ULCERUL GASTRIC ŞI DUODENAL

DEFINIŢIE = afecţiune cu localizare anatomică diferită, dar cu factori etio-patogenici comuni, evoluţie cronică cu episoade de activitate (simptomatic sau nesimptomatic) care alternează cu perioade de remisiune cu tendinţă spontană spre vindecare sau complicaţii.

HISTOLOGIC = întrerupere a continuităţii peretelui gastric/duodenal care depăşeşte mm.mucoasei, asociată cu reacţie inflamatorie locală.

EPIDEMIOLOGIE:Incidenţă = 0,13% pentru UD

= 0,03% pentru UGPrevalenţă = clinic → 5-10%

= necroptic → 20-30% bărbaţi→ 10-20% femei

ETIOPATOGENIE

FACTORI DE MEDIU + FACTORI INDIVIDUALI

1) Factori de mediu regim alimentar

o orezul → factor favorizanto grâul, vegetalele (varza, bame, legume) → factori

protectori (conţin fibre, vitamina U)o laptele → nu influenţeazăo cafea → hiperaciditate

alcoolul → factor favorizant (hiperaciditate, gastrită alcoolică, ciroză, pancreatită cronică)

fumatul → factor favorizant medicamente:

o Aspirina: acţiune directă: pătrunde în celule → disociază în

citoplasmă → eliberează H+ şi inhibă fosforilarea ATP → moarte celulară

1

ULCEROGENA

acţiune indirectă: (-) CO → scade PGE2, F2, I2o AINSo CS → (-) sinteza de prostaglandine

stress-ul (în prezenţa unor condiţii favorizante: creşterea MCP, hiper-pepsinogenemie, sau în scăderea factorilor de apărare).

2) Factori individualia. Factori genetici

Argumente:- agregarea familială – antecedente HC (20-50%)- prezenţa ulcerului la gemeni- markeri genetici: grup sanguin 0 → UD

starea de secretor → UDb. Afecţiuni asociate digestive şi extradigestive

Dig:- pancreatita cronica- ciroza hepatica- boala Crohn

Extradig:- BPOC- Policitemia vera- Leucemie granulocitara cronica cu bazofile- H. PTH- H. corticism- IRC

FIZIOPATOLOGIA ULCERULUI

2

ruperea echilibrului

- Mucus, Bicarbonat - Strat epit. - Vascularizare - HCl

- HP- Acizii biliari

Intensificarea Factorilor de agresiune1) Hipersecreţia de HCl

- Aforismul lui Schwartz: “Fără acid nu există ulcer”- UD: debitul acid maxim (DAM) = (40-45 mmol/h)

debitul acid de vârf (DAV) = dar există şi bolnavi cu UD cu secreţia = N

- Cauzele hipersecreţiei acide:- MCP (mecanism autosomal dominant, efect trofic al

gastrinei)- vagală (hipertonie vagală)- hipersensibilitate celulară parietală la gastrină si n. X- creşterea funcţiei cel. G (secreţia de gastrină),

hipergastrinemia postprandială neinhibată- hipersecreţie acidă stimulată de alimente- hipersecreţie acidă nocturnă- tulburări de motilitate: evacuare rapidă -> UD

evacuare întârziată -> UG2) Hipersecreţie de Pepsină

- enzimă proteolitică- pH optim = 2-3,3- este inhibată la pH> 5- are 7 forme cunoscute- în ulcer gastric şi duodenal -> Pepsina 1 = creşte (cea mai

agresivă)3) Helicobacter Pylori (HP)- Frecvenţa HP = 92% in UD si 70% în UG

“Fără HP nu există ulcer” = aforismul lui Tytgat- HP = - bacil gram (-) de formă curbă/spirală, cu flageli

3

Factori de aparare

Factori de agresiune

- transmitere fecal-orală- adaptat la mediul acid- colonizează numai mucoasă gastrică

- Factori de patogenicitate- forma + flagelii -> mobilitate, pătrunde în strat mucos- se ataşează specific pe membrana cel. gastrice- enzime patogene:

ureaza (uree => amoniu -> protector) fosfolipaza A proteaza -> digeră mucusul şi mb. citotoxina vacuolizantă (gena vac A) citotoxina asociata cu cag A

- Cum produce HP ulcerul ?o HP -> acţ. directă asupra muc.g-d -> inflamaţie

-> creşte secreţia acidă (mec. indirect) => gastrită activă cu HP

Metaplazia dd -> colonizare cu HP (“acoperişul ciuruit”).

