55
KATA PENGANTAR Segala puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas segala rahmat-Nya dan karunia-Nya yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk menyusun presentasi kasus yang berjudul “Ulkus Diabetikum e.c Diabetes Melitus tipe II Penyusunan tugas ini masih jauh dari sempurna baik isi maupun penyajiaannya sehingga diharapkan saran dan kritik yang membangun dari pihak pembaca agar dikesempatan yang akan datang penulis dapat membuat karya tulis yang lebih baik lagi. Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada Dr. Hami Zulkifli Abbas, Sp.PD, MH.Kes FINASIM; Dr. Sibli Sp.PD dan Dr. Sunhadi MM. SDM yang telah membantu menyelesaikan presentasi kasus ini. Semoga tugas ini dapat bermanfaat bagi kita semua. Arjawinangun, 20 November 2013 Penulis 1

Ulkus diabetikum doc

Embed Size (px)

DESCRIPTION

case reports

Citation preview

Page 1: Ulkus diabetikum doc

KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas segala rahmat-Nya dan

karunia-Nya yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk menyusun presentasi

kasus yang berjudul “Ulkus Diabetikum e.c Diabetes Melitus tipe II Penyusunan tugas ini masih

jauh dari sempurna baik isi maupun penyajiaannya sehingga diharapkan saran dan kritik yang

membangun dari pihak pembaca agar dikesempatan yang akan datang penulis dapat membuat

karya tulis yang lebih baik lagi.

Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada Dr. Hami Zulkifli Abbas,

Sp.PD, MH.Kes FINASIM; Dr. Sibli Sp.PD dan Dr. Sunhadi MM. SDM yang telah membantu

menyelesaikan presentasi kasus ini.

Semoga tugas ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

Arjawinangun, 20 November 2013

Penulis

1

Page 2: Ulkus diabetikum doc

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR…………………………………………………………………….... 1

DAFTAR ISI………………………………………………………………………………... 2

Identitas Pasien……………………………………………………………………………... 3

Anamnesis…………………………………………………………………………………... 3

Pemeriksaan Fisik…………………………………………………………………………... 4

Pemeriksaan Penunjang……………………………………………………………………. 7

Resume……………………………………………………………………………………… 8

Diagnosa…….. ...…………………………………………………………………………… 8

Follow up…………………………………………………………………………………… 9

Diskusi...…………………………………………………………………………………..... 14

TINJAUAN PUSTAKA……………………………………………………………………. 18

DAFTAR PUSTAKA………………………………………………………………………. 39

BAB I

2

Page 3: Ulkus diabetikum doc

LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien

Nama : Ny.S

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 50 tahun

Alamat : Kaliweru

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Tgl masuk : 07-11-2013

No.CM : 94391

II. Anamnesis (autoanamnesis)

Keluhan Utama :

Luka di bagian kaki yang tidak kunjung sembuh

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RSUD Arjawinangun dibawa oleh keluarganya dalam keadaan sadar

dengan keluhan luka dibagian kaki kiri yang tidak kunjung sembuh sejak + 1 minggu yang lalu

SMRS. Pada awalnya luka hanya lecet biasa akibat tersandung batu, kian lama luka makin

meluas dan membengkak serta tidak kunjung kering. Pasien mengaku sering merasa kesemutan

pada bagian kedua tungkai kaki dan nyeri pada bagian luka.

Pasien mengaku mengalami penurunan napsu makan, dan mengalami penurunan berat

badan, Pada awalnya pasien memiliki berat badan 70 kg dan sekarang turun menjadi 54 kg.

Pasien mengaku sering buang air kecil lebih dari 5 kali pada malam hari dan pasien mengaku

sering merasa cepat haus. Nyeri kepala dan pandangan mata terasa kabur disangkal oleh pasien.

Pasien mengaku badannya terasa lemas, demam yang disertai dengan nyeri otot.

Pasien mengaku memiliki penyakit gula selama 4 tahun belakangan ini, dan sedang

melakukan pengobatan penyakit gula. Tetapi pasien mengaku tidak meminum obat secara teratur

sering lupa minum obat.

Riwayat penyakit dahulu :

3

Page 4: Ulkus diabetikum doc

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat asthma, penyakit paru, darah tinggi dan

penyakit jantung. Pasien mengaku sedang dalam pengobatan diabetes.

Riwayat penyakit keluarga :

Pasien mengaku tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit yang sama dan tidak ada

yang mempunyai penyakit kencing manis.

Riwayat Sosio Ekonomi

Pasien tinggal bersama suaminya. Pasien sudah mengalami penyakit 4 tahun penyakit

gula pasien merupakan ibu rumah tangga dan suaminya bekerja sebagai buruh pabrik. Pasien

berobat dengan JAMKESMAS.

III. Pemeriksaan Fisik

- Kesadaran : composmentis

- Keadaan umum : sedang

- Keadaan sakit : sedang

- BB : 54 kg

- TB : 157 cm

- Status Gizi :

o BBI : 55 kg

o IMT : 20,4 (normal)

- Tanda Vital :

o Tekanan darah: 120/80 mmHg

o Nadi : 80x/menit (Reguler, isi penuh)

o Pernapasan : 22x/menit (cepat)

o Suhu : 36,8 C

Kepala

- Bentuk : Normal simetris

- Rambut : Hitam beruban dan tidak mudah rontok

4

Page 5: Ulkus diabetikum doc

- Mata : Konjunctiva ananemis -/-, Sklera ikterik -/-, Pupil bulat

Ditengah, RCL +/+ RCTL +/+

- Telinga : Liang lapang, tidak ada kelainan, bentuk normal, tidak ada

sekret

- Hidung : Septum ditengah, secret - , pernafasan cuping hidung –

- Mulut : Bibir tidak kering, lidah tidak kotor, tidak hiperemis, tidak

ada caries, tonsil T1-T1.

Leher

Bentuk Normal, deviasi trakea (-), tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan KGB, JVP

normal.

Thoraks

Inspeksi : Bentuk dada kanan kiri simetris, pergerakan nafas kanan sama dengan kiri ,

tidak ada penonjolan masa.

Palpasi : fremitus taktil kanan sama dengan kiri

Perkusi : redup pada kedua lapangan paru bagian basal, dimulai dari ruang ics IV

Auskultasi : vbs kanan = kiri, ronki -/- pada bagian basal, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba di sela iga V garis axillaries anterior kiri.

Perkusi Batas jantung :

o Batas atas jantung : sela iga II garis parasternalis kiri

o Batas kiri jantung : sela iga V garis axillaries anterior kiri

o Batas kanan jantung : sela iga V linea parasternalis kanan

Auskultasi : BJ S1 dan S2 murni regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen

Inspeksi : cembung, lembut, tidak ada pelebaran vena, simetris

Auskultasi : bising usus (+) normal

5

Page 6: Ulkus diabetikum doc

Perkusi : suara timpani pada lapang abdomen, shifting dullness (-), undulasi (-)

Palpasi : tidak teraba massa, terdapat nyeri tekan ulu hati dan hepar dan lien sulit

dinilai.

Genitalia

Tidak dinilai

Ekstremitas

Akral Hangat, CTR<2”, Arteri perifer teraba normal, edema ekstermitas -/+, Terdapat ulkus

superficialis pada bagian punggung kaki ukuran sekitar + 1 cm, terdapat sedikit nanah, dan

bagial luarnya terlihat kemerahan dan terdapat kalus pada bagian punggung kaki dan jari-jari

kaki. Pada bagian kuku terlihat rapuh dan mudah patah.

