ULCERUL DUODENAL HEMORAGIC – OPŢIUNI TERAPEUTICE

  • Published on
    31-Jan-2017

  • View
    217

  • Download
    5

Embed Size (px)

Transcript

  • Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

    370

    ULCERUL DUODENAL HEMORAGIC OPIUNI TERAPEUTICE V. Poroch, S. Lunc

    Clinica Chirurgie, Spitalul Clinic de Urgene Sf.Ioan Iai Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T.Popa Iai

    BLEEDING DUODENAL ULCER-TREATMENT OPTIONS (Abstract): Actual treatment of bleeding duodenal ulcer is most frequently medical but also surgical. The aim of this study is to assess the factors that influence the outcomes for a group of 67 patients suffering of bleeding duodenal ulcer. Out of 67 patients considered in this study, 53 were men (79.1%) and 14 were women (20.9%). The average age was 52 years for men and 53 years for women (range 19-86 years). 59 (88%) were patients with known medical history of peptic ulcer disease. Endoscopy has been performed for 64 patients (95.6%). Specific medical treatment was started immediately for all patients. For 47 patients (70.1%) the hemorrhage stopped with conservative treatment, 8 patients (12%) benefit by endoscopic treatment and 12 patients (17.9%) underwent surgery. The postoperative morbidity rate was 16.7%. Comorbidities were present in 43 patients (64.2%). Failure of medical conservative treatment has been observed in 7 cases (13%), and failure of endoscopic procedures in 2 cases (20%). The risk factors involved in therapy outcomes of bleeding duodenal ulcer are: age, the severity of hemorrhage confirmed by endoscopy, the hemorrhagic episodes in medical history and the time of surgery. Conclusion: The prognosis of bleeding duodenal ulcer after bleeding is highly correlated with the time that the treatment starts, the severity of hemorrhage, comorbid conditions and age. KEY WORDS: BLEEDING DUODENAL ULCER, SUPERIOR DIGESTIVE HEMORRHAGE, RISK FACTORS, OUTCOMES, ENDOSCOPY.

    Coresponden: Dr. Vlad Poroch, Clinica Chirurgie, Spitalul Clinic de Urgene Sf. Ioan Iai, str. Gen. Berthelot nr. 4; e-mail: vlader2000@yahoo.com*

    INTRODUCERE Boala ulceroas reprezint cea mai frecvent cauz de hemoragie digestiv

    superioar (HDS), 15-20% dintre bolnavii cu ulcer gastric sau duodenal dezvoltnd n evoluia bolii lor cel puin un episod hemoragic. Ulcerul duodenal este o boal cronic cu o tendin marcat la recidiv. El este localizat la 95% din bolnavi pe prima poriune a duodenului (la nivelul bulbului), la mai puin de 3 cm de pilor, cu precdere pe una dintre cele dou fee i mai rar la nivelul curburilor. La o treime din bolnavi ulcerul duodenal poate coexista cu un ulcer gastric [1].

    Hemoragia digestiv superioar este complicaia cea mai frecvent a pacientului ulceros, aproximativ 25% dintre acetia suferind un accident hemoragic n cursul evoluiei bolii [2]. Majoritatea pacienilor beneficiaz de tratament conservator, ns pacienii care prezint hemoragie activ sau au un risc nalt pentru a dezvolta o hemoragie recurent pun n dificultate att pe endoscopiti, ct i pe chirurgi [3].

    Indicaiile operatorii pentru ulcerul duodenal hemoragic (UDH) s-au schimbat radical i definitiv datorit eficacitii tratamentului cu inhibitori de pomp de protoni, a procedeelor endoscopice, precum i a eradicrii infeciei cu Helicobacter pylori [4].

    * received date: 10.08.2009 accepted date: 30.09.2009

  • Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

    371

    S-a dovedit c tratamentul conservator a avut drept consecin o scdere important a numrului de intervenii chirurgicale [5]. Tratamentul endoscopic reprezint o metod eficient pentru tratarea hemoragiilor digestive superioare, prin injectri locale de adrenalin sau etanol, laser coagulare i mecanic prin aplicare de clipuri. [6,7]. Actualmente, indicaiile chirurgicale rmn doar n cazul eecului tratamentului medical i/sau endoscopic [8].

