Ulcerul gastric si duodenal.ppt

7/17/2019 Ulcerul gastric si duodenal.ppt

1/77


2/77

AnatomiastomaculuiPliuri

Foveole

Glande gastrice

(4-5/foveola)

Antru20%

Corp Por.vertic75%

Cardie5%

Fornix


3/77


4/77


5/77


6/77


7/77


8/77

FIZIOLOGI !"#!$I!I G %#I"!

I. SECREIA DE ACID C!R"IDRIC

Secreie bazal: pattern circadian (nocturn# $prediinea&'

Secreia stim.: -faz cefalic mediat de vag-faz gastric mediat de aa, amine,

distensia stomacului, cel G (gastrina) -faz intestinal: mediat de dist. luminal

iniierea secreiei duodenalein!ibiia secreiei gastrice

(prezente simultan)

Somatostatina (cel endoc D gastrice) direct i indirect (vezi schema)

Secretina i colecistokinina

Mecanisme nervoase (centrale i periferice)


9/77


10/77

SECREIA ACID( A CE)EI PARIE*AE +oxintice'secret i factor intrinsec!

,"eceptori e#primai pe suprafa cu rol stimulatorrol stimulator rec. pt. !istamin $ %&

rec. pt. gastrin ' colecistoinin rec. pt. acetilcolin $ muscarinic *+

G-protein linked adenilat ciclaz AMPc cascadakinazelorG-protein linked prot.kinazaC/fosfatidilinozitol cascadakinazelorG-protein linked prot.kinazaC/fosfatidilinozitol cascadakinazelor

Pompa de

protoniH+, K+-ATP-

az,eceptori e!prima"i pe s#prafa" c# rol in$i%itorrol in$i%itor rec. pt. prosta&landine

rec. pt. somatostatin rec. pt.'G(

Observaii legate de cile desemnalizare1. potenarea efectului stimulator laasociere

2. blocarea H2 scade secreia det de M3iG

Ci desemnalizare


11/77

PO&PA '! P#O%O(I *+,+-A%P-a.

). enzim ata*at mem%ranelor intracel#lare

canalic#le secretorii din ape!#l cel#lar forma"i#ni t#%#loezic#lare impermea%ile laK+

0. are do# #nit"i catalitice 1 *i alfa este cea acti

2. #tilizeaz ener&ia ATP #n mare n#mr de mitocondrii ,23-435

dinol#m#l cel#lei

4. 6n condi"ii nestim#late 75 6n canalic#le secretorii

83-935 forma"i#nit#%#loezic#lare

deci inactie

7. 6n condi"ii de stim#lare raport#l se inerseaz, apoi areloc o

reciclare

,

+

*

+

etra

A%P


12/77


13/77


14/77


15/77

P$osp$olipase C

&astrin releasin& peptide


16/77

&O#FOP %OLOGI!


17/77

II. SECREIA DE PEPSI-!E-

se face 6n cel#lele principale

este prec#rsor#l inacti al pepsinei

actiarea se face 6n l#men ,la pH acid:0 ,la pH ; 4 inacti ,la pH < 9 denat#ratireers.

are par"ial aceia*i stim#li ca HCl

rol#l ei 6n #lcero&enez este 6n disc#"ie


18/77

III. /ECA-IS/EE DE PR!*ECIE AE /)C!ASEI AS*RICE

(actori de a&resi#ne endo&eni HCl, pepsino&en/pepsin, acizii%iliari

e!o&eni medicament, %acterii, alcool,=zico-c$imici

0


19/77

A. ARIERA PREEPI*EIA(

'ste o %arier =zicoc$imicpentr# n#meroasemolec#le

dar mai ales pt H+>

). ?trat#l de m#c#s @75 ap 75 amestec lipide&licoproteine fosfolipidem#cina

strat $idrofo% prinacizii &ra*i

nemisci%ilB

Cel#leepitelialede s#prafa"

0. ?ecre"ia de %icar%onat creeaz 6n strat#lde m#c#s #n &radient de pH

ce ariaz de la )-0 ctre 8-9

?tim#lat de Ca++

PG aciditatea

l#minal imp#ls#ri

+

+


20/77

. ARIERA CE)E!R EPI*EIAE DE S)PRAFA(

onc"i#ni strDnseprod#c"ia de m#c#s *i%icar%onattransport#l ionictransmem%ranarreconstit#ire restit#tionB- proces de reparare a leziunilor mici

