Ulcération ou Ulcération ou érosion des érosion des muqueuses muqueuses

orales et / ou orales et / ou génitalesgénitalesOrientation diagnostiqueOrientation diagnostique

ObjectifsObjectifs

Argumenter les principales Argumenter les principales étiologiesétiologies

Justifier les examens Justifier les examens complémentairescomplémentaires

DéfinitionsDéfinitions

Érosion Érosion :: perte de substance superficielle perte de substance superficielle (épiderme, derme superficiel), le plus (épiderme, derme superficiel), le plus souvent post -bulleuse, post-vésiculeuse ou souvent post -bulleuse, post-vésiculeuse ou post traumatique ; guérit généralement post traumatique ; guérit généralement sans cicatrice.sans cicatrice.

Ulcération Ulcération :: perte de substance plus perte de substance plus profonde (derme moyen et profond) avec un profonde (derme moyen et profond) avec un risque de cicatrice.risque de cicatrice.

ChancreChancre : : érosion ou ulcération infectieuse érosion ou ulcération infectieuse provoquée par la pénétration d’un microbe provoquée par la pénétration d’un microbe spécifique (tréponème, bacille de Ducrey).spécifique (tréponème, bacille de Ducrey).

InterrogatoireInterrogatoire

Évolution : aiguë, chronique, Évolution : aiguë, chronique, récidivanterécidivante

Douleur ou asymptomatiqueDouleur ou asymptomatique Prise médicamenteusePrise médicamenteuse Risque de ISTRisque de IST Signes associés : urétrite, Signes associés : urétrite,

adénopathies douloureuse ou nonadénopathies douloureuse ou non

Examen cliniqueExamen clinique

La lésion : souple, indurée, La lésion : souple, indurée, infectée ou non , inflammatoire infectée ou non , inflammatoire ou nonou non

Lésion primaire ou secondaire Lésion primaire ou secondaire (post vésiculeux ou bulleux)(post vésiculeux ou bulleux)

Examen de toutes les muqueusesExamen de toutes les muqueuses Examen dermatologique completExamen dermatologique complet Aires ganglionnaires, état généralAires ganglionnaires, état général

Ulcérations aiguës et / Ulcérations aiguës et / ou récidivantes de la ou récidivantes de la muqueuse buccalemuqueuse buccale

AphtesAphtes HerpèsHerpès Érythème polymorphe et Érythème polymorphe et

syndrome de Stevens-Johnsonsyndrome de Stevens-Johnson Causes chimiques et traumatiquesCauses chimiques et traumatiques Dermatoses bulleuses auto Dermatoses bulleuses auto

immunesimmunes

1. Aphtes et aphtose1. Aphtes et aphtose

AphtesAphtes Ulcération Ulcération

douloureusedouloureuse Précédée par une Précédée par une

sensation de cuissonsensation de cuisson Unique ou multipleUnique ou multiple A bords nets A bords nets Halo périphérique Halo périphérique

érythémateuxérythémateux Fond jaune beurreFond jaune beurre Base non induréeBase non indurée

Evolution : guérison Evolution : guérison spontanée en qq j à spontanée en qq j à qqsemainesqqsemaines

Étiologies Étiologies

A/ Aphtose bénigne idiopathiqueA/ Aphtose bénigne idiopathique la forme la plus fréquentela forme la plus fréquente réactivation aux contacts réactivation aux contacts

alimentaires (agrumes, tomate, noix, alimentaires (agrumes, tomate, noix, gruyère)gruyère)

Étiologies Étiologies

B/B/ Aphtose bipolaireAphtose bipolaire Maladie de BehçetMaladie de Behçet

(> 3 poussées par (> 3 poussées par an; phlébite an; phlébite superficielle, superficielle, pseudo-folliculite, pseudo-folliculite, uvéite antérieure, uvéite antérieure, atteinte articulaire atteinte articulaire et digestive, et digestive, terrain génétique terrain génétique HLA B5, origine HLA B5, origine Afrique de Nord et Afrique de Nord et Japon)Japon)

