyotik başlanması• SC Tromboz profilaksisi• Varis çorabı veya kompressif çorap kullanımı
Konduit ve kontinan kutenöz diversiyonlar: Postop hasta bakımı
• Paranteral besleme(barsak haraketleri dönene kadar)
• Metronidazol içeren antibiyotik tedavisini 5 gün daha sürdürülür+amoksisilin sonda çekilene kadar devam edilir
• Üreter kateterleri 8-14 gün kalır• Rezervuar irrigasyonu(x2)• Sonda tecihen poşogram yapılarak 2-3 hafta
bırakılır sonrasında başlangıçta 2 saatte bir TAK
KontinanKutenöz Diversiyonlar: Hasta takibi
• Asid-baz dengesi takibi yapılır• Asid baz dengesi -2.5 ve +2.5 mmol/L olmalıdır• Asidoz olursa alkali solusyonla düzeltilmelidir
• İlk yıl 3 ayda bir serum elektrolitlerine bakılır ve USG ile üst üriner sistem kontrol edilir
• Hidronefroz varsa MAG3 sintifigarfisiyle obstrüksüyonun derecesi değerlendirilir
• 5 yıldan sonra yılda bir poşoskopi önerilir• Üreter-kolon bileşkesinde tümör gelişebilir!
Ortotopik yeni mesaneler
• Hasta seçim kriterleri: Absolü ve relatif kontrendikasyonlar:– Kronik renal yetmezlik(kreatinin >150-200mmol/L)– Ciddi hepatik disfonksiyon– Enflamatuar barsak hastalıkları – Mental özürlülük– Eksternal sifinkter disfonksiyonu– Tekrarlayan üretra darlıkları
Ortotopik yeni mesaneler
• Hasta seçim kriterleri: – Relatif kontrendikasyonlar
• Komorbiteli yaşlı hastalar• Kurtarma sistektomisi yapılan veya daha önce açılmış
hastalar• Neoadjuvan kemoterapi ve/veya radyoterapi almış
nükslü hastalar
Ortotopik yeni mesaneler
• Onkolojik kontrendikasyonlar– Eş zamanlı üretrektomi gerekmesi– Pozitif cerrahi sınır– Prostatik stromal invazyon
• Bu KE tartışmaya açıktır. Hautmann’a göre her türlü prostatik tutulum varlığında ortotopik mesane YAPILABİLİR.
Hautman RE, Textbook of bladder Cancer 2006
Ortotopik yeni mesaneler
• Hasta faktörleri• Artılar
• Primer faktör hastanın isteğidir(stoma ve torba istememek)
• Eksiler• Yaşlı hastalar• Hasta en az komplikasyonla sedanter hayatına dönmek
isterse• Vücut imajı önemli değilse
Ortotopik yeni mesaneler: Hangi segment?
• Metabolik açıdan Kolon ve ileum arasında açık fark yoktur; ancak ileumdan elektrolit emilimi daha azdır.
• Sigmoid rezervuar daha kolay elde edilir; ancak basınç ileumdan yüksektir
• İleokolonik rezervuar daha başlangıçta yüksek volümlü olma avantajı taşır; ancak ileoçekal valvın kaybı ve daha geniş barsak mobilizasyonu gerekir
• Mide ve sigmoid kolon kullanılarak yapılanlarda inkontinans en fazladır.
Ortotopik yeni mesaneler: Hangi segment?
• Dünyada ONB için en sık kullanılan segment ileumdur.– Hemikock
• orjinal ilk tanımlanandır. Skinner popülerize etmiştir.• Son modifikasyon T pouch: Kompleks ve zaman alıcı
– Studer ONB– Hautmann ONB(W pouch)
• Hassan modifikasyonu
Tarihsel olanlar veya Daha az tercih edilenler:
-Camey I ve IISağ kolon pouch’u
Sigmoid PouchMainz ortotopik rezervuar
Le Bag ONB
Studer ONB
Hautman ONBOrijinal tarif Hasan modifikasyonu
Mainz ONB ve Le Bag ONB
Ortotopik yeni mesanelerde reflü
• Antireflü mekanizmanın ONB’lerde gerekliliği ve önemi tartışmalıdır! (kontinan diversiyonlarda ve üreterosigmoidostomilerde gereklidir, hatta konduitler bile düşük basınçlı sistemler değildirler)
• ONB’lerde 300-500ml dolulukta basınç 25 cmH2O yu geçmez…
• ONB’lerde antireflü mekanizma oluşturulursa obstrüksüyon ihtimali 2 kat artar, bunların yarısında sekonder revizyon gerekebilir!!!
• Anastomoz darlıkları kısa ve uzun vadede böbreği (reflüye göre) daha fazla bozar
Ortotopik NB sonuçlar:
• Kontinans ve üriner retansiyon– 3-6 ayda gündüz kontinansı giderek gelişir. Her iki
cins %80-90 kontinan– Israrcı noktürnal inkontinans %20-50 (Postop 12.
ayda düzelmeye başlar)– Yaş, kullanılan segment ve sinir koruyucu teknik
kontinas oranlarını etkiler– %4-25 hastada üriner retansiyon görülür
(kadınlarda daha sık!)
Komplikasyonlar
• Reoperasyon• İnsizyonel herni(öz:ortotopik NB’larda)• Fistüller(intestinal ve veya kutenöz)• NB rüptürü• Mukus oluşumu• Elektrolit dengesizliği ve asidoz• Kullanılan segmente göre vitamin B12 eksikliği
Ortotopik mesane hasta takibi• İlk yıl 4 ayda, 3. yıla kadar 6 ayda sonrasında
yılda bir• FM(pelvik/rektal)• Kan biyokimyası ve tam kan sayımı
• Yılda bir• İdrar ve üretral yıkama sitolojisi• B12 seviyesi ve konkomitan Prostat Ca da varsa PSA
• Sistektomi patolojisine bağlı:• >pT2 yada N+: her vizitte BT ve AC grafisi• <pT2: 4. ve 12. aylarda BT ve AC grafisi, sonra yılda bir
(3 yıldan sonra USG yeterli)
Sonuç
• İleal konduitle kıyaslandığında ortotopik diversiyonların erken evre morbidite ve mortalite oranları benzerdir.
• Yayınlanmış literatürdeki yaşam kalitesi sonuçları herhangi bir üriner diversiyon biçiminin diğerinden üstün olduğu sonucuna varmak için yetersizdir.
Dikkatiniz için TEŞEKKÜRLER…