4) Acizii biliari- f. agresivi pentru mucoasa gastrică (m.a. lisolecitina)- reflux -> gastrita de reflux

Diminuarea factorilor de apărare1) Bariera preepitelială = Mucus + Bicarbonat- se opune retrodifuziunii H+

- sinteza de mucus e(+) de PGE2

2) Bariera epitelială- integritatea membranei apicale şi a joncţiunii ileo-cecale.

3) Bariera postepitelială- vascularizarea muc. asigură

o aport nutritivo aport de bicarbonat o preluarea H+ retrodifuzaţi

4) Factori implicaţi în protecţia mucoasei- Prostaglandinele

o (+) mucusul, bicarbonatul întăresc bariera epitelialăo (+) microcirculaţia

4

- Factorul de creştere epidermic (EGF)- Alţi factori de creştere- Oxidul de azot -> (+) mucusul, ameliorează circulaţia.

Anatomie patologică1) U.G. - Clasificarea Johnson + Csendes

- Tip I - la unghi sau deasupra, pe mica curbură- Tip II - la unghi sau deasupra, pe mica curbură dar asociat cu

UD activ sau cicatriceal- Tip III - prepiloric- Tip IV - subcardial, pe mica curbură- Tip V - marea curbură, la unirea porţiunii verticale cu porţiunea

orizontală.- Baza = netedă, acoperită de depozit fibrino-leucocitar- Margini = regulate- Mucoasă înconjurătoare = netedă, cu pliuri convergente până la

marginea craterului

2) U.D. - macroscopic ~ U.G.- forme:

- rotundă ← acut- neregulată ← vindecare- linear ← recidivă- “salami” ← vindecare/recidivă- “kissing” = duble, anterior + posterior

3) UG + UD. HistologieAjută la diagnosticul diferential dintre:

- eroziune ↔ ulcer- ulcer acut ↔ ulcer cronic- ulcer gastric ↔ cancer gastric

Forme particulare ULCERE din traumatisme şi arsuri = ULCERE TIP CURLING ULCERE din leziuni craniene şi traume chirurgicale = ULCERE TIP

CUSHINGTablou clinic1) Durerea: - intensă şi vie

- “sfredelire, roadere”- epigastru, hipocondrul dr. (e) iradiată post

5

- particularităţi: - ritmicitatea- episodicitatea- periodicitatea

Ritmicitatea - f. (ingestia de alimente)- UG: ingestie de alimente – calmarea durerii pentru ½ - 1

1/2h – durere – calmare spontană.- UD: ingestie de alimente – calmarea durerii pentru 11/2 -

3h, re(a) durerii şi persistenţa ei până la o nouă ingestie alimentară

- poate (a) nocturn- vărsătura calmează durerea- condimentele, alcoolul, temp. extreme -> creşte durerea- ameliorată de antiacide

Episodicitatea- apariţia zilnică a durerii cu orarul descris mai sus- numai la foarte puţini bolnavi durerea nu apare zilnic

Periodicitatea- 1-5 episoade dureroase (recidive)/an- mai frecvent vara şi iarna în UG- mai frecvent primavara si toamna in UD

2) Alte simptome:- Vărsături - alimentare, calmează durerea, acide precoce

- tardive -> sugerează o stenoză organică- Simptome dispeptice: balonări, eructaţii, saţietate precoce- Personalitate şi comportament psihic: subiecţi cu viaţă stresantă, cărora le lipseşte simţul umorului.

3) Ex. obiectiv - are mică importanţă în ulcerul necomplicat- palpare: sensibilitate în epigastru/spre hipocondrul drept sau

paraombilical drept- în ulcere penetrante: - hiperestezie cutanată

- decompresiunea bruscă foarte dureroasă

Diagnostic paraclinic1) Dg. leziunii de ulcer - EDS

- Rx2) Dg. mecanismelor patogenice - dg. infecţiei cu HP

6

- determinarea secreţiei acide gastrice- markeri genetici- markeri hormonali

1) Dg. leziunii de ulcer

a) EDS - acurateţe mare (95,98%) de dg.- urmăreşte procesul de vindecare (oblig. în UG)- diferenţiază nişa bgn. de nişa mlg. (oblig. în UG)

