360

BOLI INFECȚIOASE

UNELE ASPECTE ALE LEPTOSPIROZEI LA ADULŢIConstantin Andriuţă, Iulita Botezatu, Galina Chiriacov, Tiberiu Holban, Gheorghe

Plăcintă, Irina Rusu, Svetlana Malcoci, Raisa Popovici, Stela Cojocaru,Ludmila Simonov, Mariana Avricenco

Catedra Boli infecţioase, tropicale şi parazitologie medicalăUSMF „N. Testemiţanu”, IMSP SCBI „T. Ciorbă”

SummarySome aspects of leptospirosis in adults

The study was done on 72 patients admitted in infectious disease hospital "Toma Ciorba"with sporadic leptospirosis. The disease evolved in moderate and severe forms. The associationof clinical symptoms and syndromes helped to establish the correct diagnosis from the first daysof the disease, however the correct directed diagnosis was established only in 45,8% of cases.The diagnosis of leptospirosis was established in 90,3% of cases by the admission. Thelaboratory diagnosis was confirmed by increasing in dynamics of serologic titers with leptospiraictero-haemorrhagica. Leptospirosis was the cause of death in 5 (6,9%) patients.

RezumatStudiul este efectuat pe 72 bolnavi de leptospiroză internaţi în SCBI, la care maladia avea

caracter sporadic. Leptospiroza la bolnavi a decurs în forme medii şi grave. Asociereasimptomelor clinice în sindroame a favorizat suspectarea leptospirozei chiar din debutulpatologiei, însă diagnosticul de îndrumare numai la 45,8% pacienţi a fost corect. La spitalizareabolnavilor în clinică diagnosticul menţionat a fost suspectat în 90,3%. Confirmareadiagnosticului prin reacţii serologice mai frecvent s-a precizat prin creşterea titrului în dinamicăcu leptospira ictero-hemoragică. Au decedat 5 (6,9%) pacienţi.

ActualitateaDupă datele OMS leptospiroza este cea mai frecventă maladie cu focalitate naturală. În

fiecare an în Republica Moldova se înregistrează bolnavi de leptospiroză.

ObiectiveleLeptospiroza este legată cu profesia practicată de bolnavi. Căile multiple de molipsire cu

leptospiroză posibile în Republica Moldova la populaţia băştinaşă poate favoriza îmbolnăvirea.

Materiale, metode şi rezultateMorbiditatea prin leptospiroză a crescut atât în Republica Moldova, cât şi în ţările

apropiate (Ucraina, România). Leptospiroza rămâne printre cele mai răspândite maladii cufocalitate naturală (OMS,1982).Omul se molipseşte de leptospiroză fie accidental, sau în legăturăcu profesia, care o practică (2,3,6). După datele OMS letalitatea din cauza leptospirozei în lume acrescut până la 25-40%. Morbiditatea la om, provocată de diferite leptospire, periodic îşischimbă peisajul. În ultimii 15-20 ani a crescut considerabil morbiditatea de leptospiroză,provocată de leptospira ictero-hemoragică, care mai frecvent evoluiază în forme grave de aceastămaladie (7). M. Magdei şi colaboratorii (6) au publicat un articol în care au indicat, cămorbiditatea prin leptospiroză în Republica Moldova la 100000 de populaţie a crescut de 2 ori.V. Deatişen şi colaboratorii (5), analizând 125 cazuri de leptospiroză în timp de 25 de ani, audemonstrat, că leptospira ictero-hemoragică a provocat această maladie la 75 (60%) din pacienţii

361

examinaţi. Leptospiroza ictero-hemoragică este o maladie cu evoluţie gravă şi morbiditatemajorată (1, 4, 5).

Noi am examinat 72 pacienţi cu leptospiroză, internaţi în SCBI „Toma Ciorbă” în ultimii15 ani. Maladia a apărut sporadic în 57 (79,2%) cazuri. Majoritatea bolnavilor48 (66,7%) erau din localităţi rurale. Maladia era legată de îndeletnicirile profesionale, practicatede pacienţii în 57 (79,2%) cazuri, inclusiv lucrătorii ai combinatului de carne -18 (31,6%), dela fermele animaliere obşteşti şi particulare – 13 (22,8%), acele piscicole – 11 (19,2%), dupăscăldat- 15 (26,3%). Astfel, sursa de infectare s-a stabilit la 63 (87,5%) pacienţi.

În ultimii ani a scăzut afectarea porcinelor ca sursă de infecţie, dar a crescut rolul altoranimale. Din lotul examinat în calitate de sursă de infecţie au fost bovinele la 33 (53,2%)bolnavi, ovinele – la 18 (25%), porcinele – la 7(9,7%), rozătoarele – la 3 (4,1%) şi câinii- la2 (2,5%). La 10 (13,9%) pacienţi sursa de infectare nu a fost identificată.

Majoritatea bolnavilor cu leptospiroză s-a depistat în timp de vară-toamnă şi numai 2iarna–primăvara. Căile de transmitere ale acestei maladii erau prin contact direct cu animalelesau produsele animaliere la 33 (53,2%) pacienţi, prin utilizarea în hrană a produseloranimaliere neprelucrate termic suficient - la 17 (22,5%) şi pe cale hidrică – la 11 (17,7%).Vârsta celor afectaţi varia între 19-73 ani (mai frecvent 21-40 ani). Majoritatea pacienţilor 64(88,9%) erau bărbaţi. Din zonele rurale au fost 52 (72,2%) pacienţi, din acele urbane - 20(27,8%). Perioada de incubaţie a durat 4-17 zile (în medie 7,8). Medicii de familie au suspectatleptospiroza la îndrumarea bolnavilor în staţionar numai la 33 (45,8%).

Tabelul 1 Diagnosticul de îndrumare şi spitalizare a bolnavilor de leptospiroză

îndrumare spitalizareaDiagnosticulnr % nr %

Leptospiroza 33 45,8 65 90,3Hepatita virală 14 19,4 4 5,5Infecţia respiratorie 8 11,1 2 2,8Meningita 7 9,7 1 1,4Infecţia tifo-paratifoidă 4 5,6 - -Alte maladii 3 4,2 - -Fără diagnostic 3 4,2 - -

Greşit a fost diagnosticată (tab.1) hepatita virală la 14 (19,4%) bolnavi, infecţia tifo-paratifoidă – la 4 (5,6%), meningită – la 7 (9,7%), gripă sau infecţiile respiratorii – la 8(11,1%) şi alte maladii – la 3 (4,2%). Totodată, erau îndrumaţi fără diagnostic 3 (4,2%) pacienţi.La spitalizarea bolnavilor în secţiile de boli infecţioase leptospiroza a fost precizată la 65(90,3%) suferinzi. Majoritatea pacienţilor 58 (81%) s-au adresat la medic în prima săptămână deboală, însă au fost spitalizaţi în acest termen numai 42 (58,3%).

