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Simulación y seguridad de pacienteProyección científica y calidad de la formación
Conflictos de intereses
Conflictos de intereses
No soy alérgico,
pero me cansa
el queso suizo
Conflictos de intereses
No soy alérgico,
pero me cansa
el queso suizo
Creo que errar es
humano, pero
acertar lo es más
(al menos
estadísticamente)
Simulación
Simulación Disciplina
Arte
Ciencia
Experiencia
ReflexiónControlada
Segura
AprenderPersonas
Equipos
Organizaciones
OportunidadBuena noticia
Simulación y seguridad
Simulación y seguridad
Ideas
Referencias
Consejos
Visiones
Motivaciones
Valores
Simulación y seguridad
8 = 4 x 2
Simulación y seguridad
Cuatro
Conexión
CuriosidadCalidad
Cariño
UNO
Imagina una organización
donde…
UNOConexión
La gente entiende que las nuevas amenazas surgen regularmente de situaciones que nadie
imaginó que podrían ocurrir, por lo que todo el personal piensa activamente en lo que podría salir mal y está
alerta a pequeñas señales de problemas potenciales.
La gente se resiste a simplificar. La gente entiende que el trabajo es complejo y dinámico. Buscan
explicaciones subyacentes más que superficiales.
La gente mantiene “conciencia de situación”, es decir, comprensión del estado actual de su
trabajo en relación con lo que está sucediendo a su alrededor, y cómo el estado actual podría apoyar o
amenazar la seguridad.
La gente valora que las personas más cercanas al trabajo son las que mejor conocen el
trabajo, que la persona con mayor conocimiento de la situación podría no ser la persona con el estatus y la
jerarquía más altos. Todas las personas se sienten cómodos al hablar sobre posibles problemas de seguridad.
La gente tiene compromiso con la resiliencia. Las personas asumen que el sistema está en riesgo de
fallo y practican evaluaciones rápidas y monitorización cruzada para poder identificar rápidamente las
amenazas y responder antes de que causen daño.
UNOConexión
High Reliability Organizations
UNOConexión
DOS
ConexiónDOS
Conectar la simulación
con los diferentes tipos de
necesidades, desde el
paciente a la organización.
DOSConexión
© Programa de Simulación. Hospital Sant Joan de Déu – Barcelona.DOSConexión
TRES
La simulación es una
disciplina poderosa para
mejorar la seguridad y no
podemos aplicarla sin
rigor ni calidad.
TRESCalidad
El ciclo de la simulación para el cambio
Proceso de análisis de necesidades
Problema
Necesidad
TRESCalidad
Diseño
Proceso de diseño
Problema
Necesidad
El ciclo de la simulación para el cambio
TRESCalidad
Diseño
Proceso de implementación
Problema
Necesidad
Implementación
El ciclo de la simulación para el cambio
CalidadTRES
Evaluación del impacto
Evaluación impacto
El ciclo de la simulación para el cambio
Diseño
Problema
Necesidad
Implementación CalidadTRES
CUATRO
Si no medimos el efecto de
lo que hacemos no
sabremos qué diablos
hemos hecho.
CUATROCalidad
HFMEA TM
CUATROCalidad
Modelo de
Kirkpatrick
CINCO
Simulación para mirar
desde la perspectiva
Safety II y la ingeniería de
la resiliencia.
CINCOCuriosidad
CINCOCuriosidad
CINCOCuriosidad
Los sistemas son
tratables, divisibles
Work-as-imagined =
work-as-done
El factor humano es
un riesgo
CINCOCuriosidad
CINCOCuriosidad
CINCOCuriosidad
CINCOCuriosidad
Los sistemas son
intratables, no
siempre divisibles
Work-as-imagined ≠
work-as-done
El factor humano es
un recurso
CINCOCuriosidad
CINCOCuriosidad
SEIS
SEISCuriosidad
Investigar sobre la seguridad en entorno simulado.
Investigar sobre simulación para la seguridad.
SEISCuriosidad
Investigación sobre prácticas seguras
Análisis de comportamientos resilientes
Análisis de variabilidad
…
Comparación de estrategias de simulación
Investigación sobre metodología de simulación para el diseño de espacios y procesos
…
Investigar sobre seguridad
en entorno simulado
Investigar sobre simulación
para la seguridad
SIETE
SIETECariño
Hacer simulación para mejorar la seguridad es como cocinar. Cocinar con amor, sal y pimienta.
OCHO
OCHOCariño
Fomentar la transparencia y la seguridad psicológica en la simulación es levantar un pilar básico de la cultura de la seguridad.
UNO Imaginar una high reliability organization.
DOSConectar la simulación con los diferentes tipos de necesidades, desde el paciente a la organización.
TRESLa simulación es una disciplina poderosa para mejorar la seguridad y no
podemos aplicarla sin rigor ni calidad.
CUATROSi no medimos el efecto de lo que hacemos no sabremos qué diablos hemos
hecho.
CINCOSimulación para mirar desde la perspectiva Safety II y la ingeniería de la
resiliencia.
SEISInvestigar sobre la seguridad en entorno simulado. Investigar sobre simulación
para la seguridad.
SIETEHacer simulación para mejorar la seguridad es como cocinar. Cocinar con
amor, sal y pimienta.
OCHOFomentar la transparencia y la seguridad psicológica en la simulación es levantar un pilar básico de la cultura de la seguridad.