    Scopul acestei lucrri este de a evalua factorii care influeneaz evoluia ulcerului duodenal hemoragic tratat medical, endoscopic sau chirurgical, precum i stabilirea unei corelaii ntre localizarea ulcerului, dimensiunile acestuia, caracteristicele sngerrii i evoluia post-operatorie.

    MATERIAL I METOD S-a realizat un studiu retrospectiv pe o perioad de aproximativ doi ani

    (01.06.2007-12.10.2009), pe un numr de 67 de pacieni cu UDH internai n urgen n Clinica de Chirurgie a Spitalului Clinic de Urgene Sf. Ioan Iai.

    Criteriile de includere au fost: UD hemoragic, UD hemoragic i perforat, UD cronic / nespecificat complicat cu hemoragie i UD cronic / nespecificat cu hemoragie i perforaie. n acest studiu nu au fost inclui pacienii cu ulcer gastric, ulcer anastomotic i cu ulcer de origine neoplazic. S-au luat n considerare urmtorii parametri: date generale ale pacienilor (sex, vrst, antecedente personale patologice, boli asociate), comportament fa de mediu (alcool, fumat), consumul de antiinflamatorii nesteroidiene, date privind episodul hemoragic (debut, forma de manifestare, numrul episoadelor hemoragice, gravitate), date de laborator (hemoglobin, hematocrit, numr de hematii), tipul interveiei chirurgicale efectuate, rezultatele tratamentului (vindecat/recidiv a hemoragiei). Pentru clasificarea endoscopic a HDS s-au folosit criteriile Forrest, iar pentru interpretarea statistic a datelor s-a folosit testul t- Student i a fost acceptat valoarea statistic semnificativ p

  • Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

    372

    S-au nregistrat 43 de cazuri (64,2%) n care, pe lng UDH, existau i alte patologii asociate (Tabel I).

    Din anamnez a rezultat c 36 de pacieni (53,8%) erau consumatori de alcool, 33 (49,3%) erau fumtori (mai mult de 10 igarete/zi), iar 22 (32,8%) utilizau antiinflamatorii nesteroidiene. Durata ntre debutul HDS i momentul internrii a fost sub 12 ore la 44 de pacieni (65,7%), ntre 12-24 ore la 12 pacieni (17,9%) i peste 24 ore n 11 cazuri (16,4%).

    Forma de debut a UDH s-a manifestat clinic prin hematemez (10,4%), melen (49,3%) sau asocierea hematemez i melen (35,8%). Au fost 3 pacieni (4,5%) care s-au prezentat la spital cu oc hemoragic. Rezultatele sunt prezentate n Tabelul II.

    Tabel II

    Manifestrile clinice de debut ale UDH

    Forma de debut Numr pacieni Procent Hematemez 7 10,4

    Melen 24 35,8 Hematemez+melen 33 49,3

    oc hemoragic 3 4,5 La internarea n spital, un numr de 48 pacieni (71,6%) au avut tensiunea

    arterial sistolic (TAS) mai mic de 100 mmHg. Hemoragia a debutat n timpul crizei dureroase la 41 pacieni (61,2%), iar la 26 pacieni (38,8%) a debutat n afara crizei.

    Pentru a evalua gravitatea hemoragiei au fost luate n considerare datele clinice, precum i nivelul plasmatic al hemoglobinei (Hb) i al hematocritului (Ht). Astfel, s-a nregistrat un numr de 42 de pacieni (62,7%) care aveau nivelul Hb

  • Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

    373

    din cazurile operate) constnd n fistul digestiv i respectiv supuraie parietal, ambii pacieni avnd vrsta mai mare de 60 ani i comorbiditi prezente.

    n 40 de cazuri (59,7%) ulcerul a fost situat pe faa posterioar a duodenului, iar la un numr de 11 cazuri (16,4%) leziunea era localizat la nivelul feei anterioare. De asemenea s-a constatat existena a 9 cazuri (13,4%) cu ulceraii duble bulbare i 7 pacieni (10,5%) cu leziune localizat postbulbar. S-a observat c dimensiunile ulcerului au fost sub 0,5 cm la 53 de pacieni (79,1%), ntre 0,5-1 cm la 12 pacieni (17,9%) i peste 1 cm la 2 pacieni (3%). n 9 cazuri (13,4%) s-a observat existena unor ulcere multiple. n Tabelul IV sunt prezentate datele referitoare la localizarea ulcerului i la dimensiunile acestuia.