- fenomen de al#necareB datorat

t#rn+oer#l#i- n#necesita proliferare cel#lar- necesitiri&are, pH alcalin *i factori decre*tereproliferare cel#lar t#rn-

oer

- proces de reparare a leziunilormari- necesit factori de cre*tere- necesit an&io&enez

TG(1 transformin&...(G( =%ro%last...'G( epidermal...E'G( asc.endotel...


21/77

C. ARIERA S)EPI*EIA('ste reprezentat de microcirc#la"ia dins#%m#coas

Aport s#plimentar de %icar%onat

Micron#tien"i

F!i&en

ndeprtarea prod#*ilor de cata%olism

D. SIS*E/) PR!S*AA-DI-E!R

e&leaz sinteza de %icar%onat *i m#c#s

n$i% secre"ia cel#lei parietale

Men"ine I#!#l san&$in

e&leaz fenomen#l de reconstit#ire


22/77


23/77

J LC' ; sol#"ie de contin#itate a m#coasei &astrice sa#

d#odenale, c# pierdere de s#%stan" < 7mm, caredep*e*te

m#sc. m#coasei *i este 6nso"it de inIama"ie,

'!FII$I!

G mai rareinciden" ma!im decada a

8-a mai p#"in simptomatice

inciden" similar laa#topsii

!PI'!&ILOGI!

apre mai dereme dec. 2-4

intereseaz 8-)75 din pop. frec. N83-NO3 inciden"a se men"ine din )@O3

rec#ren"a, c$ir, cons#lt#rile735

HP


24/77

&O#FOP %OLOGI!

localizare @75 prima por"i#ne 2cm

mrime s#% ) cm 2-8 cm

%ine delimitate

f#nd#l acoperit c# =%rin side=e

sub care eist necroz eozino!lic

incon"urat de !broz

mali&nizare rarisim

LC'LF'QAL


25/77

poate = #n neoplasmR

localizare frc.distal de Sonc"i#nea antr#/ m#coasHCl

%eni&ne rare in forni! $istolo&ic seamn c#

%eni&ne se inso"esc &astrit antral HP + &astropatie c$imic AQ?

mai mari

pli#rile m#coasei s#ple

&O#FOP %OLOGI!

LC'L GA?TC


26/77


27/77

Ulcer gastricbenign

(dublu)

Ulcer gastricgigant

(pliuri


28/77

normal

Factori de

agresiune Factori deaparare

Factori de

aparare

Factori de

agresiune

ulcerul

Fact.externi

Fact.genetici

UG

UD

Ulcerul tratat

Factori de

aparare

Factori de

agresiune

Fact.externi

Fact.geneticiMed.antisecret Med.antisecret

P %OFIZIOLOGI!

nS#ria din este clar HP,AQ?

Acid#l &astric n# are rol#lprincipal


29/77

pH necesar in$i%rii &astrinei+?ecre"ia de %icar%onat

'ac#area &astric pentr# lic$ide

'li%erarea postprandial de &astrin?ecre"ia %azal de &astrin

?ensi%ilitatea la &astrin

ncrcarea acid a d#oden#l#i

+?ecre"ia acid stim#lat c#penta&astrin

+?ecre"ia acid di#rn

+?ecre"ia acid noct#rn

AQFMAL AL' ?'C'' AC' Q

A# o sensi%ilitate *i speci=citate dest#l descz#te

PA*!FI1I!!IA )CER))I D)!DE-A


30/77

PA*!FI1I!!IA )CER))I AS*RIC

- localizarea prepiloric- sa# cDnd se asociaz c# onson 0

mecanismele s#nt acelea*i ca Deit acid a3a4 $au $tiu4at $unt cre$cute

HP / AQ?

