Annales de pathologie (2011) 31, 28—31

CAS ANATOMOCLINIQUE

Une tumeur surrénalienne inhabituelle : tumeurd’Ewing

An unusual adrenal tumor: Ewing tumor

Julie Gonina,1, Frédérique Larousseriea,b,1,Bertrand Doussetb,c, Julien Rousseaub,d,Olivier Delattree, Charlotte Waintropb,f,Vassili Tsatsarisb,g, Jean-Yves Piergab,h,Marie-Cécile Vacher-Lavenua,b,Frédérique Tissiera,b,i,∗

a Service d’anatomie et cytologie pathologiques, hôpital Cochin, AP—HP, 75014 Paris, Franceb Faculté de médecine Paris Descartes, université Paris Descartes, 75006 Paris, Francec Service de chirurgie générale, hôpital Cochin, AP—HP, 75014 Paris, Franced Service de radiologie A, hôpital Cochin, AP—HP, 75014 Paris, France

e Inserm U830, laboratoire de génétique et biologie des cancers,Institut Curie, 75005 Paris, Francef Service d’endocrinologie et des maladies métaboliques, hôpital Cochin, AP—HP,75014 Paris, Franceg Service de gynécologie-obstétrique, hôpital Cochin-Port-Royal, AP—HP,75014 Paris, Franceh Service d’oncologie médicale, Institut Curie, 75005 Paris, Francei Inserm U1016, CNRS, UMR8104, département endocrinologie métabolisme et cancer, institutCochin, 75014 Paris, France

Accepté pour publication le 29 juillet 2010Disponible sur Internet le 3 fevrier 2011

MOTS CLÉSSurrénale ;Tumeurneuroectodermiqueprimitivepériphérique ;Tumeur d’Ewing

Résumé Nous rapportons le cas d’une volumineuse tumeur de la loge surrénalienne,découverte chez une jeune femme enceinte à 26 semaines d’aménorrhée. Morphologique-ment, cette tumeur molle, blanchâtre avec des secteurs hémorragiques, était constituéede plages de cellules de taille moyenne, monomorphes, polygonales ou fusiformes, avecde nombreuses mitoses. Les cellules tumorales exprimaient les pancytokératines AE1/AE3,l’epithelial membrane antigen (EMA), la vimentine et le CD99. Les diagnostics évoquésétaient ceux de synovialosarcome peu différencié, de carcinome sarcomatoïde et de tumeurd’Ewing. Grâce à la biologie moléculaire, mettant en évidence un transcrit spécifique destumeurs de la famille Ewing/peripheral primitive neuroectodermal tumor (pPNET), le transcritEWS/FLI1, le diagnostic de certitude de cette tumeur d’aspect atypique et de localisa-tion inhabituelle a été établi. En effet, 75 % des tumeurs d’Ewing sont de siège osseux,

∗ Auteur correspondant. 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75679 Paris cedex 14, France.Adresse e-mail : frederique.tissier@cch.aphp.fr (F. Tissier).

1 Julie Gonin et Frédérique Larousserie ont contribué de facon équivalente à ce travail.

0242-6498/$ — see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.annpat.2010.07.043

Une tumeur d’Ewing surrénalienn

mous et la peau. Les localisations primitives viscérales sont rares ; moins d’une dizaine de casde localisation surrénalienne a été rapporté. La localisation intrasurrénalienne inhabituelle de

liéeent ése sles c

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caseek od, maotic aentia, s

c tranosi

rs involve bones (especially, the diaphysis of long bones) and 20 tovisceral involvement is rare; less than 10 cases of adrenal involve-The hypothesis that Ewing cell’s origin is a mesenchymal stem cell,ral crest cell, could explain the uncommon adrenal involvement.based on pathologic and molecular findings, especially in atypical

. All rights reserved.