Simptomele clinice mai frecvente la bolnavii de leptospiroză sunt elucidate în tab. 2.Din tabelul 2 se observă că, temperatura era ridicată la toţi pacienţii, constituind

37,1 - 38˚C la 13 (18,1%) bolnavi, 38,1 - 39 ˚C – la 8 (11,1%), mai înaltă de 39˚ C – la 51(70,8%). Curba termică remitentă a fost la 22 (30,5%) bolnavi, continuă – la 26 (36,1%) şineregulată - la 24 (33,3%). Recăderi subfebrile s-au depistate numai la 2 (2,8%) pacienţi. Duratafebrei varia între 7-30 zile (în medie 11,5 zile).

Diferite semne clinice grupate în asociere s-au apreciat în sindroame caracteristiceleptospirozei, care convingător confirmau diagnosticul de leptospiroză. Sindromul de intoxicaţiea fost constatat la 59 (81,9%) pacienţi, ictero-hemoragic – la 51 (70,8%), hepatic (cu sau fărăicter) – la 45 (62,5%), renal – la 42 (58,3%), mioartralgic – la 33 (46,8%), eruptiv – la 24(33,4%), respirator – la 18 (25%), meningian – la 9 (12,5%), gastrointestinal – la 9 (12,5%) şicardiovascular – la 8 (11,1%).

362

Tabelul 2Frecvenţa simptomelor clinice la bolnavii de leptospiroză

Simptomeleclinice

Nr %

Febra 72 100,0Dureri musculare 71 98,6Slăbiciune generală 69 95,8Frisoane 63 87,5Fatigabilitate 62 86,1Cefalee 60 83,3Hepatomegalie 45 62,5Greaţă 43 59,7Mialgii 38 52,8Conjunctivita,scleri 34 47,2Tuse 33 45,8Erupţii cutanate 24 33,4Oligurie 22 30,5Splenomegalie 17 23,6Hemoragii 16 22,2

Majoritatea bolnavilor 37 (51,4%) au suportat forma medie de leptospiroză. Forma gravăde această maladie s-a depistat la 30 (41,6%) pacienţi şi numai la 5 (6,9%) -cea uşoară.

Complicaţiile în lepitospiroză au fost determinate la 23 (31,9%) pacienţi, decesulsurvenind la 5 (6,9%) din ei, spitalizaţi tardiv cu diagnosticul suspectat greşit. Cauza decesuluiera insuficienţa renalo - hepatică, la care s-a asociat şocul toxico - infecţios la un bolnav,sindromul CID - la 2, hemoragie renală sau intestinală - la câte un bolnav.

În analiza generală a sângelui s-a determinat o leucocitoză moderată la 54 (75%) pacienţi,neutrofilie cu deviere în stânga- la 53 (73,6%). VSH era accelerată – la 55 (76,4%) bolnavi.Modificări patologice în urină s-au depistat la 59 (82,9%) pacienţi. Bilirubinemia totală eramărită la 51 (70,8%) bolnavi, directă – la 46 (63,9%), indirectă – la 34 (47,2%). ActivitateaALAT moderat crescută s-a constatat la 45 (61,1%) pacienţi, creatininemia – la 41 (56,9%) şiureea majorată – la 33 (46,7%).

Diagnosticul de leptospiroză s-a confirmat, utilizînd reacţii serologice. Reacţii pozitive cudiagnosticul de leptospira ictero-hemoragică s-au precizat la 35 (48,6%) pacienţi, cu leptospiraPomona – la 12 (16,7%), cu cea gripotifoasă – la 10 (13,7%), hebdomadis – la9 (12,5%), sejroie – la 3 (4,2%), tarasovi, hardjo şi canicola (la câte 1 bolnav)- 3 (4,2%).

În prima săptămînă a maladiei majoritatea 37 (51,4%) reacţiilor de aglutinare eraupozitive cu mai multe leptospire (fenomen de paraaglutinare). Cel mai înalt titru a reacţiilorserologice erau pozitive după a 3-a săptămână de la debutul leptospirozei.

Tratamentul a fost etiotrop, patogenetic şi simptomatic. Tratamentul etiotrop s-a efectuatla majoritatea 68 (94,4%) bolnavilor cu penicilină în doze 8 - 18 mln/zi timp de 7-10 zile, mai rars-au utilizat alte antibiotice. La 5 bolnavi cu forme grave de leptospiroză s-a aplicat hemodializa.

Durata medie de spitalizare a constituit 20,4 zile- pat (la bolnavii cu forme uşoare – 9,6zile - pat, medii – 14,8 şi grave – 30,4).

Concluzii1. Leptospiroza a evoluat sporadic în sezonul cald al anului. Maladia a predominat la

bărbaţii din raioanele rurale ale Republicii Moldova.2. Evoluţia leptospirozei era la majoritatea bolnavilor în forme medii şi grave.

363

3. Asocierea simptomelor clinice chiar din primele zile ale leptospirozei a favorizatsuspectarea acestei patologii. Însă medicii de familie au confirmat-o numai la33 (45,8%) pacienţi. La spitalizarea în clinica de boli infecţioase diagnosticul deleptospiroză a fost precizat la 65 (90,3%) bolnavi.

4. Tratamentul cu penicilină a fost eficace. Au decedat 5 (6,9%) pacienţi din cauzaspitalizării tardive şi a diagnosticului iniţial suspectat greşit.

Bibliografie1. Andriuţă C. şi colab. Leptosiroza la adulţi în Republica Moldova. Conf. a V-a a

infecţioniştilor din R.M. Chişinău, 2001, p. 172-174.2. Andriuţă C. şi colab. Consideraţii privind leptospiroza în ultimii 10 ani. Anale ştiinţifice

ale USMF „N. Testemiţanu”. Chişinău, 2002, p. 548-551.3. Andriuţă C. Pastile antimaladii infecţioase, parazitare şi tropicale (versuri). Chişinău,

2010, p. 137-138.4. Botezaru I., Potâng V. şi colab. Tabloul clinc al leptospirozei la adulţi. Conf. a IV-a a

infecţioniştilor. Chişinău, 1996, p. 144-146.5. Deatişen V. şi colab. Caracteristica clinică şi de laborator a leptospirozei la adulţi. Conf.

a VI-a a infecţioniştilor. Chişinău, 2006, p. 90-94.6. Magdei M. şi colab. Unele particularităţi ale morbidităţii prin leptospiroză în Republica

Moldova. Conf. a IV-a a infecţioniştilor din R.M. Chişinău, 1996,p. 152-154.

7. Rebedea I. Boli infecţioase. Bucureşti, 2000.

CARACTERISTICA BOTULISMULUI LA BOLNAVII TINERIÎN REPUBLICA MOLDOVA

Constantin Andriuţă, Iulita Botezatu, Tiberiu Holban, Gheorghe Plăcintă, Irina Rusu,Raisa Popovici,Valentina Potâng-Raşcov, Svetlana Malcoci, Stela Cojocaru

Catedra Boli infecţioase, tropicale şi parazitologie medicalăUSMF „N. Testemiţanu”, IMSP SCBI „Toma Ciorbă”

SummaryThe characteristics of botulism in young patients in Republic of Moldova

The study was done on 148 cases history of 19-44 years old patients with botulism. Themajority of patients (56,7%) were infected because of the consumption of canned foods indomestic conditions. The neutralization reaction with botulotoxin B was positive in 41,4% ofcases, revealed on the second-third week of the disease. The disease evolved in mild andmoderate forms, the severe form was established in 13 patients, from them 5 (3,4%) died.