6

Page 7: Ulkus diabetikum doc

IV. Pemeriksaan Laboratorium

LAB RESULT FLAGS UNIT NORMAL

WBC 15.7 10^3/µl 4.0-12.0LYM 1.6 10^3/ µl 1.0-5.0MON 0.5 10^3/ µl 0.1-1.0GRAN 3.6 10^3/ µl 2.0-8.0LYM % 27.4 % 25.0-50.0MON% 9.2 % 2.0-10.0GRAN% 63.4 % 50.0-80.0RBC 6.10 L 10^6/ µl 4.0-6.20HGB 12.1 L g/dl 11.0-17.0HCT 36.4 L % 35.0-55.0MCV 60.4 L µm3 80.0-100.0MCH 17.7 L pg 26.0-34.0MCHC 29.3 L g/dl 31.0-35.0ROW 21.6 H % 10.0-16.0PLT 365 10^3/ µl 150.0-400.0MPV 8.4 µm3 7.0-11.0PCT 0.236 % 0.200-0.50POW 20.2 H % 10.0-18.0

Pemeriksaan Kadar Gula Darah

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Kadar Gula Darah Sewaktu (18.30) 454 mg/dL 70- 150 mg/dl

7

Page 8: Ulkus diabetikum doc

EKG

Hasil

Sinus rhytm

Moderate left axis deviation

Nonspecific twave abnormalitas

V. Resume

Pasien datang dengan keluhan luka yang tidak kunjung sembuh + 1minggu yang lalu akibat luka

lecet. Pasien merasa kesemutan pada kedua tungkai pada awalnya. Selanjutnya kaki terlihat

bengkak dan timbul nanah. Pasien mengaku memiliki riwayat diabetes 4 tahun yang lalu hingga

sekarang. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pada bagian kaki, terdapat ulkus superficialis pada

bagian punggung kaki ukuran sekitar + 1 cm, terdapat sedikit nanah, dan bagia luarnya terlihat

kemerahan dan terdapat kalus pada bagian punggung kaki dan jari-jari kaki. Pada bagian kuku

terlihat rapuh dan mudah patah. Pasien mengaku tidak teratur dalam minum obat. Pada hasil lab

didapatkan kadar gula darah 454 g/dl.

VI. Diagnosa

Ulkus Diabetikum E.C Diabetes Melitus tipe II

8

Page 9: Ulkus diabetikum doc

VII.Diagnosa Banding

1. Burger Disease

2. selulitis

3. Ulkus tropikana

4. Ulkus ateriosum

5. Ulkus varikosum

VIII. Penatalaksanaan

Terapi non farmakologis

1. Perencanaan diet makanan

2. Latihan jasmani

Terapi Farmakologis

1. Obat hipoglikemik oral Untuk mengatasi peningkatan guladarah

a. Metformin 2 x 500 mg

b. Glukodex 1 x 80 mg

2. Antibiotik sprectum luas Untuk mencegah infeksi bakteri

a. Leufloxacin 1 x 500 mg

b. Metrodidazol 3 x 500 mg

3. Kompres luka dengan larutan rivanol (basah - kering)

4. Debridement tindakan untuk membuang jaringan nekrosis, callus dan jaringan

fibrotik

IX. Follow up

Tgl Pemeriksaan

07-11 2013 Keluhan :

Pasien merasa nyeri kepala dan nyeri pada bagian luka yang

terdapat di jari kaki dan kian hari luka semakin membengkak,

penurunan napsu makan dirasakan oleh pasien yang disertai

9

Page 10: Ulkus diabetikum doc

mual muntah, sering BAK dan banyak minum.serta dirasakan

nyeri perut.

PF:

T : 120/80 mmHg P : 88 x/menit

R : 20x/menit S : 36,6oC

Kepala : Ka -/-, SI -/-

Leher : KGB ttm, JVP normal

Tho : bentuk dan gerakan simetris.

Paru : VBS +/+ Rk -/- wh -/-,

Jantung : BJ 1 dan 2 murni regular, murmur -, gallop -

Abdomen : cembung lembut, nyeri tekan ulu hati -.

Eks : Akral hangat +/+ edema +/-, crt <2”.

Diagnosa: Ulkus Diabetikum E.C Diabetes Melitus tipe II

Terapi :

Nonfarmakologis

- Diet makanan

- Latihan jasmani

Farmakologis

- Infus RL 20 gtt/menit

- Kompres luka dengan rivanol

- Leufloxacin 1 x 500 mg

- Metrodidazol 3 x 500 mg

- Ranitidin 2x1 gr

- Metformin 2 x 500 mg

- Glukodex 1 x 80 mg

08-09-2013 Keluhan :

Mual dirasakan oleh pasien, muntah -, sering BAK pada

malam hari, nyeri perut dirasakan oleh pasien

10

Page 11: Ulkus diabetikum doc

PF:

T : 110/80 mmHg P : 80 x/menit

R : 20x/menit S : 36,6oC

Kepala : Ka -/-, SI -/-

Leher : KGB ttm, JVP normal

Tho : bentuk dan gerakan simetris.

Paru : VBS +/+ Rk -/- wh -/-,

Jantung : BJ 1 dan 2 murni regular, murmur -, gallop -

Abdomen : cembung lembut, nyeri tekan ulu hati -.

Eks : Akral hangat +/+ edema -/+, crt <2”.

Diagnosa: Ulkus Diabetikum E.C Diabetes Melitus tipe II

Terapi : Th/lanjut

9-11-2013 Keluhan :

Sesak nafas - , sulit tidur pada malam hari, memakai bantal 3

jika tidur, lebih nyaman duduk, batuk, dan kaki bengkak.

PF:

T : 120/80 mmHg P : 88 x/menit

R : 20x/menit S : 36,6oC

Kepala : Ka -/-, SI -/-

Leher : KGB ttm, JVP normal

Tho : bentuk dan gerakan simetris.

Paru : VBS +/+ Rk -/- wh -/-,

Jantung : BJ 1 dan 2 murni regular, murmur -, gallop -

Abdomen : cembung lembut, nyeri tekan ulu hati -.

Eks : Akral hangat +/+ edema -/+, crt <2”.

Diagnosa: Ulkus Diabetikum E.C Diabetes Melitus tipe II

Terapi : Th/lanjut

11

Page 12: Ulkus diabetikum doc

10-11-2013 Keluhan :

Mual dirasakan oleh pasien, muntah -, sering BAK pada

malam hari, nyeri perut dirasakan oleh pasien

PF:

T : 110/70 mmHg P : 80 x/menit

R : 22x/menit S : 36,7oC

Kepala : Ka -/-, SI -/-

Leher : KGB ttm, JVP normal

Tho : bentuk dan gerakan simetris.

Paru : VBS +/+ Rk -/- wh -/-,

Jantung : BJ 1 dan 2 murni regular, murmur -, gallop -

Abdomen : cembung lembut, nyeri tekan ulu hati -.

Eks : Akral hangat +/+ edema -/+, crt <2”.

Diagnosa : Ulkus Diabetikum E.C Diabetes Melitus tipe II

Terapi : Th/ lanjut

11-09-2013 Keluhan :

Mual dirasakan oleh pasien, muntah -, sering BAK pada

malam hari, nyeri perut dirasakan oleh pasien

PF:

T : 120/70 mmHg P : 88x/menit

R : 24x/menit S : 36,4oC

Kepala : Ka -/-, SI -/-

Leher : KGB ttm, JVP normal

Tho : bentuk dan gerakan simetris.

