Presentasi Kasus Bedah PlastikPresentasi Kasus Bedah Plastik

SEORANG PEREMPUAN 49 TAHUN DENGAN ULKUS DEKUBITUS REGIO LUMBOSACRAL

Oleh:

Dessy Putri H G99141086

Stefanus Bramantyo WG99142089

Wahyu Pamungkas G99142093

Periode: 6-11 Juli 2015

Pembimbing :

dr. Amru Sungkar, Sp. B. Sp.BP-RE

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDISURAKARTA2015

BAB I

STATUS PASIEN

A. Anamnesa

I. Identitas pasien

Nama : Ny K

Umur : 49 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Ngrambe, Ngawi, Jawa Timur

No RM : 01139857

MRS : 22 Juni 2015Tanggal Periksa: 6 Juli 2015

II. Keluhan Utama

Luka di punggung bagian bawah

III. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh terdapat luka di punggung bagian bawah sejak 3 bulan yang lalu, awalnya pasien tidak bisa menggerakkan kaki dan tangan kanan sejak 5 bulan sebelum masuk Rumah Sakit. Pasien merupakan penderita stroke berulang. Serangan terakhir 4 tahun yang lalu. Sejak saat itu pasien hanya berbaring di tempat tidur dan jarang bergerak, luka awalnya berukuran 2x1x1 cm namun semakin lama semakin dalam dan melebar. Hingga saat ini berukuran 10x6x8 cm, slouge (+), bau (+) ,nyeri (-), demam (-), dasar otot. Pasien tidak memiliki gangguan BAB dan BAK.

IV. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit serupa: (-)

Riwayat operasi : Operasi 4 tahun yang lalu di RSDM

Riwayat Trauma: (-)

Riwayat Perawatan: 3 minggu karena stroke hemoragik berulang

Riwayat DM : (-)

Riwayat Hipertensi : sejak 4 tahun yang lalu, kontrol tidak rutin

Riwayat sakit jantung : (-)

Riwayat alergi : (-)

V. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan yang sama: disangkal

Riwayat DM : (-)

Riwayat Hipertensi : (-)

Riwayat sakit jantung : (-)

Riwayat alergi : (-)

VI. Riwayat Kebiasaan

Kebiasaan makan: teratur dengan gizi seimbang

Riwayat merokok: (-)

Riwayat minum alkohol: (-)

Riwayat olahraga : Pasien jarang berolahraga

VII. Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan

Pasien adalah ibu rumah tangga, tinggal di daerah perumahan yang cukup bersih, pasien berobat menggunakan fasilitas BPJS

B. Anamnesa sistemik

Mata: mata kuning (-), mata kemerahan (-)

Telinga: darah (-), lendir (-), cairan (-), pendengaran berkurang (-)

Mulut: darah (-), gusi berdarah (-), sariawan (-), mulut kering (-), gigi goyah (-) sulit berbicara (-)

Hidung: penciuman menurun (-), darah (-), sekret (-)

Sistem Respirasi: sesak nafas (-), suara sengau (-), sering tersedak (-)

Sistem Kardiovaskuler: nyeri dada (-), sesak saat aktivitas (-)

Sistem Gastrointestinal: mual (-), muntah (-), nyeri perut (-), diare(-)

Sistem Muskuloskeletal: nyeri otot (-), nyeri sendi (-), jari tangan kaku (-)

Sistem Genitourinaria: nyeri BAK (-), kencing darah (-)

C. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum

a. Keadaan umum: Compos mentis, E4V5M6, tampak sakit ringan, kesan gizi cukup

b. Vital sign:

TD: 140/80 mmHg

N: 88 x/menit, regular, simetris, isi dan tegangan cukup

RR: 20 x/menit

T: 36,5o C per aksilar

2. General Survey

a. Kepala: mesocephal, jejas (-)

b. Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), hematom periorbita(-/-)

c. Telinga : secret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri Tragus (-)

d. Hidung : bentuk simetris,nafas cuping hidung (-), secret (-), darah (-)

e. Mulut : gusi berdarah (-), lidah kotor (-), jejas (-), mukosa basah (+),maxilla goyang (-), mandibula goyang (-)

f. Leher : pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-), nyeri tekan (-), JVP tidak meningkat

g. Thoraks : bentuk normochest, simetris, gerak pernafasan simetris

h. Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.

Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat.

Perkusi :batas jantung kesan tidak melebar.

Auskultasi :bunyi jantung I-II intenstas normal, regular, bising(-)

i. Pulmo

Inspeksi : pengembangan dada kanan sama dengan kiri.

Palpasi : fremitus raba kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor/sonor.

