Fait clinique

Ulcération duodénale de Dieulafoy. À propos de deux observations

C. Chaussende, D. Collet, C. Laurent, M. Monguillon, B. Masson

Service de chirurgie générale et digestive, Maison du Haut-Lévêque, 33604 Pessac cedex, France

RESUMEDeux observations d’ulcération duodénale de Dieulafoyrévélées par une hémorragie digestive grave et histologi-quement prouvées sont rapportées. Il s’agit d’une localisa-tion rare d’une affection elle-même rare, liée à l’existenced’un vaisseau anormalement volumineux dans la couchesous muqueuse de la paroi digestive. Les deux patientsont été opérés et traités avec succès par excision suture.© 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS

ulcère duodénal / hémorragie digestive / ulcère deDieulafoy

ABSTRACTDieulafoy’s duodenal ulcer. Report of two cases.Two cases of Dieulafoy’s ulcer of the duodenum revealedby a severe digestive bleeding and histologically provedare reported. It is a rare localization of a rare disease whichis particular by the presence of an abnormal vessel in thesub-mucosa layer of the digestive wall. Both patients wereoperated on and successfully treated by excision suture.© 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS

duodenal ulcer / digestive bleeding / Dieulafoy’s disease

L’ulcération de Dieulafoy représente une cause rared’hémorragie digestive. Sa localisation habituelle estla moitié supérieure de l’estomac. D’autres localisa-tions duodénales, jéjunales et même coliques ont étédécrites mais sont beaucoup plus rares. Deux casd’ulcère de Dieulafoy du duodénum ont été observéset histologiquement prouvés. Une vingtaine seule-ment de telles localisations ont été décrites dans lalittérature anglo-saxonne.

OBSERVATIONS

Observation 1

Monsieur R. âgé de 39 ans a été admis en réanima-tion pour hémorragie digestive haute. Il avait dans sesantécédents un ulcère gastrique et une cure d’hémor-roïdes et prenait de l’acide acétylsalicylique depuisquelques jours pour un état grippal. À l’admission, lepatient était pâle et tachycarde, l’hémoglobine était à6 g/L. La fibroscopie haute montrait la présence d’unsaignement actif d’origine duodénal. L’impossibilitéde réaliser l’hémostase par voie endoscopique faisaitposer l’indication opératoire. Une duodénotomie surla face antérieure du premier duodénum trouvait lalésion ulcérée siège d’un vaisseau protubérantmacroscopiquement visible. Celle-ci a été traitée parexcision suture. L’examen anatomopathologiquetrouvait une petite ulcération atteignant la sous-muqueuse dont le fond était peu inflammatoire etulcérait une artère de gros calibre(figure 1). Les sui-tes opératoires ont été simples et le patient a quittél’hôpital au 8e jour postopératoire.

Observation 2

Monsieur P.M. a été admis en urgence pour maelena.L’hémoglobine était à 6,2 g/L. La fibroscopie trou-vait une nappe hémorragique au niveau du deuxièmeduodénum sans ulcération visible. L’hémostase a étéobtenue dans un premier temps par sclérothérapieendoscopique. Une récidive hémorragique survenue48 heures plus tard ayant nécessité des transfusionsrépétées faisait poser l’indication opératoire.L’exploration chirurgicale complète après manœu-vre de Kocher, ouverture de l’arrière-cavité des épi-ploons et exploration manuelle de l’estomac et duduodénum ne trouvait pas de lésion palpable. UneReçu le 16 mars 1999 ; accepté après révision le 28 juin 1999.

Ann Chir 2000 ; 125 : 66–7© 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés

fibroscopie peropératoire a été réalisée et a décou-vert une ulcération millimétrique non hémorragiquedu bord externe du deuxième duodénum. Celle-ci aété réséquée par excision suture. L’examen anato-mopathologique a montré une ulcération puncti-forme de la muqueuse et de la sous-muqueuse. Lefond de l’ulcère érodait une artère de gros calibre.Les parois de ce vaisseau étaient histologiquementnormales. Les suites opératoires ont été simples et lepatient a quitté l’hôpital au 12e jour postopératoire.