Paru : VBS +/+ Rk -/- wh -/-,

Jantung : BJ 1 dan 2 murni regular, murmur -, gallop -

Abdomen : cembung lembut, nyeri tekan ulu hati -.

12

Page 13: Ulkus diabetikum doc

Eks : Akral hangat +/+ edema -/+, crt <2”.

Diagnosa: Ulkus Diabetikum E.C Diabetes Melitus tipe II

Terapi : Th/lanjut rujuk bedah untuk debridement

X. Prognosis

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad malam

Quo ad sanactionam : Dubia ad bonam

13

Page 14: Ulkus diabetikum doc

BAB II

DISKUSI

Analisa Diagnosa Banding

Analisa Diagnosa Ulkus DiabetikumKriteria Diabetes Burger disease Trombophlebitis

superficialUsia geriatri <45 tahun Faktor Risik = faktor risiko DM Perokok Diabetes mellitus

gangguan kulitVarisesPenyakit hati

Jenis Kelamin

Perempuan=laki-laki

Laki- laki lebih banyak Laki-laki

Etiologi Diabetes Mellitus Smokers Diabetes mellitus gangguan kulitVarisesPenyakit hati

Keluhan Utama

Luka sukar sembuh Nyeri terutama malam hari

Bengkak , kemerahan, terapa panas, nyeri, drainase,demam

Patofisiologi Polineuropati Angiopati

Angiopati Proses infeksi dan peradangan

Predileksi Pada daerah2 yang sering terkena tekanan

Terutama mengenai pembuluh darah perifer ekstremitas inferior dan Superior

Ekstermitas

Terapi Sesuai derajat wagner

Konservatif : berhentimerokok Operasi : amputasi

Obat antibiotik

14

Page 15: Ulkus diabetikum doc

Menurut Tipe Ulkus

Analisa diagnosa banding menurut tipe ulkusKriteria Ulkus Diabetikum Ulkus

TropikanaUlkus Ateriosum

Ulkus Varikosum

Definisi Ulkus diabetika merupakan luka terbuka pada permukaan kulit karena adanya komplikasi makroangiopati sehingga terjadi vaskuler insusifiensi dan neuropati

Ulkus tropikum adalah ulkus yang cepatberkembang dan nyeri, biasanya pada tungkai bawah.

Ulkus arteriosum adalah ulkus yang terjadi akibat gangguan peredaran darah arteri

Ulkus varikosum adalah ulkus pada tungkai bawah yang disebabkan oleh gangguan aliran darah vena

Etiologi Dan faktor resiko

Memiliki riwayat DM Anak kurang gizi

Trauma Higine

Hipertensi tumor di abdomen,

kehamilan pekerjaan

yang dilakukan dengan banyak berdiri

Gejala Klinis dan diagnosa

Kesemutan nyeri kaki saat

istirahat sensasi rasa

berkurang. kerusakan

Jaringan (nekrosis), penurunan

denyut nadi arteri dorsalis pedis/tibialis/poplitea, kaki menjadi atrofi, dingin dan

kuku menebal serta kulit kering.

ulkus solitar, numular,

kadang-kadang ada lesi satelit akibat autoinokulasi. Pinggir ulkus meninggi,

dinding menggaung, dasar kotor, cekung berbenjol-benjol, tepi teratur, sekret

produktif berwarna kuning coklat kehijauan dan berbau. Ulkus biasanya nyeri,

lesi eritematosa yang nyeri, kemudian bagian

tengah berwarna kebiruan dan menjadi bula hemoragik,

nekrosis. Ulkus (punched out), kotor

tepi ulkus jelas. Rasa nyeri merupakan gejala penting pada penyakit arteri; rasa

Kelainan kulit berupa; ulkus dikelilingi oleh eritema dan hiperpigmentasi

Ulkus soliter tetapi dapat pula multipel. Bentuk ulkus bulat atau oval, kadang-kadang berbentuk tidak teratur.

Tidak nyeri

15

Page 16: Ulkus diabetikum doc

namun idak disertai

gejala konstitusi.

nyeri

Patofisiologi Polineuropati Angiopati

gangguan aliran darah arteri.

Gangguan aliran darah balik pada tungkai bawah

Predileksi Pada daerah2 yang sering terkena tekanan

Tungkai bawah Tungkai bawah Daerah predileksi yaitu daerah antara maleolus dan betis

Terapi Sesuai derajat wagner Perbaikan gizi, pengobatan topikal dan sistemik

Hindari suhu dingin dan merokok. Pengobatan sistemik dan topikal

Tinggikan letak tungkai dan obati varises dikaki

Berdasarkan analisa kasus, pasien ini didiagnosa:

Ulkus Diabetikum E.C Diabetes Melitus tipe II

Atas Dasar :

Pasien datang dengan keluhan luka yang tidak kunjung sembuh + 1minggu yang lalu

akibat luka lecet. Pasien merasa kesemutan pada kedua tungkai pada awalnya.

Selanjutnya kaki terlihat bengkak dan timbul nanah yang kian lama semakin meluas.

Pasien mengaku memiliki riwayat diabetes 4 tahun yang lalu hingga sekarang.dan tidak

ada riwayat diabetes pada keluarga dan berat badan pasien yang awalnya tinggi kian lama

semakin menurun. Menandakan bahwa ada salah satu faktor resiko pada pasien ini. Yaitu

adalah obesitas. Yang menandakan bahwa pasien ini memiliki penyakit diabetes tipe II.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan pada bagian kaki, terdapat ulkus superficialis pada

bagian punggung kaki ukuran sekitar + 1 cm, terdapat sedikit nanah, dan bagian luarnya

terlihat kemerahan dan terdapat kalus pada bagian punggung kaki dan jari-jari kaki. Pada

bagian kuku terlihat rapuh dan mudah patah. Pasien mengaku tidak teratur dalam minum

16

Page 17: Ulkus diabetikum doc

obat. Pada hasil lab didapatkan kadar gula darah 454 g/dl dan leukosit meningkat 15.000

menandakan bahwa terjadi infeksi bakteri.

Assasment : Ulkus Diabetikum E.C Diabetes Melitus tipe II

Planing :

Pemeriksaan Penunjang

- Foto radiologis pedis

Terapi

Terapi non farmakologis

1. Perencanaan diet makanan

2. Latihan jasmani

Terapi Farmakologis

1 Obat hipoglikemik oral Untuk mengatasi peningkatan guladarah

a. Metformin 2 x 500 mg

b. Glukodex 1 x 80 mg

2 Antibiotik sprectum luas Untuk mencegah infeksi bakteri

a. Leufloxacin 1 x 500 mg

b. Metrodidazol 3 x 500 mg

3 Kompres luka dengan larutan rivanol (basah - kering)

4 Debridement tindakan untuk membuang jaringan nekrosis, callus dan

jaringan fibrotik

17

Page 18: Ulkus diabetikum doc

BAB III

ULKUS DIABETIKUM

3.1 Definisi

Ulkus diabetes adalah suatu luka terbuka pada lapisan kulit sampai ke dalam dermis,

yang biasanya terjadi di telapak kaki.2

3.2 Epidemiologi

Menurut The National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease,

diperkirakan 16 juta orang Amerika Serikat diketahui menderita diabetes, dan jutaan

diantaranya beresiko untuk menderita diabetes. Dari keseluruhan penderita diabetes, 15%

menderita ulkus di kaki, dan 12-14% dari yang menderita ulkus di kaki memerlukan amputasi.4

Separo lebih amputasi non trauma merupakan akibat dari komplikasi ulkus diabetes,

dan disertai dengan tingginya angka mortalitas, reamputasi dan amputasi kaki kontralateral.