Deit acid a3a4 $au $tiu4at $unt nora4e $au $c&3utese ca#t factori de scdere a aparriim#coasei

eI#!#l d#odeno-&astric

t#l%#rri demotilitate

ale sf.piloric

- acizii %iliari

- lizolecitine- enzimepancr.

piloroplastia&astroenterotomia

Gastrit far #lcerfranc

R

- 6ntDrziereaeac#arii&astricepentr# solide


31/77

I1 *!LI"O2 "%!# P3LO#I

- &ram ne&ati- microaero=l

- form de ?- sa# form cocoiddormant- m#ltiIa&elat- 3,7/2 Um

Localizare

- adDnc 6n strat#l de m#c#s- aderent de cel epitelial- n# ptr#nde 6n cel#l

Vilo&ie- adezine- reaz #reea QH2+H0F- CAG-A &en

- pic-V citoto!ine- EAC-A- catalaz, lipaz, PA(

'!ist dierse t#lpini c# ir#len"e diferite 6nf#nc"ie de a%ilitatea de e!presie a acestorfactori

Anatomie


32/77


33/77


34/77


35/77


36/77

isk (actors for H. p#lorinfection

Birth or residence in a developing country

o! socioeconomic status

"omestic cro!ding

Unsanitary living conditions

Unclean #ood or !ater$%posure to gastric contents o# in#ected

individual

EPIDE/I!I!IA "P

Prevalen&a depinde de v'rst &ar etc


37/77

)35-735

23-835

935

*onson

+

G

Pop#la"ie

total

HP+

adm.AQ?sr. Wollin&er'llison

Q# se c#nosc mecanismele 6nsit#a"iile 6n care lipsesc HP, AQ?,

sr.W-'

,

Posi%il ca#z

FI1I!PA*!!IA I-FECIEI C) "P+'

infecia cu H$ este

practic asociatintotdeaunacu gastrit cronic

activ%1&'1() dezvolt

ulcer*


38/77

FI1I!PA*!!IA I-FECIEI C) "P+2'


39/77

a)F "%O#II2 "%!#I!I

ins#l de pato&enicitate &enomic; codi=c factorii de

ir#len" speci=c Ca&A, pic V...Eac A; citito!ina ac#olizant codi=cat in altzon

factori

constit#en"ila toatet#lpinile

#reaza&enereaz medi#l alcalin

in ecintate HP trie*te la pHne#tr#

$ial#ronidzaI#idi=cm#c#s#l

proteaze *i fosfolipaze

adezine, porinec$emoatractan"ipentr# PMQ *imonocite

lipopoliza$arid#l speci=cLP? &ram-ne&atiilor promoeaz inIama"ia cronic

persistent

factori dea&resiitate


40/77

4) FA"%O#II '! #!A"$I! AI GAZ'!I

dezvolt reacia in+amatorie nocivpentru epiteliul

gastric dar care nuduce la imunitate

rsp#ns#l ne#tro=lelor p#ternic 6n infec"ia ac#t *icronicin=ltrat inIamator croniclimfoplasmocitecitoc$ine din cel mod#latoare ale inI. *i celepitel

TQ(-1L) X,1

Q( &amaGM-C?(

c$emoc$ine L-O, ...


41/77

LC'L

GA?TC


42/77

). metaplazia &astric a m#coasei d#odenale

0. cre*terea secre"iei de acid a stomac#l#i

LC'L

F'QAL

-

ipoteze


43/77

?indrom#l dispeptic n# se coreleazc# &raitatea efect#l#i aders

%,&) cu complicaii grave nu au sindromdispeptic*

II1 L"!#L I' '! I

EPIDE/I!!IA AI-S

Cele mai prescrise medicamente

'fecte aderse di&estie 6n 73-835 &rea" perfora"ie sa# sDn&erare 2-45

ecese prin complica"ii 03.333 /an

Qecesitatea de a identi=capoten"ialii pacien"i c# risc


44/77

Factorii de ri$c pentru u4ceru4 indu$ de AI-S

Factori $i6uri Factori po$ii4i8r$ta avan$at& In9ecia concoitent& cu "P

Antecedente4e de u4cer Fuatu4

A$ocierea cu corticoi3ii A4coo4u4

Do3e4e ari de AI-S

Do3e4e u4tip4e de AI-S

A$ocierea cu anticoa6u4ante

o4i $i$teice


45/77

FI1I!PA*!!IA AI-S

).efect sistemic %loc$eaz

prosta&landinele?ecre"ia de HCl

?ecre"ia de %icar%onat

?ecre"ia de m#c#s

?ecre"ia de fosfolipide actie des#prafa"