    Tabel IV

    Localizarea i dimensiunile ulcerului

    Caracteristici Nr. pacieni Procent Localizare: bulb anterior bulb posterior bulbar dublu postbulbar

    11 40 9 7

    16,4 59,7 13,4 10,5

    Dimensiune: < 0,5 cm 0,5-1 cm

    >1 cm

    53 12 2

    79,1 17,9 3,0

    La toi pacienii s-a instituit un tratament de reechilibrare volemic, hidro-

    electrolitic i acido-bazic i s-au administrat blocani de receptori H2 sau, mai frecvent IPP.

    n urma tratamentului medical conservator al UDH succesul terapeutic a fost obinut la un numr de 47 de pacieni (87%), iar n 7 cazuri (13%) s-a nregistrat recidiva hemoragiei. n urma aplicrii procedurilor endoscopice s-a nregistrat o rat a eecului de 20%. S-a considerat resngerare apariia unei exteriorizri sanguine la un pacient la care aceasta ncetase (de exemplu apariia unei melene, dup emisie de materii fecale normal colorate, aspirat hemoragic dup ce devenise bilios); recderea nivelului Hb cu mai mult de 2g/dL/24 de ore, dup ce aceasta avusese tendin cresctoare; reapariia instabilitii hemodinamice (TA < 90 mmHg, frecven cardiac mai mare de 100/min).

    Nu s-a nregistrat niciun deces n ntreg lotul de studiu. DISCUII: n urm cu aproximativ 30 de ani au avut loc dou evenimente care au schimbat

    radical tratamentul pacienilor cu ulcer peptic. Unul dintre evenimente este reprezentat de descoperirea Helicobacter pylori, iar cellalt este introducerea inhibitorilor pompei de protoni (IPP). nsa, cu toate aceste descoperiri, unii autori susin c incidena complicaiilor ulcerului peptic (perforaia i hemoragia), a rmas relativ neschimbat n ultimii 30 de ani [9]. Dup unii autori rata anual a interveniilor chirurgicale n urgen pentru ulcerul hemoragic a rmas constant, cu variaii ntre 3/100000 i 10/100000 locuitori [10].

    Hemoragia digestiv superioar este o cauz important de mortalitate i morbiditate la pacienii cu ulcer. S-a estimat c aproximativ 2-3% dintre pacienii cu

  • Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

    374

    ulcer duodenal care nu se afl sub tratament cu antisecretorii, au risc nalt de a dezvolta o hemoragie, riscul fiind tot mai mare pe msura naintrii n timp. Astfel, dup 5 ani de antecedente patologice ulceroase, riscul de a apariie a hemoragiei creste cu 10-14%. O alt constatare a fost aceea c pacienii care au avut un episod de ulcer hemoragic au un risc mult mai mare de recidiv a sngerrii comparativ cu cei ce prezint boal ulceroas necomplicat [11]. n cazul lotului studiat 59 pacieni (88%) aveau antecedente ulceroase anterior internrii actuale pentru UDH, iar dintre acetia 14 (20,9%) mai avuseser cel puin un episod de HDS n antecedente, iar 8 pacieni (12%) dintre acetia relataser c beneficiaser de EDS n antecedente efectuate n alte servicii. Pentru 18 pacieni (26,9%) apariia HDS a fost prima manifestare a bolii ulceroase. Au fost nregistrate 7 cazuri (10,4%) de recidiv a hemoragiei dup tratamentul medical instituit, dintre acetia 4 pacieni (6%) declarnd c mai avuseser cel puin un episod de HDS n antecedente.