Bahkan setelah hasil perawatan penyembuhan luka bagus, angka kekambuhan diperkirakan

sekitar 66%, dan resiko amputasi meningkat sampai 12%.4

Komunitas Latin di Amerika (Hispanik), Afro Amerika dan Native Amerika mempunyai

angka prevalensi diabetes tertinggi didunia, dimungkinkan berkembangnya ulkus diabetes.3

Menurut Medicare, prevalensi diabetes sekitar 10% dan 90% diantaranya adalah

penderita diabetes tipe II. Neuropati diabetik cenderung terjadi sekitar 10 tahun setelah

menderita diabetes, sehingga kelainan kaki diabetik dan ulkus diabetes dapat terjadi setelah

waktu itu.4

3.3 Etiologi

18

Page 19: Ulkus diabetikum doc

Beberapa etiologi yang menyebabkan ulkus diabetes meliputi neuropati, penyakit

arterial, tekanan dan deformitas kaki.2,4

3.4 Patofisiologi

Neuropati Perifer

Neuropati perifer pada diabetes adalah multifaktorial dan diperkirakan merupakan akibat

penyakit vaskuler yang menutupi vasa nervorum, disfungsi endotel, defisiensi mioinositol-

perubahan sintesis mielin dan menurunnya aktivitas Na-K ATPase, hiperosmolaritas kronis,

menyebabkan edema pada saraf tubuh serta pengaruh peningkatan sorbitol dan fruktose.2

Neuropati disebabkan karena peningkatan gula darah yang lama sehingga menyebabkan

kelainan vaskuler dan metabolik. Peningkatan kadar sorbitol intraseluler, menyebabkan saraf

membengkak dan terganggu fungsinya. Penurunan kadar insulin sejalan dengan perubahan

kadar peptida neurotropik, perubahan metabolisme lemak, stres oksidatif, perubahan kadar bahan

vasoaktif seperti nitrit oxide mempengaruhi fungsi dan perbaikan saraf. Kadar glukosa yang

tidak teregulasi meningkatkan kadar advanced glycosylated end product (AGE) yang terlihat

pada molekul kolagen yang mengeraskan ruangan-ruangan yang sempit pada ekstremitas

superior dan inferior (carpal, cubital, dan tarsal tunnel). Kombinasi antara pembengkakan saraf

yang disebabkan berbagai mekanisme dan penyempitan kompartemen karena glikosilasi kolagen

menyebabkan double crush syndrome dimana dapat menimbulkan kelainan fungsi saraf motorik,

sensorik dan autonomik.2

Perubahan neuropati yang telah diamati pada kaki diabetik merupakan akibat langsung

dari kelainan pada sistem persarafan motorik, sensorik dan autonomik. Hilangnya fungsi

sudomotor pada neuropati otonomik menyebabkan anhidrosis dan hiperkeratosis. Kulit yang

terbuka akan mengakibatkan masuknya bakteri dan menimbulkan infeksi. Berkurangnya

sensibilitas kulit pada penonjolan tulang dan sela-sela jari sering menghambat deteksi dari luka-

luka kecil pada kaki.2

19

Page 20: Ulkus diabetikum doc

Neuropati autonomik mengakibatkan 2 hal yaitu anhidrosis dan pembukaan arteriovenous

(AV) shunt. Neuropati motorik paling sering mempengaruhi otot intrinsik kaki sebagai akibat

dari tekanan saraf plantaris medialis dan lateralis pada masing-masing lubangnya (tunnel).2

Penyakit Arterial

Penderita diabetes, seperti orang tanpa diabetes, kemungkinan akan menderita penyakit

atherosklerosis pada arteri besar dan sedang, misalnya pada aortailiaca, dan femoropoplitea.

Alasan dugaan bentuk penyakit arteri ini pada penderita diabetes adalah hasil beberapa macam

kelainan metabolik, meliputi kadar Low Density Lipoprotein (LDL), Very Low Density

Lipoprotein (VLDL), peningkatan kadar faktor von Willbrand plasma, inhibisi sintesis

prostasiklin, peningkatan kadar fibrinogen plasma, dan peningkatan adhesifitas platelet. Secara

keseluruhan, penderita diabetes mempunyai kemungkinan besar menderita atherosklerosis,

terjadi penebalan membran basalis kapiler, hialinosis arteriolar, dan proliferasi endotel.2,4

Peningkatan viskositas darah yang terjadi pada pasien diabetes timbul berawal pada

kekakuan mernbran sel darah merah sejalan dengan peningkatan aggregasi eritrosit, Karena sel

darah merah bentuknya harus lentur ketika melewati kapiler, kekakuan pada membran sel darah

merah dapat menyebabkan hambatan aliran dan kerusakan pada endotelial. Glikosilasi non

enzimatik protein spectrin membran sel darah merah bertanggungjawab pada kekakuan dan

peningkatan aggregasi yang telah terjadi. Akibat yang terjadi dari dua hal tersebut adalah

peningkatan viskositas darah. Mekanisme glikosilasi hampir sama seperti yang terlihat dengan

hemoglobin dan berbanding lurus dengan kadar glukosa darah.5

Penurunan aliran darah sebagai akibat perubahan viskositas memacu meningkatkan

kompensasinya dalam tekanan perfusi sehingga akan meningkatkan transudasi melalui kapiler

dan selanjutnya akan meningkatkan viskositas darah. Iskemia perifer yang terjadi lebih lanjut

disebabkan peningkatan afinitas hemoglobin terglikolasi terhadap molekul oksigen. Efek

merugikan oleh hiperglikemia terhadap aliran darah dan perfusi jaringan sangatlah signifikan 5

20

Page 21: Ulkus diabetikum doc

Deformitas kaki

Perubahan destruktif yang terjadi pada kaki Charcot menyebabkan kerusakan arkus

longitudinal medius, dimana akan menimbulkan gait biomekanik. Perubahan pada calcaneal

pitch menyebabkan regangan ligamen pada metatarsal, cuneiform, navicular dan tulang kecil

lainnya dimana akan menambah panjang lengkung pada kaki. Perubahan degeneratif ini

nantinya akan merubah cara berjalan (gait), mengakibatkan kelainan tekanan tumpuan beban,

dimana menyebabkan kolaps pada kaki. Ulserasi, infeksi, gangren dan kehilangan tungkai

merupakan hasil yang sering didapatkan jika proses tersebut tidak dihentikan pada stadium

awal.2

Tekanan

Diabetes dapat memberikan dampak buruk pada beberapa sistem organ termasuk sendi

dan tendon. Hal biasanya tejadi pada tendon achiles dimana advanced glycosylated end prodruct

(AGEs) berhubungan dengan molekul kolagen pada tendon sehingga menyebabkan hilangnya

21

Page 22: Ulkus diabetikum doc

elastisitas dan bahkan pemendekan tendon. Akibat ketidakmampuan gerakan dorsofleksi

telapak kaki, dengan kata lain arkus dan kaput metatarsal mendapatkan tekanan tinggi dan lama

karena adanya gangguan berjalan (gait)8

Hilangnya sensasi pada kaki akan menyebabkan tekanan yang berulang, injuri dan

fraktur, kelainan struktur kaki, misalnya hammertoes, callus, kelainan metatarsal, atau kaki

Charcot; tekanan yang terus menerus dan pada akhirnya terjadi kerusakan jaringan lunak.