COMMENTAIRES

Les localisations duodénales des ulcères de Dieula-foy sont rares, cette affection siégeant surtout auniveau de l’estomac. La particularité de cette lésionest liée à l’existence d’un vaisseau anormal de lasous muqueuse digestive, érodé par une micro-ulcération muqueuse. Celle ci, parfois punctiforme,peut être difficile à identifier notamment en périodehémorragique, ce qui explique les échecs rapportésdans la littérature.

Dix-sept observations de localisation duodénaleont été trouvées dans la littérature. La localisation auniveau du bulbe et dugenu superiussemble beau-coup plus fréquente qu’au niveau des autres portionsdu duodénum(tableau I). Il faut noter que les loca-lisations duodénales histologiquement documentéesont été décrites pour la première fois en 1995. Danstous les autres cas, le diagnostic avait été posé surl’aspect endoscopique évocateur.

Ce type de lésion est toujours révélé par unehémorragie digestive éventuellement abondante.L’hémostase endoscopique doit être tentée en pre-mière intention et la chirurgie réservée aux échecsde cette méthode. Si une indication chirurgicale est

portée, l’excision suture nous semble le meilleurtraitement lorsqu’elle est réalisable, comme ce fut lecas dans nos deux observations. Elle constitue lameilleure prévention d’une récidive dans la mesureoù elle éradique l’anomalie vasculaire causale. Lapetite taille de la lésion peut rendre son repérage dif-ficile au moment de l’intervention. L’endoscopieperopératoire, que nous avons utilisée une fois, peutêtre une aide utile au chirurgien.

REFERENCES

1 Baettig B, Haecki W, Lammer F, Jost R. Dieulafoy disease:endoscopic treatment and follow up. Gut 1993 ; 34 : 1418-21.

2 Béjanin H, Boivin C, Dehni N, Pipien I, Bloch F, Bruneval P, etal. Ulcère duodénal hémorragique de Dieulafoy : première obser-vation histologiquement confirmée. Gastroentérol Clin Biol1995 ; 19 : 227-8.

3 DeJaureguiberry JP, Moreau X, Duval JL, Theobald X, QuinotJF. Sclérothérapie endoscopique d’une ulcération de Dieulafoyde siège duodénal. Presse Méd 1991 ; 20 : 128.

4 Dy NH, Gastout CJ, Balm RK. Bleeding from the endoscopi-cally identified Dieulafoy lesion of the proximal small intestineand colon. Am J Gastroenterol 1995 ; 90 : 108-11.

5 MacClave S, Goldschmid S, Cunningham JT, Boyd WP. Dieu-lafoy’s circoid aneurysm of the duodenum. Dig Dis Sci 1988 ;33 : 801-5.

6 Stark M, Gostout CJ, Balm RK. Clinical futures and endoscopicmanagement of Dieulafoy’s diseases. Gastrointest Endosc 1992 ;38 : 545-50.

Figure 1. Aspect histologique (observation n° 1).

Tableau I. Ulcères de Dieulafoy à localisation duodénale. Revuede la littérature.

Auteur Année Nombrede cas

Locali-sation

Traitement

Mac Clave et al. [5] 1988 4 Bulbe ChirurgieBulbe ChirurgieGenu

superiusChirurgie

Genusuperius

Chirurgie

De Jaureguiberry et al. [3] 1991 1 Genusuperius

Endoscopie

Stark et al. [6] 1992 4 Bulbe EndoscopieBulbe EndoscopieBulbe EndoscopieBulbe Endoscopie

Baettig et al. [1] 1993 4 Bulbe EndoscopieBulbe EndoscopieBulbe EndoscopieGenu

superiusEndoscopie

Dy et al. [4] 1995 3 D2 EndoscopieD3 EndoscopieD4 Endoscopie

Béjanin et al. [2] 1995 1 Genusuperius

Chirurgie

Chaussende et al. 1999 2 Bulbe ChirurgieD2 Chirurgie

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