Un abdomen distendu et météorisé chez une jeune femme

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  • Feuillets de Radiologie 2007, 47, n 1,57-61 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

    Feuillets de Radiologie 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs 57

    Un abdomen distendu et mtoris chez une jeune femme

    Y.Geffroy 1, C.Teriitehau 1, M.Lahutte 1, A.Elkharras 1, F.Minvielle 1, J.Baccialone 1, D.Jeanbourquin 2

    1. Service dImagerie Mdicale, Hpital dInstruction des Armes Percy, 101, avenue Henri-Barbusse, 92141 Clamart.

    2. Centre mdico-chirurgical de la Croix-Rouge Franaise, Kourou, Guyane.

    Correspondance :Y.Geffroy,

    ladresse ci-contre.

    Email : dygeffroy@hotmail.com

    Observation

    Une jeune femme de 24ans se prsente aux urgences pour

    nauses sans vomissement accompagnes de douleurs abdo-

    minales diffuses. Celles-ci voluent depuis 24heures, initiale-

    ment attribues un repas copieux sans consommation

    excessive dalcool. Devant linefficacit manifeste dun traite-

    ment symptomatique simple par antispasmodique et une

    majoration progressive des douleurs, la patiente se rend aux

    urgences. Linterrogatoire ne retient aucun antcdent mdi-

    cal, chirurgical ou psychiatrique notable. Lexamen clinique

    retrouve une patiente apyrtique avec un abdomen distendu,

    un mtorisme majeur et une dfense gnralise. Une

    sonde naso-gastrique rapidement mise en place ramne alors

    2,5litres dun liquide noirtre et pais. Devant ce tableau

    clinique proccupant une tomodensitomtrie abdomino-

    pelvienne avec injection de produit de contraste est pratique

    en urgence (fig. 1a, 1b et 1c).

    Quel est votre diagnostic ?

    Rponse page 58

    3333quel est votre diagnostic ?

    A B C

    Figure 1. A C : Tomodensitomtrie. Distension gastrique avec absence de rehaussement de la paroi de lestomac, pneumatose paritale prdomi-nante sur la grande courbure. Aroportie dans le tronc porte et dans le rseau porte intra-hpatique. Sonde gastrique en place. C : Plage hypodensemal limite du processus unciforme du pancras.

  • Un abdomen distendu et mtoris chez une jeune femme

    58

    Rponse de la page 57

    Rsultat

    Imagerie

    Les coupes tomodensitomtriques ralises au temps portal

    montrent une trs importante distension hydro-arique de

    lestomac et du duodnum sans obstacle individualisable. Il

    sy associe des signes de ncrose paritale gastrique avec

    une absence de rehaussement de la paroi de lestomac, une

    pneumatose paritale prdominante sur la grande courbure

    ainsi quune aroportie dans le tronc porte et surtout dans le

    rseau porte intra-hpatique (fig. 1a). Le pancras prsente

    quant lui une plage hypodense mal limite du processus

    unciforme avec infiltration de la graisse adjacente (fig. 1c),

    compatible avec une pancratite focale, associe un panche-

    ment liquidien dans larrire cavit des piploons. Les prlve-

    ments biologiques confirmeront lexistence dune pancratite

    aigu avec une lipasmie quatre fois la normale.

    Diagnostic

    Il sagit dune ncrose gastrique sur distension aigu majeure

    de lestomac avec pancratite concomitante.

    Devenir de la patiente

    La jeune femme a t conduite immdiatement au bloc op-

    ratoire aprs le scanner o une fibroscopie sogastrique a

    confirm dans un premier temps lexistence dune ncrose

    tendue de lestomac intressant lensemble de la grosse

    tubrosit et de la grande courbure, remontant jusquau car-

    dia et semblant respecter lantre. Lexamen a retrouv gale-

    ment une duodnite ulcre non ncrotique et une sopha-

    gite distale sans ncrose sophagienne. La laparatomie a

    permis la visualisation directe de la ncrose gastrique (fig. 2)

    mais galement de la lsion pancratique dcele au scanner

    (fig. 3).

    Une exrse gastrique atypique respectant lantre et rs-

    quant la grande courbure de lestomac (fig. 4) a t ralise.

    Lanalyse anatomopathologique de la pice opratoire a

    retrouv une ncrose de coagulation de toute lpaisseur de

    la paroi gastrique sans autre lsion associe susceptible

    dexpliquer la dilatation gastrique et la survenue de la

    ncrose. Lanalyse biologique et bactriologique du liquide

    gastrique na retrouv aucun germe ni substance toxique sus-

    ceptible dexpliquer le tableau clinique.