tement nucléolé, à chromatine hétérogène, au cytoplasmefaiblement éosinophile (Fig. 3a(1)). Les mitoses étaientnombreuses, évaluées à 13 pour dix champs à fort grossis-sement. Il existait peu d’images d’apoptose. Il n’était pasobservé de rosettes. La prolifération était parcourue detractus fibrovasculaires d’épaisseur variée sans vascularisa-tion de type hémangiopéricytaire. On observait des embolestumoraux sinusoïdaux et veineux. Les ganglions lympha-tiques étaient indemnes de prolifération tumorale. Lescellules tumorales exprimaient la pancytokératine AE1/AE3,l’EMA, la vimentine et le CD99 (Fig. 3b et c). Ellesn’exprimaient pas la protéine S100, la desmine, le CD34,

cette tumeur pourrait êtrede cette tumeur, dériveraitic de tumeur d’Ewing repomoléculaire, a fortiori dans© 2010 Elsevier Masson SAS

KEYWORDSAdrenal;Peripheral primitiveneuroectodermaltumor;Ewing tumor

Summary We report thepregnant woman at 26th wemorragic areas was observeto polygonal, with high mitand CD99 (expression of vimferentiated synovialosarcombiology, showing the specifi(pPNET) EWS/FLI1, the diagIndeed, 75% of Ewing tumo25% soft tissues. Primitivement have been reported.which may derive from neuDiagnosis of Ewing tumor iscases.© 2010 Elsevier Masson SAS

Introduction

Les tumeurs de la famille Ewing-peripheral primitiveneuroectodermal tumor (pPNET) forment un spectre mor-phologique et immunohistochimique allant de la tumeur àpetites cellules rondes monomorphes caractéristique à desformes « atypiques » à grandes cellules ou à cellules fusi-formes [1]. Elles sont caractérisées par une translocationspécifique et récurrente, impliquant le plus souvent lesgènes EWS et FLI-1 [2]. Nous rapportons ici le cas d’unejeune femme présentant une tumeur de la famille Ewing-pPNET, de siège viscéral rare et de morphologie atypique.

Observation anatomoclinique

Une patiente de 28 ans, enceinte à 26 semainesd’aménorrhée (SA), était hospitalisée pour prééclamp-sie et douleurs abdominales. Les douleurs abdominalesétant inhabituelles, une échographie abdominale puis uneIRM ont été réalisés et ont mis en évidence une tumeurde la loge surrénalienne droite, mesurant 11 cm de grandaxe, hétérogène, à centre nécrotique, en hypersignal T2(Fig. 1). Devant la suspicion de phéochromocytome, ledosage des catécholamines urinaires a été effectué ; ils’est avéré normal, comme le reste du bilan hormonal. Lebilan d’extension était négatif. Des anomalies du rythmecardiaque fœtal ont fait pratiquer une césarienne à 27 SA,avec dans le même temps opératoire, une surrénalectomiedroite avec lymphadénectomie.

Macroscopiquement, la pièce pesait 105 g, mesurait11 × 5 cm et était totalement occupée par une tumeurmolle, blanchâtre, friable avec quelques secteurs hémor-ragiques (Fig. 2). Microscopiquement, elle était développéeaux dépens de la surrénale et limitée par une pseudocap-sule fibreuse (Fig. 3a). Elle était constituée de plages decellules monomorphes, de taille moyenne, polygonales oufusiformes, au noyau arrondi, irrégulier de contour, discrè-

au fait que les cellules souches mésenchymateuses, à l’origineventuellement des cellules des crêtes neurales. Le diagnos-

ur un faisceau d’arguments histopathologiques et de biologieas morphologiques atypiques.s droits réservés.

of a voluminous tumor of the adrenal diagnosed in a youngf amenorrhea. Morphologically, a soft white tumor with hae-de of sheets of monomorphous, medium sized, spindle-shapedctivity. Tumorous cells expressed cytokeratins AE1/AE3, EMA,

n is not relevant). Contemplated diagnoses included poorly dif-arcomatoid carcinoma and Ewing tumor. Thanks to molecularnscript of Ewing/peripheral primitive neuroectodermal tumors of this atypical tumor in an unusual location was performed.

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avec une prédilection pour la diaphyse des os longs et 20 à 25 % s’observent dans les tissus

la neuron-specific enolase (NSE) et la synaptophysine. Surces arguments morphologiques et immunophénotypiques,plusieurs hypothèses diagnostiques ont été proposées dont

Figure 1. Coupe axiale d’imagerie par résonance magnétique(IRM), pondération T2 avec suppression du signal de la graisse :tumeur de la loge surrénalienne droite en hypersignal T2 hétérogène(flèche).Magnetic resonance imaging (MRI), T2 fat sat: axial cut; adrenaltumor giving increased signal intensity (arrow).

