Ulcerul Gastro-dd 2011 Dec(1)

  • Published on
    13-Jul-2015

  • View
    114

  • Download
    1

Embed Size (px)

Transcript

<p>ULCERUL GASTRIC SI GASTRIC DUODENAL (UGD)</p> <p>DEFINI IE ULCER ULCER</p> <p>Ulcerul GD este definit ca un defect mucozal al peretelui gastric sau duodenal care depaseste muscularis mucosae si are mai mult de 5 mm in diametru Cand nu sunt tratate ulcerele pot penetra pn la seroas si chiar perfora Eroziunea este o leziune superficiala si mai mica de 5 mm.</p> <p>ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL GASTRIC (UGD)(UGD)-DATE EPIDEMIOLOGICE </p> <p>Concep ia veche no acid, no ulcer Astazi no H Pylori, no AINS = no ulcer ulcer 1983 Warren i Marshall fac leg tura ntre prezen a n stomac a Helicobacter Pylori (HP) i patogeneza bolii ulceroase Prevalen a clinic : 5 - 10% din popula ie La pacientii HP + prevalenta este 10-20% 10Prevalen a real (studii necroptice): 20 - 30% la b rba i 10 - 20% la femei</p> <p>Un secol de supresie acid1957</p> <p>de la gastrin la premiul Nobel ptr medicin1972 1982 1988 2000</p> <p>2004 2005 2006 2007</p> <p>1905 NexiumGastrina JS Edkins IPP WCOG, RomaActivare imun n BRGE</p> <p>2008</p> <p>Leziuni vizibile n ME n ENRD Helicobacter pylori R. Waren si B. Marshall</p> <p>Premiul Nobel ptr Hp</p> <p>B. Marshall Antag. Recept. H2 James BlackBRGE - Clasificarea Montreal</p> <p>N. VakilDiagnostic i tratament Hp Ghidul ACG, Maastricht III</p> <p>Pompa de protoni Jens Skou Bismut, lapte, gastrectomie Antibiotice, IPP, chirurgie endoscopic (sfincterian )</p> <p>ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL GASTRIC DATE EPIDEMIOLOGICE</p> <p>In populatia HP-pozitiva , prevalenta ulcerului este de HPaprox. 4-10 ori mai mare decat in populatia HP- negativa , 4HPTendin a actual sc dere marcat a prevalen ei si incidentei ulcerului GD mai ales sub varsta de 50 de ani Mortalitatea prin ulcer nu a scazut insa semnificativ Varsta la care se produce decesul a crescut, apare la o grupa de varsta cu 20-30 de ani mai mare 20-</p> <p>UGD apare acum mai frecvent la varste inaintate (dat cresterii consumului de AINS). Progresele medicale in diagnostic si tratament sunt mari, dar pacientii au varste inaintate mortalitatea nu e mult ameliorata. Cresterea numarului de ulcere complicate, mai ales complicate, cel hemoragic la varste inaintate a crescut de 2-3 ori 2-</p> <p>Factori etiopatogenici ai UGD </p> <p>Factori de mediu Factori genetici Afec iuni digestive i extradigestive cu risc crescut pentru ulcer gastric i duodenal</p> <p>1.Factori de mediu </p> <p>Alimentari: Alimentari: alcoolul i cafeaua f r nici o rela ie cu ulcerul Fumatul: Fumatul: inhiba secr.pancreatica de HCO3HCO3 golire accelerata a ac.gastric predispozitie la infectia cu H. Pylori. Stressul: Stressul: att la b rba i ct i la femei (arsuri, traumatisme craniocerebrale, postchirurgicale, sepsis sever) Se poate eviden ia ca factor asociat la 22-25% din bolnavii 22ulcero i E factor ulcerogen dac bolnavul ndepline te o serie de condi ii: are susceptibilitatea nucleilor vagali de a r spunde prin stimulare vagal continu la stress dac local la nivelul stomacului i duodenului exist popula ie crescut de celule parietale. Altfel stressul nu e ulcerogen.