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Revue des Maladies Respiratoires (2013) xxx, xxx—xxx

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CAS CLINIQUE

Une masse médiastinale atypique

An unusual mediastinal mass

E. Bousqueta,∗, S. Pontiera, C. Hermanta,I. Rouquetteb, N. Meyerc, A. Didiera, J. Mazieresa

a Service de pneumologie, unité d’oncologie cervico-thoracique, hôpital Larrey, universitéPaul-Sabatier, CHU de Toulouse, chemin de Pouvourville, 31059 Toulouse cedex, Franceb Service d’anatomo-pathologie, hôpital Rangueil, CHU de Toulouse, 31059 Toulouse, Francec Service de dermatologie, hôpital Larrey, CHU de Toulouse, 31059 Toulouse, France

Recu le 10 juin 2013 ; accepté le 12 octobre 2013

MOTS CLÉSMélanome ;Tumeur dumédiastin ;BRAF ;Stent bronchique ;Pronostic

RésuméIntroduction. — Les tumeurs primitives du médiastin sont des pathologies rares couvrant unlarge spectre nosologique, au premier rang duquel se trouvent les tumeurs thymiques, leslymphomes et les tumeurs germinales. Des étiologies plus rares peuvent être observées.Observation. — Une masse médiastinale isolée comprimant l’arbre bronchique et les structuresvasculaires était retrouvée chez une patiente dyspnéique depuis plusieurs mois. Le diagnosticapporté par biopsie sous scanner était celui de mélanome, sans tumeur primitive retrouvée etporteur d’une mutation de BRAF V600E.Conclusion. — Un mélanome exclusivement médiastinal est une entité nosologique rare, poten-tiellement porteur d’une mutation oncogénique de BRAF qu’il faut savoir rechercher du faitdes conséquences thérapeutiques.© 2013 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSMelanoma;

SummaryIntroduction. — Primary mediastinal tumors are rare diseases including a broad spectrum of

Pour citer cet article : Bousquet E, et al. Une masse médiastinale atypique. Revue des Maladies Respiratoires (2013),http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.11.004

Mediastinal mass;BRAF;Bronchial stent;Prognosis

pathologies ranging from the well-known, such as lymphoma, thymoma or germ-line tumors tosome very unusual presentations.Case report. — We describe a solitary mediastinal mass compressing the bronchial and vascularsystem in a patient suffering from chronic dyspnea. Diagnosis, obtained by means of a CT-guidedbiopsy, was a melanoma without any sign of a primary cutaneous lesion which harbored the BRAFV600E mutation.

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : emilie.bousquet@live.fr (E. Bousquet).

0761-8425/$ — see front matter © 2013 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.11.004

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2 E. Bousquet et al.

Conclusions. — An exclusive mediastinal presentation of a malignant melanoma is exceptionaland, in the context of BRAF mutation needs to be considered and diagnosed given the potentialtherapeutic impact.© 2013 SPLF. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

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ntroduction

es masses tumorales du médiastin sont rares, pouvanttre bénignes ou malignes, primitives ou secondaires. Elleseuvent être découvertes de manière fortuite ou révé-ées par une symptomatologie respiratoire ou digestive.es diagnostics les plus fréquents sont les thymomes, lesymphomes, les localisations secondaires ganglionnaires deumeurs extra-thoraciques (testicule) et les tumeurs ger-inales. Néanmoins, des histologies plus exceptionnelles

ont parfois rapportées. Parmi elles, les tumeurs exclusive-ent médiastinales tissulaires sont considérées comme des

umeurs rares et l’histologie retrouvée peut s’avérer inat-endue. Nous rapportons le cas d’une patiente présentantne volumineuse tumeur du médiastin très symptomatiquet correspondant à une histologie inhabituelle de méla-ome.

bservation

ne patiente de 61 ans consultait son médecin traitantn décembre 2012 devant l’installation progressive depuis

mois d’une dyspnée, d’une toux grasse, d’une altératione l’état général avec perte de 4 kg et d’un syndromerippal. Cette patiente avait pour antécédents un taba-isme actif à 40 paquets-années et une cholécystectomie. Laadiographie thoracique montrait une opacité médiastinale

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upérieure. Le scanner thoraco-abdomino-pelvien (Fig. 1)ontrait une volumineuse masse tissulaire médiastinalee 10 × 8 × 13 cm comprimant la trachée et les bronchesouches refoulant vers l’arrière la bifurcation bronchique,

igure 1. Tomodensitométrie injectée : coupe transversale tho-acique en fenêtre médiastinale. Masse tissulaire de densitéétérogène comprimant les bronches principales.