Tidak terasanya panas dan dingin, tekanan sepatu yang salah, kerusakan akibat benda

tumpul atau tajam dapat menyebabkan pengelepuhan dan ulserasi. Faktor ini ditambah aliran

darah yang buruk meningkatkan resiko kehilangan anggota gerak pada penderita diabetes.2,

Gambar 2. Mekanisme terjadinya ulkus

22

Page 23: Ulkus diabetikum doc

3.5 Biomekanik Ulkus Diabetes

Berjalan terdiri atas urutan peristiwa biomekanik yang komplek termasuk didalamnya

pergerakan triplanar kaki dan pergelangan kaki (Gambar 1). Variasi gaya eksterna dan interna

dapat mempengaruhi fungsi kaki (Gambar 3 dan 4).

Gambar 2 menuniukkan biomekanik dari gait. Pergerakan normal kaki dan pergelangan

merupakan hasil kombinasi fungsi otot, tendon, ligamen, dan tulang. Gait terbagi menjadi 4

segmen. Segmen pertama adalah benturan tumit, pada saat calcaneus menyentuh tanah dan otot,

tendon, serta ligamen berelaksasi, menjadikan tempat penyerapan energi yang optimal. Segmen

kedua adalah kaki bagian tengah, pada saat kaki mendatar dan dapat beradaptasi dengan tanah

yang tidak rata, mepertahankan keseimbangan dan menyerap goncangan saat menapak.

Calcaneus tepat dibawah pergelangan kaki, menjaga kaki depan dan belakang tetap segaris

untuk penopangan beban. Segmen ketiga adalah pengangkatan tumit, pada saat calcaneus

diangkat, mengalami pronasi, otot, tendon dan ligamen mengencang dan kaki mencapai

lengkungannya kembali. Segmen ketiga ini langsung diikuti segmen ke empat yaitu jari kaki

bergerak mendorong.

23

Page 24: Ulkus diabetikum doc

Gambar 4. Variasi gaya eksterna dan interna yang bekerja pada kaki

(Sumber : Sumpio BE. Foot Ulkus. NEJM 2000; 343 : 787-93)

Gambar 3 menunjukkan gaya yang bekerja pada kaki. Gaya gesekan dan kompresi

dihasilkan oleh dorongan ke bawah beban tubuh dan gaya reaksi tanah. Gesekan dan tekanan

menyatu sebagai gaya menggunting selama berjalan dinamis dimana tulang-tulang kaki

meluncur melewati satu sama lain sejajar pada bidang sentuhannya selama pronasi dan supinasi.

Atrofi otot intrinsik kaki mengakibatkan ketidakseimbangan gaya yang berkerja pada struktur

tulang. Hal ini akan menyebabkan deformitas jari kaki, penonjolan kaput metatarsal, deformitas

equinus, posisi varus pada kaki belakang, dan ketidaksejajaran bagian proksimal.

Gambar 5 menunjukkan akibat pembentukan callus. Penyebaran gaya tahan beban yang

tidak adekuat atau adanya deformitas kaki dapat menyebabkan pergerakan abnormal, yang

menghasilkan tekanan berlebihan dan berakibat kerusakan jaringan ikat dan otot.

24

Page 25: Ulkus diabetikum doc

Gambar 5. Pembentukan calus

(Sumber : Sumpio BE. Foot Ulkus. NEJM 2000; 343 : 787-93)

3.6 Diagnosa Klinis

Penanganan ulkus diabetes terdiri dari penentuan dan perbaikan penyakit dasar penyebab

ulkus, perawatan luka yang baik, dan pencegahan kekambuhan ulkus. Penyebab ulkus diabetes

dapat ditentukan secara tepat melalui anamnesa riwayat dan pemeriksaan fisik yang cermat.1

Riwayat

Gejala neuropati perifer meliputi hipesthesia, hiperesthesia, paresthesia, disesthesia,

radicular pain dan anhidrosis. sebagian besar orang yang menderita penyakit atherosklerosis

pada ekstremitas bawah tidak menunjukkan gejala (asimtomatik), Penderita yang menunjukkan

gejala didapatkan claudicatio, nyeri iskemik saat istirahat, luka yang tidak sembuh dan nyeri kaki

yang jelas. Kram, kelemahan dan rasa tidak nyaman pada kaki sering dirasakan oleh penderita

diabetes karena kecenderungannya menderita oklusi aterosklerosis tibioperoneal.3,6

25

Page 26: Ulkus diabetikum doc

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik pada penderita dengan ulkus diabetes dibagi menjadi 3 bagian yaitu :

1. Pemeriksaan ulkus dan keadaan umum ekstremitas

2. Penilaian kemungkinan isufisiensi vaskuler

3. Penilaian kemungkinan neuropati perifer

Mengingat diabetes mellitus merupakan penyakit sistemik, oleh karena itu pemeriksaan

fisik secara menyeluruh pada pasien sangat penting untuk dilakukan. Pemeriksaan Ekstremitas3

Ulkus diabetes mempunyai kecenderungan terjadi pada beberapa daerah yang menjadi

tumpuan beban terbesar, seperti tumit, area kaput metatarsal di telapak, ujung jari yang

menonjol (pada jari pertama dan kedua). Ulkus dapat timbul pada malleolus karena pada daerah

ini sering mendapatkan trauma. Kelainan-kelainan lain yang ditemukan pada pemeriksaa fisik:

Callus hipertropik

Kuku yang rapuh/pecah

Hammer toes

Fissure

Isufisiensi arteri perifer 4

Pemeriksaan fisik rnemperlihatkan hilangnya atau menurunnya nadi perifer dibawah

level tertentu. Penemuan lain yang berhubungan dengan penyakit aterosklerosis meliputi adanya

bunyi bising (bruit) pada arteri iliaka dan femoralis, atrofi kulit, hilangnya rambut pada kaki,

sianosis jari kaki, ulserasi dan nekrosis iskemia, kedua kaki pucat pada saat kaki diangkat

setinggi jantung selama 1-2 menit.

Pemeriksaan vaskuler noninvasif meliputi pengukuran oksigen transkutan, ankle-

brachial index (ABI), tekanan sistolik jari kaki. ABI merupakan pemeriksaan noninvasif yang

dengan mudah dilakukan dengan menggunakan alat Doppler. Cuff tekanan dipasang pada lengan

atas dan dipompa sampai nadi pada brachialis tidak dapat dideteksi Doppler (Gambar 5). Cuff

kemudian dilepaskan perlahan sampai Doppler dapat mendeteksi kembali nadi brachialis.

26

Page 27: Ulkus diabetikum doc

Tindakan yang sama dilakukan pada tungkai, dimana cuff dipasang pada calf distal dan Doppler

dipasang pada arteri dorsalis pedis atau arteri tibialis posterior. ABI didapatkan dari tekanan

sistolik ankle dibagi tekanan sistolik brachialis.

