Ulcerulgastric Duodenal

7/25/2019 Ulcerulgastric Duodenal

http://slidepdf.com/reader/full/ulcerulgastric-duodenal 1/109

Patologia stomacului si

duodenului











Ulcerul gastric si duodenal



Defnitie

• lipsa de substanta la nivelul peretelui gastric sauduodenal care depaseste in pro unzime muscularismucosae si este inconjurata de de un infltrat

in amator de tip acut sau cronic, iar in ulcerelevechi si de un proces de fbroza

• in trecut u.g. si u.d. erau considerate 2 ormetopografce ale aceleiasi boli boala ulceroasa

gastroduodenala

• actual 2 boli distincte datorita deosebirilorevidente





!tiopatogenie

• rar " #$ de ani,

• incidenta ma%ima &$'($ de ani

∀ ↑ ) (& de ani, in special la emei

• incidenta in unctie de varsta ' cu circa *$ animai tarziu decat ulcerul duodenal



!tiopatogenie

• dezechilibru intre actorii de agresiune si mecanismele deaparare ↓

• actorii de agresiuneacidul clorhidric obligatoriu

• ulcerele gastrice ara + l e%clud bengnitatea acestuia• -ch artz /unde nu este acid , nu este ulcer0

pepsinare u%ul duodenogastric

• tulburari de motilitate ale tubului digestiv superior∀ ↓ potentialul transmucos• avorizeaza retrodi uziunea ionilor de hidrogen in interstitiu

in ectia cu +elicobacter p1lori " ulcerul duodenal2$ din gastritele +P3 → ulcer gastric



!tiopatogenie

• actorii de aparare 4 linii de aparareprima linie mucusul de la supra ata mucoasei

• modifcari cantitative si calitative ale mucusuluimucus ↓ , capacitate de tamponare ↓

linia a 55'a epiteliul gastric

• alterat de 657-• umatullinia a 555'a circulatia sangelui in peretele gastric

• tulburari circulatoriiprin modifcari ateromatoasesubstante vasomotoare care actioneaza pe sfcterul precapilar

• alterarea trofcitatii epiteliului gastric

∀ ↓ rolului de bariera a mucoasei gastrice permite retrodi uziunea +3 invasele sangvine → proces in amator local cu tromboze vasculare si cupersistenta tulburarilor de irigatie sangvina



!tiopatogenie

• actorii e%ogenimedicamente• antiin amatorii nesteroidiene

citostaticele• 8luororuracil, isplatin, 6driamicina, 9etotre%at

umatul:∀ ↓ sinteza prostaglandinelor∀ ↑ secretia acida∀ ↑ re u%ul duodeno'gastric

alcoolul• e ect puternic iritativ

• gastrite acute, evolutie spre ulcer gastric

stressul cronic



6natomia patologica

• Ulcerul acut

• Ulcerul cronic



6natomia patologica

• Ulcerul acut

eroziunea gastrica• lipsa de substanta intereseaza mucoasa ara sa

depaseasca musculara mucoasei• a ost descrisa de Dieula o1 /e%ulceratio simple%0

ulcerul acut pro und• leziune cu diametrul de * cm• intereseaza toate straturile peretelui gastric cu

edem si hiperemie in jur



6natomia patologica• Ulcerul cronic

dimensiuni ) 2'& cm, )4cm ; /ulcer gigant0pierderea de substanta are in jur infltrat in amator cronicpoate penetra organele din jur → fbroza de vecinatateleziune unica <$

• pe mica curbura =$la ( cm cranial de pilor ($

• pe ata anterioara &• pe ata posterioara *• regiunea prepilorica, marea curbura &lasifcarea >ohnson• tip 5 mica curbura inalt, pre zona undica, secretie acida redusa ata de

normal &$'($• tip 55 pe corpul gastric 3 ulcer duodenal, stenozant cel mai adesea,

hipersecretie gastrica 24'2&• tip 555 antral, prepiloric ≈ ulcerului duodenallasifcarea ?au@man si onter adauga:• tip 5A situat inalt langa jonctiunea eso'gastrica• tip A situat oriunde pe stomac, produs de 657-



>ohnson 5

>ohnson 55

>ohnson 555

>ohnson 5A

>ohnson A



Bablou clinic• simptomatologie variabila, de la un sindrom dureros ciclic, cu orar f%, la

un sindrom rust care nu se distinge de o dispepsie banala• durerea

sediu epigastric , uneori retro%i oidian sau retrosternal Culcerele inalteintensitate variabilacaracter de crampa , torsiune, usoara arsuradeterminism alimentar

• apare la 4$E * ora postprandial• durata 4$E * ora• cedeaza la ingestia de alcaline, sau dupa evacuarea stomacului• este cronica, recurenta• iradierea apare in ulcerul complicat, penetrat in pancreas• pusee dureroase scurte la inceputul a ectiunii

cateva zile pana la 2 saptamani, mai ales primavara si toamnacaracterul sezonier este depasit dupa evolutie indelungata



