Új laboratóriumi paraméterek a meddőség megítélésében

Dr. Kanyó Katalin PhDKriston Rita, Blahó

Krisztina, Dr. Konc János PhDSzent János Kórház

Budai Meddőségi Centrum

Diagnosticum - 2014.

AMHÚj mérési lehetőség a petefészek

kapacitásának és stimulálhatóságának megítélésére


Tények az AMH-ról• A granulósa sejtek termelik• Az AMH-t a 2-6 mm-s tüszők produkálják / a > 8 mm-s tüsző kevés AMH-t termel • Az AMH szint a korral csökken / inhibin B ↓,

bazális FSH ↑, AFC↓/• Obes nőknél 65%-al kisebb az AMH szint • Az AMH szint nem függ a menstruációs

ciklustól, szemben az FSH-val

Tények az AMH-rólAz AMH szint előre jelzi az ovarialis választAMH > 3.5 ng/ml ,megnövekedett ovarium

válasz, OHSS veszélye / AFC > 16 tüsző /Az AMH szint nem függ:

fogamzásgátló tabletta szedésétől terhességtől GnRH agonistától

Chemotherápia, irradiáció után csökken az AMH / ovárium károsodás /

TényekAz AMH, mint prognosztikus indikátora az

IVF-nek (4072 ciklus, 2010 ápr.-2013.jan):+ Ciklus cancelláció bekövetkezte+ Hány petesejt nyerhető (stimuláció)+ OHSS előrejelzése- IVF kimenetele-a terhességet illetően

Reichman, Goldschlag, Rosenwaks Fertility and Sterility 2014. Apr. 1012-1018.


TényekCancellációs arány

Ha az AMH < 0,1ng/ml –akkor 13x nagyobb a cancellációs arány, mint ahol az AMH>2ng/ml

Reichman, Goldschlag, Rosenwaks Fertility and Sterility 2014. Apr. 1012-1018.


AMH GenII kit – LedgerF.S. 2014.febr. 339.

• Korábbi gyártó: Immunotech - és Diagnostics Systems Laboratory

• Új gyártó: Beckman Coulter : Gen II. AMH assay – 2 módszer lépéseit egyesíti


AMH GenII kit – LedgerF.S. 2014.febr. 339.Beckman Coulter:Először csökkenő AMH érték Instabilitás – complement cascade miatt,

gyors változtatás: premixing step-fagyasztás utáni felengedést követően pufferbe viszi

Növekvő AMH érték– inaktiválja a complement cascadot –interferencia csökken

Szegényes korreláció: AMH-alacsony AFC közt


Nelson - GlasgowF.S. 2014. febr. 523-529.AMH magasabb érték a vártnál (10.984

páciens)Összehasonlítva aDiagnostics Systems

Laboratory kitt korábbi eredményeit –a Beckman Coulter Generation II assay

+40% növekedés


Pankhurst –New ZelandF.S 2014. march 846-850.• A Beckman-Coulter AMH Gen II assay

egybeméri a biológiailag inaktív pro-AMH-t és a biológiailag aktív AMH N,C-t

• Ezzel magyarázhatók a jelenleg mért átlagosan magasabb AMH értékek a gyakorlatban, amelyek nem mindig korrelálnak az AFC-vel

• Ajánlás: külön kellene megmérni a pro AMH-t és az AMH N,C-t és az arányukat meghatározni, mert ez nem biztosan konstans


Reichman, Goldschlag, Rosenwaks F.S. 2014. apr. 1012-1018.

• GenII AMH assay eredménye, mint prognosztikus indikátor (4072 ciklus, 2010 apr.-2013.jan):

• + Ciklus cancelláció• + Hány petesejt nyerhető (stimuláció)• - IVF kimenetele-a terhességet illetően


OkokSzérum tárolási körülményei különbözőekMikor kerül lefagyasztásra?Mikor történik a pufferbe vitel?Hány fokon történik a tárolás és meddig ?

(szobahőmérséklet, -20 C, - 80C)

X. Han, M McShane, R Sahertian, C White, W LedgerHuman Reproduction, Vol.29,No5pp.1042-48. 2014.

Új irányzatANS Labs /Webster, Tx, USA/ultraszenzitív AMHpicoAMH (eddig mérhetetlen AMH-ra (< 0,1)

fokozott érzékenység


Régi módszerA 3. napi bazális FSH értékelése önmagában

veszélyes a termékenység megítélésére (Pl. alacsony bazális FSH-magasabb bazális E2 = perzisztáló petefészek ciszta és nem javuló termékenység, vagy stimulálhatóság)


Inzulin rezisztenciaA sejtek inzulinfüggő glükózfelvételének

csökkenése (norm. mennyíségű inzulin nem elegendő a hatáshoz)

Főleg PCOS-s pácienseknélMerckformin kezelés – súly csökkentés

Inofolic ???Mio-inozit 2000 mg + folsav 200 mg

Ovarialis aktivitás fokozásaSzerep az ivarsejtek kialakulásábanInzulin érzékenység fokozása


