ULCERUL GASTRO - GASTRO -DUODENAL CConcepţia veche – “no acid, no ulcer” 191983 – Warren şi Marshall fac legătura ntre prezenţa n stomac a

  • Published on
    06-Feb-2018

  • View
    215

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

  • ULCERUL GASTRO -DUODENAL

    DEFINIIE:DEFINIIE: UGDUGD == oo ntrerupere ntrerupere circumscris, unic sau multipl, a continuitii circumscris, unic sau multipl, a continuitii peretelui gastric sau duodenal, nsoit de o reacie peretelui gastric sau duodenal, nsoit de o reacie fibroas, ncepnd de la mucoas i putnd penetra fibroas, ncepnd de la mucoas i putnd penetra pn la seroaspn la seroas

  • ULCERUL GASTRO -DUODENAL

    Concepia veche no acid, no ulcerConcepia veche no acid, no ulcer 1983 Warren i Marshall fac legtura ntre prezena n 1983 Warren i Marshall fac legtura ntre prezena n

    stomac a Helicobacter Pylori i patogeneza bolii stomac a Helicobacter Pylori i patogeneza bolii ulceroaseulceroase (in 2005 Premiul Nobel) (in 2005 Premiul Nobel)

    Prevalena clinic: 5 - 10% din populaiePrevalena clinic: 5 - 10% din populaie Prevalena real (studii necropticePrevalena real (studii necroptice):):

    20 - 30% la brbai20 - 30% la brbai 10 - 20% la femei10 - 20% la femei

    Tendina actual scdere marcat a prevaleneiTendina actual scdere marcat a prevalenei

  • UGD - Etiopatogenie HELICOBACTER PYLORIHELICOBACTER PYLORI

    ==

  • UGD - Etiopatogenie Helicobacter PyloriHelicobacter Pylori

    Afecteaz peste 2 miliarde de indiviziAfecteaz peste 2 miliarde de indiviziInfectarea:Infectarea:

    Cale fecal-oral sau oral-oralCale fecal-oral sau oral-oralPrecoce n statele slab dezvoltatePrecoce n statele slab dezvoltate La 20 ani 70% din indivizi sunt infectaiLa 20 ani 70% din indivizi sunt infectaiMai trziu n statele dezvoltateMai trziu n statele dezvoltateLa 20 ani numai 15-20% sunt infectaiLa 20 ani numai 15-20% sunt infectai

    Infecia odat contractat nu se vindec fr tratamentInfecia odat contractat nu se vindec fr tratament90-95% din ulcerele duodenale sunt HP +90-95% din ulcerele duodenale sunt HP +70-80% din ulcerele gastrice sunt HP +70-80% din ulcerele gastrice sunt HP +Oncogen de rang IOncogen de rang I

  • UGD - EtiopatogenieHelicobacter PyloriHelicobacter Pylori

    Infecie Infecie gastroduodenit acut autolimitatgastroduodenit acut autolimitat gastrit cronic antral gastrit cronic antral hipersecreie de hipersecreie de

    gastrin gastrin hiperaciditate hiperaciditate metaplazie gastric metaplazie gastric n duoden, etap obligatorie a ulcerogenezein duoden, etap obligatorie a ulcerogenezei

    gastrit cronic corporeal gastrit cronic corporeal ulcer gastriculcer gastric

  • UGD - Fiziopatologie Rolul infeciei cu HPRolul infeciei cu HP este covritor este covritor

    Nu explic n totalitate diferenele dintre cele 2 Nu explic n totalitate diferenele dintre cele 2 tipuri de ulcertipuri de ulcer

    Nu explic ulcerele HP negativeNu explic ulcerele HP negative Teoria clasic a dezechilibruluiTeoria clasic a dezechilibrului ntre: ntre:

    Factorii agresivi (crescui)Factorii agresivi (crescui) Factorii defensivi (sczui)Factorii defensivi (sczui)

    sub influena:sub influena: Factorilor de mediuFactorilor de mediu Factorilor individuali, geneticiFactorilor individuali, genetici

  • UGD - FiziopatologieA. Factori de agresiune:A. Factori de agresiune:

    1. Infecia cu HP1. Infecia cu HP germen Gram -, spiralat, flagelatgermen Gram -, spiralat, flagelat mecanism de transmitere fecal-oralmecanism de transmitere fecal-oral sursa de infecie apasursa de infecie apa localizat la interfaa membran apicallocalizat la interfaa membran apicalcu stratul de mucuscu stratul de mucus factorii de patogenitate:factorii de patogenitate:

    secreia de ureazsecreia de ureaz (scindeaz ureea cu eliminare de amoniu i (scindeaz ureea cu eliminare de amoniu i creeaz un pH alcalin)creeaz un pH alcalin)

    secreia de fosfolipaz i proteaze (diger mucusul i mucoasa secreia de fosfolipaz i proteaze (diger mucusul i mucoasa apical gastric)apical gastric)

    citotoxina vacuolizantcitotoxina vacuolizant HP nu crete pe mucoasa duodenal, ci numai pe plajele de metaplazie HP nu crete pe mucoasa duodenal, ci numai pe plajele de metaplazie

    gastric (reacie de aprare la hiperaciditatea gastric)gastric (reacie de aprare la hiperaciditatea gastric)

  • UGD - FiziopatologieA. Factori de agresiune:A. Factori de agresiune:

    1. Infecia cu HP1. Infecia cu HP HP are efect ulcerogenetic:HP are efect ulcerogenetic:

    directdirect prin procesul inflamator declanat de toxinele microbiene prin procesul inflamator declanat de toxinele microbiene indirectindirect prin secreia de ureaz prin secreia de ureaz pH alcalin n jurul celulelor pH alcalin n jurul celulelor

    secretoare de gastrin secretoare de gastrin hipersecreie acidhipersecreie acid

    2. Hipersecreia acid2. Hipersecreia acid rol mai ales n UD rol mai ales n UDCauze: - creterea numrului de celule parietale HCl secretorii prin Cauze: - creterea numrului de celule parietale HCl secretorii prin mecanism genetic sau hipergastrinemiemecanism genetic sau hipergastrinemie

    - hipertonie vagal- hipertonie vagal - hipersensibilitatea celulelor parietale la stimularea vagal- hipersensibilitatea celulelor parietale la stimularea vagal - hipermotilitatea gastric - hipermotilitatea gastric bombardarea duodenului cu HCl bombardarea duodenului cu HCl - hipomotilitate gastric - hipomotilitate gastric staz gastric staz gastric

    Pe lng secreia de HCl crete i cea de Pe lng secreia de HCl crete i cea de pepsinpepsin, enzim proteolitic, enzim proteolitic

    3. Acizii biliari3. Acizii biliari acioneaz ca detergeni asupra lipidelor acioneaz ca detergeni asupra lipidelor din mucoasa gastricdin mucoasa gastric

  • UGD - FiziopatologieB. Factori de aprare:B. Factori de aprare:

    1. Preepiteliali:1. Preepiteliali: Mucusul vscos de suprafa se opune retrodifuziei HMucusul vscos de suprafa se opune retrodifuziei H++

    - lubr- lubreefiaz mucoasafiaz mucoasa Secreia de HCOSecreia de HCO3-3- - creeaz pH neutru (7) la nivelul - creeaz pH neutru (7) la nivelul

    epiteliuluiepiteliului

    2. Epiteliali2. Epiteliali integritatea membranei apicale a mucoasei integritatea membranei apicale a mucoasei gastro-duodenale, cu jonciuni intercelulare strnse i mare gastro-duodenale, cu jonciuni intercelulare strnse i mare capacitate de regenerarecapacitate de regenerare

    3. Postepiteliali3. Postepiteliali de natur vascularde natur vascular - capilare cu rol nutritiv, de aport de HCO- capilare cu rol nutritiv, de aport de HCO33--, ,

    i de preluare a Hi de preluare a H++

  • UGD - FiziopatologieC. Factori de mediu:C. Factori de mediu:

    1. Fumatul:1. Fumatul: - scade secreia alcalin pancreatic- scade secreia alcalin pancreatic - anuleaz mecanismele inhibitorii ale secreiei acide- anuleaz mecanismele inhibitorii ale secreiei acide

    2. Medicamente:2. Medicamente:Aspirina i AINS:Aspirina i AINS: - mecanism direct, ptrund n membrana apical i elibereaz H - mecanism direct, ptrund n membrana apical i elibereaz H++

    - mecanism indirect, prin inhibarea ciclooxigenazei i blocarea - mecanism indirect, prin inhibarea ciclooxigenazei i blocarea sintezei prostaglandinelor E2, F2 i I2sintezei prostaglandinelor E2, F2 i I2

    CorticosteroiziiCorticosteroizii - - afecteaz mucusul i sinteza de prostaglandineafecteaz mucusul i sinteza de prostaglandine

    3. Ali factori3. Ali factori (incriminai dar fr dovezi statistice (incriminai dar fr dovezi statistice convingtoare):convingtoare): stresul, consumul cronic de alcool, diverse diete stresul, consumul cronic de alcool, diverse diete alimentarealimentare

    D. Factori individuali, geneticiD. Factori individuali, genetici Agregarea familialAgregarea familial Markeri genetici: - grupul sanguin O, n special subtipul Markeri genetici: - grupul sanguin O, n special subtipul

    nesecretor de antigen de grup sanguin n salivnesecretor de antigen de grup sanguin n saliv