</p> <p>Medicamentele</p> <p>a consumul AINS pe primul loc in cre terea inciden ei i prevalen ei ulcerului.</p> <p>ANTIINFLAMATOARELE NESTEROIDIENE (AINS):Aspirina ac ioneaz n 2 feluri: </p> <p>Direct: asupra celulelor mucoasei gastrice i duodenale cnd mediul gastric luminal e acid (pH 2-2,5). 2Acidul acetilsalicilic care e slab nu disociaz , r mne ca atare i poate str bate prin membrana apical a celulei pn n citoplasm (mediu alcalin), unde disociaz i elibereaz H+ care decupleaz fosforilarea oxidativ i produce leziuni ale celulelor cu necroz celular i declan area inflama iei. Ac iuni indirecte: asupra Ciclooxigenazei (cox) (enzim ubicuitar , indirecte: din aproape toate esuturile i organele i care sintetizeaz prostaglandine (PG) Atentie are si actiune antiagreganta plachetara !</p> <p>Exist 2 izoforme de cox (cox1 i cox2) Cox1: se g se te n absolut toate esuturile, inclusiv n stomac. Cox2: apare i ac ioneaz numai n procesele inflamatorii Aspirina i AINS inhib i cox1 i cox2. cox2. Inhib cox1: la nivelul stomacului sinteza de PG PG intervin n stimularea factorilor de ap rare ai mucoasei gastrice i duodenale: ntreaga secre ie de mucus i bicarbonat e reglat de PG. AINS PG reduc factorii de ap rare ai mucoasei UGD Leziunile la nivelul mucoasei gastrice i duodenale sunt de tip inflamator i eroziv, dar i de tipul UG sau UD, iar la bolnavii care au deja UG sau UD, administrarea AINS declan eaz complica ii severe de tip HDS sau perfora ie.</p> <p>Factori de risc privind AINS:</p> <p>vrsta pacientului: 40 ani riscul de leziuni i hemoragie- 1,5-1,8% hemoragie- 1,5 "70 ani: 17% leziuni ulceroase n antecedente: 35% ans de reactivare a UGD la AINS. 25 % dintre pacientii care consuma cronic AINS dezvolta UD sau UG. durata de administrare : apar f.frecvent n prima lun de administrare, dup care ncep s scad pn la 10-11 luni, pt. ca ulterior s creasc 10din nou pt.c mijloacele de acomodare fa de ac iunea AINS se epuizeaz n 10- 11 luni. 10doza administrat : "1000mg/24h d accidente la 38 % din pacienti; asocierea AINS cu alte medicamente: cu corticoizii riscul de ulcer Predispozitie genetica - polimorfismul cytochromului P450 2C9 care polimorfismul cytochromului intarzie metabolismul AINS</p> <p>Pacientul consumator de AINS care are risc de UGD </p> <p>Varsta peste 60 de ani Antecedente ulceroase Comorbiditati: Artroza sau alte suferinte ce necesita AINS Coterapie cu: ASA, corticoterapie, bifosfonati, imunosupresoare, anticoagulante, etc Infectia cu H PyloriCONSENSUL - Am. College of Gastroenterology 2008</p> <p>Factorii de risc ai complica iilor digestive superioare ap rute sub tratamentul cu AINS</p> <p>Factori ce in de pacient Vrsta &gt;60 ani Antecedente de boal ulceroasa Complica ii ale unei Boli de tract dig superior</p> <p>Factori de risc independenti Durata tratamentului cu AINS Infec ia cu H. pylori Fumatul Consumul de alcool Dispepsia*</p> <p>RISC GI SCAZUT</p> <p>RISC GI MODERAT</p> <p>RISC GI MARE</p> <p>Factori ce in de medicament Dozele mari de AINS (sau dou AINS administrate concomitent) Utilizarea de AINS relativ toxice Administrarea concomitent de anticoagulante sau antiagregante Administrarea concomitent de corticosteroizi</p> <p>RISC CV SCAZUT</p> <p>AINS</p> <p>AINS + IPP Sau COX2</p> <p>COX2 + IPP</p> <p>RISC CV MARE</p> <p>AINS +/- IPP</p> <p>AINS + IPP</p> <p>DE EVITAT AINS SAU COX2</p> <p>Hawkey &amp; Lanas 2001; Adaptat dup Seager &amp; Hawkey 2001</p> <p>AINS </p> <p>cu ct AINS sunt mai neselective fa de COX riscul de UGD cre te: Neselective: Aspirina Indometacin Fenilbutazona Ibuprofen Mai selective pt.inhibarea preponderent a COX 2: Meloxicam Nabumeton Nimesulid Rofecoxib Celecoxib</p> <p>INFECTIA CU HELICOBACTER PYLORIun bacil Gram negativ adaptat la mediul acid gastric i care colonizeaz antrul gastric stabilindu-se la interfa a dintre mucus (stratul stabilinduneclintit) i membrana apical Infectarea: Cale fecal-oral sau oral-oral fecaloral Precoce n statele slab dezvoltateLa 20 ani 70% din indivizi sunt infecta i Mai Infec</p> <p>Helicobacter Pylori (HP)</p> <p>trziu n statele dezvoltateLa 20 ani numai 15-20% sunt infecta i 15-</p> <p>ia odat contractat nu se vindec f r tratament UD - peste 90 % sunt HP pozitive UG peste 70% sunt HP pozitive</p> <p>Helicobacter Pylori Infec ie gastroduodenit acut autolimitat</p> <p>gastrit cronic antral hipersecre ie de gastrin hiperaciditate metaplazie gastric n duoden, etap obligatorie a ulcerogenezei gastrit cronic corporeal ulcer gastric</p> <p>Helicobacter Pylori</p> <p>factori de patogenitate ai HP: secre ia de ureaz scindeaz ureea cu eliminare de amoniu i creeaz un pH alcalin propice multiplicarii sale secretia de gastrina secretia acida secre ia de fosfolipaz i proteaze diger mucusul i mucoasa apical gastric citotoxina vacuolizant (secretata de tulpinile CagA+) HP nu cre te pe mucoasa duodenal , ci numai pe plajele de metaplazie gastric (aparute ca reac ie de ap rare la (aparute hiperaciditatea gastric )</p> <p>Mecanisme prin care H Pylori determina UD </p> <p>Creste secretia gastrica acida (via gastrina) Metaplazie gastrica in duoden Determina raspuns imun (IL-1, (ILIL- ILIL-6, IL-8, TNFalfa) Afectarea mecanismelor de aparare mucozala (EGF si TGFalfa, proteaze ce degradeaza mucusul, scade secretia de bicarbonat in duodenul proximal)</p> <p>Sheila E Crowe, 2010 UpToDate</p> <p>Clasificarea ulcerului dpdv etiopatogenic2 agenti etiologici majori : no HP, no AINS no ulcer ulcer1. Ulcerul HP pozitiv (90%UD, 70% UG)</p> <p>2. Ulcerul HP negativ ulcerul AINS pozitiv ulcerul endocrin (asociat cu starea de hipersecretor): Zollinger Ellison, MEN (0.1-1% din (0.1toate ulcerele) ulcere rare (boala Crohn, ulcer radic)</p> <p>Laine L, DDW 2002</p> <p>Trasaturi ce diferentiaza ulcerul HP(+) de ulcerul AINS(+)Trasatura Topografie Modificari histologice Recidive Manifestari dispeptice Complicatii si prognostic Ulcer AINS + UG de 2x mai frecvent decat UD 50% dintre pacienti prezinta gastrita cronica HP + Nu recidiveaza in afara consumui AINS Ulcer HP + UD mai frecvent decat UG Toti pacientii prezinta gastrita cronica HP + 80% recidiveaza daca HP nu a fost