Ulkus Diabetikum Fix

Embed Size (px)

Text of Ulkus Diabetikum Fix

  • 8/10/2019 Ulkus Diabetikum Fix

    1/25

    1

    BAB I

    PRESENTASI KASUS

    ULKUS DIABETIKUM

    IDENTITAS PASIEN

    Nama : Ny. SA

    Umur : 61 tahun

    Jenis Kelamin : Perempuan

    Status : Sudah menikah

    Agama : Islam

    Pendidikan terakhir : SLTA

    Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

    Alamat : Taman Kopo Indah 1 E1 No. 258 RT 9 RW 15 Kec. Margahayu Kab.

    Bandung

    No. Catatan Medis : 472446

    Tanggal Pemeriksaan : 20 Mei 2014

    Keluhan Utama

    Telapak kaki kanan terdapat luka yang tidak sembuh-sembuh

    Riwayat Penyakit Sekarang

    Pasien datang dengan keluhan terdapat luka di telapak kaki kanan sejak 2 minggu SMRS.

    Awalnya kakinya terasa pegal-pegal dan kemudian dipijat, namun lama kelamaan kakinya

    membengkak berisi nanah. Oleh pasien kemudian dipecah dengan jarum, dan keluar nanah. Luka

    memiliki bau yang khas dan terasa nyeri. Pasien saat ini memiliki riwayat penyakit DM.

    Riwayat Penyakit Dahulu

    -

  • 8/10/2019 Ulkus Diabetikum Fix

    2/25

    2

    Riwayat Penyakit Keluarga

    Keluarga pasien tidak pernah mengalami hal seperti tersebut sebelumnya.

    Pemeriksaan Fisik

    Kesan umum

    Keadaan umum: Compos mentis

    Kesan sakit: tampak sakit ringan

    Status Generalis

    Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

    Leher: KGB tidak membesar, JPV ( 5+0cm)

    Thorax:

    Inspeksi: bentuk dan gerak simetris, iktus cordis tidak terlihat, sela iga melebar

    (-)

    Palpasi:

    Ekspensi dada: simetris hemitoraks Ka=Ki

    iktus cordis teraba di ICS 5 LMCS, pulsasi (+) vibrasi (-)

    Perkusi:

    Sonor pada seluruh lapang paru

    Batas paru hati: ICS 6 LMCD

    Peranjakan paru positif

    Batas Jantung:

    o Atas: ICS 3 LPSS

    o Kanan: ICS 5 LSD

    o Kiri: ICS 5 LMCS

    Auskultasi

    Paru: VBS Ka=Ki, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

    Jantung:

    BJ1 & BJ2 murni regular

    Murmur (-), gallops (-)

  • 8/10/2019 Ulkus Diabetikum Fix

    3/25

    3

    Abdomen

    Inspeksi: datar, simetris, tidak terlihat pelebaran pembuluh darah vena,

    umbilicus tidak menonjol.

    Auskultasi: Bising usus (+) normal

    Palpasi: hepar, lien, ginjal tidak membesar, nyeri tekan epigastrium (+)

    Perkusi: timpani pada seluruh lapang abdomen

    Ekstermitas: Akral hangat (+), udem (-/-)

    Status Lokalis

    Ulkus a/r plantar pedis dextra

    Resume

    Anamnesis: luka basah (+), nanah (+), ulkus (+), darah (-), gatal (-), rubor (-), kalor(-

    ), nyeri (+)

    Pemeriksaan fisik:

    status generalis: dalam batas normal

    status lokalis: ulkus a/r plantar pedis dextra

    Diagnosis Banding

    Ulkus diabetikum

    Ulkus kusta

    Ulkus varikosa

    Ajuan Pemeriksaan Penunjang

    Darah rutin, GDP, GD 2 PP, RO pedis

    Diagnosis Klinis

    Ulkus diabetikum a/r plantar pedis dextra

  • 8/10/2019 Ulkus Diabetikum Fix

    4/25

    4

    Rencana Pengelolaan dan Terapi

    Medikamentosa

    Cefotaxim 500mg 2x 1

    Metronidazole 500 mg 3x1

    As. Mefenamat 3x1

    Ranitidin 2x1

    Debridement

    Prognosis

    Quo ad vitam : ad bonam

    Quo ad functionam : ad bonamQuo ad sanationam : dubia ad bonam

  • 8/10/2019 Ulkus Diabetikum Fix

    5/25

    5

    BAB II

    ANALISIS KASUS

    Pada pasien ini penegakan diagnosis didasari oleh anamnesis, pemeriksaan fisik,

    pemeriksaan penunjang.

    Berdasarkan anamnesis, os luka pada bagian telapak kaki yang tidak kunjung sembuh

    dan terdapat nanah kering . Luka nyeri dan semakin membesar serta berbau khas. Pada luka

    terlihat kulit yang telah terkelupas. Tanda- tanda ini merupakan gejala dari ulkus. Ulkus yang

    terdapat pada kaki bisa disebut dengan ulkus kruris. Sejak 2 tahun yang lalu os memiliki riwayat

    Diabetes Mellitus, sehingga diagnosis sementara berdasarkan hasil anamnesis adalah ulkus

    diabetikum.

    Berdasarkan pemeriksaan fisik, dapat ditemukan luka pada telapak kaki kanan yang

    keluar nanah dan terasa nyeri. Untuk membedakan ulkus diabetikum dengan ulkus kruris lainnya

    adalah pada ulkus kusta biasanya terdapat kelaianan pada kulit yang lain yaitu terdapatnya

    hipopigmentasi atau eritema dan pada ulkus varikosa biasanya ulkus disertai bengkak pada kaki

    yang semakin lama terjadi hiperpigmentasi pada kaki..