  • UGD Tablou clinicDurereaDurerea simptomul cardinal n ulcer simptomul cardinal n ulcer Localizare Localizare predominant epigastric predominant epigastric RitmicitateRitmicitate foamea dureroas n UD foamea dureroas n UD PeriodicitatePeriodicitate

    Marea periodicitate mai ales toamna i primvaraMarea periodicitate mai ales toamna i primvara Mica periodicitate n cursul zileiMica periodicitate n cursul zilei

    IradiereaIradierea Modificarea caracterelor dureriiModificarea caracterelor dureriiVrsturi Vrsturi n general acide n general acideModificri ale apetituluiModificri ale apetituluiSimptome dispepticeSimptome dispeptice: eructaii, meteorism, saietate precoce: eructaii, meteorism, saietate precoceRar, debut dramatic prin Rar, debut dramatic prin HDS (hematemez i/sau melen)HDS (hematemez i/sau melen)

  • UGD Diagnostic paraclinic

    1.Endoscopia 1.Endoscopia - - este obligatorie pentru diagnostic este obligatorie pentru diagnostic permite:permite: evaluarea corect a ulceruluievaluarea corect a ulcerului biopsierea (UG)biopsierea (UG) evaluarea vindecrii ulceruluievaluarea vindecrii ulcerului evaluarea unei hemoragiievaluarea unei hemoragii

    nn UG este obligatorie biopsiaUG este obligatorie biopsiapentru a se stabili benignitateapentru a se stabili benignitatea

  • UGD Diagnostic paraclinic

    Dublu ulcer antral Ulcer antral profund

  • UGD Diagnostic paraclinic

    Ulcer gigant antral benign (confirmat bioptic)

    Ulcer gigant antral malign (confirmat bioptic)

  • UGD Diagnostic paraclinic

    Kissing ulcer duodenal Ulcer bulbar circular

  • UGD Diagnostic paraclinic

    Ulcer duodenal bulbar Ulcer duodenal bulbar cronic - diverticol

  • UGD Diagnostic paraclinic

    2. Examen radiologic bariu pasaj2. Examen radiologic bariu pasaj Ca metod adjuvant (cnd se suspicioneaz o tulburare de Ca metod adjuvant (cnd se suspicioneaz o tulburare de

    evacuare gastric)evacuare gastric) !!NNUU este permis ca un UG s fi diagnosticat numai este permis ca un UG s fi diagnosticat numai

    radiologic, fr biopsieradiologic, fr biopsie Ulcerele superficiale nu sunt vizualizateUlcerele superficiale nu sunt vizualizate Randament diagnostic mai bun - Randament diagnostic mai bun - bariu pasaj cu dublu bariu pasaj cu dublu

    contrastcontrast NUNU egaleaz endoscopia egaleaz endoscopia

  • UGD Diagnostic paraclinic4. Determinarea H4. Determinarea Helicobacter Pylorielicobacter Pylori

    Etap obligatorie, n vederea tratamentului etiologic al Etap obligatorie, n vederea tratamentului etiologic al UGDUGD

    Metode directe:Metode directe: Endoscopie cu biopsiiEndoscopie cu biopsii CulturCultur Testul ureazeiTestul ureazei

    Metode indirecte:Metode indirecte: Determinarea Ac antiHP n serDeterminarea Ac antiHP n ser Test respirator cu uree marcat cu CTest respirator cu uree marcat cu C1313 sau sau CC1414 Determinarea Ac anti HPDeterminarea Ac anti HP n salivn saliv Determinarea Determinarea Ag HP fecalAg HP fecal

    Toate au o sensibilitate de peste 90%Toate au o sensibilitate de peste 90%

  • Ulcerul Gastro-DuodenalDiagnostic diferenialDiagnostic diferenial

    Clinic, cu alte suferine ale etajului abdominal superiorClinic, cu alte suferine ale etajului abdominal superior:: Neoplasmul gastric prin endoscopie cu biopsieNeoplasmul gastric prin endoscopie cu biopsie Limfomul gastric prin endoscopie cu biopsieLimfomul gastric prin endoscopie cu biopsie Litiaz biliar - prin ecografieLitiaz biliar - prin ecografie Pancreatita cronicPancreatita cronic Dispepsia funcionalDispepsia funcional

    Endoscopic, obligatoriu prin biopsie, n cazul ulcerelor gastriceEndoscopic, obligatoriu prin biopsie, n cazul ulcerelor gastriceEvoluieEvoluie