eradicat</p> <p>Majoritatea sunt asimptomatice Dispepsia frecvent intalnita Frecvente, indeosebi HDS si perforatia Frecvent intalnite la pacienti asimptomatici Numar important de decese, indeosebi la varstnici Comune</p> <p>Afec iuni cu risc crescut pentru UGD</p> <p>Factori ereditari</p> <p>grup sg. O (70%); se asociaz cu starea de nesecretor de Ag de grup sg (sunt MPZ factori de protec ie) pepsinogen1: pepsina 1 e cea mai agresiv . La nonulcero i- 4% din itotal e pepsinogen 1, la ulcero i-20-25%. i-20-</p> <p>Afectiuni digestive </p> <p>intestin scurt: risc 4x (intestinul sub ire - loc de catabolizare gastrin ) inflama ii duodenale nonpeptice: giardiaza etc ciroza hepatic : histamina secretat la nivelul mucoasei gastrice nu mai e metabolizat + staza sanguin datorat HTP- scade rezisten a HTPmuc.gastrice pancreatite cronice: scade secre ia de enzime pancreatice i de HCO3.</p> <p>Afec iuni cu risc crescut pentru UGD</p> <p>Nondigestive:hematologice: poliglobulia, leucemia cu bazofile ( cre te secr. histamin ) renale: IRC (rinichi- sediu de catobolizare gastrin ) (rinichi BPCO:- n stadiu Hipercapnie BPCO: insuficien cardiac : - n stadiu Hipercapnie: anhidraza carbonic din celulele parietale e activat . mastocitoza sistemica Sdr. Zollinger Ellison Hiperfunctia de celule G Vasculite ischemie Cauze rare : radioterapie abdominala , chimioterapie , consum de cocaina, metamfetamine</p> <p>UGD - Fiziopatologie</p> <p>Rolul infec iei cu HP = foarte important dar:</p> <p>Nu explic n totalitate diferen ele dintre cele 2 tipuri de ulcer Nu explic ulcerele HP negative A. Factorii agresivi (crescu i) B. Factorii defensivi (sc zu i) Factorilor de mediu Factorilor individuali, genetici</p> <p>Teoria clasic a dezechilibrului ntre: </p> <p>sub influen a: </p> <p>ECHILIBRUL DINTRE FACTORII DE APARARE SI CEI DE AGRESIUNE NU ULCERFACTORI DE AGRESIUNE FACTORI DE APARARE</p> <p> Ac. clorhidric + pepsin</p> <p> Secre ie de mucus + bicarbonat Secre Integritatea epitelial Integritatea circula iei</p> <p> Helicobacter Pylori Acizii biliari, AINS</p> <p>DEZECHILIBRUL DINTRE FACTORII DE APARARE I CEI DE AGRESIUNE</p> <p>DA ULCERFACTORI DE AGRESIUNE</p> <p>FACTORI DE APARARE</p> <p> Secr. de mucus + bicarbonat Secr.</p> <p> Ac. clorhidric + pepsina</p> <p>Integritatea epiteliala Helicobacter Pylori Integritatea circulatiei Acizii biliari, AINS</p> <p>UGD - FiziopatologieA. Factori de agresiune: agresiune:1. Infec ia cu HP 2. Hipersecre ia acid rol mai ales n UD</p> <p>Cauze: - cre terea num rului de celule parietale HCl secretorii prin mecanism genetic sau hipergastrinemie - hipertonie vagal - hipersensibilitatea celulelor parietale la stimularea vagal - hipermotilitatea gastric bombardarea duodenului cu HCl - hipomotilitate gastric staz gastric Hipersecretia de pepsin , enzim proteolitic</p> <p>3. AINS 4. Acizii biliari ac ioneaz ca detergen i asupra lipidelor din mucoasagastric</p> <p>Acizi biliari </p> <p>Ajung in stomac prin antiperistaltism Au efect detergent dezintegreaz p tura de mucus Rol numai n UG. Prochineticele: se contraindic n UD, trebuiesc administrate in UG</p> <p>UGD - FiziopatologieB. Factori de ap rare: 1. Preepiteliali: bariera mucobicarbonica </p> <p>Mucusul vscos de suprafa se opune retrodifuziei H+ - lubrifiaz mucoasa Secre ia de HCO3- - creeaz pH neutru (7) la nivelul epiteliului</p> <p>2. Epiteliali bariera epiteliala: integritatea membranei</p> <p>apicale a mucoasei gastro-duodenale, cu jonc iuni intercelulare strnse i gastromare capacitate de regenerare</p> <p>3. Postepiteliali de natur vascular- capilare cu rol nutritiv, de aport de HCO3-, i de preluare a H+</p> <p>UGD - FiziopatologieC. Factori de mediu:1. Fumatul: - scade secre ia alcalin pancreatic Fumatul:- anuleaz mecanismele inhibitorii ale secre iei acide</p> <p>2. Medicamente: Medicamente:Aspirina i AINS: - mecanism direct, p trund n membrana apical i elibereaz H+ AINS: - mecanism indirect, prin inhibarea ciclooxigenazei i blocarea sintezei prostaglandinelor E2, F2 i I2 Corticosteroizii afecteaz mucusul i sinteza de prostaglandine</p> <p>3. Al i factori (incrimina i dar f r dovezi statistice conving toare):stresul, consumul cronic de alcool, diverse diete alimentare</p> <p>D. Factori individuali, genetici </p> <p>Agregarea familial Markeri genetici: - grupul sanguin O, n special subtipul nesecretor de antigen de grup sanguin n saliv</p> <p>UGD TABLOU CLINICDurerea simptomul cardinal n ulcer Localizare predominant epigastric Ritmicitate foamea dureroas n UD Periodicitate Marea periodicitate mai ales toamna i prim vara Mica periodicitate n cursul zilei Iradierea - in spate Aparitie - la 2-4 ore dupa masa, pe stomacul gol sau intre orele 23-02.00 223 Ameliorata de antiacide, antisecretorii si ingestia de alimente (in UD, mai putin in UG, unde acidul e mai putin implicat) Modificarea caracterelor durerii V rs turi n general acide, in ulcere complicate cu stenoza si care acide, amelioreaza durerea Modific ri ale apetitului Simptome dispeptice: eructa ii, meteorism, sa ietate precoce dispeptice: UG si UD complicate: HDS (hematemez i/sau melen )</p> <p>DIAGNOSTICUL UGDDiagnosticul ulcerului este fundamentat de : </p> <p>Anamneza si examenul clinic EXAMEN OBIECTIV = DE IMPORTAN MAI MIC N ABSEN A COMPLICA IILOR N Atentie la semnele si simptomele de alarma Examenul radiologic Endoscopia digestiva superioara cu prelevare de biopsii</p> <p>UGD Simptome de alarma!Varsta &gt;55 ani cu dispepsie nou aparuta Istoric familial de cancer de tract digestiv superior Sangerare GI acuta/cronica, Deficit de fier neexplicat Icter Adenopatie supraclaviculara stg (Virchow's node) Masa abdominala palpabila Varsaturi persistente Disfagie progresiva Scadere in greutate neintentionata Stomac operat</p> <p>UGD Diagnostic paraclinic1. </p> <p>examenul de elec ie pentru diagnosticul pozitiv evideantiaza Ni a gastrica sau duodenala n UG este obligatorie biopsia pentru a se stabili benignitatea reprezinta gold-standardul diagnostic , fiind o metoda cu goldsensibilitate /specificitate superioara examenului radiologic. EDS permite : prelevare de endobiopsii (UG) pentru excluerea malignitatii teste rapide pentru detectia infectiei cu HP evaluarea corect a ulcerului evaluarea vindec rii...</p>