THÉMATIQUE À TAPER

REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - MARS 2011 - N°430 // 71

Une fièvre tropicale à répétitionPatrice Bourée a,b,*, Gabriel Tonnang b, Michel Joubert c, Alireza Ensafa a, Bernard Carme d

article reçu le 18 novembre, accepté le 30 novembre 2010

© 2011 – Elsevier Masson SAS – Tous droits réservés.

1. Introduction

Le paludisme est un des fléaux des pays tropicaux, dû aux Plasmodium dont il existe quatre espèces. Si Plasmodium falciparum reste le plus grave, car potentiellement mortel, Plasmodium vivax est considéré comme bénin mais pose le problème des résurgences et de leur traitement.

2. Cas clinique

Un homme de 35 ans, sans antécédent médical particulier, travaillant dans la forêt brésilienne depuis plusieurs mois, est venu consulter pour un syndrome fébrile à 40 °C, des frissons et des sueurs intenses. L’examen clinique ne révèle rien de particulier. Un test rapide de paludisme (Optimal®) [1] a montré une positivité (figure 1). La goutte épaisse et le frottis sanguin (figure 2) ont confirmé le diagnostic de Plasmodium vivax (parasitémie de 2 %). L’hémogramme est normal, les plaquettes étant à 200 000/mm3. Le patient a été traité par chloroquine, selon le schéma de la confé-rence de consensus de Guyane, soit 10 mg/kg les premier et deuxième jour et 5 mg/kg le troisième jour.Un mois plus tard, le patient revient pour les mêmes symptômes. Retourné en brousse, il n’a pris ni chimio-prophylaxie, ni répulsifs et a utilisé sa moustiquaire « de temps en temps ». Le test Optimal® est positif et la goutte épaisse confirme une nouvelle fois l’infestation par Plasmo-dium vivax. Le patient est traité selon le même protocole. Deux mois plus tard, se reproduit le même phénomène et le patient reçoit le même traitement. Cependant, étant donné la répétition des crises de Plas-modium vivax, il est décidé, après avoir éliminé un déficit en G6PD, d’adjoindre un traitement par la primaquine (15 mg/j/14 jours) contre les formes intra-hépatiques (hypnozoïtes) de Plasmodium vivax. Après ce traitement,

a Unité des maladies parasitaires et tropicales Centre hospitalier universitaire de BicêtreUniversité Paris-XI78, rue du Général-Leclerc94275 Kremlin-Bicêtre cedex b Centre de santé de Maripasoula97370 Maripasoula – Guyane c Service des Centres de santé de Guyane97306 Cayenne – Guyane d Service de parasitologie-mycologieCentre hospitalier de Cayenne – Guyane

* Correspondancepatrice.bouree@bct.aphp.fr

CLINIQUE

Figure 1 – Test Optimal® positif.

Figure 2 – Frottis sanguin avec Pl. vivax.

CLINIQUE

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le patient, revenu plus d’un an après pour une autre patho-logie, n’a plus refait de crise de paludisme.

3. Discussion

Le paludisme à Plasmodium vivax, espèce devenue prédo-minante en Guyane [2, 3] (figure 3), est une forme bénigne du paludisme, fréquente en Amérique du Sud, en Afrique de l’Est, à Madagascar et en Asie [4]. Dans cette région, ont été décrites des formes sévères avec issue fatale (dans 0,8 % à 1,6 % des cas) par anémie sévère et détresse res-piratoire [5]. Plasmodium vivax est très rare en Afrique sub-saharienne. L’absence de l’antigène Duffy chez les Africains ne permettrait pas au Plasmodium vivax de pénétrer dans l’hématie, théorie récemment controversée [6]. En effet, ce Plasmodium circule dans cette région, comme l’a montré une enquête récente ayant retrouvé 13 % des sujets au Congo porteurs d’anticorps spécifiques anti Pl. vivax [7]. Par ailleurs, des sujets Duffy négatifs ont déjà été trouvés infestés par Pl. vivax, comme à Madagascar [8].Le test Optimal®, basé sur la détection du Plasmodium lactate deshydrogénase (pLDH), enzyme sécrétée par les formes sexuées et asexuées des Plasmodium, est un test de diagnostic rapide, en quelques minutes, dont la sensibilité est équivalente à celle d’un frottis sanguin lu à l’objectif x100 pendant une demi-heure. Il permet de détecter 50 à 100 parasites/μl, soit 0,001 % à 0,002 % [9], avec une sensibilité de 90 % et une spécificité de 98 % [10], une valeur prédictive positive de 100 % et négative de 91 % [11]. Ce test se négative en une quinzaine de jours (en fonction de la parasitémie) après la guérison obtenue avec un traitement adapté. Il n’y a pas de réaction croisée avec les LDH humaines.