Gambar 6. Pengukuran Angkel Brachial Index (ABI)

(Sumber : Boulton JM, Kisner RS, Vileykite L. Neuropatic diabetic foot ulkuss. NEJM 2004;351:

48-55)

Neuropati Perifer 4

Tanda neuropati perifer meliputi hilangnya sensasi rasa getar dan posisi, hilangnya reflek

tendon dalam, ulserasi tropik, foot drop, atrofi otot, dan pemembentukan calus hipertropik

khususnya pada daerah penekanan misalnya pada tumit. Status neurologis dapat diperiksa

dengan menggunakan monofilament Semmes-Weinsten untuk mengetahui apakah penderita

masih memiliki "sensasi protektif', Pemeriksaan menunjukkan hasil abnormal jika penderita

tidak dapat merasakan sentuhan monofilamen ketika ditekankan pada kaki dengan tekanan yang

cukup sampai monofilamen bengkok (Gambar 6).

27

Page 28: Ulkus diabetikum doc

Gambar 6. Pemeriksaan dengan monofilament

Amstrong DG, Lavery LA. Diabetic Foot Ulcer : Prevention, Diagnosis and

Classification. Am Fam Physician. 2008

Alat pemeriksaan lain adalah garputala 128C, dimana dapat digunakan untuk

rnengetahui sensasi getar penderita dengan memeriksanya pada pergelangan kaki dan sendi

metatarsophalangeal pertama. Pada neuropati metabolik terdapat gradien intensitas dan paling

parah pada daerah distal. Jadi pada pasien yang tidak dapat merasakan getaran pada pergelangan

ketika garputala dipindahkan dari ibu jari kaki ke pergelangan menunjukkan gardien intensitas

karena neuropati metabolik. Pada umumnya, seseorang tidak dapat merasakan getaran garputala

pada jari tangan lebih dari 10 detik setelah pasien tidak dapat merasakan getaran pada ibu jari

kaki. Beberapa penderita dengan sensasi normal hanya menunjukkan perbedaan antara sensasi

pada jari kaki dengan tangan pemeriksa kurang dari 3 detik.

Pemeriksaan Laboratorium3

Pemeriksaan darah : lekositosis mungkin menandakan adanya abses atau infeksi lainnya

pada kaki. Penyembuhan luka dihambat oleh adanya anemia. Adanya insufisiensi arterial

yang telah ada, keadaan anemia menimbulkan nyeri saat istirahat.

28

Page 29: Ulkus diabetikum doc

Profil metabolik : pengukuran kadar glukosa darah, glikohemoglobin dan kreatinin

serum membantu untuk menentukan kecukupan regulasi glukosa dan fungsi ginjal

Pemeriksaan laboratorium vaskuler noninvasif : Pulse Volume Recording (PVR), atau

plethymosgrafi.

Pemeriksaan Radiologi 3

Pemeriksaan foto polos pada kaki diabetik dapat menunjukkan demineralisasi dan sendi

Charcot serta adanya ostomielitis.

Computed Tomographic (CT) scan dan Magnetic Resonance Imanging (MRI):

meskipun pemeriksa yang berpengalaman dapat mendiagnosis abses dengan

pemeriksaan fisik, CT scan atau MRI dapat digunakan untuk membantu diagnosis abses

apabila pada pemeriksaan fisik tidak jelas.

Bone scaning masih dipertanyakan kegunaannya karena besarnya hasil false positif dan

false negatif. Penelitian mutakhir menyebutkan 99mTc-IabeIed ciprofolxacin sebagai

penanda (marker) untuk osteomielitis.

Arteriografi konvensional: apabila direncanakan pembedahan vaskuler atau

endovaskuler, arteriografi diperlukan untuk memperlihatkan luas dan makna penyakit

atherosklerosis. Resiko yang berkaitan dengan injeksi kontras pada angiografi

konvensional berhubungan dengan suntikan dan agen kontras.

o Teknik : secara khusus, kateter dimasukan secara retrograde melalui tusukan pada

femur, kontras disuntikkan melalui aorta infrarenal. Gambar diambil sejalan

dengan kontras ke bawah pada kedua kaki.

o Komplikasi berkaitan dengan tusukan: resiko dapat berupa perdarahan,

terbentuknya pseudoaneurisma, dan pembekuan atau hilangnya lapisan intima

arteri. Saat ini metode terbaru dengan suntikan secara perkutan dapat mengurangi

komplikasi yang terjadi.

o Resiko berkaitan dengan kontras: bahan kontras angiografi merupakan bahan

nefrotoksik. Resiko terjadinya gagal ginjal akut tinggi pada pasien dengan

insufisiensi renal dan pada penderita diabetes. Pada pasien dengan faktor resiko

tersebut 30% kemungkinan dapat terjadi kegagalan ginjal akut. Oleh karena itu,

pemeriksaan kreatinin serum dilakukan sebelum dilakukan angiografi.

29

Page 30: Ulkus diabetikum doc

o Untuk mencegah kemungkinan lactic asidosis, penderita diabetes yang

mengkonsumsi Metformin (Glucophage) tidak boleh minum obat tersebut

menjelang dilakukan angiografi dengan kontras. Pasien dapat kembali

mengkonsumsi obat tersebut setelah fungsi ginjal normal kembali dalam 1-2 hari

setelah terpapar kontras. Alternatif selain angiografi konvensional

o Magnetic Resonance Angiography (MRA): MRA merupakan alternatif yang

dapat digunakan pada penderita resiko tinggi atau penderita yang alergi bahan

kontras. Kontras yang digunakan adalah Gadolinum chelates, berpotensi

menimbulkan 3 efek samping pada penderita dengan insufisiensi renal: acute

renal injury, pseudohipokalemia, dan fibrosis nefrogenic sistemik.

o Multidetector Computed Tomographic Angiography (MDCT) menghindari

penusukan arteri. Dengan menggunakan injeksi kontras intravenous, CT scan

multidetektor (16 atau 64 channel) dapat meningkatkan resolusi gambar

angiografi dan dengan kecepatan relatif tinggi. Penggunaan kontras pada MDCT

mempunyai resiko yang sama.

o Carbondioxide Angiography merupakan salah satu alternatif pada penderita

dengan insufisiensi renal, tetapi tidak secara luas dapat digunakan dan masih

membutuhkan bahan kontras iodium sebagai tambahan gas karbondioksida untuk

mendapatkan gambar yang baik.

o Plain radiografi tidak digunakan untuk pemeriksaan rutin pada penyakit arteri

perifer oklusif. Hal ini disebabkan kalsifikasi arteri yang terlihat pada plain

radiografi bukan merupakan indikator spesifik penyakit aterosklerosis.

Kalsifikasi pada lapisan media arteri bukan merupakan diagnosis aterosklerosis,

bahkan juga kalsifikasi pada lapisan intima yang merupakan diagnosis

aterosklerosis, tidak akan menyebabkan stenosis hemodinamik yang signifikan

o

3.7 Klasifikasi Patologi

Penilaian dan klasifikasi ulkus diabetes sangat penting untuk membantu perencanaan

terapi dari berbagai pendekatan dan membantu memprediksi hasil. Beberapa sistem klasifikasi

ulkus telah dibuat yang didasarkan pada beberapa parameter yaitu luasnya infeksi, neuropati,

30

Page 31: Ulkus diabetikum doc

iskemia, kedalaman atau luasnya luka, dan lokasi. Sistem klasifikasi yang paling banyak

digunakan pada ulkus diabetes adalah Sistem Klasifikasi Ulkus Wagner-Meggit yang didasarkan

pada kedalaman luka dan terdiri dari 6 grade luka (Tabel 1).5

.