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ers la gauche l’artère pulmonaire et la crosse de l’aorte. Laeine cave supérieure était laminée et siège d’un thrombustendu intravasculaire. Il n’y avait pas d’extension sous-iaphragmatique visible. La patiente était adressée dansotre centre hospitalier.

À son admission, la patiente était oxygéno-dépendantevec une saturation en oxygène mesurée à 92 % en airmbiant corrigée à 97 % sous 3 L/min d’oxygène. La patientetait apyrétique et ne présentait pas de défaillanceémodynamique. L’examen physique retrouvait des ronchiilatéraux diffus à l’auscultation pulmonaire ainsi qu’undème de la face avec circulation collatérale veineuse de

a partie supérieure du thorax sans cyanose. La patientetait dyspnéique au repos et la position en décubitus luitait impossible. Le bilan biologique montrait une polynu-léose neutrophile majeure à 58 G/L, une hyperuricémie à25 �mol/L sans autre anomalie. La gazométrie artérielleous oxygène retrouvait un pH alcalin à 7,55, une pressionrtérielle en oxygène (PaO2) à 81,7 mmHg et une pres-ion artérielle en dioxyde de carbone (PaCO2) mesurée à0,6 mmHg. L’endoscopie bronchique révélait une compres-ion extrinsèque obstruant la lumière du tiers inférieur dea trachée de 70 % (Fig. 2) et des deux bronches souchese 100 % et 90 % respectivement à gauche et à droite.près prélèvement cytologique transbronchique, une pro-hèse trachéobronchique était mise en place. À la suite dueste, la patiente était transférée en soins intensifs pourrise en charge d’une détresse respiratoire aiguë nécessi-ant une intubation pendant 48 h pour ventilation assistée.

Le prélèvement cytologique par ponction à l’aiguille sur

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athéter rigide réalisé au cours de l’endoscopie concluait une prolifération tumorale maligne très peu différen-iée, plasmocytoïde. L’analyse immuno-histochimique ne

igure 2. Photo d’une vue endoscopique de la trachée au niveaue la carène : compression extrinsèque de 70 %.

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Masse médiastinale atypique 3

Figure 3. Biopsie de la masse médiastinale. A. Nappes de cellules tumorales indifférenciées, coloration hématoxyline-éosine (grossisse-arqua

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ment × 400). B. Immuno-histochimie par anticorps anti-mélan A : m

retrouvait pas d’expression des principaux marqueurs épi-théliaux (CK7, CK5/6, AE1/AE3) et lymphoïdes (CD20,CD79A, CD30). Devant l’incertitude du diagnostic cytolo-gique et la sévérité du tableau clinique, il était proposéune biopsie tissulaire sous contrôle scanographique quiretrouvait une prolifération tumorale très peu différenciée(Fig. 3A) dont le profil immuno-phénotypique était en faveurd’un mélanome avec une expression des trois marqueursmélaniques HMB45, PS100 et MélanA-MART1 (Fig. 3B). Uneanalyse complémentaire montrait la présence d’une muta-tion activatrice de BRAF de type V600E. Un examencutanéo-muqueux attentif ne permettait pas de retrouverde lésion mélanocytaire cutanéo-muqueuse suspecte chezcette patiente.

L’état respiratoire de la patiente s’est très rapidementaltéré conduisant à son décès par détresse respiratoire.Aucun traitement spécifique n’a pu être introduit du faitdu diagnostic définitif trop tardif (obtenu la veille du décèspour le type histologique et post-mortem pour la biologiemoléculaire).