    Les suites opratoires ont t satisfaisantes avec une reprise

    rapide du transit et une disparition totale de laroportie sur

    le scanner de contrle ralis 4 jours aprs la chirurgie

    (fig. 5). Lenqute tiologique de la distension gastrique

    aigu de cette jeune patiente est ce jour ngative et lori-

    gine de la pancratite concomitante inconnue (absence de

    lithiase vsiculaire lchographie ralise quelques jours

    aprs la chirurgie, absence dargument en faveur dune pan-

    cratite auto-immune)

    Discussion

    La ncrose gastrique est une entit peu frquente, majoritai-

    rement dcrite dans le cadre dune complication dun volvu-

    lus de lestomac sur une hernie intra-thoracique [1]. De rares

    cas de ncrose gastrique survenue loccasion dune distension

    aigu de lestomac ont t dcrits dans la littrature, le plus sou-

    vent dans un contexte de troubles du comportement alimentaire

    type danorexie, de boulimie ou de polyphagie psychiatrique [1-4].

    Figure 2. Ncrose gastrique partielle respectant lantre.

    Figure 3. Lsion ncrotique de la face postrieure de la tte du pancras.

  • Y. Geffroy et al.2222quel est votre diagnostic ?

    Feuillets de Radiologie 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs 59

    Clinique

    Les premiers symptmes cliniques dune dilatation gastrique

    aigu ne sont pas spcifiques; lexistence dune distension

    abdominale, de nauses et de vomissements (mme si ces

    derniers ne sont pas systmatiquement prsents) se rencon-

    trent en effet dans de nombreuses pathologies abdominales

    de gravit variable. En revanche, la non sdation rapide de ces

    symptmes par un traitement symptomatique adapt et lexis-

    tence dune douleur pigastrique voire dune dfense doit faire

    voquer la possibilit dune ncrose gastrique, en particulier en

    cas de trouble psychiatrique du comportement alimentaire:

    lexistence dune anorexie, dune boulimie, dun retard mental

    profond [4] ou de syndromes plus rares comme le syndrome de

    Rett [2] ou de Prader Willi [3] doivent constituer des signaux

    dalarme de risque de ncrose gastrique pour le clinicien.

    Physiopathologie

    La dilatation gastrique aigu provient en rgle gnrale dune

    distension mcanique de lestomac dorigine arique, alimen-

    taire ou autre dans un contexte de polyphagie psychiatrique.

    linstar de notre patiente, de rares observations dans la littra-

    ture dcrivent des cas de distension gastrique aigu avec

    ncrose paritale sans tiologie retrouve [1].

    Le mcanisme suppos de survenue de la ncrose et de la

    pneumatose gastrique est le suivant: la dilatation de lesto-

    mac est responsable dune congestion veineuse avec une

    rduction du flux sanguin dans la muqueuse et la sous-

    muqueuse. De petites brches au sein de la muqueuse gastri-

    que se formeraient alors en raison dune sensibilit accrue

    lagression du contenu acide de lestomac avec un passage

    dair gastrique par ces brches dans la sous-muqueuse ou la

    sous-sreuse [1]. Une ncrose gastrique peut cependant sur-

    venir sans dilatation de lestomac, par exemple loccasion

    dune ingestion de produits caustiques [5] ou en cas de gan-

    grne gastrique bactrienne [6].

    Imagerie

    Les examens dimagerie doivent tre raliss sans dlai

    aprs la mise en place dune sonde gastrique. Un clich

    dabdomen sans prparation peut mettre en vidence une

    clart linaire soulignant les contours de lestomac et dceler

    Figure 4. Pice opratoire. Gastrectomie partielle atypique respectantlantre avec rsection de la grande courbure.

    Figure 5. Tomodensitomtrie ralise J4 de lintervention chirurgi-cale. Disparition totale de laroportie.

    Figure 6. Topogramme. Distension gastrique majeure avec clartlinaire soulignant la grande courbure de lestomac. Formations serpi-gineuses de tonalit arique en projection de lhypochondre droit.Sonde gastrique en place.

  • Un abdomen distendu et mtoris chez une jeune femme

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    une ventuelle aroportie associe prenant la forme de lignes

    serpigineuses de tonalit arique en projection de lhypo-

    chondre droit (fig. 6). Le scanner abdominal avec injection

    de produit de contraste est lexamen cl; il met en vidence

    la dilatation gastrique (et ventuellement son tiologie),

    lexistence dune pneumatose paritale de lestomac avec

    une absence de rehaussement partielle ou totale des parois

    gastriques et une ventuelle aroportie associe, consid-

    re comme un signe de gravit signant la ncrose transmu-

    rale dans les affections ischmiques aigus du tube digestif

    [7].

    Thrapeutique

    Un contexte clinique de dilatation aigu de lestomac doit

    conduire la mise place sans dlai dune sonde naso-gastrique.