Bablou clinic

• varsaturile si greata sunt inconstante• pirozisul, in ulcerele inalte• scaderea in greutate este consecinta unui regim alimentar

drastic sau nealimentatiei bolnavului de teama durerilor

• e%.obiectivurnizeaza date putine• aciesul ulceros rar

palparea abdomenului• sensibilitate epigastrica pe linia %i o'ombilicala la 2'4 cmdeasupra ombilicului

• poate f prezenta pe arii mai largi in ulcerele cu tendintala complicatii



!%amene paraclinice

• e%. radiologic baritatsensibilitate <$in dublu contrast → sensibilitate =$pot scapa ulcere superfciale Ctip Asemn radiologic direct 75-6

• retentia bariului la nivelul ulceratiei• pe profl plus de substanta la nivelul micii curburi triunghiulara,

rotunda, pediculata • nisa +audecF trei nivele : aer, lichid, bariu• nisa giganta ' ) 4'& cm• imaginea de ata retentie baritata inconjurata de de un halou semiton

dat de edemul periulceros imagine de cocarda• pliurile de mucoasa converg catre nisasemne radiologice indirecte

• spasm pe mica curbura vis'a'vis de leziune• pliuri mai groase ale mucosei care din paralele devin concentrice• tulburari de motilitate in ulcerele subcardiale

• scurtarea micii curburi



!%amene paraclinice

• e%. endoscopic gastricobligatoriu

4'G din neoplasmele gastrice pot prezentaaspect benign la e%. radiologicpermite e%aminarea directa a leziuniibiopsierea *2 biopsii

• din marginile si undul ulcerului

permite depistarea leziunilor asociateeso agiene si duodenale

• e%. secretiei gastrice actual de interes redus











Diagnosticul pozitiv si di erential

• dg. 3anamneza corecta

• tabloul clinic si evoluti acestuia

evaaluarea radiologicae%amenul endoscopic• dg. di erential

gastrita di uza hiperacidaeso agita de re u%

duodenitacancerul gastrichernia hiatalaptoza gastricaa ectiuni e%tragastrice: apendicita cronica, pancreatita

cronica, ne roze, ptoza renala



omplicatii

• evolutie indelungata ciclica• o agresiune medicamentoasa

poate duce la redeschiderea ulceruluipoate provoca o complicatie

• hemoragie• per oratie• penetratie• stenoza

• malignizarea nu este considerata ocomplicatie ci o problema de dg.

di erential



Bratament

• tratament medicalnumai dupa diagnostic de certitudineverifcat histopatologicde lunga duratanecesita evaluari repetatemedicatie

• antiacideleantagonisti de receptori + 2 blocante ale pompei de + 3 : omeprazol, etc.

• compusi coloidali de bismut• antibiotice +elicobacter p1lori



Bratament

• tratament chirurgicalindicatii

• complicatiile acute: per oratie, hemoragie• complicatiile cronice: penetratie, stenoza

cand nu poate f e%clusa malignitatealipsa de raspuns la tt. medical *2'*&sapt.ulcerele recidivate dupa tratamentmedical corect condus



Bratament

• obiectiveablatia leziunii

intreruperea lantului patogenic

re acerea circuitului digestiv printr'unprocedeu cat mai fziologic



Bratament

•procedee chirurgicalerezectia gastrica

• ablatia a 2H4 din stomac• indicate in tipul >ohnson 5 si 5A• re acerea tranzitului digestiv

gastroduodenoanastomoza mai fziologicaI Pean Jillroth 5

gastro'jejunoanastomozaI Keichel'Pol1aI +o@meister'8instererI Kou% Ccand e%ista enomene de eso agita

alegerea procedeului este in unctie deI topografa leziuniiI

modifcarile mor opatologice de vecinatateI starea duodenuluiI leziunile asociate



Kezectie gastrica cuanastomoza

gastro'duodenalatip Pean



Kezectie gastrica cu anastomoza gastrojejunala



Bratament

• procedee chirurgicalevagotomia 3 rezectie gastrica limitata

• antrectomie sau hemigastrectomie• indicata in ulcerele >ohnson 55 si 555

rezectii gastrice atipice• rezectia in sa, modelante• indicate in ulcerele subcardiale

rezectia gastrica cunei orma• ablatia ulcerului in pana pana in tesut sanatos• gastrorafe, piloroplastie

rezectia medio'gastrica cu anastomoza gastro'gastrica

• indicata in stenozele mediogastrice



Ulcerul duodenal



Leneralitati

• recvent la varsta adulta

•incidenta ma%ima intre 4$'&$ ani

• poate apare si la varste tinere copii siadolescenti

• predomina la se%ul masculin : JH8 ; (H* #H*



!tiopatogenie

• secretia gastrica acida rol primordial

∀ ↓ diminuarea mijloacelor de aparare alemucoasei duodenale

• actori patogenici

secretia acidaapararea mucoaseiin ectia cu +elicobacter p1lorialti actori



!tiopatogenie

• secretia acida ↑ capacitatii secretorii acide

• pacienti cu 6+ de ulcer ↑ masei de celule parietale si a tonusului vagal

∀ ↑ secretia de + l bazala si cea stimulata Cpentagastrina, histamina, alimente

• secretie continua, ara repaus, interdigestiv, incluzand secretia nocturna stare dissecretorie• evacuarea rapida a continutului gastric dupa masa e%punerea mucoasei

duodenale la p+ acid

• alterarea apararii mucoaseibicarbonat → ↑ acidiferii bulbului duodenal

↓ secretiei de prostaglandine care au rol in∀ ↓ secretiei de acid∀ ↑ secretiei de bicarbonat• protectia mucoasei