Tabel 1. Klasifikasi ulkus Wagner-Meggit

Frykberg RG. Diabetic Foot Ulcer : Pathogenesis and Management. Am Fam Physician, Vol

66, Number 9. 2002. p 1655-62

University of Texas membagi ulkus berdasarkan dalamnya ulkus dan membaginya

lagi berdasarkan adanya infeksi atau iskemi. Adapun sistem Texas ini meliputi 5 :

Tabel 2. Klasifikasi University of Texas

Doupis J, Veves A. Classification, Diagnosis, and Treatment of Diabetic Foot Ulcers. Wound.

May 2008; 20:117-126

31

Page 32: Ulkus diabetikum doc

Setiap tingkatan dibagi menjadi 4 stadium, meliputi:

A : luka bersih

B : luka iskemik

C : luka terinfeksi non iskemik

D : luka terinfeksi dan iskemik

Klasifikasi SAD (Size, Sepsis, Arteriopathy, Depth and Denervation) mengelompokkan

ulkus ke dalam 4 skala berdasarkan 5 bentukan ulkus (ukuran, kedalaman, sepsis, arteriopati, dan

denervasi). The International Working Group on the Diabetic Foot telah mengusulkan

Klasifikasi PEDIS dimana membagi luka berdasarkan 5 ciri berdasarkan: Perfusion, Extent,

Depth, Infection dan Sensation.5

Berdasarkan Guideline The Infectious Disease of America, mengelompokkan kaki diabetik

yang terinfeksi dalam beberapa kategori, yaitu:5

Mild : terbatas hanya pada kulit dan jaringan subkutan

Moderate : lebih luas atau sampai jaringan yang lebih dalam

Severe :disertai gejala infeksi sistemik atau ketidakstabilan metabolik

3.8 Penatalaksanaan Ulkus Diabetikum

Tujuan utama dalam penatalaksanaan ulkus diabetes adalah penutupan luka.

Penatalaksanaan ulkus diabetes secara garis besar ditentukan oleh derajat keparahan ulkus,

vaskularisasi dan adanya infeksi.3,1

Dasar dari perawatan ulkus diabetes meliputi 3 hal yaitu debridement, offloading dan

kontrol infeksi.1

32

Page 33: Ulkus diabetikum doc

Perawatan umum dan diabetes

Regulasi glukosa darah perlu dilakukan, meskipun belum ada bukti adanya hubungan

langsung antara regulasi glukosa darah dengan penyembuhan luka. Hal itu disebabkan fungsi

leukosit terganggu pada pasien dengan hiperglikemia kronik. Perawatan meliputi beberapa faktor

sistemik yang berkiatan yaitu hipertensi, hiperlipidemia, penyakit jantung koroner, obesitas, dan

insufisiensi ginjal. 4,11,13

1. Debridement

Debridement menjadi salah satu tindakan yang terpenting dalam perawatan luka.

Debridement adalah suatu tindakan untuk membuang jaringan nekrosis, callus dan

jaringan fibrotik. Jaringan mati yang dibuang sekitar 2-3 mm dari tepi luka ke jaringan

sehat. Debridement meningkatkan pengeluaran faktor pertumbuhan yang membantu

proses penyembuhan luka. 8

Metode debridement yang sering dilakukan yaitu surgical (sharp), autolitik, enzimatik,

kimia, mekanis dan biologis. Metode surgical, autolitik dan kimia hanya membuang

jaringan nekrosis (debridement selektif), sedangkan metode mekanis membuang jaringan

nekrosis dan jaringan hidup (debridement non selektif).8

33

Page 34: Ulkus diabetikum doc

Surgical debridement merupakan standar baku pada ulkus diabetes dan metode yang

paling efisien, khususnya pada luka yang banyak terdapat jaringan nekrosis atau

terinfeksi. Pada kasus dimana infeksi telah merusak fungsi kaki atau membahayakan jiwa

pasien, amputasi diperlukan untuk memungkinkan kontrol infeksi dan penutupan luka

selanjutnya.

Debridement enzimatis menggunakan agen topikal yang akan merusak jaringan nekrotik

dengan enzim proteolitik seperti papain, colagenase, fibrinolisin-Dnase, papain-urea,

streptokinase, streptodornase dan tripsin. Agen topikal diberikan pada luka sehari sekali,

kemudian dibungkus dengan balutan tertutup. Penggunaan agen topikal tersebut tidak

memberikan keuntungan tambahan dibanding dengan perawatan terapi standar. Oleh

karena itu, penggunaannya terbatas dan secara umum diindikasikan untuk memperlambat

ulserasi dekubitus pada kaki dan pada luka dengan perfusi arteri terbatas.

Debridement mekanis mengurangi dan membuang jaringan nekrotik pada dasar luka.

Teknik debridement mekanis yang sederhana adalah pada aplikasi kasa basah-kering

(wet-to-dry saline gauze). Setelah kain kasa basah dilekatkan pada dasar luka dan

dibiarkan sampai mengering, debris nekrotik menempel pada kasa dan secara mekanis

akan terkelupas dari dasar luka ketika kasa dilepaskan.

2. Offloading

Offloading adalah pengurangan tekanan pada ulkus, menjadi salah satu komponen

penanganan ulkus diabetes. Ulserasi biasanya terjadi pada area telapak kaki yang

mendapat tekanan tinggi. Bed rest merupakan satu cara yang ideal untuk mengurangi

tekanan tetapi sulit untuk dilakukan

Total Contact Casting (TCC) merupakan metode offloading yang paling efektif. TCC

dibuat dari gips yang dibentuk secara khusus untuk menyebarkan beban pasien keluar

dari area ulkus. Metode ini memungkinkan penderita untuk berjalan selama perawatan

dan bermanfaat untuk mengontrol adanya edema yang dapat mengganggu penyembuhan

luka. Meskipun sukar dan lama, TCC dapat mengurangi tekanan pada luka dan itu

ditunjukkan oleh penyembuhan 73-100%. Kerugian TCC antara lain membutuhkan

ketrampilan dan waktu, iritasi dari gips dapat menimbulkan luka baru, kesulitan untuk

menilai luka setiap harinya. Karena beberapa kerugian TCC tersebut, lebih banyak

34

Page 35: Ulkus diabetikum doc

digunakan Cam Walker, removable cast walker, sehingga memungkinkan untuk inspeksi

luka setiap hari, penggantian balutan, dan deteksi infeksi dini.

3. Penanganan Infeksi

Ulkus diabetes memungkinkan masuknya bakteri, serta menimbulkan infeksi pada luka.

Karena angka kejadian infeksi yang tinggi pada ulkus diabetes, maka diperlukan

pendekatan sistemik untuk penilaian yang lengkap. Diagnosis infeksi terutama

berdasarkan keadaan klinis seperti eritema, edema, nyeri, lunak, hangat dan keluarnya

nanah dari luka.19

Penentuan derajat infeksi menjadi sangat penting. Menurut The Infectious Diseases

Society of America membagi infeksi menjadi 3 kategori, yaitu:19

Infeksi ringan : apabila didapatkan eritema < 2 cm

Infeksi sedang: apabila didapatkan eritema > 2 cm

Infeksi berat : apabila didapatkan gejala infeksi sistemik.

Ulkus diabetes yang terinfeksi dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu:19

Non-limb threatening : selulitis < 2cm dan tidak meluas sampai tulang atau

sendi.

Limb threatening : selulitis > 2cm dan telah meacapai tulang atau sendi, serta

adanya infeksi sistemik.