    Berdasarkan diagnosis yang telah didapatkan direncanakan melakukan pemeriksaan

    penunjang berupa cek darah untuk mengetahui apakah terdapat leukositosis. Leukositosis untuk

    menilai infeksi yang telah terjadi. Pemeriksaan GDS, GDP dan GD2PP untuk memastikan bahwa

    ulkus yang terdapat pada os merupakan ulkus yan disebabkan oleh diabetes melitus. Pemeriksaan

    RO pedis untuk memastikan apakah terdapat infeksi yang telah menyebar hingga tulang..

    Pengelolaan yang dilakukan adalah memberikan antibiotik sprektum luas dan melakukan

    debridement untuk membuang jaringan- jaringan yang telah rusak agar tidak meluas.

    Prognosis pada ad vitam & fungtionam adalah bonam bila os saaat dilakukannya

    debridement suleruh jaringan yang rusak dibersihkan. Prognosis ad sanationam adalah dubia adbonam karena kemungkinan Os untuk kambuh masih ada bila os tidak dapat menjaga kakinya

    dengan baik.

  • 8/10/2019 Ulkus Diabetikum Fix

    6/25

    6

    BAB III

    TINJAUAN PUSTAKA

    Anatomi lapisan Kulit

    Lapisan Epidermis

    a. Stratum Korneum (lapisan tanduk)

    lapisan kulit paling luar yang terdiri dari sel gepeng yang mati, tidak berinti,

    protoplasmanya berubah menjadi keratin (zat tanduk)

    b.

    Stratum Lusidum

    lapisan terletak di bawah lapisan korneum, lapisan sel gepeng tanpa inti,

    protoplasmanya berubah menjadi protein yang disebut eleidin. Lapisan ini lebih jelas

    tampak pada telapak tangan dan kaki.

  • 8/10/2019 Ulkus Diabetikum Fix

    7/25

    7

    c. Stratum Granulosum (lapisan keratohialin)

    2 atau 3 lapis sel gepeng dengan sitoplasma berbutir kasar dan terdapat inti di antaranya.

    Butir kasar terdiri dari keratohialin. Mukosa biasanya tidak mempunyai lapisan ini.

    d.

    Stratum Spinosum (stratum Malphigi) atauprickle cell layer(lapisan akanta )

    terdiri dari sel yang berbentuk poligonal, protoplasmanya jernih karena banyak

    mengandung glikogen, selnya akan semakin gepeng bila semakin dekat ke permukaan.

    Di antara stratum spinosum, terdapat jembatan antar sel (intercellular bridges) yang

    terdiri dari protoplasma dan tonofibril atau keratin. Perlekatan antar jembatan ini

    membentuk penebalan bulat kecil yang disebut nodulus Bizzozero. Di antara sel

    spinosum juga terdapat pula sel Langerhans.

    e. Stratum Basalis terdiri dari sel kubus (kolumnar)

    tersusun vertikal pada perbatasan dermo-epidermal berbaris seperti pagar (palisade). Sel

    basal bermitosis dan berfungsi reproduktif.

    Sel kolumnar: protoplasma basofilik inti lonjong besar, di hubungkan oleh

    jembatan antar sel.

    Sel pembentuk melanin (melanosit) atau clear cell: sel berwarna muda, sitoplasma

    basofilik dan inti gelap, mengandung pigmen (melanosomes)

    Lapisan Dermis (korium, kutis vera,

    true skin)

    terdiri dari lapisan elastik dan fibrosa pada dengan elemen-elemen selular dan folikel

    rambut.

  • 8/10/2019 Ulkus Diabetikum Fix

    8/25

    8

    a. Pars Papilare

    bagian yang menonjol ke epidermis, berisi ujung serabut saraf dan pembuluh darah.

    b. Pars Retikulare

    bagian bawah yang menonjol ke subkutan. Terdiri dari serabut penunjang seperti

    kolagen, elastin, dan retikulin. Dasar (matriks) lapisan ini terdiri dari cairan kental asamhialuronat dan kondroitin sulfat, dibagian ini terdapat pula fibroblas. Serabut kolagen

    dibentuk oleh fibroblas, selanjutnya membentuk ikatan (bundel) yang mengandung

    hidroksiprolin dan hidroksisilin. Kolagen muda bersifat elastin, seiring bertambahnya

    usia, menjadi kurang larut dan makin stabil. Retikulin mirip kolagen muda. Serabut

    elastin biasanya bergelombang, berbentuk amorf, dan mudah mengembang serta lebih

    elastis.

    Lapisan Subkutis (hipodermis)

  • 8/10/2019 Ulkus Diabetikum Fix

    9/25

    9

    lapisan paling dalam, terdiri dari jaringan ikat longgar berisi sel lemak yang bulat, besar,

    dengan inti mendesak ke pinggir sitoplasma lemak yang bertambah. Sel ini berkelompok dan

    dipisahkan oleh trabekula yang fibrosa. Lapisan sel lemak disebut dengan panikulus adiposa,

    berfungsi sebagai cadangan makanan. Di lapisan ini terdapat saraf tepi, pembuluh darah, dan

    getah bening. Lapisan lemak berfungsi juga sebagai bantalan, ketebalannya berbeda padabeberapa kulit. Di kelopak mata dan penis lebih tipis, di perut lebih tebal (sampai 3 cm).