!tiopatogenie

• in ectia cu +elicobacter p1loricauza majora de aparitie a bolii ulceroase

majoritatatea cazurilor de UD ina ara unor cazuri atipice sicele produse de 657-

• alti actori

actori de mediu: 657-, umatulactori'socioeconomici: stress, actori genetici, boli hepatice,

in ectii cronice



6natomie patologica• localizare

=& la nivelul duodenului pro%imal C"2 cm distal de pilormajoritatea unice, &'*$ duble sau multiple

• ulcerul duodenal postbulbarsegmentul f% al duodenului 5

• la dreapta arterei gastro'duodenale, genunchiul superior duodenalportiunea supravateriana a duodenului 55

• acut sau cronic

• cronicremanieri mor opatologice in peretele duodenal si organele vecinecicatrice stelata, alba'sidefe la nivelul seroaseide ormari ale peretelui duodenal cu stenoza, dilatatii diverticulare

• ulcerele etei anterioare ' per oratia• ulcerele etei posterioare

caloase, stenozante, penetrante in pancreas, hemoragii prin eroziuni vasculare

pancreatite cronice ce alice, fstule bilio'duodenale,aspect pseudotumoral prin e%tinderea in amatiei la organele vecine



Diagnostic clinic

• durereamani estarea clinica dominanta, majorasediu: epigastric sau paraombilical drept , supra ata restransairadiere: in spate in ulcerul penetrant, in tot abdomenul in ulcerul per oratcaracterul durerii: crampa, arsura, torsiuneintensitatea durerii: jena → durere intensaconditii declansante

• ritmata de mese C*'2 ore dupa masa ; mica periodicitate• poate apare matinal cu caracter de oame dureroasa sau nocturn trezind

pacientul din somn• condirii ameliorante: regim de alimente, lapte, alcaline

evolutie periodica: primavara si toamna marea periodicitate

caracterele dureri se modifca in timp prin evolutia bolii, su erintacvasipermanenta, caracterele noi ale durerii prevestesc aparitiacomplicatiilor



Diagnostic clinic

• varsaturilerare in ulcerul duodenal necomplicatmai recvent greturispontane sau provocate de bolnavi, care calmeaza durerea tipice pentruulcerele cu aciditate mare

• eructatii, pirozis, sialoree, tulburari de apetit, constipatie• starea generala

buna la debutul boliicrestere in greutate datorita ingestiei repetate de alimente pentru calmareadureriloralterare in timp: denutritie, iritabilitate, nervozitate, aspect tipic de bolnavulceros

• complicatiile Chemoragia, penetratia, stenoza tablou clinicspecifc• e%amen obiectiv sarac obiectiveaza durerea



Diagnostic paraclinic

• e%amenul radiologicsensibiltate de G&'<&fabilitate de =& in dublu contrast

semnul radiologic direct 75-6 Cmai rar ca in UL• pata opaca de bariu inconjurata de un halou

radiotransparent dat de edemul perilezional

semne radiologice indirecte mai recvent• convergenta pliurilor de mucoasa ingrosata• de ormarea si rigiditatea segmentara• bulb duodenal de ormat in tre a, ciocan, stenoza

incompleta,• tranzit bulbar accelerat



Diagnostic paraclinic

• gastroduodenofbroscopiametoda standard de diagnosticfabilitate de =&

permite biopsiereapermite diagnosticul de in ectie cu +elicobacter p1lori

• studiul secretiei gastrice CD6J, D6 stimulatnu are valoare diagnostica absoluta

pentru orientare alegerii tt medicamentosalegerea interventiei chirurgicale

• diagnosticul in ectiei cu +elicobacter p1lori



Diagnostic pozitiv si di erential

• dg. pozitivanamneza atent si corect e ectuatae%. radiologice%. fbrogastroscopic

• dg. di erentialdispepsia hiperacida neulceroasaulcerul gastriccancerul gastricvolvulus gastric intermitenthernia hiatala

diverticul duodenalcolecistite cronicepancreatite cronicecolon iritabilapendicite cronice



8orme clinice

• ulcerul duodenal postbulbar

• ulcerele multiple

• ulcerele din sindromul Mollinger'!llison

• ulcerul la copil si adolescent

• ulcerul duodenal la varstnici



Ulcerul duodenal postbulbar

• situat pe portiunea f%a a D*, pe genunchiul superior al duodenuluisau in rgiunea supravateriana a D2, pe ata postero'mediala aduodenului

