ULKUS DIABETIKSITI AZLIZA BINTI YAACOB

03008304FK UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA

PENDAHULUAN

Sebanding dengan meningkatnya prevalensi penderita diabetes melitus, angka kejadian kaki diabetik, seperti: ulkus, infeksi dan gangren kaki serta artropati Charcot semakin meningkat. Diperkirakan sekitar 15% penderita diabetes melitus (DM) dalam perjalanan penyakitnya akan mengalami komplikasi ulkus diabetika terutama ulkus kaki diabetika. Sekitar 14-24% di antara penderita kaki diabetika tersebut memerlukan tindakan amputasi. Penatalaksanaan kaki diabetika terutama difokuskan untuk mencegah dan menghindari amputasi ekstremitas bawah.

DEFINISI

Menurut American Diabetes Association (2010), Diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua -duanya.(3) Sedangkan menurut WHO (World Health Organization), diabetes mellitus adalah keadaan hiperglikemia kronis yang disebabkan oleh faktor lingkungan dan keturunan secara bersama-sama, mempunyai karakteristik hiperglikemia kronis yang tidak dapat disembuhkan tetapi dapat dikontrol (Erman,1998).

ETIOLOGI

Bakteri yang sering ditemukan pada foot-diabetic

FAKTOR RISIKO

Luka kecelakaanTrauma sepatuStress berulangTrauma panasIatrogenikOklusi vaskularKondisi kulit atau kuku

PATOFISIOLOGI

ANGIOPATI DIABETIK

Gangguan metabolisme KH LEMAK PROTEIN

ANGIOPATI DIABETIK

Komplikasi Mikrovaskular pada Diabetes

NEUROPATI DIABETIK

Charcot arthropathy.

diabetic dermopathy (shin spot)

INFEKSI PADA ULKUS

Distribusi tempat terjadinya kaki diabetik secara anatomic:

1. 50% ulkus pada ibu jari 2. 30% pada ujung plantar metatarsal 3. 10 – 15% pada dorsum kaki 4. 5 – 10% pada pergelangan kaki 5. Lebih dari 10% adalah ulkus multipel

Klasifikasi PEDIS International Consensus On The Diabetic Foot (2003)

Impaired Perfusion 1 = None

2 = PAD + but not critical

3 = Critical limb ischemia

Size / Extent in mm2 Tissue loss / Depth 1 = Superficial fullthickness, not deeper than dermis

2 = Deep ulcer, below dermis. Involving

subcutaneous structures, fascia, muscle or tendon

3 = All subsequent layers of the foot involved

including bone and or joint

Infection 1 = No symptoms or signs of infection

2 = Infection of skin and subcutaneous tissue only

3 = Erythema > 2 cm or infection involving subcutaneous

structure, no systemic sign of inflammatory response

4 = Infection with systemic manifestation : fever,

leucocytosis, shift to the left metabolic instability,

hypotension, azotemia

Impaired sensation 1 = Absent

2.= Present

Sistem klasifikasi kaki diabetik, modifikasi Brodsky, kedalaman luka

Klasifikasi Edmonds (2004 – 2005)

0 kaki berisiko, tanpa ulserasi

1 ulserasi superficial, tanpa infeksi

2 ulserasi yang dalam sampai mengenai tendon

3 ulserasi yang luas/ abses

Stage 1 Normal foot

Stage 2 High risk foot

stage 3 Ulcerated foot

Stage 4 Infected foot

Stage 5 Necrotic foot

Stage 6 Unsalvable foot

Derajat keparahan ulkus kaki diabetes menurut Wagner

Klasifikasi Liverpool

Grade 1 Ulkus superfisial tanpa terlibat jaringan dibawah kulit

Grade 2 Ulkus dalam tanpa terlibat tulang / pembentukan abses.