    Vaskularisasi di kulit diatur pleksus superfisialis (terletak dibagian atas dermis) dan

    pleksus profunda (terletak di subkutis)

    Definisi

    Ulkus adalah kerusakan local atau ekskavasi, permukaan organ atau jaringan yang

    ditimbulkan oleh terkelupasnya jaringan. Ulkus lebih dalam daripada ekskoriasi (ekskoriasi

    mencapai stratum papilare). Ulkus sering menyerang ekstremitas bawah maupun ekstremitas atas

    karena beberapa sebab seperti infeksi, gangguan pembuluh darah, kelainan saraf dan keganasan.

    Ulkus yang terdapat pada tungkai disebut dengan ulkus kruris. Ulkus kruris dibedakan

    menjadi beberapa jenis yaitu ulkus neurotrofik, ulkus venosum, ulkus arteriosum dan ulkus

    tropikum.

  • 8/10/2019 Ulkus Diabetikum Fix

    10/25

    10

    Ulkus diabetika merupakan luka terbuka pada permukaan kulit karena adanya komplikasi

    makroangiopati sehingga terjadi vaskuler insusifiensi dan neuropati, yang lebih lanjut terdapat

    luka pada penderita yang sering tidak dirasakan dan dapat berkembang menjadi infeksi yang

    disebabkan oleh bakteri aerob maupun anaerob.

    American Diabetic Association (ADA, 1999, dalam Foley, 2007) menyebutkan ulkus

    diabteikum sebagai kondisi patologis berupa luka terbuka yang menyebabkan hilangnya lapisan

    kulit (epidermis bahkan sampai dermis) dan cenderung sembuh dengan lambat. Culum et al

    (2000, dalam Foley, 2007) menyatakan lebih lanjut bahwa ulkus ini disebabkan oleh kurangnya

    suplai darah atau menurunnya fungsi saraf pada anggota gerak bagian bawah sebagai komplikasi

    lebih lanjut dari Diabetes Mellitus dengan kadar glukosa darah yang tidak terkontrol.

    Epidemiologi

    Prevalensi penderita ulkus diabetik di Amerika Serikat sebesar 15-20%, risiko amputasi

    15-46 kali lebih tinggi dibandingkan dengan penderita non DM. Sedangkan prevalensi penderita

    ulkus diabetika di Indonesia sekitar 15%, angka amputasi 30%, angka mortalitas 32% dan ulkus

    diabetik merupakan sebab perawatan rumah sakit yang terbanyak sebesar 80% untuk Diabetes

    mellitus. Di RSCM data pada tahun 2003, masalah ulkus diabetika merupakan masalah serius,

    sebagian besar penderia diabetes mellitus dirawat karena mengalami ulkus diabetik. Angka

    kematian dan angka amputasi masih cukup tinggi, masing-masing sebesar 32,5% dan 23,5%.

    Penderita DM paska amputasi sebanyak 14,3% akan meninggal dalam setahun dan 37% akan

    meninggal dalam 3 tahun.

    Etiologi

    Margolis, et al, (2002, dalam Foley, 2007) mendeskripsikan ulkus kaki pada penderita diabetes

    terjadi karena kekurangan sensasi proteksi dan memiliki aliran darah yang tidak adekuat pada

    kaki. Tidak hanya itu saja, Frykberg (1991) menyebutkan banyak factor yang menyebabkan

    ulkus diabetikum, yaitu meliputi berbagai komplikasi intrinsik dari diabetes atau karena

    pengaruh ekstrinsik yang secara langsung menyebabkan trauma. Faktor intrinsik dan ekstrinsik

    dapat berupa neuropati perifer, penyakit vaskuler perifer, infeksi, deformitas kaki, adanya

    riwayat ulkus, kebutaan (penurunan ketajaman penglihatan, retinopati), nefropati, lama terpajan

    diabetes, usia, berat badan, riwayat merokok, penggunaan alcohol, pengetahuan tentang

  • 8/10/2019 Ulkus Diabetikum Fix

    11/25

    11

    perawatan kaki dan diabetes, pekerjaan, nonenzymatic glikosilasi protein, dan keterbatasan

    gerakan sendi. Dari sekian banyak factor tersebut Frykberg menyebutkan neuropati perifer,

    penyakit vaskuler perifer, dan penurunan daya imunitas merupaka tiga factor predisposisi yang

    tidak diragukan lagi sebagai penyebab ulkus diabetikum.

    Patofisiologi

    Salah satu akibat komplikasi kronik atau jangka panjang Diabetes mellitus adalah ulkus

    diabetika. Ulkus diabetik disebabkan adanya tiga faktor yang sering disebut trias yaitu : Iskemik,

    Neuropati, dan Infeksi.

    Pada penderita DM apabila kadar glukosa darah tidak terkendali akan terjadi komplikasi

    kronik yaitu neuropati, menimbulkan perubahan jaringan syaraf karena adanya penimbunan

    sorbitol dan fruktosa sehingga mengakibatkan akson menghilang, penurunan kecepatan induksi,

    parastesia, menurunnya reflek otot, atrofi otot, keringat berlebihan, kulit kering dan hilang rasa,

    apabila diabetisi tidak hati-hati dapat terjadi trauma yang akan menjadi ulkus diabetika.

