International Orthopaedics (SICOT) (1990) 14:269-272 International Orthopaedics

© Springer-Verlag 1990

Une allogreffe massive vascularis+e de diaphyse f+morale chez l'homme

P. Chiron l, J. A. Colombier l, J. L. Tricoire ~, J. PugeP, G. Utheza l, Y. Glock 2, and P. PueF

Services d'Orthop6die-Traumatologie ~ et de Chirurgie Cardio Vasculaire 2 C.H.U. Rangueil, F-31000 Toulouse, France

Replacement of the femoral shaft by a large vascularised allograft

Summary. A fresh vascularised femoral allograft was used to replace a 27 centimetre section o f the diaphysis o f the femur following a crush injury in a 35 year old man. The technique of operation and details o f management are described. After nine months the graft junctions were incorporated, and vascular perfusion was satisfactory.

R+sum+, Une allogreffe frafche vasculariske de dia- physe fkmorale (27cm) a btk rkalisbe chez un homme jeune qui prksentait un important kcrase- ment d'une cuisse. L'indication a tenu compte de la nkcessitk d'obtenir d'emblke un montage stable pour conserver la mobilitk de la hanche, tout en perfu- sant des antibiotiques chez ce malade initialement infectk. II nous semble que le fai t d'avoir vascula- risk cette greffe est un des klkments dbterminant du succOs de cette intervention.

Introduction

I1 s emble a c t u e l l e m e n t 6tabl i q u ' u n e au togre f fe vascu la r i s6e n o n s e u l e m e n t a de me i l l eu re s qua - lit6s m 6 c a n i q u e s , ma i s e n c o r e surv i t m i e u x en mi- l ieu infect6 [1, 2, 3].

D a n s le cadre d ' u n e large pe r te osseuse post- t r a u m a t i q u e de d i a p h y s e f6mora le , n o u s a v o n s 6t6 c o n d u i t s fi rba l i ser u n e a l logref fe mass ive de 27 cen t im6t res de l o n g p o u r o b t e n i r u n e s tabi l i t6

pa r f a i t e g a r a n t e d ' u n e remise en charge p r6coce et d ' u n e r 6 e d u c a t i o n ef f icace de la hanche .

Le m a l a d e a y a n t 6t6 i n i t i a l e m e n t infect6 n o u s a v o n s r6alis6 u n e a l logref fe ma s s i ve fra~che vascu- lar is6e avec p o u r i n t e n t i o n in i t i a l e de pe r fuse r la greffe pa r des a n t i b i o t i q u e s p e n d a n t les p r e m i e r e s semaines .

Mat6riel et m6thode

Le receveur

C'est un homme jeune de 35 ans, dont la cuisse a ~t6 6cras6e par un wagon. I1 existait initialement une importante perte de substance musculaire, avec Degloving Syndrom de la peau de toute la cuisse; la diaphyse f6morale 6tait pulv&is6e. Une telle l+sion conduit le plus souvent fi une amputation. Cependant, dans ce cas particulier les vaisseaux f6moraux superficiels ainsi que le nerf sciatique 6talent pr6serv6s, ce qui laissait pr6s- ager d'un bon r6sultat fonctionnel en cas de succ+s d'une chi- rurgie r6paratrice.

Les techniques fi foyer ouvert sont longues, contraignantes et exposent fi des complications secondaires, c'est pourquoi nous nous sommes orient6s vers une technique 5- foyer ferm& en urgence, la contention a 6t6 assur6e par un fixateur externe, mont6 en ~V<<, rich6 sur les crates iliaques ant&ieures et post6- rieures et l'extr6mit6 sup6rieure de la jambe, pontant le f~mur pour ne pas fermer la porte/t une chirurgie secondaire, d'une rigidit6 suffisante pour 6viter un raccourcissement et permettre d'assurer les skins au lit; la peau a 6t6 referm6e sur des drains. Une suppuration 5- staphylocoques dor6s multi-r6sistants 5. compliqu6 les suites op6ratoires. Finalement, le foyer septique a 6t6 ass6ch6 5- l'aide de billes de ciment 5- la Gentamicine et la couverture cutan6e obtenue par des greffes dermo-6pider- miques.