Proliferarea cel epiteliale

0.'fect topic local

AQ? s#nt acizi sla%iHCl

&astric

form neionizatlipo=licmi&reaz prin mem%rane se ionizeaz

prod#c lezi#niAltereaz strat#l de m#c#s permi"Dnd retrodif#ziaprotonilor *i pepsinei


46/77


47/77

Mecanismele s#nt incomplet el#cidate

III1 L$I F "%O#I P %OG!!%I"I

. F)/A*)

(recen"a #lcer#l#i la f#mtori este maimare

Eindecarea este mai di=cil

sp#ns#l la terapie este mai sla%

Complica"iile s#nt mai frecente

- Alterarea &olirii &astrice

- ?caderea %icar%onat#l#i- Generarea de radicali li%eri

?ecre"ia de acid n# este modi=cat laf#mtori

?TATH?THC

>


48/77

2. PREDISP!1IIA E-E*IC(

#dele de &rad#l 6ntDi a# #n risc de 2 Y mai6nalt

(recen"a mai mare la &r#p#l 3 mai ales stat#s

nesecretor

HP

interfer

ar

ment

e

:. S*RESS) PSI"IC; $i ca9ein&

A?FC'' ?TZQ?[ A?FC'' PF?VL[

Mastocitoza

sistemic

Hiperparatiroidism

Volile cronicep#lmonare renale

Voala cardiacisc$emic

Ciroza $epatic Policitemia era

Litiaza renal Pancreatita cronic

5. AS!CIEREAC) !I

SPECIFICE


49/77

Localizare epi&astric

Caracter ars#r, disconfort, foame d#reroasn apare d#p ),7-2$ postprandial

dimin# d#p antiacide sa#alimenta"ie treze*te pacient#l noct#rn 333-233

n G este precipitat de alimenta"ie mai frecent are &rea" *i scdereponderal

?imptome asociate &rea", rst#ri, pirozis

% 2LOL "LII"

D)REREA AD!/I-A( +DISPEPSIA'

-aloarepredictiv

pozitiva slab

,)35 #l. AQ? comp.a%sent

,: 235 a# #lcerendoscopic

0/2+

)/2Q

?KG'?THE

[

MF(C[ Q CFMPLCA ezi.....

435

#lcer

435QK

endo

endo

Mecanismeleneclare...


50/77

E?A/E-) !IEC*I

?rac palpare d#reroas 6n

epi&astr#

Ta$icardie c# $TA 6nortostatism

Aprarea m#sc#lar,

a%domen#l

de lemn

ClapotaS#l

Perfora"ie

es$idratare- rst#ri- sDn&erare

?tenoz piloric

escoper complica"iile #lcer#l#i

(oarte important defc#t


51/77

"O&PLI" $IIL!

L"!#LI

0. P'(FAA - 8-95- apre la Drstnici cons#m AQ?

- modi=c simptomele,d#rere %r#tal

instalat,

,e!trem de intens,,aprare m#sc#lar,

,iradiat 6n tota%domen#l

- are loc 6n peritone# li%er - localizri anterioare ale #lcer#l#i

). H'MFAGA - cea mai frecent )75

-


52/77

2. P'Q'TAA - este o form de perfora"ie- 6n localizri posterioare ale #lcer#l#i

- pancreaspancreatit

modi=carea simptomelord#rerea

n# este ritmat de mese cicontin# n# este calmat de antiacidealimente

iradiaz posterior 6n %arB

- G lo%#l st&. $epatic

colon =st#l &astro-colic

8-95


53/77

4.?T'QFWA PLFC[ )-05

(aza ac#t stenoz f#nc"ional edem *i inIama"ie a

re&.

prepilorice

, remisi c# indecarea #lcer#l#i

(aza cicatricial stenoz mecanicdep#nere decola&en

modi!carea simptomelor ,clapotaS ,sa"ietate precoce

,d#rerea accent#at postprandial ,rst#ri c#/fr alimente ec$i maifrecente ,scdere ponderal