RezumatStudiului au fost supuse 148 foi de observaţie a bolnavilor cu botulism de vârstă 19-44

ani. Majoritatea pacienţilor (56,7%) s-au infectat după consumul în hrană a diferitor produsealimentare, conservate în condiţii casnice. Reacţie de neutralizare cu botulotoxina B a fost înpozitivă în (41,4%) cazuri, depistându-se în a 2-3 săptămână de boală. Maladia a evoluat înforme uşoare şi medii, dar a decurs grav la 13 pacienţi, dintre care 5 (3,4% din tot lotul) audecedat.

ActualitateaPopulaţia din Republica Moldova practică conservarea produselor alimentare în condiţii

casnice. Nerespectarea prelucrării termice şi a păstrării acestor produse alimentare (din carne,

364

ciuperci, zarzavaturi) şi a păstrării lor poate duce la îmbolnăvirea de botulism. În RepublicaMoldova în fiecare an apar cazuri de botulism la persoane de diferite vârste.

ObiectiveleÎn publicaţiile precedente au fost elucidate evoluţia şi frecvenţa botulismului la diferite

categorii de pacienţi (adulţi şi copii). Caracteristica botulismului la persoanele tinere nu a fostelucidată.

Materiale şi metode şi rezultateÎn Republica Moldova populaţia practică des conservarea produselor alimentare,

împachetate ermetic în condiţii casnice. Prepararea şi păstrarea acestor produse în condiţiinesatisfăcătoare duce la crearea stării anaerobice şi ca urmare după utilizarea acestor produse înhrană la persoanele umane se dezvoltă botulismul (1,2,3). În fiecare an sunt înregistrate cazuri debotulism după consumul diferitor produse alimentare împachetate ermetic în borcane, fiind cubombaj sau fără el (4,5).

Noi am examinat retrospectiv 148 foi de observaţie a bolnavilor spitalizaţi în diferitesecţii de boli infecţioase din Republica Moldova. Au fost supuşi examenului pacienţii de vârstătânără de 19-44 ani (OMS, 1984) care au suferit de botulism. În vârsta de 19-20 ani erau 18(12,2%) pacienţi, de 21-30 ani – 59 (39,8%), de 31-40 – 50 (33,8%) şi de 41-44 ani – 21(14,2%). Vârsta de 21-40 ani, care a inclus 109 bolnavi (73,6%) era cea mai afectată. Bărbaţiau fost 69 (46,6%) pacienţi, femei – 79 (53,4%). Afectările separate şi în grup au avut loc la câtejumătate din pacienţi. Maladia s-a dezvoltat preponderent iarna-primăvara şi mai rar-toamna.

După consumul în hrană a cărnii şi produselor din carne (cighiri, becon, pârjoale, carneafumată sau tocată) împachetate ermetic în condiţii casnice (tab.1) s-au îmbolnăvit 84 (56,7%)pacienţi, după consumul ciupercilor – 32 (21,6%), a peştelui sărat sau afumat – 16 (10,8%) şidupă utilizarea în hrană legumelor sau zarzavaturilor – 16 (10,9%).

Tabelul 1Produsele alimentare, care au favorizat apariţia

botulismului la bolnavii tineriProdusele alimentare Nr %

Carne, salam, slănină etc. conservate în condiţii casnice 84 56,7Ciuperci împachetate ermetic în condiţii casnice 32 21,6Peşte sărat,capcionat, marinat în condiţii casnice 16 10,8Fructe şi legume conservate ermetic în condiţii casnice 16 10,9

Perioada de incubaţie (tab. 2) a durat până la 20 ore la 21 (14,2%) pacienţi, 24 ore –încă la 61 (41,2%) bolnavi, 48 ore – la 33 (22,3%), 72 ore – la 25 (16,9%), 4 zile şi mai mult – la 8 (5,4%). De tot perioada scurtă de incubaţie (tab.2) era până la 24 ore la 82 (55,4%) pacienţi(cu aceiaşi frecvenţă la bolnavii cu diferite forme de gravitate a botulismului). Perioada deincubaţie peste 48 ore era mai frecventă la bolnavii cu forme uşoare de botulism, în comparaţiecu acele medii şi grave. Perioada de incubaţie a botulismului de 3 zile şi mult s-a constatat la 33(22,3%) bolnavi (tab. 2).

Tabelul 2Durata perioadei de incubaţie la bolnavii tineri cu botulism

Durata incubaţiei Nr %< 20 ore 21 14,21 zi 61 41,22 zile 33 22,33 zile 25 16,94 ile 5 3,4mai mult de 4 zile 3 2,0

365

La pacienţii cu forme grave de botulism incubaţia până la 20 de ore se întâlnea de 3 orimai frecvent, decât la acei cu forme medii şi uşoare, iar incubaţia de o zi şi mai mult era maifrecventă la bolnavii cu forme uşoare şi medii, faţă de acei gravi.

În prima zi a maladiei s-au adresat la medicul de familie 7 (4,7%) pacienţi, în a 2 zi– 9 (6,1%), în a 3-a zi – 24 (16,7%), în a 4-a zi – 23 (15,5%), în a 5-a – 20 (13,6%), în a 6-7-a –21 (14,2%), în a 8-10 –a – 22 (14,9%) şi după a 10-a zi –22 (14,9%). În primele trei zile alemaladiei după ajutor medical s-au adresat doar 40 (27%) pacienţi, iar în ultimele4-7 zile-64 (43,2%) şi mai târziu de a 8-a zi-încă 44 (29,8%) pacienţi (tab. 3).

Tabelul 3Termenii de adresare şi spitalizare a bolnavilor tineri cu botulism

La adresare La spitalizareZiua maladiei Nr % Nr %

1-3 40 27,0 26 17,54-5 43 29,0 42 28,46-7 21 14,2 42 28,48-10 22 14,9 28 18,9peste 10 22 14,9 10 6,8

Diagnosticul de botulism la îndrumarea pacienţilor în secţiile de boli infecţioase erastabilit la 68 (45,9%) bolnavi, iar la ceilalţi 80 (54,1%)- botulismul n-a fost suspectat (tab. 4).