A la fin du 46me mois, nous 6tions en pr6sence d'une perte de substance osseuse de diaphyse f6morale de 27 cm, fer- m6e mais ayant initialement suppur6.

Les diverses techniques usuelles pour combler une perte de substance osseuse ont dans ce cas particulier de nombreux inconv6nients:

- La mdthode d'Ilizarov nous aurait conduit 5- immobiliser la Tirbs ,~ part: P. Chiton hanche qui ne comportait plus que la tote et le col;

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Fig. 1. Pr61~vement en bloc du greffon f6moral pour pr+server le p6dicule vascu- laire

Fig. 2. Greffon apr~s resection des muscles et dissection des vaisseaux

Fig. 3. Clich8 post op~ratoire du montage

- Une auto-greffe vasculariske libre de pbronk survit mieux en milieu infect6, mais ne peut combler une perte de substance osseuse au del5. de 17 5. 20 cm; Elle ne permet pas en outre un montage parfaitement stable;

- Une a11ogreffe massive permet un montage stable mais est risqube en milieu septique.

Nous avons r6alis6 une homogreffe massive vascularis6e de diaphyse f6morale avec l ' intention initiale d'autoriser la perfusion d'antibiotiques.

L e d o n n e u r

Le donneur 6tait un sujet en coma dbpass6. Le d6lai entre pr6- l+vement et greffe a +t+ de trois heures.

L e g r e f f o n

Le greffon a 27 cm de long. La diaphyse f6morale est un excel- lent greffon libre avec un seul pbdicule artbrio-veineux de gros calibre. Issus du p+dicule f6moral profond, les vaisseaux cheminent le long de la ligne 5~pre, donnant r6guli6rement des

lat+rales musculaires et osseuses. Le greffon est pr61ev6 avec ses muscles st6rilement, puis transport6 darts le bloc op6ratoire du receveur (fig. 1). La pr6paration du greffon avant son im- plantat ion comporte l'excision de tout le tissu musculaire et la ligature des vaisseaux collat6raux musculaires (fig. 2). I1 a +t6 r6alis6 une perfusion du greffon pour lavage au s trum physio- logique h6parin6 5. deux reprises, avant l 'art6riographie pr~- op6ratoire et apr6s celle ci.

Le montage favorise essentiellement la stabilit+. Une coupe en marche d'escalier, proximale et distale, permet d 'augmenter les surfaces en contact au niveau des jonctions et pr6vient les rotations. Le montage est assur6 par un clou centro m6dullaire de petit calibre sans al6sage, un hauban proximal anti varus et antirotatoire, un cerclage distal (fig. 3). Nous avons utilis6 un clou intra m6dullaire de petit calibre sans aucun al6sage pour divers arguments:

- un clou autorise la mise en contrainte en compression de la greffe, facteur de r6habitation et de remodelage,

- permet l ' impaction des jonctions mfime s'il se produit secon- dairement une r6sorption osseuse;

P. Chiton et coll.: Allogreffe vasculaire de diaphyse f6morale 271

Fig. 4. Clich6 fi I an

Fig. 5. Perfusion pr6-op6ratoire du greffon: vascularisation intra osseuse

Fig. 6. Art6riographie s61ective du pontage au sixi6me mois

Fig. 7. Corticale du greffon ~ 1 an

- un clou est mieux prot6g6 fi l'int6rieur de l'os qu'une plaque qui pourrait ~tre expos6e en cas de n6crose cutan6e secon- daire chez ce malade dont la couverture cutan6e externe est prbcaire;

- un petit clou sans al6sage prbserve la majeure pattie de la vascularisation intra m6dullaire endost6e et laisse libre la p6riph6rie de l'os fi partir de laquelle se fait la r6habitation.

L'artOre et la veine de la greffe ont 6t6 anastomos6es sur les vaisseaux f6moraux: l'art6re en termino-terminal sur le moi- gnon de l'art6re f6morale profonde qui avait 6t~ 16s6e lors du traumatisme; la veine en termino-lat6ral sur la veine f6morale commune.

