50 Quel est votre diagnostic ? Imagerie de la Femme 2006;16:50-52© Masson, Paris, 2006

Quel est votre diagnostic ?

Un mode de découverte à ne pas méconnaître

Mona El-Khoury 1, François Mignon 2, Jean-Pierre Phancao 1, Sarkis Meterissian 1, Benoît  Mesurolle 1

1. Centre de santé universitaire McGill, Clinique du sein de l’institut des Cèdres, Hôpital Royal Victoria, 687, avenue des Pins ouest, Montréal, QC, H3A 1A1, Canada.2. Service de Radiologie, Centre hospitalier de Versailles, 177, rue de Versailles, 78157 Le Chesnay, France.

Correspondance : B. Mesurolle, à l’adresse ci-dessus. Email : benoit.mesurolle@muhc.mcgill.ca

Observation

Madame N, âgée de 48 ans consultait devant l’apparition depuis quelquesmois de douleurs épigastriques et osseuses diffuses. Elle ne présentait pas d’anté-cédent médico-chirurgical particulier. L’examen physique de la région abdomi-nale était sans particularité. Un bilan radiologique objectivait de nombreuseslésions ostéocondensantes de l’ensemble du rachis, des côtes et des deux ailesiliaques. Un examen tomodensitométrique abdominal avec injection intravei-neuse de produit de contraste et opacification digestive a mis en évidence denombreuses lésions osseuses ostéo-condensantes et un épaississement diffus dela paroi gastrique (fig. 1). Une endoscopie gastrique a confirmé l’épaississementdiffus du plissement gastrique. La biopsie réalisée dans le même temps a révéléun adénocarcinome. La patiente est adressée pour prise en charge d’un cancergastrique.

Qu’en pensez-vous et quel(s) autre(s) examen(s) suggérez-vous ?

Figure 1. Examen tomodensitométrique de l’abdomen.• a : épaississement diffus de la paroi gastrique.• b : lésions osseuses condensantes en fenêtrage osseux.

a b

M. El-Khoury et al. Quel est votre diagnostic ? 51

Réponses

1. Un examen clinique complet,notamment mammaire objectivantune induration diffuse du sein droitprédominant dans les quadrantsexternes.

2. Une mammographie a été réali-sée (fig. 2), révélant :

a) une large distorsion architec-turale intéressant les quadrantsexternes droit ;

b) une asymétrie de volume, avecun sein droit moins volumineux quele gauche.

3. Une échographie mammaire(fig. 3) a objectivé des plages d’atté-nuations diffuses à droite ainsi que desadénopathies axillaires bilatérales.Une biopsie échoguidée (14 Gauge)des anomalies mammaires et uneaspiration à l’aiguille fine de gan-glions axillaires hypertrophiés droit etgauche (fig. 4) ont été réalisées.

La biopsie mammaire a révéléun cancer lobulaire infiltrant(CLI). L’aspiration des ganglions àl’aiguille fine a confirmé l’envahis-sement ganglionnaire. La relecturedes lames histologiques de la biop-sie gastrique initiale et la compa-raison aux prélèvements mammairesont démontré le même profil histo-logique confirmant le caractèremétastatique de l’infiltration gas-trique.

Figure 2.  Mammographie bilatérale.• a : face droite.• b : face gauche.Les deux clichés de face comparatifs objectivent une distorsion architecturale droite (a) associée à une réduction de volume mammaire, comparativement au côté gauche (b).Notez la rétraction mammelonaire droite objectivée par le marqueur métallique sur le mamelon droit (a), comparativement au côté gauche (b).

a b

Figure 3. Échographie mammaire objectivant une hypoéchogéncité diffuse avec atté-nuation importante, sans réelle masse circonscrite.

Figure 4. Biopsie échoguidée 14G (a) et aspiration à l’aiguille fine (b) d’une plage atténuante du sein droit (a) et d’un ganglion axillaire droit (b).

a b

52 Quel est votre diagnostic ?

On est donc en présence d’uncancer mammaire invasif de typelobulaire avec métastases ganglion-naires, gastriques et osseuses.

Discussion

Dans cette observation, l’épaissis-sement diffus et l’aspect infiltré de laparoi gastrique retrouvés en imagerieet en gastroscopie étaient compatiblesavec un cancer gastrique de type« linite » gastrique. Cependant,l’association à des métastases osseusesétait inhabituelle pour un primitifgastrique métastatique qui habituelle-ment envahit le système lymphatiquepéri-gastrique, le péritoine, et le foiepar dissémination hématogène. C’estdonc la présence de cette associationinhabituelle qui a poussé à rechercherune origine mammaire.

Les cancers lobulaires infiltrants(CLI) représentent 5 à 15 % de tousles carcinomes mammaires [1].