Tabelul 4Diagnosticul de îndrumare şi spitalizare la bolnavii tineri cu botulism

La îndrumare La spitalizareMaladii suspectate Nr % Nr %

Botulism 68 45,9 124 83,8Infecţie intestinală 37 25,0 24 16,2Otrăvire cu ciuperci 24 16,2 - -Infecţie respiratorie 13 8,8 - -Alte maladii 6 4,1 - -

În debutul botulismului aproape la toţi bolnavii era prezent sindromul de intoxicaţiegenerală (tab. 5). Slăbiciunea generală a fost la 99,3% bolnavi, setea- la 92,6%, cefalea – la88,5%, vertije – la 85,1%. Mai rar s-au depistat xerostomia la 69,6% pacienţi şi febra – la41,2%. Temperatura normală era la 86 (58,1%) pacienţi, de 37-38° - la 56 (34,4%), mai înaltăde 38,1 – la 6 (4,1%). Temperatura ridicată s-a păstrat la majoritatea bolnavilor pe parcursulunei zile.

Tabelul 5Sindromul de intoxicaţie generală la bolnavii tineri cu botulism

Simptome clinice Nr %Slăbiciune 145 98,0Sete 137 92,6Cefalee 131 88,5Vertije 126 85,1Xerostomie 103 69.6Febră 62 41,9

366

Sindromul gatrointestinal este elucidat în tab. 6. În debut inapetenţa a fost constatată la147(99,3%) pacienţi, greaţă – la 140(94,6%), balonarea abdomenului – la 139 (93,9%), dureri înepigastru – la 131 (88,5%), voma – la 111(75%). În acelaşi timp au apărut constipaţii la 122(82,4%) pacienţi şi dereglări de tranzit intestinal la 92 (62,2%).

Tabelul 6Sindromul gastrointestinal la bolnavii tineri cu botulism

Simptome clinice Nr %Inapetenţă 147 99,3Greaţă 140 94,6Balonarea abdominală 139 93,9Dureri în epigastru 131 88,5Constipaţii 122 82,4Vomă 111 75,0Dereglări de tranzit intestinal 92 62,2

Dereglarea văzului a fost constatată la 142 (95,9%) pacienţi, midriaza – la 141 (95,3%),diplopia – la 131 (88,5%), ptoza palpebrală – la 116 (78,4%), nistagm – la 102 (68,9%),anisocorie – la 87 (58,8%), strabism – la 83 (56,1%). Determinarea asocierii a 2-3 simptomeoftalmo-plegice (tab. 7) argumentau posibilul de a suspecta botulismul în condiţii de ambulator.

Tabelul 7Sindromul oftalmoplegic la bolnavii tineri cu botulism

Simptome clinice Nr %Dereglarea văzului 142 95,9Midriază 141 95,3Diplopie 131 88,5Ptoză 116 78,4Nistagm 102 68,9Anizocorie 87 58,8Strabism 83 56,1

Afectarea neurologică, cardiovasculară şi respiratorie sunt expuse în tab. 8. Eliminareaproduselor alimentare lichide şi a apei prin nas au fost înregistrate la 94 (63,5%) pacienţi, semnede înec – la 93 (62,8), deglutiţia îngreuiată – la 110 (74,3%), vocea dereglată – la 90 (60,8%).Dispneaa fost prezentă la 110 (74,3%) pacienţi şi respiraţia dereglată s-a determinat la 108(72,9%).

Tabelul 8Simptomele neurologice, respiratorii şi cardiovasculare

la bolnavii tineri cu botulism

Simptome clinice Nr %Vertije 126 85,1Dispnee 110 74,3Deglutiţie îngreuiată 110 74,3Respiraţie dereglată 108 72,9Eliminări prin nas 94 63,5Semne de înec 93 62,8Vocea dereglată 90 60,8Tahicardie 74 50,0Schimbări în ECG 71 47,9Hipotonie 41 27,7

367

Mai rar s-au întâlnit tahicardia- la 74 (50%) pacienţi, modificări în ECG - la 71 (47,9%),hipotonia - la 41 (27,7%).

Forma uşoară a maladiei era la 42 (28,4%) pacienţi, medie – la 93 (62,8%) şi gravă – la13 (8,8%). Din 13 bolnavi cu evoluţia maladiei grave au decedat 5 (3,4%) din tot numărulbolnavilor examinaţi.

Complicaţii au fost semnalate la 55 (37,1%) pacienţi, dintre care miocardita – la 20(13,5%), pareza sfincterelor urinare – la 23 (15,5%), pareza uvulei şi a palatinului moale – la 12(8,1%). Au decedat 5 bolnavi (3,4%) cu formele grave ale botulismului, la trei dintre caredecesul a avut loc în primele ore de la spitalizare, iar la 2 - după 25 şi 28 zile de spitalizare dincauza complicaţiilor de miocardită toxică, asfixie, dereglări de tranzit şi ileus intestinal; la unuldin cei 5 s-a mai dezvoltat septicemia bacteriană.

În confirmarea diagnosticului de botulism la bolnavii tineri a fost utilizată reacţia deneutralizare a botulotoxinei cu seruri tipospecifice pe şoareci la 145 pacienţi. N-au fostexamenaţi 3 pacienţi. Reacţia de neutralizare era pozitivă la 80 (55,2%) pacienţi. Reacţiile pentrudeterminarea serotipului A erau pozitive la 8 (5,5%) bolnavi, a serotipului B – la 41 (28,3%),A+B – la 7(4,8%), B+C – la 9(6,2%) şi B+E – la 1(0,7%). La 13 (8,9%) pacienţi reacţia deneutralizare a fost pozitivă cu ser polivalent. În 2 cazuri botulismul A şi A+B a fost confirmatepidemiologic. Deci, reacţiile de neutralizare în total au fost pozitive la determinareabotulotoxinei A – la 16(11%) pacienţi, a botulotoxinei B – la 60 (41,4%) şi cu ser polivalent – la13(8,9%) pacienţi. Reacţiile de neutralizare au devenit pozitive în prima săptămână a maladiei la14 (20%) examenaţi, în săptămâna a 2-a – la 30 (42,8%), a 3-a săptămână – la 13(18,6%), maitârziu – încă la 13(18,6%). Titrele reacţiei de neutralizare erau cele mai înalte la a III săptămânăa maladiei.

Tratamentul bolnavilor cu botulism s-a efectuat cu ser antibotulinic polivalent A,B şi E la122 (82,4%) bolnavi. Nu au primit ser antibotulinic 26 pacienţi, dintre care 3 din 5 decedaţi nuau fost trataţi cu ser antibotulinic din cauza lipsei lui. S-a considerat o doză de ser antibotulinicA şi E – câte 10.000 UI şi B – 5.000 UI. Primar o doză de ser antibotulinic au primit 50 (40,9%)pacienţi, 26 din ei în următoarele zile au mai primit acest ser adăugător. De tot numai o doză deser antibotulinic au primit 24 (19,7%) pacienţi, 2 doze – 26(21,3%), 3 doze – 21(17,2%), 4 doze– 18 (14,7%), 5 doze – 12 (9,8%), 6 doze – 10 (8,2%) şi 7-16 doze – 11 (9%) pacienţi.Majoritatea bolnavilor au primit tratament de dezintoxicaţie, desensibilizant, cu antibiotice (maifrecvent levomicetina), vitamine, dieta necesară. La cei spitalizaţi în primele zile de boală s-auefectuat lavaje gastrice, clisme evacuatoare, s-a prescris cărbune activat. La o parte din pacienţi afost necesitatea de a prescrie clisme evacuatoare pe parcursul maladiei, cateterizarea veziciiurinare, mai rar s-au administrat corticosteroizi.