R ~ s u i t a t s

Le recul est a c t u e l l e m e n t de u n an (fig. 4). Les j o n c t i o n s 6 ta lent conso l id6es au 6~me mois . Le

m a l a d e m a r c h e avec a p p u i c o m p l e t , f l6chi t sa h a n c h e fi 90 °, fi r6int6gr6 son domic i l e .

D i s c u s s i o n

Ce greffon est-il vascularisable ?

U n e a r t6 r i og raph i e du g re f fon r6alis6e a v a n t sa mise en p lace m o n t r e la c i r c u l a t i o n i n t r a m6du l - la i re (fig. 5).

Est t-il restb perfusb ?

Des a r t6 r iograph ies a la 36me s e m a i n e et au 66me m o i s mo i s m o n t r e n t la b o n n e p e r f u s i o n des gros va i s seaux pon t6s (fig. 6). U n e m ~ t h o d e n o n inva -

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sive, le st6thoscope fi effet Doppler, nous a permis de suivre chaque jour la bonne perfusion de l'ar- t6re pont6e. A aucun moment le d6bit ne s'est in- terrompu. Des scintigraphies montrent une hyper- fixation des jonctions et une fixation homog6ne de la diaphyse. I1 n'existe pas de moyen direct pour mettre en 6vidence la vascularisation dia- physaire intra osseuse.

Y a t-il eu rejet?

A aucun moment nous n'avons utilis6 d' immuno- d6presseurs. Leur emploi ne se justifie pas lors d'une greffe au niveau de l'appareil locomoteur en traumatologie, d 'autant plus que celle ci a 6t6 effectu~e en milieu septique.

Avant l'intervention seule la compatibilit6 dans le syst~me A.B.O. a 6t~ recherch~e. En post- op6ratoire le syst6me H.L.A. a ~t6 6tudi~, seul le Locus D.R. 6tait compatible. I1 n'y a pas eu d'apparition d'anticorps anti-H.L.A.

Sur le plan local aucune modification de la corticale ne s'est produite pendant les trois pre- miers mois. Des ~rosions irr6guli6res sont appa- rues ensuite en m6me temps qu'une apposition os- seuse lamellaire p6riph6rique (fig. 7). La greffe semble se comporter, vers le sixi6me mois, comme une allogreffe massive classique, avec une phase de revascularisation responsable d'une fragilit6 osseuse accrue.

Diverses experimentations ont mis en ~vi- dence la plus grande fragilit6 des allogreffes vas- cularis~es en l 'absence de traitement par immuno- d6presseurs; dans ce cas particulier l 'absence de rejet peut s'expliquer par la biocompatibilit~ du donneur et du receveur au niveau du locus DR (location of the reaction).

A t-il btb utile de vasculariser cette greffe?

A la fin du 2~me mois post-op6ratoire est apparu un abc6s des parties molles sans ost6ite. Celui-ci a

6t6 6vacu6. L'antibioth6rapie par voie g6n6rale renforc6e fi ce moment a certainement contribu6 fi preserver l'os toujours vascularis6.

Conclusion

Les allogreffes massives sont de plus en plus utili- s~es dans la chirurgie reconstructrice apr6s r6sec- tion tumorale, mais les indications en traumatolo- gie restent rares. En effet, l '6tendue du d&ect os- seux est rarement aussi importante sans que la conservation du membre ne soit compromise; le climat infectieux de ce traumatisme rend al6atoire l'usage de greffes de banque. Cependant lorsqu'il est n6cessaire de combler une grande perte de substance osseuse en milieu potentiellement septi- que, l'utilisation d'une allogreffe vascularis6e peut se concevoir, uniquement dans le but de r6a- liser une couverture antibiotique temporaire et non dans celui de favoriser la r6habitation; un ph6nom6ne de rejet excessif peut ~tre contr616 par ligature des vaisseaux de la greffe. Ce cas clinique isol6 montre la faisabilit6 de cette technique; l'6tude d'une s6rie significative serait indispensa- ble pour affirmer sa r~elle sup6riorit6 sur l 'emploi de greffes massives non vascularis6es en trauma- tologie lots de penes de substances osseuses ma- jeures.

Bibliographie

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