Maladie de CrohnMaladie de Crohn

C/ Aphtes et VIHC/ Aphtes et VIH Peut être une manifestation de la Peut être une manifestation de la

primo-infection VIH : aphtes +/- primo-infection VIH : aphtes +/- exanthème +/-adénopathiesexanthème +/-adénopathies

2 / Infectieuses2 / Infectieuses

A/ HerpèsA/ Herpès

Primo-infection herpétiquePrimo-infection herpétique

Forme caractéristique : Forme caractéristique : gingivostomatite fébrile gingivostomatite fébrile

érosions multiples, douloureuse, érosions multiples, douloureuse, parfois enparfois en

bouquet, sur base érythémateuse, bouquet, sur base érythémateuse, fébricule, adénopathiesfébricule, adénopathies

Attention au risque d’encéphalite ou Attention au risque d’encéphalite ou de méningite herpétiquede méningite herpétique

Herpès récurrentHerpès récurrent

Vésicules regroupées Vésicules regroupées en bouquet, en bouquet, douloureuses ou douloureuses ou prurigineuses svt prurigineuses svt précédées par précédées par sensation de brûlure, sensation de brûlure, laissant en place des laissant en place des érosionsérosions

Siège le plus fréquent Siège le plus fréquent : lèvre: lèvre

Facteurs Facteurs déclenchants : fièvre, déclenchants : fièvre, soleil, stress, soleil, stress, menstruationmenstruation

Examens complémentairesExamens complémentaires

En cas de douteEn cas de doute

Prélèvement et examen en Prélèvement et examen en immunofluorescence confirme immunofluorescence confirme rapidement la présence HSVrapidement la présence HSV

Cultures virales non systématiques Cultures virales non systématiques (HSV 1 et 2)(HSV 1 et 2)

Sérologie : en cas de primo-infection Sérologie : en cas de primo-infection éventuellementéventuellement

Autres infections viralesAutres infections virales

Varicelle et zonaVaricelle et zona Lésions similaires à l’herpès mais :Lésions similaires à l’herpès mais :

- atteinte d’un dermatome en cas de - atteinte d’un dermatome en cas de zonazona

- atteinte diffuse l’ensemble du corps - atteinte diffuse l’ensemble du corps dans la varicelledans la varicelle

Primo-infection VIHPrimo-infection VIH Lésions aphtoïdesLésions aphtoïdes exanthème morbilliforme fébrileexanthème morbilliforme fébrile céphaléecéphalée arthromyalgiesarthromyalgies

Infection à virus CoxsackieInfection à virus Coxsackie

Tableau caractéristique : syndrome Tableau caractéristique : syndrome mains-pieds-bouche :mains-pieds-bouche : vésicules buccalesvésicules buccales vésicules oblongues mains et des piedsvésicules oblongues mains et des pieds parfois fessesparfois fesses fièvrefièvre

Parfois herpangine seule : dysphagie Parfois herpangine seule : dysphagie fébrile avec vésiculesfébrile avec vésicules

Infections bactériennesInfections bactériennes

Penser principalement à la syphilis Penser principalement à la syphilis même si l’atteinte génitale y est plus même si l’atteinte génitale y est plus fréquentefréquente

Autres : Autres : infections à germes banales et infections à germes banales et

anaérobies (ulcérations svt anaérobies (ulcérations svt vécrotiques)vécrotiques)

terrain : tabagique, alcooliqueterrain : tabagique, alcoolique

3/ Ulcérations 3/ Ulcérations traumatiques ou traumatiques ou

chimiqueschimiques

Terrain : prothèse dentaire Terrain : prothèse dentaire inadaptée, traumatisme dentaire, inadaptée, traumatisme dentaire, morsure, tic, pathomimie, contact morsure, tic, pathomimie, contact caustiquecaustique

Souvent uniqueSouvent unique DouloureuseDouloureuse Contours géographiquesContours géographiques Nécrose jaunâtre fréquenteNécrose jaunâtre fréquente

Guérison spontanée rapide en moins Guérison spontanée rapide en moins de 15 joursde 15 jours

4/ Érythème polymorphe4/ Érythème polymorpheSyndrome de Stevens-Syndrome de Stevens-

JohnsonJohnson

Érythème polymorpheÉrythème polymorphe Étiologies : post infectieuses Étiologies : post infectieuses