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara tambahan (-/-)

j. Abdomen

Inspeksi: distended (-)

Auskultasi: bising usus (+) normal

Perkusi: timpani

Palpasi: supel, nyeri tekan (-), defance muscular (-)

k. Ekstremitas: akral dingin oedem

-

-

-

-

-

-

-

-

D. Status Lokalis:

Look:Tampak ulkus dekubitus di regio lumbosacral dengan ukuran 10x6x8 cm, dasar otot, slough (+)

Feel:Pasien tidak merasakan nyeri

Move:Pasien tidak dapat menggerakkan kaki bagian kanan

E. Assesment I

Ulkus dekubitus regio lumbosacral

F. Plan I

1. Cek laboratorium darah lengkap

2. Konsul Gizi

3. Konsul Fisioterapi

G. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium (RSDM, 20 Juni 2015)

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Rujukan

DARAH RUTIN

Hemoglobin

8.9

g/dL

12.0 15.6

Hematokrit

31

%

33 45

Leukosit

9.6

ribu/l

4.5 11.0

Trombosit

625

ribu/l

150 450

Eritrosit

4.16

juta/l

4,10 5,10

Golongan Darah

O

HEMOSTASIS

PT

18.6

Detik

10.0 15.0

APTT

42.9

Detik

20.0 40.0

INR

1.660

SEROLOGI HEPATITIS

HbsAg

Nonreactive

Nonreactive

INDEX ERITROSIT

MCV

73.8

/um

80.0-96.0

MCH

21.3

pg

28.0-33-0

MCHC

28.9

g/dl

33.0-36.0

RDW

19.0

%

11.6-14.6

MPV

7.4

Fl

7.2-11.1

PDW

15

%

25-65

HITUNG JENIS

Granulosit

70.20

%

56.00-78.00

Limfosit

16.70

%

22.00-44.00

Mono,Eos,Bas

13.10

%

0.00-12.00

KIMIA KLINIK

GDS

134

mg/dl

60-140

SGOT

15

u/l

15.000 mm3), dan laju endap darah (> 120) sebagai pemeriksaan yang paling sensitif, spesifik, dan hemat biaya untuk osteomielitis.

Amputasi

Amputasi dan prosedur pemotongan dipersiapkan untuk pasien yang memiliki ulserasi luas, dengan/atau tanpa osteomielitis yang mendasarinya, dan tidak dapat diobati dengan baik melalui prosedur primer atau sekunder apapun seperti yang telah digambarkan sebelumnya. Prosedur tersebut dapat terdiri dari suatu amputasi di atas lutut, pemotongan (pengangkatan femur) dari penggunaan keseluruhan paha untuk penutupan flap. Prosedur teknis yang lebih hebat dan ekstensif terdiri dari amputasi pada tingkat pergelangan kaki dan potongan pada keseluruhan tungkai. Hal ini memungkinkan lebih banyak otot dan jaringan subkutan menutupi defek tersebut. Teknik ini harus digolongkan sebagai prosedur tersier dan hanya dilakukan apabila seluruh prosedur lain terbukti tidak berhasil.25

DAFTAR PUSTAKA

1. Anders J, Heinemann A, Leffmann C, Leutenegger M, Profener F, Rentein-Kruse W. 2010. Decubitus Ulcers : Patophysiology and Primary Prevention. Deutsches Arzteblatt International, Vol. 107 (21) : 371-382

2. Beeckman D et al. 2010. Pressure Ulcers and Incontinence-associated Dermatitis : effectiveness of The Pressure Ulcer Classification Education Tool on Classification by Nurses. Qual Saf Health Care, Vol. 19 (e3) : 1-4

3. Cox Jill. 2011. Predictors of Pressure Ulcers in Adult Critical Care Patients. Amreican Journal of Critical Care, Vol. 20 (5) : 364-374

4. Gedamu Haileyesus, Hailu Mignote, Amano Abdella. 2014. Prevalence and Associated Factors of Pressure Ulcer among Hospitalized Patients at Felegehiwot ReferralHospital, Bahir Dar, Ethiopia. Advanced in Nursing, Vol. 2014 : 1-8

5. Kelly Cara. 2010. A New Look at The Braden Scale for Pressure Ulcer Risk Among Older Adults in Home Health Care. Journal of BSN Honors Research, Vol. 1 (1) : 1-20

6. Livesley NJ, Chow AW. 2002. Infected Pressure Ulcers in Elderly Individuals. Aging and Infectious Diseases, Vol. 35 : 1390-1396

7. Cooper KL. 2013. Evidence-Based Prevention of Pressure Ulcers in the Intensive Care Unit. Critical Care Nurse, Vol. 33 (6) : 57-67