Stadiile evolutive ale UG din punct de vedere endoscopic

Stadiul acut (A): - A1 (acut) = nişă rotundă cu marginile bine tăiate şi muc. învecinată

hiperemică şi edem, ceea ce nu permitevizualizarea convergenţei pliurilor

- A2 (subacut) = diminuarea edemului Stadiul de vindecare (H):

- H1 = edem dispărut, depozit fibrinos scăzut, nişa cu diam. în scădere- H2 = nişa mult mai mică

Stadiul de cicatrizare (S): - S1 = cicatrice roşie punctiformă/liniară, cu pliuri convergente bine vizibile- S2 = cicatrice albă 9definitivă) linear/convergent

2) Dg. radiologic- UG = imaginea Rx este “nişă Haudek” = plus de umplere în afara conturului gastric, în partea superioară a căruia există încarcerat aer

- pliuri convergente- undele peristaltice “trec” prin nişă

- UD = nişa + pliuri duodenale lărgite + deformarea bulbului duode

3) Diagnosticul mecanismelor etiopatogenice a) Dg. infecţiei cu HP* Metode invazive - testul rapid cu urează fragm. De biopsie + sol. De uree

- ex. HP- cultura germenului

* Metode neinvazive- IgG anti-HP serici- IgG anti HP salivar

7

- testul respirator cu uree marcată cu 13C sau 14C (prânz cu uree marcată -> CO2 marcat)

(experimental) – PCR pentru HP în suc gastric, materii fecale sau fragment bioptic.

b) Determinarea secreţiei acide gastrice- are indicaţii limitate: numai la pacienţi cu UD care nu răspund la T, ulcere postoperator, Sd. Z.E., H.gastrinemii- DAB = 2,5 mEq/h (91 mg/h) DAM = 25 mEq/h Normal- în U.D., DAB > 6,5 mEq/h (219 mg/h)

DAM = 42 mEq/h la bărbati32 mEq/h la femei

c) Markerii genetici- se determină rareori în practică- Pepsinogenul I- timpul de golire al stomacului- grupul sanguin 0, starea de secretor de grup

d) Markerii hormonali- gastrinemia – se indică când se suspicionează sd. ZE

Diagnosticul diferenţial

I. Afecţiuni funcţionale- Dispepsia funcţională - de dismotilitate

- reflux-like- ulcer-like- nedeterminată

- Colonul iritabil

II. Afecţiuni digestive organice- Cancerul gastric- Bolile pancreatice: pancreatita cronică, cancerul pancreatic- Bolile colecistice- Angorul abdominal- Boala Crohn

8

III. Afecţiuni non-digestive- durere neuro-musculară de origine musculo-scheletică (deformări

cifo-scoliotice ale coloanei vertebrale, spondiloză).

Evoluţie. Complicaţii= perioade de activitate. Simptomatologie dureroasă alternativă cu perioade total asimptomatice.

Complicaţiile UG Perforaţia Penetraţia (ficat, căi biliare, pancreas, colon -> fistule) HDS: hematemeză, melenă Malignizarea – controversată iniţial, acceptată acum.

Complicaţiile UD HDS Perforatia Penetraţia Stenoza piloro-duodenală = vărsături alimentare, deshidratare,

scădere ponderală.

Forme cliniceI. După vârstă- ulcerul la tineri- ulcerul la vârstnici

II. Forme clinice cu etiologie specială: Ulcerele endocrine- Sd. Z-E:

o gastrinoame (tumori secretante de G) situate frecvent în pancreas; 60% maligne

o ulcere cu localizări neobişnuite (esofag, jejunale) şi obişnuiteo diaree prin hipersecreţie de apă şi bicarbonat stimulată de

secretină, indusă de HCl ajuns in duodeno ulcere refractare, cu complicatii frecvente

- Sd. MEN – I: gastrinom, H.PTH, insulinom, tumoră hipofizară

III. Ulcere cu patogenie genetică

9

a) Sd. genetice rare:- Sd. Neurohauser (autosom. dominant) = UD + tremor esenţial +

nistagmus congenital + somn narcoleptic- Mastocitoză sistemică (creşte histaminemia)- Amiloidoza tip IV (van Alhen)- Pachidermoperiostoza- Sd. de piele rigidă (Stiff skin)- Leuconichia totală ereditară

b) Ulcere cu markeri subclinici- bolnavi cu Hiper-Pepsinogen I- bolnavi cu evacuare gastrică rapidă