Durata spitalizării este elucidată în tabelul 9. Până la 10 zile-pat au fost spitalizaţi 21(14,2%) pacienţi, 11-20 zile – 66 (44,6%), 21-30 zile – 38 (25,7%), 31-40 zile – 16 (10,8%),41-50 zile – 4 (2,7%) şi 51-66 zile – 3 (2%).

Tabelul 9Durata spitalizării bolnavilor tineri cu botulism

Zile-pat Nr %1-10 21 14,211-20 67 45,321-30 37 25,031-40 16 10,841-50 4 2,751-66 3 2,0

Durata medie de spitalizare a constituit 20,3 zile-pat (la bolnavii cu forme uşoare-16,5zile-pat, la acea cu forme medii – 18,5 şi la acei cu forme grave – 24,5 zile-pat).

368

Concluzii1. Botulismul la persoanele tinere a afectat aproape în aceiaşi măsură bărbaţii şi femeile în vârstă

de 21-40 ani (109 -73,6% pacienţi).2. Perioada de incubaţie a durat până la o zi la 82 (65,4%) pacienţi.Maladia s-a dezvoltat mai

frecvent după consum în hrană a produselor din carne şi ciuperci, conservate în condiţiicasnice.

3. În debutul maladiei la bolnavi erau prezente cu o durată scurtă semnele de intoxicaţie generalăşi gastrointestinale.

4. Maladia mai frecvent a evoluat în forme medii (62,8%) şi uşoare (28,4%). Din 13 bolnavi cuformele grave au decedat 5 (3,4%).

5. Diagnosticul de botulism era suspectat la îndrumarea pacienţilor în staţionar la-68 (45,9%)bolnavi iar, la spitalizare - la 124 (94,4%).

6. Utilizarea reacţiei de neutralizare a botulotoxinei la şoareci a fost pozitivă la 80(55,2%) bolnavi dintre care cu diagnosticul de serotip A - la 16 (11%) bolnavi, cu sero-tipul B – la 60 (41,4%) şi cu ser polivalent – la 13 (8,9%).

7. Tratamentul a inclus remedii specifice (ser polivalent), antibiotice (preponderentlevomicetina), dezintoxicante, simptomatice. Nu au primit ser 26 pacienţi din cauza lipsei lui.Durata medie de spitalizare a pacienţilor tineri cu botulism a constituit 20,3 zile-pat.

Bibliografie1. Andriuţă C. şi colab. Caracteristica clinică, epidemiologică şi de laborator a botulismului la

adulţi în Republica Moldova. Analele USMF „N.Testemiţanu”, Chişinău, 2008, p.282-287.2. Andriuţă C. şi colab. Caracteristica botulismului confirmat prin metode de laborator.

Conferinţa a VI-a a infecţioniştilor din Republica Moldova. Chişinău, 2006, p.86-90.3. AndriuţăC. Pastile antimaladii infecţioase, parazitare şi tropicale (versuri). Chişinău, 2010,p. 27-29.4. Rebedea I. Boli infecţioase. Bucureşti, 2001, p.86-90.5. Никифоров В.В. Ботулизм. Клинические особенности и современный подход к

лечению. Тер.архив, 2001, 73, 11, 97-100.

ASPECTE CLINICO-EVOLUTIVE ŞI EPIDEMIOLOGICE ALE GRIPEISEZONIERE ÎN REPUBLICA MOLDOVA

Elena Mihnevici, Stela Semeniuc, Rodica Vodă, Gabriela Negrescu, Zinaida CalistruCatedra Boli infecţioase, tropicale şi parazitologie medicală

SummaryClinical, evolutional and epidemiological issues of seasonal flu in the Republic of Moldova

The clinical, epidemiological and laboratory issues in 48 patients with seasonal fluadmitted to the T. Ciorbă Republican Hospital of Infectious diseases during the year 2008 andJanuary-March 2011 are presented. The clinical picture describes two basic clinical syndromes:the prevailing toxic-infectious syndrome and the catarrhal syndrome. A clinical case of seasonalflu caused by A(H3N2) virus is presented.

RezumatSunt prezentate aspecte clinice, epidemiologice şi de laborator la 48 bolnavi cu gripă

sezonieră, spitalizaţi în Spitalul Clinic de Boli Infecţioase „Toma Ciorbă” or.Chisinău peperioada anului 2008 şi ianuarie-martie 2011. În tabloul clinic s-au evidenţiat două sindroame debază: sindromul toxico-infecţios predominant şi sindromul cataral. Este prezentat un caz de gripăsezonieră provocată de virusul A(H3N2).

369

ActualitateaGripa este o problemă de o importanţă majoră atât pe plan mondial, cât şi pe plan social,

afectând preponderent vârsta tânără a populaţiei. Ea este o maladie infecţioasă respiratorie acutăcauzată de mai multe varietăţi de viruşi gripali, ce reprezintă o combinaţie între virusurile umanecât şi animale. Gripa este cea mai semnificativă dintre toate infecţiile respiratorii virale acute,care se răspândeşte sub forme epidemice la 4-6 ani şi pandemice cu apariţii la intervale de zecide ani. Epidemiile de gripă cauzează anual 3-5 milioane de îmbolnăviri severe şi 250-300 mii dedecese.

În Republica Moldova în anii 2007-2008 gripa sezonieră a fost provocată de virusul gripalcu tipul A(H3N2), în anul 2011 – de trei virusuri gripali: tipul nou A(H1N1), tipul A(H3N2) şide tipul B. De pe data de 30 iulie 2009 în Republica Moldova s-a răspândit pandemia virală detipul nou A(H1N1) care a fost stopată în august 2010. Actualitatea sporită şi situaţia nefavorabilăîn privinţa gripei pentru tot globul pământesc, inclusiv şi ţara noastră a argumentat necesitateastudierii acestei probleme.

Materiale şi metodeÎn studiu au fost incluşi 48 pacienţi cu gripă sezonieră spitalizaţi în Spitalul Clinic de Boli

Infecţioase “Toma Ciorbă” pe parcursul anului 2008, de asemenea ianuarie-martie 2011. Toţibolnavii erau cu vârsta cuprinsă intre 19-60 ani, ei au fost supuşi examenelor epidemiologice,clinice şi paraclinice. Metodele de laborator au inclus: imunoflorescentă directă şi PCR pentrudepistarea virusului gripal A(H3N2), analiza generală de sânge. În cazul complicat cupneumonie s-a efectuat radiografia organelor cutiei toracice.

RezultateÎn lucrarea dată au fost studiate şi analizate datele epidemiologice, clinice şi de laborator a

48 bolnavi cu gripă sezonieră. În studiu nu au fost incluşi pacienţii cu formele uşoare de gripădeoarece ei au fost trataţi ambulatoriu de către medicul de familie. De asemenea nu au fost luaţibolnavii cu gripă care au avut boli concomitente.