8. Moore Zena, Cowman Seamus, Conroy RM. 2011. A Randomised Controlled Clinical Trial of Repositioning, Using The 300 Tilt, for The Prevention of Pressure Ulcers. Journal of Clinical Nursing, Vol. 20 : 2633-2644

9. Aust MP. 2011. Pressure Ulcer Prevention. American Journal of Critical Care, Vol. 20 (5) : 376

10. Biglari B et al. 2014.A Retrospective Study on Flap Complications After Pressure Ulcer Surgery in Spinal Cord-Injured Patients. Spinal Cord, Vol. 52 : 80-83

11. Smith BM et al. 2013. Pressure Ulcer Treatment Strategies : A Systematic Comparative Effectiveness Review. Annals of Internal Medicine, Vol. 159 (1) : 39-50

12. Stern A et al. 2014. Pressure ulcer multidisciplinary teams via telemedicine : a pragmatic cluster randomized stepped wedge trial in long term care. BMC Health Services Research, Vol. 14 (83) : 1-13

13. Makai P, Koopmanschap M, Bal R, Nieboer AP. 2010. Cost-effectiveness of a Pressure Ulcer Quality Collaborative. Cost Effectiveness and Resource Allocation, Vol. 8 (11) : 1-13

14. Li Q, Kato S, Matsuoka D, Tanaka H, Miwa N. 2013. Hydrogen Water Intake Via Tube-feeding for Patients with Pressure Ulcer and Its Reconstructive Effects on Normal Human Skin Cells In Vitro. Medical Gas Research, Vol. 3 (20) : 1-16

15. Yue J, Zhang Q, Sun Z, Du W, Yu C. 2013. A Case of Electroacupuncture Therapy for Pressure Ulcer. Acupunct Med, Vol. 31 (4) : 450-451

16. McGinns E, Greenwood DC, Nelson EA, Nixon J. 2013. A Prospective Cohort Study of Prognostic Factors for The Healing of Heel Pressure Ulcers. Oxford University Press, Vol. 0 : 1-5

17. McInnes CW, Reynolds RA, Arneja JS. 2011. Management of Pelvic Heterotopic Ossification Post-myocutaneous Flap Reconstruction of A Sacral Pressure Ulcer, Vol. 19 (2) : 60-61

18. Farsaei S, Khalili H, Farboud ES, Khazaeipour Z. 2015. Sildenafil in The Tratment of Pressure Ulcer : A Randomised Clinical Trial. International Wound Journal, Vol. 12 : 111-117

19. Gorecki CA, Brown JM, Briggs M, Nixon J. 2009. Evaluation of Five Search Strategies in Retrieving Qualitative Patient-reported Electronic Data on The Impact of Pressure Ulcers on Quality of Life. Journal of Advanced Nursing, Vol. 66 (3) : 645-652

20. Gupta Subhas, Ichioka Shigeru. 2012. Optimal Use of Negative Pressure wound Therapy in Treating Pressure Ulcers. International Wound Journal, Vol. 9 (Suppl. 1) :8-16

21. Iizaka S et al. 2010. Do Nutritional Markers in wound Fluid reflect Pressure Ulcer Status? Wound Repair and Regeneration, Vol. 18: 31-37

22. Kottner Jan, Balzer Katrin. 2010. Do Pressure Ulcer Risk Assessment Scales Improve Clinical Practice? Journal of Multidisciplinary Healthcare, Vol. 3: 103-111

23. Donnelly J, Winder J, Kernohan WG, Stevenson M. 2011. An RCT to determine The effect of A Heel elevation Device in Pressure Ulcer Prevention Post-hip Fracture. Journal of wound Care, Vol. 20 (7) :1-11

24. Baumgarten M et al. 2009. Use of Pressure-Redistributing Support Surfaces Among elderly Hip Fracture Patients Across the Continuum of Care : adherence to Pressure Ulcer Prevention Guidelines. The Gerontologist, Vol. 50 (2) : 253-262

25. Khurram MF, Khan AH, Nanda M, Ahmad I, Massodi Z. 2013. Superior Gluteal Artery Perforator Flap : A reliable Method for Sacral Pressure Ulcer Reconstruction. Journal of Wound Care, Vol. 22 (12) : 699-705

Lokasi Tipikal pada Ulkus Dekubitus

Tumit

Bola dari Kaki

Lutut

PergelanganKaki

Tumit

A. Supinasi

B. Sisi Miring

C. Duduk

Sacrum

Siku

Bahu

Occiput

Trochanter

Bahu

Telinga

Ischium

Sacrum

Scapula

Tingkatan Ulkus Dekubitus menurut Kedalaman Jaringan yang Terlibat

2