Un abdomen distendu et météorisé chez une jeune femme

Feuillets de Radiologie 2007, 47, n° 1,57-61© 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Feuillets de Radiologie © 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés 57

Un abdomen distendu et météorisé chez une jeune femme

Y. Geffroy 1, C. Teriitehau 1, M. Lahutte 1, A. Elkharras 1, F. Minvielle 1, J. Baccialone 1, D. Jeanbourquin 2

1. Service d’Imagerie Médicale, Hôpital d’Instruction des Armées Percy, 101, avenue Henri-Barbusse, 92141 Clamart.

2. Centre médico-chirurgical de la Croix-Rouge Française, Kourou, Guyane.

Correspondance :Y. Geffroy,

à l’adresse ci-contre.

Email : [email protected]

Observation

Une jeune femme de 24 ans se présente aux urgences pour

nausées sans vomissement accompagnées de douleurs abdo-

minales diffuses. Celles-ci évoluent depuis 24 heures, initiale-

ment attribuées à un repas copieux sans consommation

excessive d’alcool. Devant l’inefficacité manifeste d’un traite-

ment symptomatique simple par antispasmodique et une

majoration progressive des douleurs, la patiente se rend aux

urgences. L’interrogatoire ne retient aucun antécédent médi-

cal, chirurgical ou psychiatrique notable. L’examen clinique

retrouve une patiente apyrétique avec un abdomen distendu,

un météorisme majeur et une défense généralisée. Une

sonde naso-gastrique rapidement mise en place ramène alors

2,5 litres d’un liquide noirâtre et épais. Devant ce tableau

clinique préoccupant une tomodensitométrie abdomino-

pelvienne avec injection de produit de contraste est pratiquée

en urgence (fig. 1a, 1b et 1c).

Quel est votre diagnostic ?

Réponse page 58

3333quel est votre diagnostic ?

A B C

Figure 1. A à C : Tomodensitométrie. Distension gastrique avec absence de rehaussement de la paroi de l’estomac, pneumatose pariétale prédomi-nante sur la grande courbure. Aéroportie dans le tronc porte et dans le réseau porte intra-hépatique. Sonde gastrique en place. C : Plage hypodensemal limitée du processus unciforme du pancréas.


58

Réponse de la page 57

Résultat

Imagerie

Les coupes tomodensitométriques réalisées au temps portal

montrent une très importante distension hydro-aérique de

l’estomac et du duodénum sans obstacle individualisable. Il

s’y associe des signes de nécrose pariétale gastrique avec

une absence de rehaussement de la paroi de l’estomac, une

pneumatose pariétale prédominante sur la grande courbure

ainsi qu’une aéroportie dans le tronc porte et surtout dans le

réseau porte intra-hépatique (fig. 1a). Le pancréas présente

quant à lui une plage hypodense mal limitée du processus

unciforme avec infiltration de la graisse adjacente (fig. 1c),

compatible avec une pancréatite focale, associée à un épanche-

ment liquidien dans l’arrière cavité des épiploons. Les prélève-

ments biologiques confirmeront l’existence d’une pancréatite

aiguë avec une lipasémie à quatre fois la normale.

Diagnostic

Il s’agit d’une nécrose gastrique sur distension aiguë majeure

de l’estomac avec pancréatite concomitante.

Devenir de la patiente

La jeune femme a été conduite immédiatement au bloc opé-

ratoire après le scanner où une fibroscopie œsogastrique a

confirmé dans un premier temps l’existence d’une nécrose

étendue de l’estomac intéressant l’ensemble de la grosse

tubérosité et de la grande courbure, remontant jusqu’au car-

dia et semblant respecter l’antre. L’examen a retrouvé égale-

ment une duodénite ulcérée non nécrotique et une œsopha-

gite distale sans nécrose œsophagienne. La laparatomie a

permis la visualisation directe de la nécrose gastrique (fig. 2)

mais également de la lésion pancréatique décelée au scanner

(fig. 3).

Une exérèse gastrique atypique respectant l’antre et résé-

quant la grande courbure de l’estomac (fig. 4) a été réalisée.

L’analyse anatomopathologique de la pièce opératoire a

retrouvé une nécrose de coagulation de toute l’épaisseur de

la paroi gastrique sans autre lésion associée susceptible

d’expliquer la dilatation gastrique et la survenue de la

nécrose. L’analyse biologique et bactériologique du liquide

gastrique n’a retrouvé aucun germe ni substance toxique sus-

ceptible d’expliquer le tableau clinique.