(Herpes, Chlamydia) ou (Herpes, Chlamydia) ou médicamenteuxmédicamenteux

Clinique :Clinique : Atteinte cutanée sous forme de Atteinte cutanée sous forme de

« cocardes »« cocardes » Atteinte muqueuse : érosions Atteinte muqueuse : érosions

buccales douloureuse avec buccales douloureuse avec atteinte pharyngée et atteinte pharyngée et oesophagienne fréquente oesophagienne fréquente entraînant une dysphagie entraînant une dysphagie douloureuse ; Atteinte génitale douloureuse ; Atteinte génitale fréquentefréquente

En cas d’atteinte prédominante En cas d’atteinte prédominante des muqueuses: on parle des muqueuses: on parle d’érythème polymorphe majeur d’érythème polymorphe majeur

Syndrome de Stevens-JohnsonSyndrome de Stevens-Johnson

Continuum entre le SSJ et le syndrome de Continuum entre le SSJ et le syndrome de nécrolyse épidermique toxique (NET)=Lyellnécrolyse épidermique toxique (NET)=Lyell

Différence: % de surface épidermique nécrosée Différence: % de surface épidermique nécrosée (<10 %=SSJ ; > 30 %=Lyell)(<10 %=SSJ ; > 30 %=Lyell)

L’origine médicamenteuse est prédominanteL’origine médicamenteuse est prédominante Les signes débutent vers le 10Les signes débutent vers le 10èmeème jour jour Svt AEG avec fièvreSvt AEG avec fièvre Vésicules et bulles cutanées avec Nikolski positifVésicules et bulles cutanées avec Nikolski positif Décollement en Larges lambeaux dans le Lyell Décollement en Larges lambeaux dans le Lyell

(aspect en linge fripé)(aspect en linge fripé) Svt leucopénie, anémies, désordres Svt leucopénie, anémies, désordres

hydroélectrolytiqueshydroélectrolytiques Biopsie: nécrose épidermique sur toute sa Biopsie: nécrose épidermique sur toute sa

hauteur ; IFD négativehauteur ; IFD négative Mortalité: 5 % SSJ ; 30 % LyellMortalité: 5 % SSJ ; 30 % Lyell

Nécrolyse épidermique Nécrolyse épidermique toxiquetoxique

Ulcérations et érosions Ulcérations et érosions chroniqueschroniques

de la muqueuse buccalede la muqueuse buccale1. Dermatoses bulleuses 1. Dermatoses bulleuses

auto-immunesauto-immunes2. Épithélioma 2. Épithélioma spinocellulairespinocellulaire

Maladies bulleuse auto-Maladies bulleuse auto-immunesimmunes

Y penser devant des Érosions post bulleusesY penser devant des Érosions post bulleuses Les bulles peuvent être tendues ou non et Les bulles peuvent être tendues ou non et

passent le plus souvent inaperçuespassent le plus souvent inaperçues Mode de début parfois de la maladie Mode de début parfois de la maladie

bulleuse (pemphigus)bulleuse (pemphigus) Rechercher bulles et érosions post bulleuse Rechercher bulles et érosions post bulleuse

sur le reste du tégumentsur le reste du tégument Diagnostic positif : biopsie cutanée avec Diagnostic positif : biopsie cutanée avec

histologie standard (décollement intra ou histologie standard (décollement intra ou sous épidermique) et immunofluorescence sous épidermique) et immunofluorescence directe (recherche de dépôts directe (recherche de dépôts d’immunoglobulines et / ou complément)d’immunoglobulines et / ou complément)

Recherche des antigènes cibles par Recherche des antigènes cibles par méthode ELISA ou Immunotransfertméthode ELISA ou Immunotransfert

Pemphigus vulgaire ou profondPemphigus vulgaire ou profond

Adulte d’âge moyenAdulte d’âge moyen Lésions bulleuses Lésions bulleuses

flasques sur peau saine flasques sur peau saine laissant des érosions laissant des érosions qui ne cicatrisent pasqui ne cicatrisent pas