3.1. Rôle des hypnozoïtesLes hypnozoïtes sont un stade « d’attente » du cycle intra-hépatique du paludisme. En effet, après la piqûre d’anophèle, les para-sites (sous forme de sporozoïtes) gagnent rapidement (en 30 minutes) le foie et pénè-trent dans les hépatocytes. L’évolution peut alors se faire de deux façons. Soit, ils se multiplient et envahissent toute la cellule hépatique pour donner les « corps bleus », qui éclatent pour libérer 10 000 à 30 000 méro-zoïtes qui passent dans la circulation. Soit, pour Pl. vivax et Pl. ovale, les sporozoïtes restent quiescents pendant plusieurs mois ou années dans la cellule hépatique sous forme d’« hypnozoïtes » [12]. Puis, ils reprennent leur multiplication, cette schizogonie retar-dée expliquant les accès de reviviscence tardive de paludisme, jusqu’à 40 % des cas en Amazonie [13]. Une étude chez des enfants amérindiens en Guyane a constaté une rechute chez 30 % d’entre eux dans le mois suivant la première crise, 59 % dans les 2 mois et 63 % dans les 3 mois [14].Quel que soit le circuit hépatique suivi, dans la circulation, les parasites, au stade méro-zoïtes, vont pénétrer dans les hématies, se

transformer en trophozoïtes, et s’y développer (stades schizontes puis « corps en rosace »). À ce stade, obtenu en 48 heures, les hématies éclatent et libèrent d’une part les mérozoïtes qui gagnent d’autres hématies et d’autre part des cytokines et des substances pyrogènes qui expliquent les accès fébriles, un jour sur deux (fièvre tierce).

3.2. Un traitement contre les formes hépatiquesEn dehors de rares pays comme la Papouasie-Nouvelle-Guinée et la Corée [15, 16] où le Plasmodium vivax est résistant à la chloroquine, ce dernier produit est consi-déré comme le traitement de référence des Plasmodium vivax et Plasmodium ovale. Cependant, la chloroquine n’agit que sur les formes intraérythrocytaires et non sur les formes intrahépatiques. Aussi, après plusieurs accès de Pl. vivax, est-il conseillé d’utiliser une molécule active sur ces formes [17], à savoir la primaquine à raison de 15 mg/jour pendant 14 jours. Mais ce produit, du groupe des amino-8-quinoléines, synthétisé en 1946 [18], pou-vant provoquer une hémolyse chez les sujets ayant un déficit en glutathion synthétase mais surtout en glucose-6-phosphate deshydrogénase [19-21], il est impératif de doser cette enzyme avant de le prescrire. Cependant, des rechutes peuvent survenir malgré la primaquine, comme en Éthiopie où les rechutes sont survenues dans 62 % des cas sous chloroquine seule et 26 % sous association chloroquine et primaquine [22].Différentes posologies de la primaquine ont été proposées sur 3 jours, plus rapide mais peu efficace [23], posologie plus élevée pendant 7 jours [24] ou hebdomadaire pendant 8 semaines, plus longue mais qui aurait l’avantage de ne pas risquer d’hémolyse, ce qui permet d’éviter le dosage de G6PD [25]. Aussi, la mise au point d’une méthode rapide

Figure 3 – Accès palustre aux urgences

du Centre hospitalier de Cayenne 1996-2007.

B. Carme [2].

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de dosage du G6PD est-elle utile pour pouvoir débuter le traitement rapidement [26]. L’association artésunate pendant 5 jours et primaquine (60 mg/j pendant 7 jours) s’est montrée efficace [27]. Mais ces longs traitements sont parfois mal acceptés par les populations concernées, qui, trop souvent, n’acceptent un traitement que pendant une phase aiguë [28].Ainsi, l’infestation par Plasmodium vivax, bien que bénigne dans la grande majorité des cas, pose-t-elle un problème de santé publique par ses risques de reviviscence et les possibilités thérapeutiques actuelles sont insuffisantes.

Aussi, est-il indispensable de rechercher de nouvelles molécules. La tafénoquine semble efficace sur les hyp-nozoïtes, à raison de 600 mg en prise unique [29]. Selon des études plus approfondies en cours, cette molécule pourrait être proposée en prophylaxie, en prise mensuelle, aussi bien dans le cas d’infestation par Pl. vivax mais aussi dans les infestations par les formes multi-résistantes de Pl. falciparum [30], ce qui représente une étape importante dans la lutte contre le paludisme.

Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de

conflits d’intérêts en relation avec cet article.

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