    Iskemik merupakan suatu keadaan yang disebabkan oleh karena kekurangan darah dalam

    jaringan, sehingga jaringan kekurangan oksigen. Hal ini disebabkan adanya proses

    makroangiopati pada pembuluh darah sehingga sirkulasi jaringan menurun yang ditandai oleh

    hilang atau berkurangnya denyut nadi pada arteri dorsalis pedis, tibialis dan poplitea, kaki

    menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal. Kelainan selanjutnya terjadi nekrosis jaringan sehingga

    timbul ulkus yang biasanya dimulai dari ujung kaki atau tungkai. Aterosklerosis merupakan

    sebuah kondisi dimana arteri menebal dan menyempit karena penumpukan lemak pada bagian

    dalam pembuluh darah. Menebalnya arteri di kaki dapat mempengaruhi otot-otot kaki karena

    berkurangnya suplai darah, sehingga mengakibatkan kesemutan, rasa tidak nyaman, dan dalam

    jangka waktu lama dapat mengakibatkan kematian jaringan yang akan berkembang menjadi

    ulkus diabetika. Proses angiopati pada penderita Diabetes mellitus berupa penyempitan dan

    penyumbatan pembuluh darah perifer, sering terjadi pada tungkai bawah terutama kaki, akibat

    perfusi jaringan bagian distal dari tungkai menjadi berkurang kemudian timbul ulkus diabetika.

    Pada penderita DM yang tidak terkendali akan menyebabkan penebalan tunika intima

    (hiperplasia membran basalis arteri) pada pembuluh darah besar dan pembuluh kapiler bahkan

    dapat terjadi kebocoran albumin keluar kapiler sehingga mengganggu distribusi darah ke

    jaringan dan timbul nekrosis jaringan yang mengakibatkan ulkus diabetika. Eritrosit pada

  • 8/10/2019 Ulkus Diabetikum Fix

    12/25

    12

    penderita DM yang tidak terkendali akan meningkatkan HbA1C yang menyebabkan

    deformabilitas eritrosit dan pelepasan oksigen di jaringan oleh eritrosit terganggu, sehingga

    terjadi penyumbatan yang menggangu sirkulasi jaringan dan kekurangan oksigen mengakibatkan

    kematian jaringan yang selanjutnya timbul ulkus diabetika.

    Peningkatan kadar fibrinogen dan bertambahnya reaktivitas trombosit menyebabkan

    tingginya agregasi sel darah merah sehingga sirkulasi darah menjadi lambat dan memudahkan

    terbentuknya trombosit pada dinding pembuluh darah yang akan mengganggu sirkulasi darah.

    Penderita Diabetes mellitus biasanya kadar kolesterol total, LDL, trigliserida plasma tinggi.

    Buruknya sirkulasi ke sebagian besar jaringan akan menyebabkan hipoksia dan cedera jaringan,

    merangsang reaksi peradangan yang akan merangsang terjadinya aterosklerosis.

    Perubahan/inflamasi pada dinding pembuluh darah, akan terjadi penumpukan lemak pada lumen

    pembuluh darah, konsentrasi HDL (highdensity-lipoprotein) sebagai pembersih plak biasanya

    rendah. Adanya faktor risiko lain yaitu hipertensi akan meningkatkan kerentanan terhadap

    aterosklerosis. Konsekuensi adanya aterosklerosis yaitu sirkulasi jaringan menurun sehingga kaki

    menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal. Kelainan selanjutnya terjadi nekrosis jaringan sehingga

    timbul ulkus yang biasanya dimulai dari ujung kaki atau tungkai. Pada penderita DM apabila

    kadar glukosa darah tidak terkendali menyebabkan abnormalitas leukosit sehingga fungsi

    khemotoksis di lokasi radang terganggu, demikian pula fungsi fagositosis dan bakterisid

    menurun sehingga bila ada infeksi mikroorganisme sukar untuk dimusnahkan oleh sistem

    phlagositosis-bakterisid intra selluler. Pada penderita ulkus diabetik, 50 % akan mengalami

    infeksi akibat adanya glukosa darah yang tinggi, yang merupakan media pertumbuhan bakteri

    yang subur. Bakteri penyebab infeksi pada ulkus diabetik yaitu kuman aerobik Staphylococcus

    atau Streptococcus serta kuman anaerob yaitu Clostridium perfringens, Clostridium novy, dan

    Clostridium septikum.

    Klasifikasi

    Pada penderita diabetes mellitus menurut Wagner dikutip oleh Waspadji S, terdiri dari 6

    tingkatan :

    0 Tidak ada luka terbuka, kulit utuh.

    1 Ulkus Superfisialis, terbatas pada kulit.

    2 Ulkus lebih dalam sering dikaitkan dengan inflamasi jaringan.

  • 8/10/2019 Ulkus Diabetikum Fix

    13/25

    13

    3 Ulkus dalam yang melibatkan tulang, sendi dan formasi abses.

    4 Ulkus dengan kematian jaringan tubuh terlokalisir seperti pada ibu jari kaki, bagian

    depan kaki atau tumit.

    5 Ulkus dengan kematian jaringan tubuh pada seluruh kaki

    Stage 1 : Normal Foot

    Kaki normal di definisikan tidak adanya factor resiko terjadinya ulkus, seperti

    neuropathy, ischemia, defomitas, callus, dan bengkak. Diagnosis stage 1 ini di buat ketiadaan

    faktor resiko tersebut

    Screening penilaian terdiri dari 4 bagian:

    Penyelidikan pernah terkena ulkus atau sedang terjadi ulkus

    Pengujian untuk neuropathy dengan 10-g monofilament

    Palpasi pulsasi kaki atau tanda-tanda iskema

    Inspeksi kaki untuk melihat adanya abnormalitas

    Deformitas

    Callus

    Pembengkakan

    Tanda-tanda inspeksi

    Necrosis

    Pasien yang tidak ditemukan masalah diklasifikasikan ke dalam stage 1. Bagaimanpun.