Signe de Nikolski Signe de Nikolski positifpositif

Prurit minime ou Prurit minime ou absentabsent

Atteinte muqueuse Atteinte muqueuse buccale souvent buccale souvent inaugurale+++inaugurale+++

Traitement : Traitement : Corticothérapie Corticothérapie générale le plus souvent générale le plus souvent associée à un autre associée à un autre immunosuppresseur immunosuppresseur (Imurel, Cellcept)(Imurel, Cellcept)

Pemphigus vulgaire ou profondPemphigus vulgaire ou profond Histologie standard:Histologie standard: bulle bulle

inta-épidermique inta-épidermique suprabasale contenant des suprabasale contenant des cellules épidermique cellules épidermique acantholytiquesacantholytiques

IFD:IFD: dépôts intercellulaires dépôts intercellulaires (d’IgG, C3) dans l’épiderme, (d’IgG, C3) dans l’épiderme, donnant un aspect en résilledonnant un aspect en résille

IFI:IFI: anticorps anti-substance anticorps anti-substance inter-cellulaires (80 % des inter-cellulaires (80 % des cas)cas)

Antigène cibleAntigène cible (ELISA, (ELISA, Immunotransfert): Immunotransfert): desmogléine (constituant desmogléine (constituant des desmosomes et des desmosomes et responsable de la cohésion responsable de la cohésion interkératinocytaire).interkératinocytaire).

Epithélioma Epithélioma spinocellulairespinocellulaire

Epithélioma spinocellulaire = carcinome Epithélioma spinocellulaire = carcinome épidermoïdeépidermoïde

Terrain : tabagique, Terrain : tabagique, alcoolique,alcoolique, mauvaise mauvaise hygiène bucco-hygiène bucco-dentaire)dentaire)

Ulcération chronique, Ulcération chronique, indoloreindolore

induréeindurée saignant souvent au saignant souvent au

contactcontact rechercher une rechercher une

adénopathie satellite adénopathie satellite dure, fixéedure, fixée

diagnostic : histologiediagnostic : histologie

Ulcérations des Ulcérations des muqueuses génitalesmuqueuses génitales

Les étiologies sont les mêmes que Les étiologies sont les mêmes que pour les ulcérations buccales :pour les ulcérations buccales : aphtesaphtes Infections notamment l’herpès Infections notamment l’herpès

(1ere cause)(1ere cause) maladies bulleusesmaladies bulleuses carcinomes notamment carcinomes notamment

épithélioma spinocellulaireépithélioma spinocellulaire origine physique ou caustique origine physique ou caustique

(plus fréquentes à ce niveau)(plus fréquentes à ce niveau)

Parmi les étiologies : place Parmi les étiologies : place privilégiée des ISTprivilégiée des IST

3 étiologies à rechercher 3 étiologies à rechercher systématiquementsystématiquement

Syphilis primaireSyphilis primaire Infection HSVInfection HSV Primo-infection VIHPrimo-infection VIH

En zone d’endémie ou période En zone d’endémie ou période épidémiqueépidémique

Chancre mouChancre mou Lymphogranulomatose vénérienne Lymphogranulomatose vénérienne DonovanoseDonovanose

Herpès génitalHerpès génital

Primo-Primo-infection infection

herpétiqueherpétique

Incubation : 6 j en Incubation : 6 j en moy (2-20 jours)moy (2-20 jours)

Vésicules sur Vésicules sur oedème oedème inflammatoireinflammatoire

Érosions Érosions polycycliques, polycycliques, voire ulcérations voire ulcérations

douleur +++douleur +++ signes générauxsignes généraux

Autres signes associésAutres signes associés

Chez l’homme : urétriteChez l’homme : urétrite

Chez la femme : urétrite et Chez la femme : urétrite et leucorrhées possiblesleucorrhées possibles

Dans les deux cas :Dans les deux cas : adénopathies inflammatoires satellitesadénopathies inflammatoires satellites lésions cutanées adjacentes possibleslésions cutanées adjacentes possibles