TSH /pajzsmirigy alulműködés/Anti TPO (pajzsmirigy szövete lassan

pusztul)Anti-thyreoglobulinHashimoto-thyreodistis /idült gyulladás/

Nők: 4/1000Férfiak: 1/1000


Immunológiai paraméterekANA vizsgálata /auto-antitest/ - a sejtmag

ellen termelődnek- kettős szálú DNS elleni ATAutóimmun betegségekben pl. SLE-ben

emelkedett


Trombofilia szűrésAnamnézisben nem szerepel trombo-embóliás

megbetegedésdeInfertilitásSikertelen IVF-ekKoraszülésMagzati halálozás


A terhesség kimeneteleLMWH adás nélkül

LMWH kezeléssel

Trombofiliás nők 17,4% 96,8%

APS-s nők terhessége

9,1% 83,3%


Véralvadási faktorokLeyden mutáció – V. véralvadási faktor

Átl. népesség: 10% (heterozygóta)(8x kockázat), trombózisos beteg: 20-30%,

A trombózis hajlam már heterozygóta formában is megnyilvánul, homozygóta: néhány ezrelék (80x kockázat)

APC rezisztencia (Leyden mutáció okozta aktivált protein C rezisztencia) - megszünteti a placenta anticoaguláns tulajdonságát


Véralvadási faktorok

Protrombin – II. véralvadási faktor (több véralvadást elősegítő fehérje képződik)(hajlamos családokban 18%) (a trombózisos betegek közt 6%)Homozygóta formában – habituális vetélés hátterében van szerepe


HomociszteinszintMérsékelt emelkedés 5-10%Oka: MTHFR v. CBS gén pontmutációjaHomozygóta formában 5-15%/átl. népesség

(gyakori)Folsav ellátottság fontos (hiányában a

homocisztein magasabb) (sóska, spenót, saláta)


Protein C, Protein SVéralvadással egyensúlyt tartó fibrinolízist

irányító fehérjeAlacsony szintje v. hiánya trombózis hajlamot

okoz


CoeliakiaMeddőség, vetélés26 éves kor után halmozódikGlutén mentes diéta


D-vitaminHiánya – petefészek daganatok előfordulásaSzabályozó hatás az immunrendszerreAnovulációval meglétével is kapcsolatban állPajzsmirigy megnövekedés és túlműködés

Magyarországon a felnőtt lakosság körében normál szint alatti

Yale tanulmánya alapján az infertilis nők 93%-ban komoly hiány van, főleg a PCOS-nál


D-vitamin pótlásaOktóber-április : 1.000 - 2.000 NE65 éven felülieknek egész évbenKönnyű túladagolni –

a Ca szint emelkedését okozhatjaFokozhatja: vesekő, epekő, képződését és

hasnyálmirigy gondokat okozhat


<5 millió/ml spermiumszám eseténY kromoszóma mikrodeléciókX és Y kromoszóma aneuploidiákCisztás fibrózisAZF faktor


Cisztás fibrózisCF-ben szenvedő férfiak 98%-a meddő

Fiú: veleszületett ondóvezeték hiány: CBAVDObstructive-Azoospermia (csak ürülési zavar)

Nők: sűrű méhnyakváladék – nehezített teherbeesés


AZF faktorY kromoszóma hosszú karján lévő gének deléciójaHímivarsejt érés v. képzés részleges v. teljes

zavaraInfertilis férfiak: 7-15 %-ban delécióAzoospermiás férfiak: 70-80 %-ban delécióAZF régió deléciója esetén:

75% Sertoly cell only25% érési gátlás

A nem mozaikos Y kr. Mikrodeléciót hordozó férfiak fiai a mutációt 100%-ban öröklik

OxispermROS felhalmozódásAnti-oxidáns terápia


VitalScreenEozin festésMozdulatlan spermiumok vizsgálataHa felveszi a festék vörös színét, akkor nem

él a spermium


EpiScreenMellékhere szekréció - Alfa-glükozidáz Elzáródás – norm. tesztoszteron érték mellettMellékhere krónikus gyulladása/Epididymitis

-- Hypoandrogenizmus


Kariotipus meghatározásKromoszóma aberrációTranszlokáció hordozásNemhez kötötten öröklődő betegségek



Páciens Genetikai ok ET Grav Szülés

CHJ X kromoszóma 5x + +(fiú)

TT Haemofilia A hordozó 1x + +(lány)

FK t(11,22) 1x -

BE 45,XY,t(13,14)(q10,q10)

3x + +

SzGK Haemofilia A hordozó 1x -

KE 46XX,t(2,7)(q23,q11,2)

2x -

PLK Izomdistrophia hordozó

2x +,+ AB, BK

OE t(6,9) 1x -

MM 46,XX,t(6,10) 1x -

HA 46,XY,der(13,14)(q10,q10)