Repartizarea după vârstă a pacienţilor cu gripă sezonieră este reprezentată în fig. 1.Din totalul de 48 pacienţi de gripă sezonieră, conform figura 1, cu vârsta cuprinsă între 19-

25 ani au fost 13( 28,2%), 26-30 ani – 8(16,6%), 31-35 ani – 5(10,8%), 36-40 ani – 4(8,6%), 41-45 ani – 3 (6,2%), 46-50 ani – 2(4,3%), 51-55 ani – 5(10,4%) şi în final vârsta cuprinsă între 56-60 ani au fost 3(6,2%). Analizând datele, constatăm că contingentul 19-35 ani prevalează,constituind 26( 55,6% ). Din pacienţii incluşi în studiu predominau femeile 25(54,4%), iarbărbaţii erau 21(46,6%). Vârsta medie pentru gripa sezonieră a fost 34,54±1,75 ani.În cadrul studiilor s–a stabilit că toate cazurile 48(100%) de gripă sezonieră erau autohtone.

Fig. 1. Repartizarea bolnavilor cu gripă sezonieră după vârstă

Din pacienţii cu gripă destul de des au fost lucrătorii din domeniul medical - 10(20,8%).Frecvent s-au îmbolnăvit elevii şi studenţii – 13 (27,0%). Cu ponderea mai mică 7(14,5%) au

370

fost înregistraţi bolnavii care lucrează în domeniul economiei şi învăţământului (manageri,economişti, contabili, profesori) şi în domeniul comerţului – vânzători, realizatori - 4(8,3%) îndomeniul industriei – ingineri – 3(6,2%). Restul profesiilor (lucrători în construcţie, paznici,lăcătuşi, etc.) prezentau o pondere mică 2,0%. Prin aceasta se poate explica faptul că grupele derisc pentru infectare şi îmbolnăvire de gripă sezonieră sunt lucrătorii în domeniul medical şistudenţii având contact mai des cu oamenii, printre care au fost bolnavi cu gripă cu diferite formeclinice, inclusiv şi cele atipice.

Diagnosticul de îndrumare de „Gripă” au avut 24(50,0%) din bolnavi, diagnosticul de„Oreion” 19 (39,5%), „Angină” 5(10,5%).

Fig.2. Manifestările clinice ale bolnavilor cu gripă sezonieră

În figura 2 sunt prezentate manifestările clinice ale bolnavilor cu gripă sezonieră.În urma analizei simptomelor clinice la bolnavii de gripă sezonieră în tabloul clinic pe

primul loc a fost sindromul de intoxicaţie, care s-a manifestat prin febră şi cefalee frontală latoţi pacienţii 48(100%), de asemenea foarte des se observau: frison, mialgii. Aşa simptome caartralgiile şi astenia s-au depistat în 83,3% şi 81,2% din cazuri, fotofobie - 79,8%, dureriretroorbitale - în 54,3%.

Febra la bolnavii cu gripă sezonieră a ajuns la maxim 38-40 0C în majoritatea cazurilor(86,7%) în prima zi de boală. Durata febrei a fost în mediu 3,35±0,06 zile.

Pentru cefalee în gripa sezonieră a fost caracteristică localizarea predominant în parteafrontală a capului şi moderat difuză, mai puţin în regiunea retroorbitală.

Din al doilea sindrom important pentru diagnostic şi anume sindromul cataral s-auconstatat simptomele: tuse uscată chinuitoare din prima zi a bolii în 93,7%, dureri retrosternaleîn 60,3%. Aceste simptome indică la afectarea sistemului respirator şi anume traheită. Semnelede diagnostic importante de asemenea erau dureri în gât (în 81,2%), hiperemia şi granulozitateapalatului moale (69,4% cazuri). Înfundarea nasului s-a observat în 36,4% cazuri în prima zi abolii, rinoreea apărea în 9% din a 2-a zi cu eliminări seroase neabundente. Disfonia s-a depistatla 13,9% bolnavi.

Pentru stabilirea formelor clinice după gravitate s-au luat următoarele criterii clinice:• în caz de formă uşoară temperatura corpului poate fi normală sau să nu depăşească 38,5°C,

semnele de intoxicaţie sunt slab pronunţate, sindromul cataral slab pronunţat; • în cazul formei de gravitate medie temperatura creşte mai mult de 38,5ºC până la 39,5ºC şi

apar semnele clinice clasice, moderat exprimate; sindromul infecţios moderat pronunţat,sindromul cataral moderat pronunţat.

• în forma gravă debutul bolii este brusc: în câteva ore temperatura corpului atinge mai mult de39,5°C. Sindromul toxico-infecţios este pronunţat, pot apărea semne de encefalopatie.Sindromul cataral este pronunţat: sunt posibile lanringo-traheita stenozantă, sindromul bronho-

371

obstructiv (tuse neproductivă, dispnee cu respiraţia prelungită, dificilă, cianoză periorală,paliditatea tegumentelor), sindromul de afectare pulmonară segmentară, sindromul hemoragic(epistaxis, erupţii peteşiale, hemoptizie).

Din cei 48 de bolnavi spitalizaţi, forma uşoară a bolii n-a fost diagnosticată nici la unpacient. Au predominat bolnavii cu formele medii – 45(93,8%). Forma gravă a bolii s-aconstatat numai la 3(6,2%) pacienţi, dintre care doar unul (2,1%) din ei a avut forma gravăcomplicată cu pneumonie.

Predominarea formelor de gravitate medie, s-a datorat reactivităţii răspunsului imun alorganismului şi rezervelor acestuia cere se datorează unui sistem complex de organe, celule şialţi factori. La mecanismele de apărare a organismului participă imunitatea nespecifică:macrofage, complement, supresori naturali, lizosim, interferon şi alţi mediatori de interacţiunecelulară. Producerea interferonului începe imediat după infectare şi în decurs de 4-5 zile reuşeştesă distrugă virusul însă uneori replicarea este atât de rapidă încât producerea de interferon esteinsuficientă pentru a stopa infecţia virală, fapt care demonstrează că unii pacienţi cu sistemulimun deprimat fac forme grave de gripă.

Studiind hemoleucograma la bolnavii cu gripă sezonieră au fost depistate următoarelemodificări: leucopenia a fost depistată la 25(52,1%) pacienţi, monocitoza – la 14(29,1%),limfocitoza – la 10 (20,7%) pacienţi.

Leucopenia se datorează acţiunii citotoxice şi imunodeprimante a virusului cătreorganismul infectat.