Récurrence herpétiqueRécurrence herpétique

Très souvent asymptomatiquesTrès souvent asymptomatiques

Pose le pb de l’herpès néonatalPose le pb de l’herpès néonatal

SyphilisSyphilis

Le chancre syphilitiqueLe chancre syphilitique

3 sem en moyenne 3 sem en moyenne après contaminationaprès contamination

ulcération bien ulcération bien limitéelimitée

indoloreindolore base induréebase indurée Adénopathie Adénopathie

régionalerégionale Parfois multiplesParfois multiples Autres localisations Autres localisations

possibles: anales, possibles: anales, buccalesbuccales

Diagnostic Diagnostic

Prélèvement local pour examen à Prélèvement local pour examen à microscope à fond noirmicroscope à fond noir

Sérologie :Sérologie : TPHA se positive vers J7-J10 (JO=apparition TPHA se positive vers J7-J10 (JO=apparition

du chancre)du chancre) FTA-abs se positive vers J5 J7FTA-abs se positive vers J5 J7 VDRL se positive vers J10-J15VDRL se positive vers J10-J15

Syphilis secondaireSyphilis secondaire Lésions érosives buccales et génitales Lésions érosives buccales et génitales

possiblespossibles Plaques muqueuses buccales dites Plaques muqueuses buccales dites

«plaques fauchées»«plaques fauchées» Lésions papuleuses et érosives génitales / Lésions papuleuses et érosives génitales /

péri-anales très contagieusespéri-anales très contagieuses

Syphilis tertiaireSyphilis tertiaire Gommes syphilitiques ulcéro-mutilantes du Gommes syphilitiques ulcéro-mutilantes du

palais ou de la languepalais ou de la langue Diagnostic différentiel : épithélioma Diagnostic différentiel : épithélioma

spinocellulairespinocellulaire

Chancre mouChancre mou

Germe en cause : Haemophilus Germe en cause : Haemophilus ducreyiducreyi

Contamination portuaire ou tropicaleContamination portuaire ou tropicale Isolation du germe difficile dans le Isolation du germe difficile dans le

chancre ou dans les ganglionschancre ou dans les ganglions Incubation courte : 5 joursIncubation courte : 5 jours Chancre non induréChancre non induré Bordure inflammatoireBordure inflammatoire Adénopathies régionales Adénopathies régionales

inflammatoires (bubon)inflammatoires (bubon) Contamination syphilitique associée Contamination syphilitique associée

fréquente : «chancre mixte»fréquente : «chancre mixte»

Maladie de Nicolas -Maladie de Nicolas -Favre ou Favre ou

Lymphogranulome Lymphogranulome vénérienvénérien

Germe : Chlamydia trachomatisGerme : Chlamydia trachomatis

Petit chancrePetit chancre FugaceFugace Adénopathies multiples qui Adénopathies multiples qui

peuvent se fistuliserpeuvent se fistuliser Atteinte de la région anale Atteinte de la région anale

fréquentefréquente

Diagnostic : sérologie et culturesDiagnostic : sérologie et cultures

DonovanoseDonovanose

Germe en cause : Germe en cause : CalymmatobacteriuCalymmatobacterium granulomatism granulomatis

Zone intertropicaleZone intertropicale

Chancre torpideChancre torpide ExtensifExtensif ChroniqueChronique

Pas d’adénopathie Pas d’adénopathie en généralen général

Bilan minimum devant une Bilan minimum devant une ulcération aiguë génitaleulcération aiguë génitale

Recherche HSV1 et HSV2 : PCR ou cultureRecherche HSV1 et HSV2 : PCR ou culture Exclure une syphilis : microscope à fond noir, Exclure une syphilis : microscope à fond noir,

sérologies TPHA, VDRL, FTAsérologies TPHA, VDRL, FTA Sérologie VIH, antigénémie p24Sérologie VIH, antigénémie p24

En fonction du contexte et interrogatoireEn fonction du contexte et interrogatoire : :

Grattage à la curette des bords de la lésion Grattage à la curette des bords de la lésion pour examen direct après coloration : pour examen direct après coloration : recherche d’Haemophilus ducreyi et de corps recherche d’Haemophilus ducreyi et de corps de Donovande Donovan

Recherche d’Haemophilus ducreyi par cultureRecherche d’Haemophilus ducreyi par culture Recherche de chlamydia trachomatisRecherche de chlamydia trachomatis