Penelitian mengenai penggunaan antibiotika sebagai terapi ulkus diabetes masih sedikit,

sehingga sebagian besar didasarkan pada pengalaman klinis. Terapi antibiotik harus

didasarkan pada hasil kuftur bakteri dan kemampuan toksistas antibiotika tersebut.19

Pada infeksi yang tidak membahayakan (non-limb threatening) biasanya disebabkan oleh

staphylokokus dan streptokokus. Infeksi ringan dan sedang dapat dirawat

poliklinisdengan pemberian antibiotika oral, misalnya cephalexin, amoxilin-c

clindamycin.2,6,19

Sedangkan pada infeksi berat biasanya karena infeksi polstaphylokokus, streptokokus,

enterobacteriaceae, pseudomonas, enteanaerob misalnya bacteriodes, peptokokus,

peptostreptokokus. Pada dirawat dirumah sakit, dengan pemberian antibiotika yang

mencaku negatif, serta aerobik dan anaerobik. Pilihan antibiotika intravena unimipenem-

35

Page 36: Ulkus diabetikum doc

cilastatin, B-lactam B-lactamase (ampisilin-sulbactazobactam), dan cephalosporin

spektrum luass.3,6

Pembedahan3

1. Debridement

Debridement dilakukan untuk membuang jaringan mati dan tecallus hipertropik. Pada

debridement juga ditentukan kedalatau sendi yang terinfeksi.

2. Pembedahan Revisional

Pembedahan revisional dilakukan pada tulang untuk memblakukan tindakan tersebut

meliputi reseksi metatarsal atau ostektom

3. Pembedahan Vaskuler

Indikasi pembedahan vaskuler apabila ditemukan adanya gangguan pembuluh darah,

yaitu nyeri hebat, luka yang tidak sembuh,

4. Autologous skin graft merupakan ukuran standar penutupan

Skin allograft memungkinkan penutupan luka yang luas dan daerahluka tidak mencukupi

untuk dilakukannya autologus skin grarf

5. Jaringan pengganti kulit

Dermagraft

Apligraft

Penutupan dengan flap

Perawatan Luka

Penggunaan balutan yang efeklif dan tepat menjadi bagian yang penting untuk

memastikan penanganan ulkus diabetes yang optimal. Pendapat mengenai lingkungan sekitar

luka yang bersih dan lembab telah diterima luas. Keuntungan pendekatan ini yaitu mencegah

dehidrasi jaringan dan kematian sel, akselerasi angiogenesis, dan memungkinkan interaksi

antara faktor pertumbuhan dengan sel target. Pendapat yang menyatakan bahwa keadaan yang

lembab dapat meningkatkan kejadian infeksi tidak pernah ditemukan.7

36

Page 37: Ulkus diabetikum doc

Beberapa jenis balutan telah banyak digunakan pada perawatan luka serta didesain untuk

mencegah infeksi pada ulkus (antibiotika), membantu debridement (enzim), dan mempercepat

penyembuhan luka.6

Balutan basah-kering dengan normal salin menjadi standar baku perawatan luka. Selain

itu dapat digunakan Platelet Derived Growth Factor (PDGF), dimana akan meningkatkan

penyembuhan luka, PDGF telah menunjukan dapat menstimulasi kemotaksis dan mitogenesis

neutrofil, fibroblast dan monosit pada proses penyembuhan luka.6

Penggunaan pengganti kulit/dermis dapat bertindak sebagai balutan biologis, dimana

memungkinkan penyaluran faktor pertumbuhan dan komponen matrik esktraseluler.

Recombinant Human Platelet Derived Growth Factors (rhPDGF-BB) (beclpermin) adalah satu-

satunya faktor pertumbuhan yang disetujui oleh US Food and Drug Administration (FDA).

Living skin equivalen (LSE) merupakan pengganti kulit biologis yang disetujui FDA untuk

penggunaan pada ulkus diabetes.6

Terapi Tekanan Negatif dan Terapi Oksigen Hiperbarik

Penggunaan terapi tekanan negatif berguna pada perawatan diabetic ulkus karena dapat

mengurangi edema, membuang produk bakteri dan mendekatkan tepi luka sehingga

mempercepat penutupan luka. Terapi oksigen hiperbarik juga dapat dilakukan, hal itu dibuktikan

dengan berkurangnya angka amputasi pada pasien dengan ulkus diabetes.6

3.9 Prognosis

Pada penderita diabetes, 1 diantara 20 penderita akan menderita ulkus pada kaki dan 1

diantara 100 penderita akan membutuhkan amputasi setiap tahun. Oleh karena itu, diabetes

merupakan faktor penyebab utama amputasi non trauma ekstremitas bawah di Amerika Serikat.

Amputasi kontralateral akan dilakukan pada 50 % penderita ini selama rentang 5 tahun ke

depan.3

Neuropati perifer yang terjadi pada 60% penderita diabetes merupakan resiko terbesar terjadinya

ulkus pada kaki, diikuti dengan penyakit mikrovaskuler dan regulasi glukosa darah yang buruk.

37

Page 38: Ulkus diabetikum doc

Pada penderita diabetes dengan neuropati, meskipun hasil penyembuhan ulkus tersebut baik,

angka kekambuhanrrya 66% dan angka amputasi meningkat menjadi 12%.3

3.10 Pencegahan 4

1. Pengawasan dan perawatan penyakit diabetes dapat mencegah ulkus diabetes. Regulasi

kadar gula darah dapat mencegah neuropati perifer atau mencegah keadaan yang lebih

buruk.

2. Penderita diabetes harus memeriksa kakinya setiap hari, menjaga tetap bersih dengan

sabun dan air serta menjaga kelembaban kaki dengan pelembab topikal.

3. Sepatu dan alas kaki harus dipilih secara khusus untuk mencegah adanya gesekan atau

tekanan pada kaki.

38

Page 39: Ulkus diabetikum doc

DAFTAR PUSTAKA

Alwi, Idrus. Kaki Diabetes dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi IV Jilid III. Editor

Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadbrata M, Setiati S. 2009. Hal. 1961-1965,

Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.

Beckman JA, Creager MA, Libby P. Diabetes and Atherosclerosis: Epidemiology,

Pathophysiology, and Management. JAMA'. 2002; 287 ;19 :2570-2581

Boulton JM, Kirsner RS, Vileykite L. Neuropathic Diabetic Foot Ulcers. NEJM 2004;351: 48-

55

Darmono. Status Glikemi dan Komplikasi Vaskuler Diabetes Mellitus dalam Naskah lengkap

Kongres Nasional V PersatuanDiabetes Indonesia (Persadia) dan Pertemuan Ilmiah

Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (Perkeni). 2002. Hal 57-68. Badan Penerbit

Universitas Diponegoro, Semarang.

Frykberg RG. Diabetic Foot Ulcer : Pathogenesis and Management. Am Fam Physician. 2002

Vol 66:1655-62

James WD, Timothy GB & Dirk ME. Cutaneous Signs and Diagnosis. In: Andrew’sDisease of

The Skin, Clinical Dermatology 10th edition. Editor : WB Saunders Company, 2000. Hal

18-36. Philadelphia

Kruse I, Edelman S. Evaluation dan Treatment of Diabetic Foot Ulcer. Clinical Diabetes . 2006

Vol 24, Number 2 : 91-93

Mann DL, Chakinala M. Diabetes Melitus in Harrison’s principles of internal medicine 18th

edition. Editor Longo, Fauci, Kasper, Hauser, Jameson, Loscalzo. 2012. Hal. 942-947,

McGraw-Hill, New York

39