LAPORAN JAGA24 Juli 2012

Ilustrasi Kasus*Identitas PasienNama: Tn. KhairunnasJenis kelamin: Laki-lakiUmur: 66 tahunPekerjaan: WiraswastaStatus : MenikahAgama: IslamAlamat: Senama BangkinangNo. RM: 774237Tanggal MRS: 18 Juli 2012

Anamnesis

Keluhan utama:Pasien datang dengan keluhan tegang pada seluruh perut sejak 3 hari SMRS

Riwayat penyakit sekarangSejak 7 hari SMRS pasien mengeluhkan perasaan kembung dan tegang pada perut bagian bawah, dan dirasakan bertambah berat dan tegang pada seluruh perut , pasien mengeluhkan nyeri perut hilang timbul, berkurang saat berubah posisi, BAB tidak lancar, kentut (+), BAK lancar, mual (-), muntah (-), demam (-),Pasien di bawa ke RS Bangkinang dan dipasang selang dari hidung ke luar cairan berwarna hitam.

Riwayat Penyakit SekarangSejak 3 hari SMRS pasien mengeluhkan tegang dan nyeri pada seluruh perut, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, nyeri hilang timbul tidak terus menerus, nyeri berkurang dengan perubahan posisi dan susah saat bernafas dalam, pasien lebih nyaman saat berbaring ke sebelah kanan dan kurang nyaman saat berbaring terlentang, BAB tidak lancar, frekuensi 1 kali/ 2 hari, dengan konsistensi lunak dan sedikit, warna coklat kehitaman, mengejan yang nyeri dan membutuhkan usaha untuk mengeluarkan feses, kentut (+), mual (+), muntah (+) dengan konsistensi hijau, demam (-), mulut terasa kering

Riwayat penyakit sekarangPasien sering mengeluhkan nyeri ulu hati seperti ditusuk, nyeri saat pemberiaan makanan, sering sendawa. Pasien menyangkal nyeri tajam pada dada kiri yang menjalar ke bahu dan tangan kiri, nyeri dada (-), Pasien mengaku sering meminum jamu untuk mengobati penyakit rematiknya selama 5 tahun terakhirPasien menyangkal berat badan yang berkurangPasien menyangkal diare kronis atau diare berdarah

Riwayat penyakit sekarangBAK lancar, berpasir (-), keluar darah(-), mengedan sewaktu BAK (-), nyeri pinggang (-) Riwayat trauma pada perut (-), riwayat operasi pada daearah perut (-)

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien baru pertama kali menderita penyakit seperti iniRiwayat batuk lama dan sesak nafas disangkalRiwayat alergi obat disangkalRiwayat penyakit jantung, DM , Asma bronkhial, hipertensi, penyakit ginjal disangkalRiwayat mendapat pengobatan 6 bulan disangkal

Riwayat Penyakit KeluargaKeluarga pasien tidak menderita penyakit yang samaRiwayat Operasi sebelumnyaPasien tidak pernah menjalani operasi sebelumnyaRiwayat pekerjaan, sosial ekonomi dan kebiasaan Pasien bekerja petani, mengkonsumsi sayur-sayuran dan buah-buahan serta sering mengeluhkan susah BAB.

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum: Tampak sakit beratKesadaran: ComposmentisTekanan darah : 150/90 mmHgFrekuensi nadi: 130 x/mntFrekuensi nafas: 44 x/mntSuhu tubuh: 36.7 Berat Badan: 40 kgTinggi badan: 155 cmIMT: BB/TB2 =16.643Kesan: Underweight (buruk)

Kepala dan leherMata: Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik,edem palpebra (-)

Pembesaran KGB regio colli dan inguinal (-)

Thorak: Paru : Inspeksi: Dada simetris kiri dan kanan, gerak nafas simetris, tidak ada bagian yang tertinggal.Palpasi : Vocal fremitus kanan = kiriPerkusi: Sonor pada kedua lapangan paru.Auskultasi : Vesikuler kedua lapangan paru, ronki (-), wheezing (-)

Jantung :Inspeksi: ictus kordis tidak terlihat Palpasi: ictus kordis teraba 1 jari medial LMCS RIC VIPerkusi : batas jantung kanan linea sternais kanan, batas jantung kiri midclavikula sinistra SIK VAuskultasi: bunyi jantung normal, teratur, bising (-)Genitalia: DBNEkstremitas: DBNKelenjar limfe: DBNPemeriksaan Genitourinarius: DBNPemeriksaan rektal toucher: Tonus sphingter ani baik, mukosa licin, teraba massa pada jam 12 konsistensi kenyal, sulcus interlobaris (+), pole atas teraba , nyeri tekan (-) handscoon: feses (+), konsistensi lunak, warna coklat kehitaman, darah (-), lendir (-)

STATUS LOKALISAbdomen:Inspeksi : perut distensi, sikatrik (-), darm steifung (+), darm contour (+)Auskultasi : bising usus (+) meningkat 40 x/menit , borborigmi (+), metalic sound (+)Perkusi : hipertimpaniPalpasi : Defanse muskuler (+), nyeri tekan (+), nyeri lepas (+) pada semua regio abdomen, hepar dan lien tidak teraba.

Regio Flank/CVA kanan kiriTanda radang (-) (-)Jaringan parut/ bekas operasi (-) (-)Ballotement sulit dinilai sulit dinilaiNyeri tekan sulit dinilai sulit dinilaiNyeri ketok (-) (-)Massa (-) (-)SuprapubisInspeksi :Buli- buli tidak membengkakPalpasi:Buli tidak penuh, nyeri tekan (-), Massa (-)

Genetalia EksternaOUE: terpasang folley catheher dan produksi urin berwarna kuning muda

Diagnosis Kerja: Ileus obstruktif parsial ec suspect TIA

Diagnosis BandingIleus obstruktif ec suspect adhesi Ileus obstruktif ec suspect colitis

PEMERIKSAAN PENUNJANGDarah rutinRo Thorak Foto polos abdomen (BNO)USG abdomenFungsi ginjal dan fungsi hepar

Darah rutin Hb : 10,3 gr/dlHematokrit : 34,6 %Leukosit: 13.800/ulTrombosit: 305.000 /ulCT: 4Fungsi HeparBUN : 9 mg/dlCR-S: 0.84 mg/ dlAST: 49mg/ dlALT: 22 mg/ dl

Rontgen thorax PA:

Foto polos abdomen (BNO)Posisi Erect

BNO Posisi LLD

BNO Posisi supine

USG abdomenUSG tak jelas kelainan

Usulan Pemeriksaan Penunjang

Colon in loopCT Scan abdomen dengan kontras

Penatalaksanaan:NGTPasien dipuasakanIVFD RL : D5% : 2:1 16 gtt/m (macro drips) Inj. Ceftriaxon 2x1 gr (IV)Laparotomi