3x -

OBB 45,XYt(13,15) 1x + +(iker)

HI Haemophilia A hordozó

2x +,+ +, FER: +

PJ Haemophilia A hordozó

1x -

KE 46XXt(10,16) 1x -

GyCsM 46,XY,t(10,11)(q21,p15)

2x -


Páciens Genetikai ok ET Grav Szülés

MM 46,XY,t(2,5)(q21,p13) 3x -

SKA 46,XX,t(4,20)(q21,Q13) 2x + BK

SJ 45XY,t(13,14)(q10,q10) 3x ++ +, +

BT 46,XX,t(3,5)(p14,p15) 1x -

TA 45,XY,t(13,14)(q10,q10) 2x -

SzK 46,XX,t(10,13)(q24,q34) 1x + FER +

RFA 47,XYY 1x -

SzA 46,XX,t(1,19)(pter,qter) 1x -

SzK 45XX,t(13,14)(q10,q10) 2x -

RM 46,XX,t(2,18)(q23,q23) 1x -

AI 46,XX,t(10,17)(p12,q22) 2x + +, +

DE 45,XX,t(21,22)(q10,q10) 1x + +

GyLA X linked izom dysrophia 1x + +

JT In.dup(15)(q11,1) 1x -

SBB 45,XX,t(13,14)(q10,q10) -

LG Haemophilia A hordozó 1x + Foly.Diagnosticum - 2014.



WHO új sperma paraméterei I.Karencia: 2-7 nappH > 7,2Spermium koncentráció:≥ 15 M/mlSpermium szám/ejakulátum: ≥ 39 M/mlMennyiség: > 1,5 mlPeroxidáz teszt: < 1 M/ml


WHO új sperma paraméterei II.Motilitás: ≥ 32 %Progresszíven mozgó: ≥ 32%Teljes motilitás: ≥ 40%Morfológia, strick krit. ≥ 4%Immunológiai vizsg. /MAR teszt/: IgA, IgGSpemaanalizátorral végzett vizsgálat


WHO kritériumok 1 2 Normál

érték 1 2 Normál

értékKarencia ideje

(nap) 2-7 nap Mennyiség

(ml): >1,5 ml

pH: >7,2 Viszkozitás:(cm)

Spermium koncentráció (M/ml):

≥15 M/ml

Agglutináció

ø

Spermiumszám/ejakulátum

≥39 M Peroxidáz teszt( fvs kimutatása)

< 1 M/ml

Motilitás 1 2 Normál érték

Immunológiai vizsgálat(MAR teszt)

Progressziv mozgó (%) ≥32,00%

Nem progresszív mozgó (%):

IgA:

Teljes motilitás(Progresszív és nem pr.%):

≥40,00%

Nem mozgó (%): IgG:MorfológiaWHO szerint,Strick kr (%)

≥4,00%


MAR tesztIgAIgG

Spermiumok mosása

Grádiens centrifugálás


HBA tesztSperma Hyaluronan Binding Assay

Spermium érettségét vizsgálja – friss mintában

Érett spermiumok képesek kapcsolódni Legfontosabb mucopolysaccharideja a:- cumulus oophorusnak- human folliculus folyadéknak


HBA tesztSperma Hyaluronan Binding Assay• Stimulálja a spermiumok mozgási képességét• Meghosszabbítja életképességét


MódszerAz ejakulációt követően 3 órán belül

végzendő a vizsgálat7-10 µl ondó kicseppentése a speciális

tárgylemez közepén lévő körreFedőlemezzel letakarjuk10 és 20 perc közötti időszakban leszámoljuk

a kötődött mozgó spermiumokat


Eredmény% kötődés = kötődött mozgó / kötődött mozgó + nem kötődött mozgó

spermiumok


Eredmény értékeléseHBA score (% kötődés)

≥ 80% kötődés Normál érettség és fiziológiás funkció

< 80% kötődés Csökkent érettség és fiziológiás funkció


PICSI


HALO spermSpermium DNS fragmentációjának gyors

méréseGenetikai anyag minősége

Ismeretlen okú meddőségHabituális vetélésNormozoospermia – Varicocele esetén is lehet pozitívAntioxidáns kezelés


HALO spermSpermium konc. hígítás 5-10 M/ml-reAgarose pufferbe vitelSzilárdításLízisMosásDehidratációFixálásFestésSzárítás



DNS fragmentáció mértékeDNS fragmentáció (%) Javasolt beavatkozás

15 % IUI

15-30 % IVF

30-40 % ICSI


IMSI• Bartoov• Magyarországon elsőként alkalmaztuk és

alkalmazzuk• Spermium szelekció ICSI előtt• 400x nagyítás --- 6-8.000x nagyítás• Akroszóma / vacuolumok• Előzményben alacsony fertilizációs arány• Több, mint 100 sikeres eset



IMSI CytoScreen - 2009


Documents

Új laboratóriumi paraméterek a meddőség megítélésében