• incidenta &'Gpenetreaza in pancreas,reactie in amatorie periulceroasa cu leziuni retractile, pediculita

hepatica, leziuni ale ampulei lui Aaterfstule bilio'digestive de cauza duodenala• evolutie clinica indelungata, dureri cu localizare atipica in

hipocondrul drept, semne de imprumut ; varsaturi, icter, angiocolita• rezistent la tratamentul medical• complicatiile evolutive:

hemoragia si stenoza ; 4% ) ca la ulcerul duodenal bulbarper oratia este rarapenetratia si complicatiile biliare recvente




• dg. radiologic este difcilnisa clasica la imaginea de profl semnul perlei pe fr imaginea antero'posterioarasemne indirecte

• staza in genunchiul in erior al D2• pneumobilia• re u% duodeno'biliar

• endoscopialeziunea ulceroasa

stenoza duodenala• dg. intraoperator

orientare difciladg. eronate: colecistita cronica, apendicita




• tratamentul chirurgicalindicatii mai largidifcil si plin de riscuri

adaptat topografei si relatiilor cu pancreasul si JPprocedee chirurgicale cu mai putine riscuri

• rezectia gastrica de e%cludere cu anastomoza gastrojejunala tipKeichel Pol1a+o@meister 8instererpe ansa e%clusa in N a la Kou%

• se asociaza vagotomia

• vagotomie bitronculara subdia ragmatica 3 anastomoza gastro' jejunala



Ulcerele multiple

• ulcerele duodenale duble in oglinda CFissing ulcer

• evolutia poate f grava cu complicatii concomitentehemoragia, per oratia, stenoza, penetratia

• se pot asocia cu ulcerul gastric si il preced

• e%istenta ulcerelor multiple asociate cu hipersecretie,hiperaciditate pot sugera un sindrom Mollinger'!llison



Ulcerele din sindromul Mollinger'

!llison• tumora pancreatica secretanta de gastrina• localizata cel mai adesea ce alo'pancreatic• dimensiuni mm ' cm• caracteristici

ulcere multiple duodenale si gastricerezistente la tratament

• tablou clinic di eritdureri intense si persistente, varsaturi abundentediaree 3 statoreehipopotasemie, deshidratare

• diagnostic pozitiv : dozarea gastrinemiei• dg. imagistic

arteriografa aelectivaB, ecografa abdominala, K97



Ulcerul la copil si adolescent

• rar• principala problema nerecunoasterea• tablou clinic di erit de adult

• ulcerul la nou nascutsemne de debut' per oratia sau sangerarea

• ulcerul la copilul sub 2 ani

colici, varsaturi ecvente, re uz alimentar, uneori hemoragie sauper oratie

• dupa 2 ani tablou asemenator cu al adultului



Bratament medical

• vindeca boala in =& din cazuri

• obiectivevindecarea ulceruluitratarea bolii in vederea evitarii recidivei ulceroaseprevenirea complicatiilor

• mijloacescaderea secretiei acide sau neutralizarea secretieigastriceeradicarea in ectiei cu +elicobacter p1lori Ctratamentetiologic



Bratament medical

• regimul de viata al ulcerosuluidieta normala va e%clude alimentele careprovoaca durere

renuntarea la umat

reducerea consumului de alcool

se interzice aspirina si 657-



Bratament medical

• tratamentul medicamentosantagonistii receptorilor +2

• cimetidina, ranitidina, amotidina, nizatidina• actioneaza competitiv cu histamina endogena blocand stimularea secretiei de + l

inhibitorii pompei de protoni : omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, esomeprazolprotectori ai mucoasei

• protejarea structurilor barierei mucoase de actori e%o sau endogeni

• sucral atul, bismutul coloidaleradicarea in ectiei cu +elicobacter p1lori

• mono, bi sau triterapieDe'7ol 3 9etronidazolH6mo%icilina, Betraciclina

laritromicina 3 6mo%icilinadurata G'*$ zilese asociaza antisecretoare

nu in uenteaza progresia naturala a boliioprirea terapiei <$ recidive in ( luni



Bratament chirurgical

• indicatiiulcerele re ractare la tratamentcomplicatiile acute

• per oratia cu peritonita localizata sau generalizata• stenoza duodenala• hemoragia unele indicatii sunt di erentiate in unctie de caz

• indicatii relativeimposibilitatea pacientului de a urma tratament medicalanumite categorii socio'pro esionale cu activitate izolatacand bolnavul nu poate apela la timp pentru ajutormedical la timp in cazul unei complicatii



Bratament chirurgical

• obiectiverealizarea unei hipoaciditati gastrice

• vagotomie• vagotomie cu rezectie gastrica limitata• rezectie gastrica 2H4

acceptata doar petru situatiile cand nu se poate ridicaleziunea ulceroasa rezectie gastrica de e%cludere

ridicarea leziunii ulceroase daca este posibilasigurarea unui drenaj gastric cat mai aproapede fziologia normala



Procedee chirurgicale

• vagotomiaaboleste aza ce alica a secretiei gastricediminueaza reactivitatea mucoasei gastrice la stimuli