    Screening pasien pada stage 1 harus di ulang dengan jarak 1 tahun untuk mengetahui factor

    resiko

    Stage 2 : The High-Risk Foot

    Kaki diabetic masuk pada stage 2 jika ditemukan 1 atau lebih factor resiko terjadinya

    ulkus: neuropathy, ischemia, deformitas, pembengkakan, dan callus

    Neuropathy dan ischemia merupakan 2 resiko yang penting dari kaki diabetic. Deformitas,

    pembengkakan dan callus biasanya tidak menjadi peranan untuk ulkus pada pasien dengan

    sensasi nyeri yang baik dan aliran darah yang baik. Tetapi ketika di temukan combinasi dengan

    neuropathy atau ischemia, akan meningkatkan resiko ulkus.

  • 8/10/2019 Ulkus Diabetikum Fix

    14/25

    14

    Setiap kaki diabetic di stage 2 akan di klasifikasikan pada neurophaty atau

    neuroischemia. Hal ini perlu untuk ditekankan untuk memisahkan antara kaki neuropathy.

    Karena pengobatan akan berbeda pada kedua type ini.

    Stage 3 : The Ulcerated foot

    Stage 3 mengambarkan kerusakan kulit dan ulkus. Ini merupakan point yang sangat

    penting pada riwayat alamiyah dari kaki diabetic. Seluruhnya pada masa hidupnya 15% akan

    menjadi ulkus; 85% akan diamputasi dari ulkus yang tidak diobati. Setiap keretakan kulit

    pada kaki diabetic merupakan hal yang potensial untuk masuknya bakteri dan berpotensi

    terjadinya penyakit. Kaki diabetic stage 3, baik neuropathy dan neuroischemic, dibutuhkan

    penanganan yang cepat.

    a. Neuroischemia

    Ulkus pada kaki neuroischemia

    biasanya terjadi pada garis kaki. Tanda pertama

    dari ulkus adalah kemerahan yang melepuh dan

    membentuk ulkus yang dangkal dengan dengan

    dasar yang tipis bergranul yang pucat atau

    kekuningan yang mengelupas. Pada ischemia,

    sering ditemukan halo erythema yang

    mengelilingi ulkus di mana pembuluh darah

    lokal yang melebar pada usaha untuk

    meningkatkan perfusi di area tersebut

    b. Neuropathy ulkus

    Ulkus neuropathy biasa di temukan pada puncak ujung-ujung kaki dan pada plantar

    metatarsal head yang menonjol. Bentuk callus pada area tersebut meningkatkan tekanan.

  • 8/10/2019 Ulkus Diabetikum Fix

    15/25

    15

    Stage 4 : The Infected Foot

    Ketika kaki masuk ke dalam stage 4, stage ini sudah terjadi infeksi, hal ini akan

    meningkatkan derajat menuju amputasi. Meskipun amputasi mungkin hasil dari beratnya

    ischemia atau deformitas yang besar dari charcot osteoarthropapthy, jarang, dan infeksi sering

    merupakan jalan menuju amputasi. Banyak orang menuju amputasi besar karena combinasi dari

    DM dan infeksi dengan berbagai penyebab.

  • 8/10/2019 Ulkus Diabetikum Fix

    16/25

    16

    Stage 5 : The Necrotic Foot

    Pada taraf ini memberikan ciri adanya necrosis (gangrene) berimplikasi buruk. Yang

    mengancam hilangnya ektremitas. Necrosis bisa merusak kulit, subcutan, dan lapisan luar.

    Tanda Awal Necrosis

    Tanda dari kaki yang menjadi necrotic mungkin tidak terlihat pada stadium awal, dan

    mungkin menggambarkan luka memar atau gatal-gatal pada lengan dan kaki. Seharusnya

    mencari tanda-tanda awal:

    1.

    Jari kaki yang berkembang menjadi warna biru or ungu, sebelumnya berwarna

    merah jambu karena infeksi atau ischemia

    2. Jari kaki menjadi sangat pucat dan bisa di bandingkan dengan jari kaki

    sebelahnya.

    3. Ulkus yang mana dapat berubah warna dari sehat hingga granulasi berwarna

    kemerahan menjadi abu-abu, ungu atau hitam atau terjadi perubahan struktur dari

    halus menjadi tidak mengkilat pada permukaan.

    Penyebab necrosis

    Necrosis bisa disebabkan oleh infeksi, biasanya basah, atau Karena penyakit occlusi

    macrovasculer arteri kaki, biasanya kering. Necrosis atau tidak, sebelumnya lebih dulu

    terjadi microangiopati occlusi arteriol atau penyakit pembuluh darah kecil

  • 8/10/2019 Ulkus Diabetikum Fix

    17/25

    17

    Stage 6: The Unsalvageable foot

    Amputasi besar kadang-kadang tak dapat dihindarkan, terutama pasien dengan

    neuroischemic, rehabilitasi amputasi diabetic sangat sulit dan memberi ciri tinggal di rumah

    sakit yang lama.

    Alasan untuk Amputasi besar

    Amputasi besar biasanya dikarenakan kaki neuroischemic dan jarang pada kaki

    neuropathy foot. Amputasi besar pada kaki neuroischemic perlu mengikuti keadaan

    sekitar

    1.Ketika infeksi besar merusak kaki dan mengancam jiwa pasien

    2.Ketika terdapat ischemia berat dengan nyeri saat istirahat yang tidak bisa di control

    3.Ketika terjadi necrosis sekunder dapat menyebabkan occlu si yang merusak kaki.