    Eradicarea infeciei cu Helicobacter pylori (Hp) este unul din obiectivele moderne al tratamentului ulcerului. Eradicarea infeciei cu Hp n ulcerul necomplicat a redus rata recurenei ulcerului, precum i rata sngerrii, ns datorit costurilor ridicate ale medicamentelor n rile n curs de dezvoltare eradicarea infeciei cu Hp este mai redus, ceea ce face ca chirurgia electiv s dein nc un rol important. Recurena ulcerului poate fi prevenit prin tratamentul de ntreinere, prin asocierea unui inhibitor al receptorilor H2 sau al pompei de protoni i a dou antibiotice [12]. Potrivit studiilor, antiinflmatoriile nesteroidiene reprezint un factor de risc nu doar n cazurile cu ulcer peptic necomplicat, ci i n ulcerele perforate sau hemoragice [13]. Ali factori de risc l constitue fumatul i consumul de alcool; conform unui studiu efectuat n Danemarca, fumatul a mai mult de 15 igri pe zi crete de 3,5 ori riscul de ulcer perforat sau hemoragic [14,15]. n lotul studiat am nregistrat un consum de antiinflamatorii nesteroidiene la 22 pacieni (32,8%), 36 pacieni (53,8%) erau consumatori de alcool, iar 33 pacieni (49,3%) erau fumtori.

    n ulcerul hemoragic, n aproximativ 70-80% din cazuri, sngerarea se oprete spontan, iar dup unii autori la aproximativ 80% dintre pacieni continu sau se reia dup ce s-a oprit temporar [16]. n lotul studiat au existat 7 cazuri de recidiv dup tratamentul medical. Aceste cazuri au beneficiat de tratament chirurgical efectuat dup 24 de ore de la internare. De remarcat este faptul c 5 din cele 7 cazuri de recidiv au avut vrsta mai mare de 50 ani i TAS la internare mai mic de 100mmHg i Hg

  • Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

    375

    poate atinge 12-17% din cazuri [16,17]; n cazul lotului studiat rata insuccesului tratamentului endoscopic a fost de 20%.

    Tratamentul chirurgical n UDH poate fi instituit prin chirurgie primar de urgen n cazul hemoragiilor cataclismice cu oc hipovolemic, a celor refractare la tratament sau inaccesibile controlului endoscopic, prin chirurgie secundar de urgen sau prin chirurgie electiv [17]. Prezena complicaiilor impune o chirurgie minim-invaziv [14,18-20]. Intervenia chirurgical este ns grevat de o mortalitate postoperatorie care se situeaz n jurul a 10% din cazuri [21]. Chirurgia secundar de urgen se adreseaz situaiilor cnd reapare hemoragia necontrolabil terapeutic dup tratament conservator sau operator, iar chirurgia electiv se adreseaz pacienilor cu risc crescut de resngerare la care o reluare a hemoragiei ar expune pacientul inconvenientelor i riscurilor crescute ale chirurgiei de urgen. n lotul studiat au fost 3 cazuri (4,5%) de pacieni internai n oc hipovolemic care au beneficiat de tratament primar chirurgical de urgen, din care 2 pacieni au avut vrsta mai mare de 60 ani i au necesitat transfuzie cu minimum trei uniti de snge. Unul dintre acetia se afla la al treilea episod de manifestare a HDS. De asemenea, 2 pacieni (3%) au fost operai n urgen n urma eurii tentativei de tratament endoscopic. De notat este faptul c la cei 2 pacieni episodul hemoragic era la a doua manifestare iar ambii pacieni au necesitat transfuzie de snge (cel puin 2 uniti). Pentru 7 cazuri (10,4%) s-a practicat tratament chirurgical secundar de urgen n urma eecului tratamentului medical.

    CONCLUZII: Cea mai frecvent i n acelai timp grav complicaie evolutiv a ulcerului

    duodenal o constituie hemoragia digestiv superioar. Principalii factori care influeneaz negativ evoluia i rezultatele tratamentului sunt vrsta naintat, strile comorbide asociate, gravitatea hemoragiei (cantitate, numr de episoade hemoragice, ritmul pierderii sangvine) i momentul operator.

    Actualmente endoscopia digestiv superioar stabilete de cele mai multe ori sursa sngerrii devenind n acelai timp i un standard de tratament al sngerrilor active. Chirurgia de urgen i are n continuare un rol bine definit n tratamentul ulcerului duodenal hemoragic n cazul n care hemoragia este masiv, refractar la tratament sau inaccesibil endoscopiei.

    BIBLIOGRAFIE

    1. Koo J, Ngan YK, Lam SK. Trends in hospital admission, perforation and...