Tratament endoscopic %#Sii de dilatare c$ir#r&ical


54/77

'I GO%I"L 'IF!#!$I L

ispepsia f#nc"ional dispepsia esen"ial

Q non-#lcer diseaseB; #rerea a%dominal de etaS s#perior -nesistematizat - fr#lcer

235 inciden" din pop. ?A835 '? normale

etiolo&ie R HP d#%ita%il

#lcer-like s]mptompsB t#mori ale t#%#l#i di&esti s#perior reI#!#l &astro-esofa&ian %oli %ilio-pancreatice colica %iliar, pancreatitacronic %oala Cro$n localizare f. rar %oli asc#lare stenoza de a. mezenteric


55/77

TAQWTL VATAT G

cr#cial ;


56/77

TAQWTL VATAT G

ni*a %eni&n Ha#dek

pl#s de s#%stan"dimensi#ni mici%ine delimitat

pli#ri coner&ente

ni*a mali&n

ni* 6n lac#ndimensi#ni


57/77

.E-D!SC!PIA

cea mai sensi%il *i speci=c

iz#alizeaz direct crater#l *im#coasa

permite %iopsiaclari=c radiolo&ia ec$ioc

eiden"iaz #lcerele mici, liniare

sta%ile*te s#rsa H?


58/77

Q^[ V'QGQ[ Q^[ MALGQ[

C' DIA-!S*IC) I-FECIEI C) "EIC!AC*ER P


59/77

C' DIA-!S*IC) I-FECIEI C) "EIC!AC*ER P.

Teste inazie necesit '? *i %iopsie

T'?TL AP LA 'AW[

Simple, dau reacii fals negative

dup tratam. cu I, anti!., "i.

H?TFLFGA rocesare dificil a pieselor

CLTA Scump, durea#, permiteevaluarea sensi!ilit. la anti!.

Teste neinazie

?'FLFGAIeftin, nu e util pentru

urmrirea la scurt timp duptrat.

T'?TL '?PATF C''

Simplu, util pentru urmrire

precoce post trat., reacii falsnegative dup I, anti!., "i.

D' A*E *ES*E SPECIFICE

&astrina seric, de%ite acide,

etc.


60/77

%# % &!%

81&!'I" %I!

P#O%!"%

Prosts&landine ?#cralfat Car%eno!olona Vism#t coloidal

41 %I2 "%!#I

Anti%iotice anti-HP

51&!'I"1P#O,I!%I"

91:: %I "I'!

;1:: %I!"#!%O#II

4ocante a4e receptori4or Antico4iner6ice

Anti


61/77

91 %I "I'!

0u se folosesc de prim intenie n tratamentululcerului dei sunt utilizate empiric de pacieni pentru

calmarea durerilor.?V?TAQA '('CT' AE'?'

Hidro!id#l deal#mini#

Constipa"ie, deple"ie defosfat, ne#roto!icitate 6n C

Hidro!id#l de

ma&nezi#

iaree, $iperma&neziemie 6n

CCar%onat#l de calci# ?indrom#l lapte-alcaline

Vicar%onat#l desodi#

Alcaloz sistemic

0

cele mai frecente preparate

s#nt com%ina"ii ale celordo# pentr# a red#ceefectele aderseHiperCa++, Hiperfosfatemie,nefrocalcinoz, C

clorur decalciu

carbonat de

calciu


62/77

;1 2LO" %! '! *

;

- #!"!P%O#

$IS%&MI'&

$()

recep. *ecep.

specific

ompa

$+

&D'I-I-&/&

AMPc ATP

Mast

'ntcr.like

H+

PG

?MT?