Les suites opératoires ont été satisfaisantes avec une reprise

rapide du transit et une disparition totale de l’aéroportie sur

le scanner de contrôle réalisé 4 jours après la chirurgie

(fig. 5). L’enquête étiologique de la distension gastrique

aiguë de cette jeune patiente est à ce jour négative et l’ori-

gine de la pancréatite concomitante inconnue (absence de

lithiase vésiculaire à l’échographie réalisée quelques jours

après la chirurgie, absence d’argument en faveur d’une pan-

créatite auto-immune…)

Discussion

La nécrose gastrique est une entité peu fréquente, majoritai-

rement décrite dans le cadre d’une complication d’un volvu-

lus de l’estomac sur une hernie intra-thoracique [1]. De rares

cas de nécrose gastrique survenue à l’occasion d’une distension

aiguë de l’estomac ont été décrits dans la littérature, le plus sou-

vent dans un contexte de troubles du comportement alimentaire à

type d’anorexie, de boulimie ou de polyphagie psychiatrique [1-4].

Figure 2. Nécrose gastrique partielle respectant l’antre.

Figure 3. Lésion nécrotique de la face postérieure de la tête du pancréas.

Y. Geffroy et al.2222quel est votre diagnostic ?


Clinique

Les premiers symptômes cliniques d’une dilatation gastrique

aiguë ne sont pas spécifiques ; l’existence d’une distension

abdominale, de nausées et de vomissements (même si ces

derniers ne sont pas systématiquement présents) se rencon-

trent en effet dans de nombreuses pathologies abdominales

de gravité variable. En revanche, la non sédation rapide de ces

symptômes par un traitement symptomatique adapté et l’exis-

tence d’une douleur épigastrique voire d’une défense doit faire

évoquer la possibilité d’une nécrose gastrique, en particulier en

cas de trouble psychiatrique du comportement alimentaire :

l’existence d’une anorexie, d’une boulimie, d’un retard mental

profond [4] ou de syndromes plus rares comme le syndrome de

Rett [2] ou de Prader Willi [3] doivent constituer des signaux

d’alarme de risque de nécrose gastrique pour le clinicien.

Physiopathologie

La dilatation gastrique aiguë provient en règle générale d’une

distension mécanique de l’estomac d’origine aérique, alimen-

taire ou autre dans un contexte de polyphagie psychiatrique. À

l’instar de notre patiente, de rares observations dans la littéra-

ture décrivent des cas de distension gastrique aiguë avec

nécrose pariétale sans étiologie retrouvée [1].

Le mécanisme supposé de survenue de la nécrose et de la

pneumatose gastrique est le suivant : la dilatation de l’esto-

mac est responsable d’une congestion veineuse avec une

réduction du flux sanguin dans la muqueuse et la sous-

muqueuse. De petites brèches au sein de la muqueuse gastri-

que se formeraient alors en raison d’une sensibilité accrue à

l’agression du contenu acide de l’estomac avec un passage

d’air gastrique par ces brèches dans la sous-muqueuse ou la

sous-séreuse [1]. Une nécrose gastrique peut cependant sur-

venir sans dilatation de l’estomac, par exemple à l’occasion

d’une ingestion de produits caustiques [5] ou en cas de gan-

grène gastrique bactérienne [6].

Imagerie

Les examens d’imagerie doivent être réalisés sans délai

après la mise en place d’une sonde gastrique. Un cliché

d’abdomen sans préparation peut mettre en évidence une

clarté linéaire soulignant les contours de l’estomac et déceler

Figure 4. Pièce opératoire. Gastrectomie partielle atypique respectantl’antre avec résection de la grande courbure.

Figure 5. Tomodensitométrie réalisée à J4 de l’intervention chirurgi-cale. Disparition totale de l’aéroportie.

Figure 6. Topogramme. Distension gastrique majeure avec clartélinéaire soulignant la grande courbure de l’estomac. Formations serpi-gineuses de tonalité aérique en projection de l’hypochondre droit.Sonde gastrique en place.


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une éventuelle aéroportie associée prenant la forme de lignes

serpigineuses de tonalité aérique en projection de l’hypo-

chondre droit (fig. 6). Le scanner abdominal avec injection

de produit de contraste est l’examen clé ; il met en évidence

la dilatation gastrique (et éventuellement son étiologie),

l’existence d’une pneumatose pariétale de l’estomac avec

une absence de rehaussement partielle ou totale des parois

gastriques et une éventuelle aéroportie associée, considé-

rée comme un signe de gravité signant la nécrose transmu-

rale dans les affections ischémiques aiguës du tube digestif

[7].

Thérapeutique

Un contexte clinique de dilatation aiguë de l’estomac doit

conduire à la mise place sans délai d’une sonde naso-gastrique.