• vagotomia troncularascade secretia gastrica cu ($'G$e ecte secundare : hipotonia gastrica, spasm piloricse asociaza cu metode de drenaj gastric: piloroplastie,gastroduodenostomie, gastrojejunoanastomoze

• vagotomia selectivasectioneaza numai fletele care merg la stomacaceleasi e ecte secundare se asociaza cu un procedeu de drenaj

• vagotomia supraselectivasectioneaza fletele care inerveaza regiunea secretorie a stomaculuivarianta: vagotomie tronculara posterioara 3 vagotomiesupraselectiva anterioara



Procedee chirurgicale

• vagotomia tronculara 3 bulb'antrectomiecea mai efcienta varianta de tratament chirurgicaldiminueaza aciditatea gastrica abolind aza ce alica si reducandnumarul de celule parietalescade secretia de gastrina prin e%tirparea bulbului duodenal si a antruluigastric

re acerea continuitatii digestive• gastro'duodeno'anastomoza : Pean Jillroth 5• gastro'jejuno'anastomoza : Keichel'Pol1a, +o@meister'8insterer, Kou%

• rezectia gastrica distala 2H4indicata in ulcerele care nu pot f e%tirpate

• ulcer postbulbar, ulcer gigant• nu este necesara vagotomia• anastomoza gastrojejunala



P5O K PO6-B568577!N

P5O K PO6-B56+!57! ?!95 UO5 M



A6L B 956J5BK 7 UO6K6



omplicatiile ulcerului

gastro'duodenal



Ulcerul gastro'duodenal

per orat



Leneralitati

• ulcerul depaseste in pro unzimeintreaga grosime a peretelui gastric sauduodenal

• *$ din ulcerosi*H4 ulcerosi cunoscuti2H4 prim simptom



6natomie patologica

• per oratia in peritoneul liberorma obisnuita• ulcerele duodenale anterioare, ulcerele gastrice situate pe mica

curbura• dezvolta peritonita generalizata initial chimica apoi bacteriana

• per oratia in peritoneu inchistat• zone blocate de aderente viscero'viscerale sau viscero'parietale

in amatorii sau postoperatorii• peritonita localizata

• per oratia acoperita• obliterarea imediata a orifciului de per oratie de organele vecine

prin intermediul unei pelicule de fbroza• penetratia

• per oratie blocata a unui ulcer cu sediul posterior intr'un tesut sauorgan cu care prezinta raporturi de vecinatate





Bablou clinic

• variaza in unctie de orma per oratiei

Per oratia in peritoneul liber



Per oratia in peritoneul liber Bablou clinic

• + l e ect puternic iritant ; peritonitachimica in primele ( ore,

initial, cantitate mica de germeni anaerobi

• ulterior diluare prin reactiain amatorie lichidiana a peritoneului

multiplicarea germenilorperitonita bacterianaagravarea starii generale




• durereasediu epigastric, intensitate mare, lovitura depumnal, iradiere in hipocondrul drept, ulterior in totabdomenul,atitudine imobila, miscarile ↑ durerea,pozitie antalgica de cocos de puscamiscarile respiratorii ↑ durerea

iradiere in ambii umeri• varsaturi inconstante,

• aspect de zat de ca ea,• caracter de staza




• e%. localpaliditate, asteniemiscari respiratorii redusedeshidratare

pozitie de cocos de puscaabdomen imobilrelie ul muschilor drepti abdominali vizibilcontractura musculara generalizatahiperestezie cutanatapercutie dureroasa, disparitia matitatii hepatice

• tuseul rectalundul de sac Douglas bombeaza si este oarte dureros

• dupa cateva ore semnele de abdomen acut se estompeaza si devinpredominante semnele generale cu instalarea starii de soc

Per oratia in peritoneul liber



p!%plorari paraclinice

• biologichiperleucocitozahemoconcentratieazotemie

↑ moderata a azotemiei

• e%. radiologicpneumoperitoneu

• imaginea caracteristica aerica, subdia ragmatica in orma desemiluna• poate lipsi in primele ore• nu e%clude diagnosticul de ulcer per orat in ata unui tablou clinic

caracteristic





Per oratia in peritoneul liber Diagnostic di erential

• pancreatite acute

• colecistite acute

• ocluzii intestinale

• apendicita acuta

• in arct entero'mezenteric



8ormele anatomo'clinice

• orma tipica de per oratie in peritoneulliber orma clasica

• ulcerul duodenal per orat acoperit

• ulcerul per orat in peritoneul cloazonat

• penetratia ulceroasa

Ulcerul duodenal per orat



Ulcerul duodenal per oratacoperit

• conditii avorizanteorifciu de per oratie micstomac golacoperirea orifciului de per oratie prin acolarea unui organ si acoperirea demembrane de fbrina

• tablou clinic

durere intensa, stare generala alterata la debutulterior ameliorare, cu persistenta semnelor de iritatie peritoneala localizatapneumoperitoneul poate f prezentevolutia sub tratament conservator