  • 8/10/2019 Ulkus Diabetikum Fix

    18/25

    18

    Diagnosis

    Pemeriksaan Penunjang

    a. Pemeriksaan darah (complete blood count), mengindikasikan leukositosis sebagai tanda

    adanya infeksi. Cek gula darah dan test glikoghemoglobin juga diperlukan.

    b. X-ray, untuk memeriksa adanya infeksi di tulang (osteomielitis)

    c. Ultrasound (Doppler Ultrasound) untuk mengetahui aliran darah di arteri dan vena daerah

    tungkai bawah.

    d. Arteriografi untuk mendapatkan gambaran pembuluh darah yang lebih jelas

    e. Perhitungan indeks tekanan pergelangan kaki brakialis (ankle-brachial index) untuk

    menyingkirkan penyakit peripheral vascular disease. Normal ankle brachial index

    berkisar antara 0.9-1.3. Sedangkan nilai ankle brachial index yang berada kurang dari 0.9

    mengindikasikan adanya penyakit vaskular perifer.

    f. Kultur luka, dilakukan dengan memakai spesimen dari usapan permukaan ulkus. Tetapi

    paling akurat yaitu dengan melakukan debridement, dengan membuang eksudat di

    permukaan ulkus, kemudian jaringan di dasar ulkus dibiopsi.

    Diagnosis Banding

    a. Ulkus kusta

    Ulkus pada penderita kusta adalah ulkus plantar atau ulkus tropik. Bagian kaki

    yang paling sering dijumpai ulkus adalah telapak kaki khususnya telapak kaki bagian

    depan (ball of the foot).

    Lesi (kelainan) kulit yang mati rasa Kelainan kulit/lesi dapat berbentuk bercak

    keputih-putihan (hypopigmentasi) atau kemerah-merahan (erithematous) yang mati rasa

    (anaesthesi), Bercak/kelainan kulit yang merah atau putih dibagian tubuh, Bercak yang

    tidak gatal dan Kulit mengkilap, Adanya bagian tubuh yang tidak berkeringat atau tidak

    berambut, Lepuh tidak nyeri.

  • 8/10/2019 Ulkus Diabetikum Fix

    19/25

    19

    b. Ulkus varikosa

    Ulkus varikosum adalah ulkus pada tungkai bawah yang disebabkan oleh

    gangguan aliran darah vena. Tanda yang khas dari ekstrimitas dengan insufisiensi vena

    menahun adalah edema. Penderita sering mengeluh bengkak pada kaki yang semakin

    meningkat saat berdiri dan diam, dan akan berkurang bila dilakukan elevasi tungkai.

    Keluhan lain adalah kaki terasa pegal, gatal, rasa terbakar, tidak nyeri dan berdenyut.

    Ulkus biasanya memilki tepi yang tidak teratur, ukurannya bervariasai, dan dapat

    menjadi luas. Di dasar ulkus terlihat jaringan granulasi atau bahan fibrosa. Dapat juga

    terlihat eksudat yang banyak. Kulit sekitarnya tampak merah kecoklatan akibat

    hemosiderin. Kelainan kulit ini dapat mengalami perubahan menjadi lesi eksema

    (dermatitis statis). Kulit sekitar luka mengalami indurasi, mengkilat, dan fibrotik.

    Penatalaksanaan

    Pengelolaan kaki diabetes dapat dibagi menjadi 2 kelompok besar, yaitu pencegahan

    terjadinya kaki diabetes dan terjadinya ulkus (pencegahan primer sebelum terjadinya perlukaan

    pada kulit) dan pencegahan agar tidak terjadi kecacatan yang lebih parah(pencegahan sekunder

    dan pengelolaan ulkus/gangrene diabetic yang sudah terjadi)

    Pencegahan Primer

    Penyuluhan mengenai terjadinya kaki diabetes sangat penting untuk pencegahan kaki

    diabetes. Penyuluhan ini harus selalu dilakukan pada setiap pertemuan dengan penyandang

    DM, dan harus selalu diingatkan kembali tanpa bosan.

    Keadaan kaki penyandang diabetes digolongkan berdasarkan resiko terjadinya dan risiko

    besarnya masalah yang mungkin timbul. penggolongan kaki diabetes berdasar risiko terjadinya

    masalah (frykberg)

    1. Sensasi normal tanpa deformitas

    2. Sensai normal dengan deformitas dan tekanan plantar tinggi

    3. Insensitivitas tanpa deformitas

  • 8/10/2019 Ulkus Diabetikum Fix

    20/25

    20

    4. Iskemia tanpa deformitas

    5. Kombinasi/complicated

    6. Kombinasi insensitivitas, iskemia dan/atau deformitas

    7. Riwayat adanya tukak, deformitas charcot

    Pengelolaan kaki diabetes terutama ditujukan untuk pencegahan terjadinya tukak,

    disesuaikan dengan keadaan risiko kaki. Berbagai usaha pencegahan dilakukan sesuai dengan

    tingkat besarnya resiko tersebut. Dengan pemberian alas kaki yang baik, berbagai hal terkait

    terjadinya ulkus karena factor mekanik akan dapat dicegah.

    Penyuluhan diperlukan untuk semua kategori risiko tersebut: untuk kaki yang kurang

    merasa/insensitive (kategori risiko 3 dan 5). Alas kaki perlu diperhatikan benar, untuk

    melindungi kaki yang insensitive tersebut. Jika sudah ada deformitas (kategori risiko 2 dan 5),

    perlu perhatian khusus mengenai sepatu/alas kaki yang dipakai, untuk meratakan penyebaran

    tekanan pada kaki. Untuk kasus dengan kategori risiko 4 (permasalahan vaskuler), latihan kaki

    perlu diperhatikan benar untuk memperbaiki vaskularisasi kaki.