    Mult ameliorat fa de acum 20-30 de ani, datorit apariiei Mult ameliorat fa de acum 20-30 de ani, datorit apariiei noilor antisecretoriinoilor antisecretorii

    Cel mai adesea favorabil, complicaii mult reduseCel mai adesea favorabil, complicaii mult reduse Rareori necesar intervenia chirurgical Rareori necesar intervenia chirurgical Terapia anti-HP a diminuat foarte mult recidivele sub 10%Terapia anti-HP a diminuat foarte mult recidivele sub 10% Mortalitatea mai mare numai la vrstnicii cu HDSMortalitatea mai mare numai la vrstnicii cu HDS

  • UGD Complicaii1. Hemoragia digestiv superioar 1. Hemoragia digestiv superioar Cea mai frecvent (15%)Cea mai frecvent (15%) HematemezHematemez Melen Melen

    Hemoragie arterial n jet

    Vas vizibil

  • UGD Complicaii2. Perfora2. Perforaia ia n peritoneul liber (abdomen acut) in peritoneul liber (abdomen acut) i

    penetraia penetraia (perforaia acoperit n organele vecine)(perforaia acoperit n organele vecine)

    3. Stenoza piloric 3. Stenoza piloric - rar dup introducerea - rar dup introducerea tratamentului moderntratamentului modern

    4. Malignizare:4. Malignizare:- posibil n UGposibil n UG- niciodat n UDniciodat n UD

  • UGD Tratament1. Igieno-dietetic:1. Igieno-dietetic: Dieta alimentar mult mai lax dup introducerea Dieta alimentar mult mai lax dup introducerea

    antisectetoriilor moderneantisectetoriilor moderne Evitarea alimentelor acide, iuiEvitarea alimentelor acide, iui,, piprate piprate Nu cafea n plin puseu ulcerosNu cafea n plin puseu ulceros

    Interzicerea fumatului Interzicerea fumatului s-a demonstrat endoscopic c fumatul s-a demonstrat endoscopic c fumatul ntrzie vindecarea ulceruluintrzie vindecarea ulcerului

    Interzicerea consumului de:Interzicerea consumului de: AspirinAspirin Antiinflamatorii nesteroidieneAntiinflamatorii nesteroidiene Corticoizi Corticoizi

  • UGD Tratament2. Medicamentos: 2. Medicamentos:

    a. Antisecretorii, se administreaz 6-8 sptmnia. Antisecretorii, se administreaz 6-8 sptmni (durata de vindecare a leziunii ulcerate)(durata de vindecare a leziunii ulcerate)

    Inhibitorii pompei de protoni:Inhibitorii pompei de protoni: - Omeprazol (Losec, Antra, Ultop) 40 mg/zi - Omeprazol (Losec, Antra, Ultop) 40 mg/zi - Pantoprazole (Controloc) 40 mg/zi- Pantoprazole (Controloc) 40 mg/zi- Lansoprazole (Lanzol) 30 mg/zi- Lansoprazole (Lanzol) 30 mg/zi- Rabeprazole (Pariet) 20 mg/zi- Rabeprazole (Pariet) 20 mg/zi- Esomeprazole (Nexium) 40 mg/zi- Esomeprazole (Nexium) 40 mg/zi

    Blocanii HBlocanii H22:: - Ranitidin 300 mg/zi- Ranitidin 300 mg/zi- Famotidin (Quamatel) 40 mg/zi- Famotidin (Quamatel) 40 mg/zi- Nizatidin (Axid) 300 mg/zi - Nizatidin (Axid) 300 mg/zi

  • UGD Tratament2. Medicamentos: 2. Medicamentos:

    b. Protectoare ale mucoasei gastriceb. Protectoare ale mucoasei gastricen UG se poate aduga Sucralfat 4g/zi, n 4 prize n UG se poate aduga Sucralfat 4g/zi, n 4 prize

    - sucroz polisulfatat de aluminiu - sucroz polisulfatat de aluminiu - leag srurile biliare i pepsina i- leag srurile biliare i pepsina i- stimuleaz secreia de prostaglandine- stimuleaz secreia de prostaglandine

    c. Antiacidec. Antiacide la ora actual rar folosite la ora actual rar folosite Reduc simptomele dureroaseReduc simptomele dureroase Neutralizeaz excesul de acidNeutralizeaz excesul de acid Medicaie simptomatic: - MaaloxMedicaie simptomatic: - Maalox

    - Almagel- Almagel

  • UGD Tratament2. Medicamentos: 2. Medicamentos:

    e. Eradicarea Helicobacter Pylori esenial n tratamentul e. Eradicarea Helicobacter Pylori esenial n tratamentul bolii ulceroasebolii ulceroase

    Consensul de la Maastricht Consensul de la Maastricht 19...