• poate f buna• ameliorare temporara urmata de tablou clinic de peritonita generalizata prin

reper oratie peritonita in doi timpi

• diagnostic di erentialcolecistita acuta, apendicita acuta

Ulcerul per orat in peritoneul



Ulcerul per orat in peritoneulcloazonat

• orma particulara prin e%primarea acesteia intr'ozona blocata de aderente

• debut violent

• ulterior, tablou clinic de abces sub renic ce poateraspunde la tratamentul medical sau chirurgical

• semne localizate in hipocondrul drept



Penetratia ulceroasa•

per oratie blocata a unui u.g. sau u.d. situat pe peretele posterior intr'unorgan de vecinatate• ulcerul strabate peretele in totalitate constituind o reactie in amatorie

loja in amatorie aderente la organele vecine CA.J., parenchimul hepatic,pancreas, mezocolon, colon

• peretii craterului ulceros sunt ormati de organele din jur• penetratia intr'un organ cavitar constituie o fstula interna• clinic

cresterea in intensitate a durerilor, aparitia nocturna si diurna, iradierea dorsalaCtransf%ianta in cazul penetratiei in pancreasdurere re ractara la tratamentul medical, pozitie antalgica de cocos de pusca

• e%. cliniczona de impastare in epigastru si hipocondrul drept oarte dureroasa la palpare

• e%. radiologicnisa 3 prelungire accesorie reprezentata de zona ectopica a craterului ulceros



Bratamentul ulcerului per orat

• una din marile urgente chirurgicale• prognosticul depinde de stabilirea cat mai

precoce a diagnosticului si tratamentului

• obiectivesalvarea vietii bolnavului prin tratarea complicatieiCper oratia si consecintelor acesteia Cperitonitavindecarea defnitiva a bolii ulceroase interceptand

mecanisemele patogenice Ctratamentul chirurgicalradical

al doilea obiectiv nu poate f indeplinit la toate cazurile



Bratamentul conservator

• indicatiiprimele 2 ore de la per oratie, pe un stomac gol,simptomatologie atenuata, ara semne de abdomen acut,in special la bolnavi varstnici, tarati, cu riscuri chirurgicale

ca prima masura terapeutica in conditii de e%ceptieClocalitati izolate, difcultati de transport in mediu izolat

cand nu se poate stabili un diagnostic de certitudine deabdomen acut dar nici e%cluderea unui ulcer per oratacoperit, pacientul ramane in urmarire clinica siparaclinica



Bratamentul conservator• mijloace

aspiratia nazo'gastrica decomprima stomacul, con era posibilitateaacoperirii per oratieire rigeratie abdominala epigastricaantibiotice cu spectru largreechilibrare hidro'electrolitica

admnistrarea de antagonisti ai receptorilor + 2 , inhibitori ai pompei deprotoniantialgice

• atitudineurmarirea evolutiei clinic si biologicsuprimarea sondei dupa #'& zilereluarea alimentatiei si tratamentului antiulcerosdaca apar semne de abdomen acut se impune tratament chirurgical deurgenta

• constituie prima etapa de pregatire preoperatorie a bolnavului cuindicatie chirurgicala



Bratamentul chirurgical

• indicatie chirurgicala absoluta in majoritateacazurilor

• 2 categorii de procedeerezolva numai complicatia paleative• per oratia si peritonita localizata sau generalizata

rezolva atat complicatia cat si boala ulceroasa 'radicale



Bratamentul chirurgical• procedee paleative

sutura simpla a per oratieisutura cu epiploonoplastie : asigura o mai maresiguranta a suturii

e%cizia ulcerului cu piloroplastie, cand realizareasuturii ulcerului ar f stenozantasutura per oratiei si gastro'enteroanastomoza

• in caz de sutura stenozanta sau de remanieri mor o'patologice locale intense

aceste procedee pot f realizate clasic sau laparoscopic

• ulterior operatiei pacientul va urma tratamentmedical al bolii ulceroase




• procedee paleative ' indicatii

bolnavii tineri cu leziuni acute, in careper oratia este primul simptom si nu au

acut tratament medical

bolnavii cu peritonita veche in stadiu ocluzivsau cu riscuri anestezico'chirurgicale vitale




• procedee radicale

procedee patogenice care rezolva sicomplicatia si boala de baza• vagotomia 3 cale de drenaj• vagotomia 3 rezectie gastrica limitata• rezectia gastrica 2H4



Ulcerul stenozant



Leneralitati

• complicatie obisnuita a U.D., ocazional a U.L.• a 555'a ca recventa dupa hemoragie si per oratie• in U.L. tip >ohnson 5 si 555• in U.D. netratate

sediu : zona pilorica, bulbul duodenal, postbulbar• in practica stenoza regiunii jonctiunii gastro'duodenale

; stenoza pilorica• mecanisme

edem periulcerosspasme piloricestenoza cicatricealatulburari de motilitate antrala