    Pencegahan sekunder

    Dalam pengelolaan kaki diabetes, kerja sama multi-disipliner sangat diperlukan. Berbagai hal

    yang harus ditangani dengan baik agar diperoleh hasil pengelolaan yang maskimal dapat

    digolongkan sebagai berikut, dan semuanya harus dikelola bersama:

    a. Mechanical control-pressure control

    b. Metabolic control

    c. Vascular control

    d. Educational control

    e. Wound control

    f.

    Microbiological control-infection control

    a. Control metabolic

    Keadaan umum pasien harus diperhatikan dan diperbaiki. Kadar glukosa darah

    diusahakan agar selalu senormal mungkin, untuk memperbaiki berbagai factor terkait

  • 8/10/2019 Ulkus Diabetikum Fix

    21/25

    21

    hiperglikemia yang dapat menghambat penyembuhan. Umumnya diperlukan insulin untuk

    menormalisasi kadar glukosa darah. Status nutrisi harus diperhatikan dan diperbaiki. Nutrisi

    yang baik jelas membantu kesembuhan luka. Berbagai hal lain harus diperbaiki dan juga

    diperhatikan, seperti kadar albumin serum, kadar Hb dan derajat oksigenasi jaringan. Demikian

    pula fungsi ginjal.

    b. Control vaskuler

    Keadaan vaskuler yang buruk tentu akan menghambat kesembuhan luka. Berbagai

    langkah diagnostic dan terapi dapat dikerjakan sesuai dengan keadaan pasoen dan juga kondisi

    pasien. Umumnya kelainan pembuluh darah perifer dapat dikenali melalui berbagai cara

    sederhana seperti: warna dan suhu kulit, perabaan arteri dorsalis pedis dan arteri tibialis posterior

    serta ditambah pengukuran tekanan darah. Disamping itu saat ini juga tersedia berbagai fasilitas

    mutakhir untuk mengevaluasi keadaan pembuluh darah dengan cara non invasive, seperti

    pemeriksaan ankle brachial index, ankle pressure, toe pressure, TcPO2, dan pemeriksaan

    echodopler dan keudian pemeriksaan arteriografi.

    Setelah dilakukan diagnosis keadaan vaskulernya, dapat dilakukan pengelolaan untuk

    kelainan pembuluh darah perifer dari sudut vaskuler, yaitu berupa:

    Modifikasi factor resiko

    Stop merokok

    Memperbaiki berbagai factor risiko terkait aterosklerosis

    Hiperglikemia

    Hipertensi

    Dislipidemia

    Walking program latihan kaki merupakan domain usaha yang dapat diisi oleh

    jajaran rehabilitasi medik

    Terapi farmakologis

    Kalau mengacu pada berbagai penelitian yang sudah dikerjakan pada kelainan akibat

    aterosklerosis di tempat lain (jantung, otak) mungkin obat seperti aspirin dan lain

    sebagainya yang jelas dikatakan bermanfaat, akan bermanfaat pula untuk pembuluh darah

    kaki penyandang DM. tetapi sampai saat ini belum ada bukti yang cukup kuat untuk

  • 8/10/2019 Ulkus Diabetikum Fix

    22/25

    22

    menganjurkan pemakaian obat secara rutin guna memperbaiki patensi pada penyakit

    pembuluh darah kaki penyandang DM.

    Revaskularisasi

    Jika kemungkinan kesembuhan luka rendah atau jikalau ada klaudikasio intermiten yang

    hebat, tindakan revaskulearisasi dapat dianjurkan. Sebelum tindakan revaskularisasi

    diperlukan pemeriksaan arteriografi untuk mendapatkan gambaran pembuluh darah yang

    lebih jelas.

    Untuk oklusi yang panjang dianjurkan operasi bedah pintas terbuka. Untuk oklusi yang

    pendek dapat dipikirkan dapat dipikirkan untuk prosedur endovascular PTCA. Pada

    keadaan sumbatan akut dapat pula dilakukan tromboarterektomi

    Dengan berbagai teknik bedah tersebut, vaskularisasi daerah distal dapat diperbaiki,

    sehingga hasil pengelolaan ulkus diharapkan lebih baik. Paling tidak factor vascular

    sudah lebih memadai, sehingga kesembuhan luka tinggal bergantung pada berbagai factor

    lain yang juga masih banyak jumlahnya.

    c. Wound control

    Perawatan luka sejak pertama kali pasien datang merupakan hal yang harus dikerjakan

    dengan baik dan teliti. Evaluasi luka harus dikerjakan secermat mungkin. Klasifikasi ulkus pedis

    dilakukan setelah debridement yang adekuat. Saat ini terdapat banyak sekali macam dressing

    (pembalut) yang masing-masing tertentu dapat dimanfaatkan sesai dengan keadaan luka, dan

    juga letak luka itu. Dressing yang mengandung komponen zat penyerap seperti carbonated

    dressing, alginate dressing akan bermanfaat pada keadaan luka yang masih produktif. Demikian

    pula hydrophilic fiber dressing atau siver impregmenated dressing akan bermanfaat untuk luka

    produktif dan terinfeksi. Debridement yang baik dan adekuat tentu akan sangat membantu

    mengurangi jaringan nekrotik yang harus dikeluarkan tubuh, dengan demikian akan mengurangi

    produksi pus/cairan dari ulkus/gangrene.

    Berbagai terapi topical dapat dimanfaatkan untuk mengurangi mikroba pada luka, seperti

    cairan salin sebagai pembersih luka, atau yodine encer, senyawa silver sebagai bagian dressing,

    dll. Demikian pula berbagai cara debridement non surgical dapat dimanfaatkan untuk

    mempercepat pembersihan jaringan nekrotik luka, seperti preparat enzim.