Des arguments cliniques et tomodensitométriques de nécrose

gastrique imposent la réalisation d’une laparotomie en urgence,

le taux de mortalité étant estimé par certains auteurs à 100 %

en l’absence de chirurgie (choc septique par perforation gas-

trique et péritonite) et entre 50 et 65 % après gastrectomie

partielle ou totale. La réalisation d’une fibroscopie œsogastrique

peropératoire apprécie l’existence d’éventuelles lésions œso-

phagiennes associées et permet au chirurgien de choisir entre

l’exclusion temporaire de l’œsophage ou le rétablissement

immédiat de la continuité digestive.

Conclusion

La nécrose gastrique sur distension aiguë de l’estomac est

une entité rare, potentiellement dramatique, qui survient dans

la majorité des cas dans un contexte de troubles du comporte-

ment alimentaire. La survie des patients implique une inter-

vention chirurgicale dont la précocité conditionne en partie le

pronostic. L’amélioration de la survie des patients passe donc

par une prise en charge rapide multidisciplinaire ; des dou-

leurs abdominales diffuses, persistantes, avec une distension

abdominale anormale doivent alerter le clinicien, en particu-

lier dans un contexte de polyphagie psychiatrique. Un scanner

abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste doit

alors être réalisé sans délai, après mise en place d’une sonde

naso-gastrique. La bonne connaissance des signes radiolo-

giques de nécrose gastrique doit conduire à une laparotomie

en urgence pour réalisation d’une gastrectomie partielle ou

totale.

Références

1. Gomez MA, Blum L, Scotto B, Besson M, Roger R, Alison D. Nécrosegastrique sur distension aiguë sans contexte psychiatrique. J Radiol2004; 85: 643-5.

2. Baldassarre E, Capuano G, Valenti G, Maggi P, Conforti A, ProsperiPorta I. A case of massive gastric necrosis in a young girl with RettSyndrome. Brain Dev 2006; 28: 49-51.

3. Wharton RH, Wang T, Graeme-Cook F, Briggs S, Cole RE. Acute idiopa-thic gastric dilatation with gastric necrosis individuals with Prader-Willi syndrome. Am J Med Genet 1997; 73: 437-41.

4. Turan M, Sen M, Canbay E, Karadayi K, Yildiz E. Gastric necrosis andperforation by acute gastric dilatation: report of a case. Surg Today2003; 33: 302-4.

5. Ertekin C, Alimoglu O, Akyildiz H, Guloglu R, Taviloglu K. The results ofcaustic ingestions. Hepatogastroenterology 2004; 51: 1397-400.

6. Dharap SB, Ghag G, Biswas A. Acute necrotizing gastritis. Indian JGastroenterol 2003; 22: 150-1.

7. Danse E. Imagerie des affections ischémiques aiguës du tube diges-tif chez l’adulte. EMC (Elsevier SAS, Paris). Radiodiagnostic. Appareildigestif, 33-340-d-10, 2005.


3333test de formation médicale continue


Qu’avez-vous retenu de cet article ?Testez si vous avez assimilé les points importants de cet article en répondant à ce questionnaire sous forme de QCM.

1. Parmi les étiologies ou les facteurs favorisant la

survenue d’une nécrose gastrique, on peut citer :

A : Le volvulus de l’estomac sur hernie intra-

thoracique ;

B : Un antécédent de chirurgie anti-reflux ;

C : L’existence d’un trouble psychiatrique du

comportement alimentaire ;

D : L’ingestion de produit caustique.

2. Parmi les affirmations suivantes, indiquez celle(s) qui

sont vraie(s) :

A : L’ASP et l’échographie sont les premiers

examens à réaliser en cas de suspicion de nécrose

gastrique sur distension aiguë de l’estomac ;

B : Le scanner doit être réalisé sans un second

temps afin de guider le chirurgien dans le choix de

sa technique opératoire ;

C : Une acquisition hélicoïdale au temps artériel

est nécessaire afin de bien apprécier l’étendue de

la nécrose pariétale gastrique ;

D : La présence d’une aéroportie est un signe de

gravité signant l’existence d’une nécrose

transmurale.

3. Concernant la prise en charge thérapeutique d’un

patient présentant une nécrose gastrique sur distension

aiguë de l’estomac :

A : Une sonde gastrique doit immédiatement être

mise en place dès la suspicion clinique ;

B : Une nécrose partielle de la paroi gastrique peut

bénéficier d’un traitement conservateur par

aspiration et surveillance radiologique ;

C : Le taux de survie est d’environ 90 % après

gastrectomie partielle ou totale ;

D : La fibroscopie peropératoire aide le chirurgien

dans le choix de sa technique chirurgicale.

Réponses : p. 68

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