Prezentăm un caz clinic de gripă sezonieră provocată de virusul A(H3N2), forma medie.Paciennta M.O., în vârstă de 31 ani, a fost spitalizată pe 28.01.2011 ora 1535 în secţia Nr.1

a S.C.B.I. „Toma Ciorbă” cu diagnosticul de „Gripă” (nr. fişei de observaţie – 538).Se consideră bolnavă de 3 zile, când au apărut febra 39ºC, frison, mialgii, astenie, ameţeli,

tuse uscată, cefalee în regiunea frontală. S-a adresat la a 2-a zi de boală la medicul de familie, isa indicat antipiretice, însă starea nu s-a ameliorat. A fost îndrumată de medicul de familie înS.C.B.I. „Toma Ciorbă”. Datele obiective în ziua internării : starea generală semigravă,tegumente roz-pale, mucoasa orofaringelui hiperemiată, pe palatinul moale, faringe şi amigdalesunt prezente microgranulaţii, senzaţie de nas înfundat. Respiraţia veziculară. Pe toată ariapulmonară nu se aud raluri. FR = 19/min. Zgomote cardiace ritmice sonore, Ps = 94 b/min.,TA =115/70 mmHg.

A fost administrat tratamentul antiviral cu Tamiflu 75 mg x 2 ori/zi timp de 5 zile. Pe datade 29.01.2011: starea generală a pacientei de gravitate medie, iar pe 30.01.2011 starea generalăs-a ameliorat, a apărut rinoreea neabundentă cu eliminări serosae, s-a menţinut tusea uscată,periodic umedă. S-a efectuat radiografia cutiei toracice: modificări patologice în plămîni nu aufost depistate.

Pe 29.01.2011 a fost primit rezultatul pozitiv: prin metoda RT-PCR cu depistarea ARNvirusului gripal tipul A cu subtipile H3N2. Diagnosticul definitiv: Gripă sezonieră de tipA(H3N2), evoluţie medie.

În hemoleucogramă s-a determinat: leucocite - 4,4 x 109/l, neutrofile nesegmentate -7,0%,neutrofile segmentate -59%, limfocite – 26%, monocite – 8%, VSH – 12 mm/h.

Pacienta a fost externată pe data 04.02.2011 în stare satisfăcătoare sub supravegereamedicului de familie.

Concluzii1. Gripa sezonieră în anul 2008 a fost provocată de virusul A(H3N2), iar în ianuarie-martie

2011 – de trei virusuri gripali: tipul nou A(H1N1), tipul A(H3N2) şi tipul B.2. În gripa sezonieră vârsta cea mai afectată a fost de la 19 ani până la 35 ani (55,6%).

Ţinând cont de profesiile bolnavilor de gripă s-a constatat, că cel mai des infectarea s-aprodus la personalul medical (20,8%) şi studenţi (27,0%).

3. Pentru tabloul clinic al gripei sezoniere sunt caracteristice sindroamele clinice de bază:sindromul de intoxicaţie generală şi sindromul respirator. Sindromul toxico-infecţios

372

apărea şi predomina din prima zi a bolii şi s-a caracterizat prin febră maximă din 1-a – 2-a zi de boală, cefalee intensivă în regiunea frontală, frison, mialgii, artralgii, fotofobii.Febra s-a observat la toţi bolnavii. În gripa sezonieră durata febrei a fost în mediu3,35±0,06 zile. Al doilea sindrom clinic important pentru diagnostic al gripei a fostsindromul respirator (cataral), care a inclus: tuse uscată chinuitoare din prima zi a bolii,dureri retrosternale (ca manifestare a traheitei), hiperemia şi granulozitatea palatuluimoale, înfundarea nasului în prima zi, apoi rinoreea din a 2-a zi a bolii cu eliminăriseroase neabundente.

4. Gripa sezonieră a evoluat preponderent în forma medie (la 93,8%) şi în forma gravă - la6,2% bolnavi. Complicaţia gripei-pneumonia viro-bacteriană s-a dezvoltat numai la unu(2,1%) din pacienţi.

Bibliografie1. Spînu C., Scofertă P., Romancenco E., Cojocaru R., Gheorghiţă S. Gid

practice “Infecţia cu virusuri gripale umane. Aspecte epidemiologice, clinice, de laborator,tratament şi profilaxia. Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova, Centru NaţionalŞtiinţifico-Practic de Medicina Preventivă, 2009 p.1-98.

2. Acalovschi I.”Tratamentul unor forme particulare de insuficienţă respiratorie acută”, Manualde terapie intensivă. Litografia U.M.F. “Iuliu Haţieganu”,Cluj-Napoca 1997, p.88-96.

3. Monto AS, Ohmit SE. The evolving epidemiology of influenza infection and disease. In:Brown LE, Hampson AW, Webster RG, eds. Options for the Control of Influenza III.Amsterdam: Elsevier; 1996:45-50.

4. Treanor JJ, Kotloff K, Betts RF, Belshe R, Newman F, Iacuzio D, et al. Evaluation oftrivalent, live, cold-adapted (CAIV-T) and inactivated (TIV) influenza vaccines in preventionof virus infection and illness following challenge of adults with wild-type influenza A(H1N1), A (H3N2), and B viruses. Vaccine. 1999;18:899-906

CITOMIX ÎN TRATAMENTUL HEPATITEI VIRALE C CRONICEV. Pântea¹, V. Cebotarescu¹, V. Smeşnoi²

1Catedrea Boli infecţioase FECMF a USMF "Nicolae Testemiţanu"2 IMSP SCBI "T. Ciorbă"

SummaryThe Cytomix in Treatment of Patients with Chronic Viral Hepatitis C

The treatment with cytomix of 30 patients with chronic viral hepatitis C, for the duration of4 months contributed to the, improvement till the disappearance of clinical symptoms; theimprovement of cytolysis syndrome indices, which indicates in favour of hepatoprotectivefeatures of the drug; a moderate decreasing of anti-HVC IgM titres with a bias in 2 was found;an improvement of the immune status was seen until a normal one to 66,6% of the patientsenroled in the study, which confirm immunomodulatory proprieties of the drug.

Key words: Cytomix, Treatment, Chronic Viral Hepatitis C.

RezumatTratamentul cu Cytomix la 30 pacienţi cu diagnosticul Hepatită virală C cronică, cu o

durată de 4 luni a contribuit la ameliorarea simptomatologiei clinice, la ameliorarea indicilorsindromului citolitic, ceia ce pledează în favoarea efectului hepatoprotector al remediului.Scăderea moderată a titrului de anti-HVC IgM urmărită la unele cazuri, ameliorarea indicilorstatutului imun, iar la 66,6% din pacienţii aflaţi în studiu, normalizarea acestora, demonstreazăefectul imunomodilator al preparatului.

Cuvinte cheie: Cytomix, Tratament, Hepatita virală C cronică.

373

ActualitateaHepatitele virale rămân a fi o problemă de sănătate publică mondială. După incidemţă ele

urmează după infecţiile respiratorii acute şi infecţiile intestinale acute. Dar importanţa abordăriiacestei probleme se impune nu doar prin morbiditatea înaltă, ci şi prin severitatea şi consecinţelelor cu un impact biologic şi social ridicat.