Cette observation met en valeurdeux points intéressants caractérisantle cancer du sein de type lobulaireinfiltrant.

• Le cancer lobulaire infiltrant sedistingue du cancer canalaire infiltrant(CCI) par des sites métastatiques et unmode de dissémination différents.Bien qu’il donne des métastases pul-monaires, pleurales et hépatiques avecla même fréquence que les CCI, leCLI a une forte propension à métas-taser dans des sites plus inhabituelscomme le péritoine, le rétro-péri-toine, le tube digestif et le tractusgénito-urinaire [2]. Les métastasesosseuses seraient aussi plus fréquentes[3]. L’atteinte gastro-intestinalesecondaire peut être synchronecomme dans notre cas, ou méta-chrone, pouvant survenir jusqu’à30 ans après le traitement initial [4, 5].La découverte d’une linite gastrique

chez une patiente doit faire recher-cher de principe un cancer du sein detype lobulaire associé, ce d’autantqu’existent des métastases osseusescomme dans cette observation, quisont rares en cas de cancer gastrique.Ceci est d’autant plus important quela prise en charge thérapeutique estdifférente en cas de cancer lobulairemétastatique ou de cancer gastriqueprimitif se présentant sous formed’une linite gastrique. Il faut garderaussi à l’esprit, que les biopsies gastri-ques peuvent être faussement néga-tives dans 30 % des cas. En effet,l’infiltration tumorale se fait préfé-rentiellement dans les couches pro-fondes de la paroi gastrique, parfoisinaccessibles au forceps utilisé encours de biopsie endoscopique. Lacorrélation avec l’imagerie est doncprimordiale, et la suspicion du carac-tère secondaire doit inciter à répéterla biopsie en cas de résultat négatif [4].

• La présentation mammogra-phique rencontrée dans ce cas estelle aussi intéressante, puisqu’elleillustre un aspect classique dans lesCLI [6]. L’asymétrie de volume,avec à long terme une diminution detaille du sein atteint, est un signe quia été récemment rapporté dans lesCLI. Il traduit l’infiltration massivedu tissu mammaire qui génère unerétraction et diminution de volumedu sein atteint. Il est présent à desstades évolués [6]. À la différence duCCI, le CLI a tendance à infiltrer lestissus sans détruire les structuresanatomiques, ni induire une réactiondesmoplastique, ni former des masses.Ceci, à l’échelle histologique estexpliqué par la présence de cellulesnon cohésives disposées en « filesindiennes » dispersées de manièreirrégulière au sein du tissu stromalnormal. Les mécanismes moléculai-res sous-jacents ne sont pas encoreélucidés, mais la perte d’expression

de l’E-cadhérine, une moléculed’adhésion cellulaire pourrait ren-dre compte de cet état de cellulesépithéliales tumorales non-cohésiveset de l’aspect infiltrant de la tumeurprimitive et de la disséminationmétastatique [3, 7]. La présentationmammographique et échographiqueest aussi caractéristique, dans lamesure où l’on retrouve une dis-torsion prédominante sur le planmammographique et une zone écho-graphiquement anormale sans massecirconscrite, mais avec forte atté-nuation.

Références

[1] Sastre-Garau X, Jouve M, Asselain B etal. Infiltrating lobular carcinoma of thebreast. Clinicopathologic analysis of975 cases with reference to data onconservative therapy and metastatic pat-terns. Cancer 1996;77:113-20.

[2] Winston CB, Hadar O, Teitcher JB et al.Metastatic lobular carcinoma of thebreast: patterns of spread in the chest, ab-domen, and pelvis on CT. AJR Am JRoentgenol 2000; 175:795-800.

[3] Ferlicot S, Vincent-Salomon A, Medioni Jet al. Wide metastatic spreading in infil-trating lobular carcinoma of the breast.Eur J Cancer 2004;40:336-41.

[4] Taal BG, Peterse H, Boot H. Clinicalpresentation, endoscopic features, andtreatment of gastric metastases frombreast carcinoma. Cancer 2000;89:2214-21.

[5] Benfiguig A, Anciaux ML, Eugene CI,Benkemoun G, Etienne JC. Gastric me-tastasis of breast cancer occurring after acancer-free interval of 30 years. Ann Gas-troenterol Hepatol 1992;28:175-7.

[6] Harvey JA, Fechner RE, Moore MM.Apparent ipsilateral decrease in breastsize at mammography: a sign of infiltra-ting lobular carcinoma. Radiology2000;214:883-9.

[7] Arpino G, Bardou VJ, Clark GM, El-ledge RM. Infiltrating lobular carcinomaof the breast: tumor characteristics andclinical outcome. Breast Cancer Res2004;6:149-56.