Leneralitati

• lasifcarestenoze unctionale

• ulcere acute cu edem si spasm supraadaugat caracterreversibil prin terapie medicamentoasa

stenoze organice cicatriceale• ulcerul postoperator, tratat medical, consecinta

procesului de cicatrizare• stenoza cicatriceala la pacientii cu alte complicatii:

hemoragie sau per oratie, tratati paleativ



8iziopatologie• 4 aze :

organo' unctionala• e ortul stomacului de a mentine tranzitul: tonus si tranzit

aproape normalstadiul compensat

• hipersecretie gastrica, ara staza

• stomac destins, fbre musculare alungite, ↑ orta de contractie siperistaltica

stadiul decompensat• asistolie gastrica stomac dilatat, ara peristaltica, staza gastrica• descompunerea continutului gastric, e%acerbarea microbismului,• alterarea mucoasei gastrice, alterarea secretiei, capacitatii de

aparare→

varsaturideshidratare, inanitie, anemie, hipopotasemie, oligurie, alcalozametabolica

Bablou clinic



Bablou clinic

• ulceros cunoscut CG& din cazuri dupa evolutie lunga si numeroase pusee de

acutizare• modifcarile semnelor clinice ale ulcerosilor se datoreaza stazei gastrice prininsufcienta evacuare a stomacului

• durereain aza compensata

• dureri colicative, intermitente, cedeaza la depasirea obstacolului sau la varsaturiledeterminate de contractiile antiperistaltice sau de bolnav.

in aza decompensata• dureri mai putin intense, vagi, di uze, prelungite, caracter de distensie sau plenitudineepigastrica, dupa alimentatie, cu progresiune lenta spre abdomenul in erior

• varsaturile' semnul dominantin aza compensata

• recvente, abundente, survin la scurt timp dupa alimentatie, contin alimente ingerate lamasa precedenta sau numai lichide acide

in aza decompensata• varsaturi mai rare, mai abundente, tardive dupa alimentatie, resturi alimentare ingerate cu

*'2 zile inainte, mirositoare, etide, se produc ara e ort

Bablou clinic



Bablou clinic

• alterarea starii generaledenutritie, deshidratare, tulburari metabolice si hidro'electrolitice

enomene psihice, tetanie, case%ie• constipatia este recventa

• !%. obiectivcontractiile stomacului vizibile la pacientii slabi semnul?ussmauldenutritie, paliditate, distensia regiunii epigastrice, clapotajepigastric a jeun.



!%amene paraclinice

• e%. radiologicin stenoza compensata sau organo' unctionala

• modifcari de orma ale stomacului, stomac in sabot, hiperchinezie,hipertonie gastrica cu ample incizuri in peretele gastric

• evacuare gastrica intarziata cu peste ( h, pasaj piloric difcil• semne directe si indirecte de ulcer

in stenoza decompensata• mare cantitate de lichid gastric cu bariu ulgi de zapada• stomac in chiuveta• lipsa undelor peristaltice si a pasajului prin pilor

• e%. endoscopicstabileste diagnosticul, poate urniza o biopsie tumorala

• e%. biologiceanemie, hipoproteinemie, cresterea ureei, scaderea ionilor inplasma si urina



Diagnostic pozitiv

• antecedente ulceroase• tabloul clinic:

varsatura cu caractere descrise

peristaltismul vizibil pe peretele abdominalclapotajul a jeun

• e%. radiologicdilatatia stomacului, staza gastrica

• e%. secretiei gastricereziduu gastric mare, uneori cu resturi

• endoscopiatipul leziunii, biopsie



Diagnostic di erential

• stenoza antropilorica neoplazica• stenoza pilorica maligna prin procese

neoplazicz e%tragastrice

• stenoza antro'pilorica din ingestia desubstante caustice

• ptoza gastrica• prolapsul mucoasei gastrice in duoden• volvulusul gastrci cranial



Bratamentul medical

• pregatire preoperatorie

obiective• corectarea dezechilibrelor fziopatologice• combaterea edemului si spasmului• tratamentul antiulceros



Bratamentul medical

• mijloacedecomprimarea stomacului

• prin aspiratie nazo'gastrica continua• spalaturi gastrice cu solutii izotonice

reechilibrarea electrolitica si volemica• solutii saline izotonice pana la reluarea diurezei• potasiu 3 solutii de glucoza

corectarea hipoproteinemiei si anemiei

• trans uzii de sange, plasma, hidrolizate de proteinecombaterea spasmului si edemului periulceros• antispastice, antisecretorii, lavaj gastric intensifcat




• in stenozele compensatevagotomia 3 cale de drenaj gastric

• tineri ara su erinta indelungata, stomac putin dilatat

vagotomia 3 rezectie gastrica limitata• operatia de electie daca stomacul este putin dilatat

• in stenozele decompensate

rezectie gastrica 2H4



-indroamele

postgastrectomie



generalitati

• sechele ale interventiilor pe stomac mai alespentru boala ulceroasa

• legate mai mult de vagotomie sindrom destomac operat

• din bolnavii operati de stomacmajoritatea schima obiceiurile alimentare

• 2$ diverse simptome postoperatorii& pe termen lung

I * indicatie chirurgicala



generalitati

• auzeindicatii incorecte

• moment operator inadecvat, indicatii abuzive

tactica neadecvata• rezectie la tineri, vagotomii Cin stenoze, la cei cu diaree

tehnica chirurgicala de ectuoasa• vagotomie incompleta, rezectie insufcienta, gura de

anastomoza neadecvata, anse a erente lungi, de ect de

plasare a anastomozeitehnici corect indicate si e ectuate dar cuincapacitatea organismului pacientului de a seadapta la noua situatie