  • 8/10/2019 Ulkus Diabetikum Fix

    23/25

    23

    Jika luka sudah lebih baik dan tidak terinfeksi lagi, dressing seperti hydrocolloid dressing

    yang dapat dipertahankan beberapa hari dapat digunakan. Suasana sekitae luka yang kondusif

    untuk penyembuhan harus dipertahankan. Yakinkan bahwa luka selalu dalam keadaan optimal

    dengan demikian penyembuhan luka akan terjadi sesuai tahapan penyembuhan luka yang harus

    selalu dilewati dalam rangka proses penyembuhan.

    Selama proses infalamasi masih ada, proses penyembuhan luka tidak akan beranjak pada

    proses selanjutnya yaitu proses granulasi dan kemudian epitelisasi. Untuk menjaga suasana

    kondusif bagi kesembuhan luka dapat pula dipakai kasa yang dibasahi dengan salin. Cara

    tersebut saat ini dipakai di banyak sekali tempat perawatan kaki diabetes.

    Debridemen bedah merupakan jenis debridemen yang paling cepat dan efisien. Tujuan

    debridemen bedah adalah untuk :

    1.

    Mengevakuasi bakteri kontaminasi,

    2. Mengangkat jaringan nekrotik sehingga dapat mempercepat penyembuhan,

    3. Menghilangkan jaringan kalus,

    4. Mengurangi risiko infeksi lokal

    d. Microbiological control

    Data mengenai pola kuman perlu diperbaiki secara berkala setiap daerah. Dari penelitian

    tahun 2004 di RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo, umumnya didapatkan pola kuman yang

    polimikrobial, campuran gram positive dan gram negative serta kuman anaerob untuk luka yang

    dalam dan berbau. Karena itu untuk lini pertama pemberian antibiotic harus diberikan antibiotic

    dengan spectrum luas, mencakup kuman gram positif dan negative (seperti golongan

    sefalosporin), dikombinasikan dengan obat yang bermanfaat terhadap kuman anaerob (seperti

    misalnya metronidazol).

    e. Pressure control

    Jika tetap dipakai untuk berjalan (berarti kaki dipakai untuk menahan berat badan weight

    bearing). Luka yang selalu mendapat tekanan tidak sempat menyembuh.

    f. Educational control

  • 8/10/2019 Ulkus Diabetikum Fix

    24/25

    24

    Edukasi sangat penting penting untuk semua tahap pengelolaan kaki diabetes. Dengan

    penyuluhan yang baik, penyandang DM dan ulkus/gangrene diabetic maupun keluarganya

    diharapkan akan dapat membantu dan mendukung berbagai tindakan yang diperlukan untuk

    kesembuhan luka yang optimal.

    Rehabilitasi merupakan program yang sangat penting yang harus dilaknakan untuk

    pengelolaan kaki diabetes. Bahkan sejak pencegahan terjadinya ulkus diabetic dan kemudian

    setelah perawatan. Pemakaian alas kaki/sepatu khusus untuk mengurangi tekanan plantar akan

    sangat membantu mencegah terjadinya ulkus baru. Ulkus yang terjadi berikut memberikan

    prognosis yang jauh lebih buruk daripada ulkus yang pertama.

    Amputasi

    Amputasi bertujuan untuk menghilangkan kondisi patologis yang mengganggu fungsi,

    penyebab kecacatan atau menghilangkan penyebab yang dapat mengancam jiwa sehingga

    rehabilitasi kemudian dapat dilakukan. Indikasi amputasi pada kaki diabetikum adalah : gangren

    terjadi akibat iskemia atau nekrosis yang meluas, infeksi yang tidak bisa dikendalikan, ulkus

    resisten, osteomielitis, amputasi jarak kaki yang tidak berhasil, bedah revaskularisasi yang tidak

    berhasil, trauma pada kaki, luka terbuka yang terinfeksi pada ulkus diabetikum akibat neuropati.

    Jenis amputasi antara lain :

    Toe and ray amputation

    Transmetatarsal amputation

  • 8/10/2019 Ulkus Diabetikum Fix

    25/25

    25

    DAFTAR PUSTAKA

    Sjamsuhidayat R, Wim de Jong. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2. EGC : Jakarta.

    Grace Pierce A, Borley Neil R. 2007. At a Glance Ilmu Bedah, Edisi Ketiga. Erlangga : Jakarta.

    Cronenwett, Jack L. and K. Wayne Johnston. 2010. Rutherford's Vascular Surgery, 7th

    Edition.Saunders Elsevier : Philadelphia.

    Sjamsuhidayat R, Wim de Jong. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2. EGC : Jakarta.

    Grace Pierce A, Borley Neil R. 2007. At a Glance Ilmu Bedah, Edisi Ketiga. Erlangga : Jakarta.

    Cronenwett, Jack L. and K. Wayne Johnston. 2010. Rutherford's Vascular Surgery, 7th

    Edition.Saunders Elsevier : Philadelphia.

    IWGDF. 2013. Amputations in people with diabetes. http://iwgdf.org/consensus/amputations-in-

    people-with-diabetes/

    http://iwgdf.org/consensus/amputations-in-people-with-diabetes/http://iwgdf.org/consensus/amputations-in-people-with-diabetes/http://iwgdf.org/consensus/amputations-in-people-with-diabetes/http://iwgdf.org/consensus/amputations-in-people-with-diabetes/http://iwgdf.org/consensus/amputations-in-people-with-diabetes/