    Des arguments cliniques et tomodensitomtriques de ncrose

    gastrique imposent la ralisation dune laparotomie en urgence,

    le taux de mortalit tant estim par certains auteurs 100%

    en labsence de chirurgie (choc septique par perforation gas-

    trique et pritonite) et entre 50 et 65% aprs gastrectomie

    partielle ou totale. La ralisation dune fibroscopie sogastrique

    peropratoire apprcie lexistence dventuelles lsions so-

    phagiennes associes et permet au chirurgien de choisir entre

    lexclusion temporaire de lsophage ou le rtablissement

    immdiat de la continuit digestive.

    Conclusion

    La ncrose gastrique sur distension aigu de lestomac est

    une entit rare, potentiellement dramatique, qui survient dans

    la majorit des cas dans un contexte de troubles du comporte-

    ment alimentaire. La survie des patients implique une inter-

    vention chirurgicale dont la prcocit conditionne en partie le

    pronostic. Lamlioration de la survie des patients passe donc

    par une prise en charge rapide multidisciplinaire; des dou-

    leurs abdominales diffuses, persistantes, avec une distension

    abdominale anormale doivent alerter le clinicien, en particu-

    lier dans un contexte de polyphagie psychiatrique. Un scanner

    abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste doit

    alors tre ralis sans dlai, aprs mise en place dune sonde

    naso-gastrique. La bonne connaissance des signes radiolo-

    giques de ncrose gastrique doit conduire une laparotomie

    en urgence pour ralisation dune gastrectomie partielle ou

    totale.

    Rfrences

    1. Gomez MA, Blum L, Scotto B, Besson M, Roger R, Alison D.Ncrosegastrique sur distension aigu sans contexte psychiatrique. J Radiol2004; 85: 643-5.

    2. Baldassarre E, Capuano G, Valenti G, Maggi P, Conforti A, ProsperiPorta I.A case of massive gastric necrosis in a young girl with RettSyndrome. Brain Dev 2006; 28: 49-51.

    3. Wharton RH, Wang T, Graeme-Cook F, Briggs S, Cole RE. Acute idiopa-thic gastric dilatation with gastric necrosis individuals with Prader-Willi syndrome. Am J Med Genet 1997; 73: 437-41.

    4. Turan M, Sen M, Canbay E, Karadayi K, Yildiz E.Gastric necrosis andperforation by acute gastric dilatation: report of a case. Surg Today2003; 33: 302-4.

    5. Ertekin C, Alimoglu O, Akyildiz H, Guloglu R, Taviloglu K.The results ofcaustic ingestions. Hepatogastroenterology 2004; 51: 1397-400.

    6. Dharap SB, Ghag G, Biswas A.Acute necrotizing gastritis. Indian JGastroenterol 2003; 22: 150-1.

    7. Danse E.Imagerie des affections ischmiques aigus du tube diges-tif chez ladulte. EMC (Elsevier SAS, Paris). Radiodiagnostic. Appareildigestif, 33-340-d-10, 2005.

  • Un abdomen distendu et mtoris chez une jeune femme

    3333test de formation mdicale continue

    Feuillets de Radiologie 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs 61

    Quavez-vous retenu de cet article ?Testez si vous avez assimil les points importants de cet article en rpondant ce questionnaire sous forme de QCM.

    1. Parmi les tiologies ou les facteurs favorisant la

    survenue dune ncrose gastrique, on peut citer :

    A: Le volvulus de lestomac sur hernie intra-

    thoracique;

    B: Un antcdent de chirurgie anti-reflux;

    C: Lexistence dun trouble psychiatrique du

    comportement alimentaire;

    D: Lingestion de produit caustique.

    2. Parmi les affirmations suivantes, indiquez celle(s) qui

    sont vraie(s) :

    A: LASP et lchographie sont les premiers

    examens raliser en cas de suspicion de ncrose

    gastrique sur distension aigu de lestomac;

    B: Le scanner doit tre ralis sans un second

    temps afin de guider le chirurgien dans le choix de

    sa technique opratoire;

    C: Une acquisition hlicodale au temps artriel

    est ncessaire afin de bien apprcier ltendue de

    la ncrose paritale gastrique;

    D: La prsence dune aroportie est un signe de

    gravit signant lexistence dune ncrose

    transmurale.

    3. Concernant la prise en charge thrapeutique dun

    patient prsentant une ncrose gastrique sur distension

    aigu de lestomac :

    A: Une sonde gastrique doit immdiatement tre

    mise en place ds la suspicion clinique;

    B: Une ncrose partielle de la paroi gastrique peut

    bnficier dun traitement conservateur par

    aspiration et surveillance radiologique;

    C: Le taux de survie est denviron 90% aprs

    gastrectomie partielle ou totale;

    D: La fibroscopie peropratoire aide le chirurgien

    dans le choix de sa technique chirurgicale.

    Rponses : p. 68

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