Fait clinique

Une complication rare de l’anastomose iléoanale avec réservoir :le syndrome de la pince mésentérique

A. Essadel*, S. Benamr, A. Taghy, M.K. Lahlou, E. Mohammadine, B. Chad, A. Belmahi

Clinique chirurgicale B, hôpital Avicenne, Rabat, Maroc

RESUMELe but de cette étude était de rapporter un nouveau cas desyndrome de la pince mésentérique survenu après colo-proctectomie totale avec anastomose iléoanale sur réser-voir en J pour rectocolite ulcéro-hémorragique. Le dia-gnostic a été fait à la suite d’une stase gastrique prolongéegrâce à un transit aux hydrosolubles. Le traitement médi-cal a été suivi d’échec, et une gastrojéjunostomie a étéréalisée. L’évolution immédiate a été favorable. © 2001Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS

artère mésentérique supérieure / anastomoseiléo-anale avec réservoir / rectocolite ulcéro-hémorragique / syndrome de la pince mésentérique

ABSTRACTA rare complication of ileal pouch anal anastomosis:the superior mesenteric artery syndrome.The aim of this study was to report a new case of superiormesenteric artery syndrome following total proctocolec-tomy and ileal pouch-anal anastomosis for chroniculcerative colitis. Diagnosis was made following a pro-longed gastric stasis and was based on upper gastro-intestinal X-ray series. Medical treatment was unefficientand gastro-jejunostomy was performed. The early out-come was good. © 2001 Éditions scientifiques et médi-cales Elsevier SAS

Superior mesenteric artery syndrome / Ileal pouchanal anastomosis / Chronic ulcerative colitis

La coloproctectomie totale suivie d’anastomoseiléoanale sur réservoir en J (AIAR) est actuellementle traitement de référence de la rectocolite ulcéro-hémorragique (RCH) et de la polypose rectocoliquefamiliale. Ses complications précoces sont dominéespar les occlusions du grêle et les fistules périnéales.Le syndrome de la pince mésentérique (SPM) estune étiologie rarement observée : quatre cas seule-ment, à notre connaissance, ont été publiés à ce jour.Le but de cette étude était de rapporter un nouveaucas après coloproctectomie totale pour RCH.

OBSERVATION

M. H.S., âgé de 26 ans, a été hospitalisé le 26 juin2000 pour un syndrome dysentérique sévère évo-luant depuis trois mois (15 évacuations glairosan-glantes par jour). L’état général du patient étaitaltéré et son amaigrissement a été chiffré à 18 kg entrois mois. Les investigations biologiques, radiolo-giques, endoscopiques et l’examen histologiqueplaidaient en faveur d’une RCH rectocolique gau-che. Un séjour en réanimation pendant dix jours n’apas permis d’améliorer l’état du patient. L’indicationopératoire a été décidée et le patient a été opéré le7 juillet 2000 : coloproctectomie totale avec muco-sectomie puis anastomose iléoanale sur réservoir enJ et iléostomie de décharge. Le réservoir iléal,descendait facilement à la marge anale sans aucunartifice technique d’allongement mésentérique. Latension sur l’artère mésentérique supérieure n’étaitpas jugée excessive. L’examen anatomopathologi-que a confirmé le diagnostic de rectocolite ulcéro-hémorragique. Dans les suites opératoires, est appa-rue une stase gastrique atteignant 3 800 mL au

Reçu le 7 février 2001 ; accepté le 13 avril 2001.*Correspondance et tirés à part : 32, avenue El Maghrib Al Arabi, Appt11, Rabat, Maroc.Adresse e-mail : essadel@caramail.com (A. Essadel).

Ann Chir 2001 ; 126 : 565-7© 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservésS0003394401005521/SCO

cinquième jour postopératoire. Un transit hydroso-luble a montré (outre une niche ulcéreuse bulbaire),une dilatation des première et deuxième portions duduodénum, et un arrêt complet de la progression duproduit opaque au niveau du troisième duodénum(figure 1). Le diagnostic de syndrome de la pincemésentérique a été posé et un traitement conserva-teur a été décidé. Sept jours plus tard, devantl’absence d’amélioration, une reprise chirurgicalemenée par la même incision a permis de constaterune dilatation gastroduodénale en amont d’un intes-tin grêle plat. Le changement de calibre était situéauniveau du troisième duodénum, juste au niveau deson croisement par l’artère mésentérique supérieure.