Grade 3 Ulkus dalam dengan selulitis/abses atau osteomielitis

Grade 4 Tukak dengan Gangren lokal

Grade 5 Tukak dengan Gangren luas / melibatkan keseluruhan kaki

Klasifikasi primer - Vascular

- Neuropati

- Neuroiskemik

Klasifikasi sekunder - Tukak sederhana, tanpa komplikasi

- Tukak dengan komplikasi

TANDA DAN GEJALA

memberikan gejala klinik 5P :

Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinik menurut pola dari Fontaine:

Stadium I : asimptomatis atau gejala tidak khas (kesemutan)

Stadium II : terjadi klaudikasio intermiten (rasa nyeri bila sedang beraktifitas dan berkurang bila beristirahat )

Stadium III : timbul nyeri saat istitrahat

Stadium IV : terjadinya kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus)

DIAGNOSIS

ANAMNESA riwayat DMFaktor risiko ulkus diabetika adalah lama DM

≥ 10 tahun, kadar kolesterol ≥ 200 mg/dl, kadar HDL ≤ 45 mg/dl, ketidakpatuhan diet DM, kurangnya latihan fisik, perawatan kaki tidak teratur dan penggunaan alas kaki tidak tepat dengan memberikan sumbangan terhadap ulkus diabetika sebesar 99,9 % (Hastuti, Tri Rini, 2007).

2 bentuk peradangan diabetes pada kaki :

Kaki Neuropatik Kaki Neuroiskemik

Panas

Pulsasi : besar

Sensorik : menurun

Warna : kemerahan

Komplikasi :

-Kalus

-Koreng tidak sakit

-Gangrene jari

-Edema

Dingin

Pulsasi : tidak ada

Sensorik : biasanya ada

Warna : pucat bila diangkat dan merah

jika digantung

Komplikasi :

-Klaudikasio

-Koreng sakit

-Gangrene jari

-Rest-pain

Pemeriksaan Fisik - Penunjang

1. Ankle-brachial index=ABI Pemeriksaan noninvasive dengan mengukur

oksigen transkutan pada daerah kaki dan lengan

Alat Doppler. Alat pengukur tekanan dipasang pada lengan

atas dan kaki kemudian diukur tekanan systole. Alat Doppler sendiri diletakkan pada a.dorsalis pedis atau a.tibialis posterior.

ABI sendiri merupakan hasil dari tekanan systole pada ankle yang dibagi dengan tekanan systole pada brachial.

Greater than 0.90 = normal

0.71 – 0.90 = mild obstruction

0.41 – 0.70 = moderate

obstructionLess than 0.40 = severe

obstruction

2. Tes nylon monofilament adalah tes yang mudah dan digunakan untuk mendiagnosis pasien dengan risiko adanya ulserasi akibat adanya sensorik-neuropati perifer. Hasil yang abnormal didapatkan jika pasien tidak dapat merasakan adanya sentuhan pada monofilament tersebut.

3. USG Dopller, untuk mengetahui aliran (flow) pembuluh darah.

4. Pemeriksaan radiologi

dilakukan karena di samping dapat mendeteksi adanya osteomielitis juga dapat memberikan informasi adanya osteolisis, fraktur dan dislokasi, gas gangren, deformitas kaki. 

5. arteriografi : menggambarkan dengan jelas lokasi, kelainan serta kolateral dari sistem arteri yang diperlukan untuk menentukan jenis operasi dan prognosis yang biasanya berbeda untuk setiap penderita.

PENATALAKSANAAN

A. Pengendalian Diabetes. pengelolaan non farmakologis:

Edukasi Tindakan aktif

pengelolaan farmakologis. Pemberian Insulin. Pemberian Obat Hipoglikemik Oral (OHO).

- Golongan Sulfonylurea.- Golongan Biguanid.- Golongan Inhibitor Alfa Glukosidase.- Golongan Insulin Sensitizing.

Indikasi penggunaan insulin

1) DM tipe I2) DM tipe II yang pada saat tertentu tidak dapat

dirawat dengan OAD3) DM kehamilan4) DM dan gangguan faal hati yang berat5) DM dan infeksi akut (selulitis, gangren)6) DM dan TBC paru akut7) DM dan koma lain pada DM8) DM operasi9) DM patah tulang10) DM dan underweight11)  DM dan penyakit Graves

B. Tindakan aktifmenilai status vaskularnya, yaitu dengan

riwayat klaudikasio, denyut nadi tungkai dan angka brachial index (ABI), untuk menetapkan rencana penatalaksanaan lebih lanjut.

Identifikasi kuman dan uji sensitivitas:

Dilakukan swab pus/cairan ulkus lalu ditanam dalammesin Baxtec, dinilai setelah 3 jam untuk menentukan kumantumbuh atau tidak.