-indromul de dumping

• 2$ din pacientii dupa gastrectomie sauvagotomie cu drenaj

• 2 azeprecocetardiva




• precocemecanism necunoscut e%actevacuarea rapida a chimuluihiperosmolar, in special cucarbohidrati in intestin care atrage apa si stimuleaza

secretie unor hormoni vasoactivi: serotonina, A5P Babloul clinic• mani estari vasomotorii

slabiciune, sudoratie, paloare, ameteli, palpitatii• semne gastrointestinale

distensie epigastrice, colici abdominale initiate de borborisme,diaree cu caracter e%ploziv

se amelioreaza prin renuntarea la alimentele dulci, mesemici si dese ara carbohidratiin cazuri re ractare : tratament medical 9ethisergid,

ctreotid




• tardiv*$'2$ dintre bolnavii cu dumpingsurvine la *'4 ore dupa mese

tablou clinic• mani estari de hipoglicemie care dispar dupaadministrarea de glucoza

patogenie• scurtcircuitarea orifciului piloric cu trecerea rapida in

jejunul pro%imal

tratament• dieta elementul cel mai important• chirurgical repunerea in circuit a duodenului





Lastrita alcalina de re u%

• dupa desfintarea pilorului re u%ul biliar este recvent• 2 simptomatici

dureri epigastrice cu caracter de arsuragreturi

• diagnostic difcil,endoscopia ' gastrita,scintigrafe cu tehnetiu re u%ul biliar

• greu de tratat

medical ' acidul urso'dezo%icolic CUrso alFchirurgical

• rezectie gastrica distala limitata cu L>6 a la Kou%• schimbarea montajului in L>6 a la Kou%



-indromul de stomac mic

• satietatea se datoreaza atoniei gastrice, stazeigastrice

• tablou clinicsenzatie de plenitudine postprandiala ce nu permiteo alimentatie sufcientasenzatie de oame

-indromul de ansa a erenta



• obstructia mecanica a ansei a erente prin rasucire, stenoza gurii de anastomoza, aderente•

tablou clinicdureri epigastrice postprandialevarsaturi nebilioasesimptomele dispar dupa varsatura bilioasa in jetobstructia acuta

• tablou de abdomen acut• diagnostic

r%. baritat eso'gastro'jejunal distensia ansei a erente cu difcultati de evacuareendoscopic

• tratamentmedicalchirurgical

• schimbarea montajului LD6 Jillroth 5• anastomoza intre a erenta si e erenta• schimbarea montajului in L!6 a la Kou%

• rezectie Keichel Pol1a



!so agita de re u%

• consecinta alterarii mecanismelor antire u%ale cardiei in special in gastrectomiile polaresuperioare, dar si in gastrectomiile distale si

vagotomii

• leziuni pree%istente operatieimalpozitii cardio'tuberozitare

mica hernie hiataladisparitia unghiului lui +iseso ag Jarett



ancerul de bont gastric

• 4 din pacientii rezecati gastric la *$'2$ deani de la interventia chirurgicala

• 6lte tulburari postrezectie gastricemalabsorbtia si maldigestiaosteomalaciaanemia

sindromul de denutritie cronica



Ulcerul peptic postoperator

• este de apt o continuare freasca, evolutiva a bolii ulceroase, dupatratamentul chirurgical al complicatiei evolutive ara sa rezolveproblema mecanismului etiopatogenie

interventii care nu au atacat de la inceput etiopatogeniainterventii care au vizat etiopatogenia dar au ost defciente ca

indicatie sau ca tehnica• etiopatogenieactori care tin de bolnavi• abuz de medicamente ulcerogene

cauze principale• de ecte de tehnica: rezectie insufcienta la stanga, rezectie insufcienta la

dreapta, ansa a erenta lunga, vagotomie incompleta, cale de drenaj

incompletasindromul Mollinger'!llisonindicatii de tactica neadecvata

• nu tin seama de particularitatile secretorii, mor ologice si de teren alefecarui bolnav



Ulcerul peptic postoperator

• Babloul clinicsimptomatologie mai putin precisadureri nocturne, sediu ombilical, iradiaza la stanga uneori posteriorgreturi si varsaturi recvente

• tratament medical rezistenta, calmeaza temporar durerea• debut printr'o complicatie: hemoragie, per oratie sau stenoza• e%. paraclinice

e%. secretiei gastricer%., endoscopia o era diagnosticul

• tratamentul chirurgical

indicatie absoluta in ormele complicateindicatie relativa la pacientii care nu raspund la tratamentobiectivele si tipurile de operatii sunt aceleasi ca si la boalaulceroasa gastro'duodenala

Documents

Ulcerulgastric Duodenal