Celle-ci était tendue et longeait parallèlement la faceantérieure de l’aorte abdominale, laminant le duo-dénum à son passage. Le décollement de la facepostérieure du duodénum semblait périlleux, ainsique toute manipulation de la racine du mésentère quiaurait pu compromettre la vitalité du réservoir. Unegastrojéjunostomie a été réalisée. Les suites opéra-toires ont été très simples : reprise du transit parl’ iléostomie à j2, réalimentation du patient à j4, etsortie du patient à j8.

COMMENTAIRES

Le syndrome de la pince mésentérique s’observedans toutes les situations où l’angle aortomésentéri-que supérieur est réduit (scoliose, traumatisme ver-tébral, amaigrissement rapide). La survenue d’unSPM après AIAR est exceptionnelle : quatre cas ontété publiés à ce jour [1-4]. Dans tous ces cas, lacoloproctectomie totale a été réalisée pour RCH. Lasurvenue d’un iléus postopératoire prolongé oud’une occlusion du grêle au décours de cette inter-vention a été rapportée chez 3 à 8 % des patientsmais l’ implication du SPM n’était pas clairementétablie [1, 3, 5-6].

Dans la RCH, la coloproctectomie est pratiquée leplus souvent après une évolution assez longue de lamaladie. Les patients sont souvent dénutris, et lafonte adipeuse est très marquée. Les difficultés dedescente du réservoir iléal à l’anus sont à l’origined’une traction sur l’artère mésentérique supérieure,que certains artifices d’allongement mésentériqueessaient de réduire. Il en résulte une diminution del’angle aortomésentérique et un risque de pincementduodénal [1, 3].

Dans les suites d’une coloproctectomie avecAIAR, le SPM se manifeste précocement [1-4]. Unestase gastrique importante d’aspect bilieux, enl’absence de reprise du transit, doit pousser à recher-cher un obstacle intestinal.

Le diagnostic repose sur l’opacification digestivequi montre un arrêt de la progression du produitopaque au niveau du troisième duodénum [3]. Il estsouvent inutile de faire un examen tomodensitomé-trique ou angiographique pour confirmer le diagnos-tic dans les suites opératoires d’une AIAR.

Le traitement de première intention du SPM estconservateur. Une aspiration gastrique avec réani-mation hydroélectrolytique et protéinocalorique doit

Figure 1. Transit aux hydrosolubles : arrêt de progression duproduit de contraste au niveau du troisième duodénum.

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être instaurée. Sur les quatre cas publiés, le traite-ment médical a permis une fois de lever l’obstacle[1]. En cas d’échec du traitement conservateur,l’ indication chirurgicale se pose [1-3]. L’opérationde choix pour le traitement du SPM après AIAR estl’opération de Strong qui consiste en une libérationde l’angle de Treitz et des attaches rétropéritonéalesdu troisième duodénum [1, 3].

En cas de difficultés techniques, une gastrojéju-nostomie (risque de diarrhée motrice) ou une trans-position duodénale antérieure par section duodénaleet anastomose préartérielle peuvent être réalisées.Ballantyne et al. ont proposé d’utiliser préventive-ment la technique de Strong au cours de l’anasto-mose iléoanale dans le but de raccourcir l’ iléuspostopératoire et de prévenir le SPM [1]. Cettemanœuvre pourrait être pratiquée chaque fois qu’unamaigrissement important est noté.

REFERENCES

1 Ballantyne GH, Graham SM, Hammers L, Modlin IM. Superiormesenteric artery syndrome following ileal J-pouch anal anas-tomosis. An iatrogenic cause of early postoperative obstruction.Dis Colon Rectum 1987 ; 30 : 472-4.

2 Christie PM, Schroeder D, Hill GL. Persisting superior mesen-teric artery syndrome following ileo-anal J pouch construction.Br J Surg 1988 ; 75 : 1036.

3 Goes RN, Coy CS, Amaral CA, Fagundes JJ, Medeiros RR.Superior mesenteric artery syndrome as a complication of ilealpouch-anal anastomosis. Report of a case. Dis Colon Rectum1995 ; 38 : 543-4.

4 Ravindra KV, Rajasekhar P, Rozario AP, Pais AV, Thomas PG.Superior mesenteric artery syndrome following ileo-anal pouchprocedure. Indian J Gastroenterol 1999 ; 18 : 35-6.

5 Meagher AP, Farouk R, Dozois RR, Kelly KA, Pemberton JH. Jileal pouch-anal anastomosis for chronic ulcerative colitis :complications and long-term outcome in 1 310 patients. Br JSurg 1998 ; 85 : 800-3.

6 Fazio VW, Ziv Y, Church JM, Oakley JR, Lavery IC, Mil-som JW, et al. Ileal pouch-anal anastomosis : complications andfunction in 1 005 patients. Ann Surg 1995 ; 222 : 120-7.

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