Bila kuman tumbuh dilakukan tes identifikasi kuman. Bakteri gram positif di identifikasi spesies dengan test

koagulasi dan test katalase, bakteri gram negatifdilakukan identifikasi dengan rangkaian tes biokimiatergantung spesies mikro-organisme yaitu, simon sitrat, indol,fermentasi glukosa, iron agar test, atau tes motilitas.

Lalu dilakukan uji sensitivitas, dengan menanamkan koloni yang tumbuh pada media Mac Conkey, diletakkan diskus antibiotik tertentu dan dinilai setelah 24 jam

Distribusi Persentase Antibiotik yang Sensitif

Tindakan Bedah sesuai Klasifikasi Wagner

Derajat 0 : tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh disertai dengan pembentukan kalus ”claw”

Derajat I : ulkus superfisial terbatas pada kulitDerajat II : ulkus dalam dan menembus tendon

dan tulangDerajat III : abses dalam, dengan atau tanpa

osteomielitisDerajat IV : gangren jari kaki atau bagian distal

kaki dengan atau tanpa selullitisDerajat V : gangren seluruh kaki atau sebagian

tungkai bawah

Derajat 0

Derajat I

Derajat II

Derajat III

Derajat IV

Derajat V

Sepatu yang layak

Edukasi

Perawatan Podiatrik paliatif

Bedah profilaksis

Prevensi

Infeksi : kultur permukaan ulkus dan antibiotic

Perawatan luka

Evaluasi Radiologi

Koreksi Stress

Pembedahan

Terapi antibiotic

Evaluasi dimensi luka

Evaluasi radiology

Pembedahan

Rawat Rumah Sakit untuk terapi antibiotic intravena

Debribement agresif yang dalam untuk diagnosis

osteomielitis

Control metabolic

Bedah plastic menutup sebagaimana diperlukan

Amputasi lokal sesuai lokasi nekrosis dan vaskularitas

Amputasi mayor dikehendaki

Derajat 0 : tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh disertai dengan pembentukan kalus ”claw”

Derajat I : ulkus superfisial terbatas pada kulit

Derajat II : ulkus dalam dan menembus tendon dan tulang

Derajat III : abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis

Derajat IV : gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selullitis

Derajat V : gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai bawah

Beberapa tindakan bedah khusus diperlukan dalam pengelolaan kaki diabetik ini, sesuai indikasi dan derajat lesi yang dijumpai seperti :

1. Insisi : abses atau selullitis yang luas2. Eksisi : pada kaki diabetik derajat I dan II3. Debridement/nekrotomi : pada kaki

diabetik derajat II, III, IV dan V4. Mutilasi : pada kaki diabetik derajat IV dan

V5. Amputasi : pada kaki diabetik derajat V

TOTAL CONTACT CASTS (TCC’s)

KESIMPULAN

Salah satu komplikasi kronik dari DM adalah terbentuknya ulkus diabetik yang memerlukan perawatan lama dan biaya yang besar.Ulkus diabetik ini terjadi akibat keterlibatan dari sistem saraf, sistem vaskular, dan sistem imun.

Edukasi sangat penting untuk setiap tahap pengelolaan kaki diabetes. Dengan penyuluhan yang baik penderita diabetes mellitus dengan kaki diabetes maupun keluarganya diharapkan akan dapat membantu dan mendukung berbagai tindakan yang diperlukan untuk kesembuhan luka yang optimal.

Rehabilitasi merupakan program yang sangat penting yang harus dilaksanakan untuk pengelolaan kaki diabetes, bahkan sejak pencegahan terjadinya ulkus kaki diabetes, keterlibatan ahli rehabilitasi medis sangat diperlukan untuk mengurangi kecacatan yang mungkin timbul pada pasien. Keterlibatan ahli rehabilitasi medis berlanjut sampai jauh sesudah amputasi, untuk memberikan bantuan bagi para penderita kaki diabetes yang mengalami amputasi untuk menghindari terjadinya ulkus baru. Pemakaian alas kaki khusus untuk mengurangi tekanan plantar akan sangat membantu mencegah terbentuknya ulkus baru yang akan memberikan prognosis yang lebih buruk dari ulkus sebelumnya.

SEKIAN …………… TERIMA KASIH