Cimetidina O33 m&/zi

anitidina 233 m&/zi

(amotidina 43 m&/zi

o!atidina )73 m&/zi

Qizatidina 233 m&/zi

Mec. de ac".

oze

'=cien"indecare 6n 4-8sptmDni

>+anti HP *i doza


63/77


64/77

, CI/E*IDI-A

, FA/!*IDI-A BI -I1A*IDI-A

antiandro&enic sla% &inecomastie *iimpoten"

in$i% citocrom#l P473 monitorizat arfarina,teo=lin,

fenitoin

cre*terea transaminazelor, creatininei,prolactinei

conf#zie

efecteaders

e

s#nt in$i%itoare mai potente

pot = #tilizate 6n priz #nic la

c#lcaren# se lea& de citocrom#l P473

aantaS

e

'('CT' AE'?' CFMQ' pancitopenia, ne#tropenia,anemia,f. rare 3,3)-

3,05

(nu se maifolosete)


65/77

81 I*I2I%O #!L! PO&P!I '! P#O%OI (*

+


66/77


67/77

de%#t#l ac"i#nii este rapid ; 23 min


68/77

de%#t#l ac"i#nii este rapid ; 23 min

efect#l ma!im ; 0-4 $

timp#l de 6nS#mt"ire T_ ; )O $

d#rata de ac"i#ne ; 2-4 zile

,d#p 9 zile de administrarezilnic in$i%i"ia secre"iei 1 LOGII P#O% GL 'II"I

&IOP#O%OL ('!#I? % '!

PG!

9

)

ndica"ie 6n #lcer#l post-AQ?

Mecanism protec"ia *i repar. m#c.

oza 033 U& 4!/zi

'f. aderse diaree contrac"ii *i metrora&ii

(A>

I#!#l san&$in

%icar%onat

m#c#s t#rn-oer

C.. la &raide femeile fertile

aertizate

'I?!#!1111

@1 %# % &!%L IF!"$I!I " *!LI"O2 "%!#


73/77

PILO#3

Rpe cine

#lcer#ldoc#mentat

HP+, c# antecedente#lceroase

limfom#l &astric MALTindecri

735

dispepsia non-#lceroas

,moment#l prezentrii,n#mr#l episod#l#i,seeritatea

simptomelor,asocierea c# AQ?,dac este 6n remisi#ne

discutab

i

l

indiferent de

Rc# ce

RcDt timp

- amo!icilin-claritromicin-metronidazol- tetraciclin- comp#*i deVi )4 zileR9-)3 zile Rrez#ltat

e

scderea

rec#ren"ei >

scdereasDn&errilor

G 835 45 895 85

QKMFQFT'APH'

?CH'M'


74/77

x=3i

x3i

x23i

5006*etracic4in&

2506/etronida3o42 t.Su$a4ici4at de i$ut

206:06!epra3o4 +an$opra3o4'

CADR)PA *ERAPIE +n e>ecu4 trip4ei terapii'

50066/etronida3o4 $au Aoxici4in&5006C4aritroicin&

206:06!epra3o4 +an$opra3o4'

*RIPA *ERAPIE +eradicare 5


75/77

%ism#t#l 6ne&re*te lim%a *i sca#n#l, constipa"ie

amo!icilina colita pse#domem%ranoas red#ta%il)-05 simptome di&estie

tetraciclina ras$, $epatoto!icitate, ana=la!ie

'('CT'AE'?'

necomplian&a la tratament

03-235d#p triplterapie

'W?T'QA LAAQTVFTC'

metronidazol 235?A @75Asiamai rar la amo!i *i tetra

d&.dif. H?

>

dar rezisten"a in io ;initro

din s#*elerezistente s#nt

eradicate inio de tripla

terapie

735

'^'CL 'AC[


76/77

'^'CL 'AC[VACT''

necomplian"a la tratament efecte aderse,

ed#ca"ie...rezisten" %acteriancadr#pl terapie la pacient#l

complianttestarea sensi%ilit"ii 6nc#lt#r

eAec

'Q('CA; infec"ia ce s#rine d#p 8 l#nidela #n

tratament e=cace de eradicare )5 in?A'C[''A; infec"ia ce s#rine6nainte de 8 l#nide

tratament se o%"ine clearance n#eradicare


77/77

%# % &!%L L"!#LI I' '!

I

S*A*)S) CI-IC REC!/A-D(RI

)4cer activ Stop AI-S Anti "2 receptor $au IPP Dac& nu $e poate

ntrerupe AI-SIPP

Pro9i4axia/i$opro$to4 200H6 =x3i

IPPIniitor $e4ectiv de Cox

Documents

Ulcerul gastric si duodenal.ppt