IV. Ulcere asociate cu alte afecţiuni- BPOC- CH- IRC

V. Forme clinice patogenice care determină o anumită atitudine terapeuticăa) Ulcere gastrice - UG HP (+)

- UG HP (+) AINS (+)- UG HP (-) AINS (-)

b) Ulcere duodenale - UD HP (+) (90%)- UD HP (+) AINS (+) (4-6%)- UD AINS (+) (2%)- UD HP (-) hipersecretor (4-6%)- UD asociat cu alte afecţiuni

TRATAMENTUL ULCERULUI GASTRIC ŞI DUODENAL

Medical + chirurgical

10

I. Tratamentul medical

Clasificarea medicaţiei antiulceroaseA. Medicamente care scad fact. agresivi

a. Medicaţie antisecretorie1. Blocanţi ai receptorilor membr. pentru stimularea secreţiei acide

o bloc. recept. gastrinici: prolumido bloc. de receptori H2: cimetidină, ranitidină, famotidină,

nizatidină, roxatidinăo blocanţi RM3: pirenzepina, telenzepina

2. Blocanţii mesagerilor sec:o inhib. AC (adenilatciclazei): deriv. De PGo inhib. can. de Ca++: verapamil, diltiazem, nifed.o Blocanti ai pompei de protoni: Omeprazol, Lanzoprazol,

pantoprazolo Blocanti mec. centrale: antidepresive tricicliceo inhib. AC (anhidr. carb): acetazolamida (Ulcosilvanil)

b. Tratament anti-HP

c. Medicaţia antiacidă (neutralizarea H+ secretat în lumen): bicarbonat de Na+, carbonat de Ca++, hidroxid Mg, hidroxid Al.

B. Medicaţie care creşte factorul de apărarea. creşterea secreţiei de mucus şi bicarbonat: Carbenaxolonb. medicaţie care formează pelicule de protecţie: subcitrat coloidal de bismut (De-Nol), Sucralfat

C. Medicamente cu acţiune mixtăDerivaţi şi analogi sintetici de prostaglandine E2 şi E1.

CIMETIDINA:- 200 mg – 200 mg – 400 mg/zi

11

- 400 mg - 0 - 400 mg/zi- 0 - 0 - 800 mg/zi- R.A.: efect antiandrogenic (ginecomastie, impotenţă, galactoree),

neutropenie, efect SNC.

RANITIDINA - 150 mg x 2/ziFAMOTIDINA - 20 mg x 2/zi sau 40 mg la ora 18,00NIZATIDINA - 150 mg x 2/zi sau 300 mg seara, 18,00ROXATIDINA -OMEPRAZOL - 20 mg sau 40 mg dimineaţaLANSOPRAZOL - 30 mg/zi

Tratamentul infecţiei cu HP- obiectiv = eradicarea infecţiei cu HP- rezultatele se definesc prin următorii termeni:

o Clearance-ul HP = absenţa HP la sfârşitul tratamentuluio Eradicarea HP = nedetectarea HP la 30 zile de la oprirea

tratamentuluio Reinfecţia = re(a) HP după obţinerea eradicării

- terapia asociatăo dublă terapie (antisecretor + antibiotic)o tripla terapie (antisecretor + 2 antibiotice)

- Omeprazol 20 mg x 2- Claritromicină 500 mg x 2- Metronidazol 250 mg x 2

- Omeprazol 20 mg x 2- Amoxicilină 500 mg x 3- Metronidazol 250 mg x 3

- Omeprazol 20 mg x 2- Amoxicilină 1000 mg x 2- Claritromicină 500 mg x 2

o De-Nol, Tetraciclină, Furazolidon

STRATEGIA TRATAMENTULUI MEDICAL

12

I. Tratamentul medical al U.G.

1-7 zile = Antisecretorii + Anti HP8-28 zile = AntisecretoriiLa 5 săptamani

- evaluarea rezultatelor (obligatoriu endoscopic + biopsie)

- răspuns complet control la 3,6,12 l- răspuns incomplet tratam 4 săpt. evaluare- fără răspuns tratament chirurgical

Tratamentul medical al U.D.- protocol asemănător, fără control endoscopic obligatoriu.

Indicaţiile tratamentului chirurgicalI. UG - UG care nu-şi modifică dimensiuni după 4 săpt. de tratament

- UG echivoce: - diam. > 2 cm- muc. de vecinătate distorsionată, nodulară- pseudotumorale

II. UD - indicaţii mult mai rare.

13