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igure 2. Aspect macroscopique. Tumeur arrondie mesurant1 cm, avec secteurs hémorragiques. Surrénale résiduelle (flèche).ross appearance. Tumor measuring 11 cm, with haemoragic areas.drenal gland (arrow).

elles d’un carcinome sarcomatoïde, d’un synovialosarcomet d’un sarcome d’Ewing atypique. Cette dernière hypo-hèse a été confirmée par RT-PCR sur matériel congelé, quiretrouvé un transcrit spécifique des tumeurs de la famille

wing/PNET : le transcrit EWS/FLI1.

igure 3. Aspects microscopiques : a : tumeur intrasurrénalienne’architecture diffuse densément cellulaire (HES × 25) ; encart: cellules tumorales monomorphes, de taille moyenne, polygo-ales ou fusiformes, au noyau irrégulier de contour, discrètementucléolé, à chromatine hétérogène (HES × 400) ; b : expressionembranaire intense et diffuse du CD99 (× 200) ; c : expression

ytoplasmique diffuse des cytokératines AE1/AE3 (× 200).icroscopy: a: highly cellular adrenal tumour (HES × 25); insert: monomorphic plump or spindle-shaped tumor cells of mediumize, with irregular nuclei and inconspicuous nucleoli (HES × 400);: strong and diffuse membranous positivity with anti-CD99 anti-ody (× 200); c: membranous positivity with anti-AE1/AE3 antibody× 200).

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J. Gonin et al.

À la suite de la chirurgie, la patiente a bénéficié d’unehimiothérapie adjuvante et d’une radiothérapie de la logeurrénalienne droite. Avec un recul de huit mois, il n’existeas de récidive. Le nouveau-né, prématuré, a séjourné enéanimation ; son évolution a été favorable.

iscussion

es pPNET et les tumeurs d’Ewing forment une famillee tumeurs caractérisée par une translocation spécifiquet récurrente impliquant le gène EWS du chromosome2q12 avec pour partenaire un facteur de transcriptionembre de la famille ETS ; dans 85 % des cas, il s’agit de

LI1 sur le chromosome 11q24 [2].Le diagnostic de cette tumeur surrénalienne a été ici dif-

cile en raison du caractère inhabituel de la localisationt de la morphologie atypique. En effet, 75 % des tumeurse la famille Ewing/pPNET se trouvent dans l’os, 25 %nviron dans les tissus mous. Elles surviennent le plus sou-ent chez l’adolescent avec un pic d’incidence vers 13 ans.es localisations extraosseuses touchent surtout les régionsaravertébrales ; le siège viscéral est rare et a été rapportéans le rein, le poumon, l’ovaire, le pancréas, le myocarde,’utérus, le tractus biliaire et la peau. Moins d’une dizaine deas dans la localisation surrénalienne a été rapporté [3—8].

Les tumeurs d’Ewing/pPNET viscérales présentent lesêmes transcrits que celles des os et des tissus mous [9].Macroscopiquement grisâtres et de consistance molle,

es tumeurs forment un spectre morphologique allant dea tumeur caractéristique à petites cellules rondes mono-orphes à des formes « atypiques » à grandes cellules oucellules fusiformes pour lesquelles les données de bio-

ogie moléculaire ou de cytogénétique sont nécessaires auiagnostic de certitude. Folpe et al. ont revu 66 cas deumeurs de la famille Ewing confirmées sur le plan géné-ique. Dans près de 70 % des cas, la morphologie étaitlassique. La prolifération était d’architecture diffuse ouaguement lobulée. Elle était constituée de petites cel-ules rondes monomorphes, au noyau rond ou ovoïde de 10 à