Discussion

Une dizaine de cas similaires sont décrits dans la littératureinternationale. Le premier a été rapporté par Higashino en1959 [1], et deux plus récemment dans un journal coréen[2]. Les tableaux cliniques rapportent souvent une dyspnéeévoluant depuis plusieurs mois avec une altération de l’étatgénéral non constante faisant découvrir une masse médiasti-nale de taille importante (4 à 13 cm de grand axe). L’âge despatients se situe entre 32 et 73 ans, bien qu’un cas ait étérapporté chez l’enfant [3]. Il est difficile de savoir s’il s’agitd’un mélanome primitif du médiastin ou d’une localisationsecondaire d’un primitif qui aurait régressé. Dans notre cas,l’absence de lésion cutanée ne permet pas d’éliminer unmélanome primitif cutané ayant régressé. Cependant, laprésence d’une mutation activatrice V600E de BRAF est unargument qui plaide plutôt en faveur d’une origine cutanéedu mélanome, dans la mesure où les mutations retrouvées

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dans les mélanomes muqueux touchent préférentiellementC-KIT [4].

Dans le cas présenté, la cytologie s’est avérée insuffi-sante au diagnostic. Cette difficulté a déjà été décrite dans

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ge cytoplasmique (grossissement × 400).

a littérature, la cytologie amenant un diagnostic erronée tumeur thymique [5]. Il paraît urgent dans le cadre’une masse médiastinale d’étiologie inconnue de réaliseres biopsies tissulaires, la seule analyse cytologique sembletre source d’erreur ou d’insuffisance diagnostique dansette situation où les pathologies peu différenciées sontréquentes.

Le pronostic des mélanomes du médiastin est trèsombre. La résection chirurgicale complète paraît êtree traitement le plus performant mais rarement réali-able du fait de la taille et la localisation des tumeursetrouvées. Lorsqu’elle est impossible, la chimiothérapiet l’immunothérapie sont les options thérapeutiques res-antes. Les mélanomes cutanés présentant une mutationctivatrice V600E de BRAF (soit environ 50 %) sont sensibles

des thérapies ciblées par inhibiteurs de BRAF tels que leémurafénib dont l’action peut être rapide et spectaculaireur la taille tumorale [6]. À notre connaissance, il n’a pasté rapporté d’exploration du statut mutationnel de BRAFu de C-KIT dans les cas de mélanome du médiastin. Laatiente présentée ici aurait pu bénéficier de ce traitementi le diagnostic avait été plus précoce. Il serait intéressant’observer la réponse à une thérapie ciblée oncogéniqueans des cas similaires ultérieurs.

onclusion

ien que le mélanome malin du médiastin soit exceptionnel,l est une étiologie possible de masse médiastinale isolée quee clinicien doit connaître et rechercher, d’autant plus qu’ilxiste désormais des thérapies ciblées efficaces dans cetteathologie. Le diagnostic impose idéalement une biopsie quiermet de plus de réaliser une analyse en biologie molé-ulaire notamment à la recherche de mutations touchantRAF et C-KIT dont la présence peut modifier le traitementltérieur.

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éclaration d’intérêts

es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

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éférences

1] Higashino KI, Sato J. On a primary malignant melanoma in theposterior mediastinum. A contribution to the knowledge of neu-ral crest tumors. Sci Rep Res Inst 1959:90—100.

2] Park SY, Kim NY, Chae EJ. Primary malignant melanoma of themediastinum: radiologic and pathologic correlation in two case.

Pour citer cet article : Bousquet E, et al. Une masse médiasthttp://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.11.004

Korean J Radiol 2012;13:823—6.3] Vlodavsky E, Ben-Izhak O, Best LA, et al. Primary malignant

melanoma of the anterior mediastinum in a child. Am J SurgPathol 2000;24:747—9.

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PRESSE. Bousquet et al.

4] Omholt K, Grafström E, Kanter-Lewensohn L, et al. Kit pathwayalterations in mucosal melanomas of the vulva and other sites.Clin Cancer Res 2011;17:3933—42.

5] Bavi P, Shet T, Gujral S. Malignant melanoma of medias-tinum misdiagnosed as a spindle cell thymoma in afine needle aspirate: a case report. Acta Cytol 2005;49:

inale atypique. Revue des Maladies Respiratoires (2013),

6] Chapman PB, Hauschild A, Robert C, et al. Improved survivalwith vemurafenib in melanoma with BRAF V600E mutation. NEngl J Med 2011;364:2507—16.