5 m de diamètre, avec une membrane nucléaire distincte,ne chromatine fine, poussiéreuse, et de facon inconstante,n ou deux nucléoles de petite taille, et au cytoplasmeal défini, peu abondant, pâle, et fréquemment vacuo-

isé (glycogène intracellulaire PAS+). La vascularisation étaitssurée par de fins capillaires, mal visibles, comprimés pares nappes de cellules tumorales. Dans environ 15 % des cas,l existait des signes de différenciation neuroectodermiquevec formation de rosettes au sein des plages tumorales.oins de 5 % des tumeurs se présentaient sous la formedamantinoma-like, caractérisée par des nids de cellulesumorales avec palissade périphérique, dans un stroma des-oplasique. Dans 5 % des cas, il s’agissait de formes à

ellules fusiformes sarcoma-like, ressemblant à un synovia-osarcome. Dans 3 % des cas, la tumeur était sclérosante,aractérisée par un stroma hyalin abondant dans lequeles cellules avaient l’aspect classique de cellules d’Ewing.nfin, dans 5 % des cas, il s’agissait, comme dans notre obser-ation, de tumeur d’Ewing « atypique » à grandes cellulesatypical Ewing sarcoma). Dans ces formes, le noyau desellules tumorales était augmenté de volume, irrégulier deontour et fréquemment nucléolé.

Au plan immunohistochimique, la positivité des cellulesumorales pour le CD99 n’est pas spécifique ; elle peut se voirans les lymphomes lymphoblastiques, le synovialosarcome,’ostéosarcome à petites cellules, le rhabdomyosarcome

Une tumeur d’Ewing surrénalienne

alvéolaire, la tumeur desmoplasique à petites cellulesrondes et le carcinome à petites cellules [10]. Elle peuts’accompagner d’une expression de marqueurs neuronauxcomme la NSE, la protéine S100 et la synaptophysine. Un faitimportant à noter est que 25 % des tumeurs d’Ewing/PNETexpriment la pancytokératine AE1/AE3, soit de facon focale,en dot, soit de facon intense et diffuse, sans expression descytokératines de haut poids moléculaire [1]. Dans 20 à 71 %des cas selon les séries, les cellules tumorales expriment leCD117 [1].

Le diagnostic différentiel de ces tumeurs varie en fonc-tion de la présentation morphologique. Dans notre cas detumeur d’Ewing à grandes cellules, il convenait d’éliminerun synovialosarcome et un carcinome sarcomatoïde. Le diag-nostic de synovialosarcome peu différencié, caractérisé parune translocation spécifique t(X;18) a été évoqué non seule-ment sur l’aspect morphologique, bien qu’il n’y ait pasdans notre cas de vascularisation de type hémangiopéricy-taire [11] mais aussi sur le profil immunohistochimique, leCD99 étant fréquemment positif ainsi que les pancytokéra-tines AE1/AE3 (50 % des cas). Cependant, les cytokératines7 et 19, positives dans 60 à 70 % des synovialosarcomes, lesont rarement dans les tumeurs de la famille Ewing/pPNET.La positivité des cytokératines faisait également suspecter

le diagnostic de carcinome sarcomatoïde. Ces diagnosticsont pu être écartés par la mise en évidence du transcritspécifique des tumeurs d’Ewing par RT-PCR. Le diagnosticcytogénétique peut aussi être fait par Fluorescent In SituHybridization (FISH), montrant un remaniement du gèneEWS, mais est moins spécifique en raison de l’existenced’autres tumeurs présentant des remaniements de ce gène(tumeur desmoplastique à petites cellules rondes, sarcomeà cellules claires, chrondrosarcome myxoïde extrasquelet-tique).

L’origine cellulaire des tumeurs d’Ewing est toujourscontroversée. Des travaux récents plaident en faveur deleur origine mésenchymateuse. En effet, le transcrit defusion EWS-FLI-1 est capable de transformer des cellulesprogénitrices du mésenchyme de souris, induisant, chezl’animal, des tumeurs qui ressemblent à celles observéeschez l’homme [12]. La localisation intrasurrénalienne inha-bituelle de cette tumeur pourrait être liée au fait que lescellules souches mésenchymateuses dériveraient éventuel-lement des cellules des crêtes neurales.

En conclusion, les localisations primitives viscérales detumeurs d’Ewing sont rares. Dans ces tumeurs qui formentun spectre morphologique et immunohistochimique étendu,la mise en évidence du transcrit spécifique est indispen-sable pour confirmer le diagnostic et pour guider la priseen charge.

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Conflit d’intérêt

Origine des collaborations sous forme de bourses, équipe-ment, médicaments ou autre matériel : néant.

Remerciements

Nous remercions les techniciens du service d’anatomie etcytologie pathologiques de l’hôpital Cochin pour leur excel-lente assistance technique.

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