Infecţia cu virusul hepatic C constituie o problemă majoră de sănătate publică. În întreagalume, circa 3% din populaţia mondială sunt infectate cu virusul hepatic C, iar procentul decronicizare este destul de mare (50-90%). Rata progresiei pacienţilor cu hepatită cronică virală Cspre ciroză hepatică este de 5-10% într-un inteval de 10 ani şi de 20% după 20 de ani de evoluţie,fiind mai scăzută la pacienţii tineri şi femei. Riscul cancerului hepatocelular la pacienţii ciroticicu VHC este de 1-2-2,6-6,9%, conform datelor bibliografice.

Au apărut noi concepţii de tratament cu abordare în practica medicală şi în primul rândtratamentul antiviral. Însă experienţa clinică arată că tratamentul antiviral nu poate fi administratîn toate cazurile, având în vedere costul înalt al acestor preparate, iar în unele cazuri efectulterapeutic incomplect (în hepatita virală cronică C până la 50%), deaceia este necesar de a studianoi medicamente care ar avea efecte benefice asupra funcţiei ficatului.

Studiul clinic a inclus utilizarea preparatului homeopatic Citomix.Caracteristica preparatului.Citomix prezintă un preparat combinat pentru profilaxia şi tratamentul maladiilor

infecţioase bacteriene şi virale. Este un remediu homeopatic în granule pentru administraresublingvală.

Componenţa:Ananassa 3x, Granulocyte colony stimulating factor 4c, 9c, 15c, 30c; Hydrocotyle asiatica

3x; Interferon gamma 4c, Interleukin I beta 5c; Interleukin II 5c; Interleukin IV 4c; InterleukinVI 7c, 9c, 15c; Lymphatic vessel porcine 4c; Medulla ossis suis 4c; Mountain cranberry 3x;Thymus gland porcine 4c; Saccharose.

ObiectiveleAprecierea eficienţei preparatului homeopatic Citomix prin evaluarea parametrilor clinico-

biologici la pacienţii cu hepatită cronică virală C.- Studierea evoluţiei simptomatologiei clinice la pacienţii cu hepatită cronică virală C;- Evaluarea dinamicii indicilor biochimici (bilirubina, ALAT, ASAT, proba cu timol, ind.

protrombinic, GGTP) la bolnavii cu hepatită virală cronică C la început de tratament, peste 2 lunişi la sfârşitul tratamentului;

- Evaluarea dinamicii indicilor imunologici la pacienţii cu hepatită virală cronică C laînceput de tratament, peste 2 luni şi la sfârşitul tratamentului;

- Evaluarea dinamicii titrului de anti-HVC IgM a început de tratament şi la 4 luni dupătratament;

- Evaluarea dinamicii încărcăturii virale (prin PCR Real Time, test cantitativ) la început detratament şi la sfârşit de tratament;

- Determinarea toleranţei şi efectelor adverse a preparatului homeopatic Citomix laPacienţii cu hepatită virală cronică C.

Materiale şi metodeCercetările clinice au fost efectuate la 30 pacienţi cu hepatită virală cronică C, cu vârsta

cuprinsă între 21 şi 71 ani. Vârsta medie 50,0±9,1 ani, dintre care 15 bărbaţi şi 15 femei, dinmediul urban – 20 (66,7%), din mediul rural-10 (33,3%). Durata maladiei de la 1 la 5 ani – la 15,de la 7 la 15 ani la 15 pacienţi. Pacienţilor li s-a administrat tratament cu Citomix. Schemaprescrierii preparatului: câte 3 granule de două ori în zi sublingval dimineaţa şi seara cu 15minute până la mese sau cu o oră după mese timp de 4 luni.

Metode de investigaţii: Investigaţii biochimice (determinarea ALAT, ASAT, bilirubina,proba cu timol, ind. protrombinic, GGTP), investigaţii clinice (hemoleucograma), investigaţii

374

serologice (determinarea anti-HVC IgM), investigaţii molecular biologice (determinarea ARN-VHC test cantitativ prin PCR Real-Time), investigaţii imunologice (determinarea spectruluistatusului imun).

Rezultate şi discuţiiExaminând rezultatele obţinute, la toţi pacienţii, cărora li s-a administrat Citomix, s-a

constatat o evoluţie favorabilă a simptomatologiei clinice (tabelul 1).Tabelul 1

Simptomatologia clinică şi dinamica evoluţiei lao la pacienţii din lotul de studiu

Nr.d/o

Simptome La început detratament

Peste 2 luni La sfârşit detratament

1 Dureri în rebordul costal drept 3(10,0%) - -2 Astenie 4(13,3%) - -3 Disconfort abdominal 2(6,6%) - -4 Inapetenţă 2(6,6%) - -5 Oboseală 4(13,3%) - -6 Slăbiciune generală 2(6,6%) - -7 Amărăciune în gură 1 (3,3%) - -

8 Transpiraţii 1 (3,3%) - -9 Vertijuri 3 (10,0%) - -10 Ficatul 1-4 cm 21 (70,0%) 12 (40,0%) 8 (26,6%)

11 Splina 5(16,6%) 3 (10,0%) 2 (6,6%)

O analiză a simptomatologiei clinice prezente în tabelul 1 ne demonstrează că tratamentulcu Citomix a contribuit la ameliorarea clinică până la disparişia lor.

Evaluarea parametrilor biochimici la pacienţii aflaţi în studiu, deasemenea ne demonstreazăo evoluţie favorabilă după administrarea Citomixului timp de patru luni (tabelul 2).

Tabelul 2Dinamica valorilor medii a indicilor biochimici şi a trombocitelor

la pacienţii aflaţi în studiuNr.d/o

Indicele Valorile normale La început detratament

Peste 2 luni La sfârşit detratament

1 ALAT 0,1-0,68 mmol/h/l 1,36±0,9 1,5±1,2 0,9±1,02 ASAT 0-42 UI 85,8±47,8 90±50,5 74±45,43 Bilirubina generală 13,0-19,0 mcmol/l 18,9±8,7 20,0±9,6 17,9±8,14 Proba cu timol 0-4 Un 5,0±4,2 5,2±3,7 4,5±3,25 GGTP 5-45 U/l 62,8±107,8 56,8±96,0 43,9±71,26 Trombocite 120,0-320,0 268,8±123,8 255,5±110,5 248,0±118,4

Analizând parametrii biochimici, constatăm că valorile medii ale transaminazelor atâtALAT cât şi ASAT, au prezentat variaţii favorabile sub influenţa tratamentului cu Citomix,valorile medii constituind la început de tratament 1,36±0,9 şi la sfârşit de tratament 0,9±1,0(p<0,05), iar ale ASAT-ului fiind respectiv 85,5±47,8 şi 74±45,4 (p<0,05), ale probei cu timol

375

5,0±4,2 şi 4,5±3,2 (p<0,05), GGTP 62,8±107,8 şi 43,9±71,2, bilirubina generală 18,9±8,7 şi17,9±8,1 (p<0,05). Bilirubina generală cu valori crescute, constatată la unii pacienţi a fost dincontul bilirubinei indirecte (neconjugată), la aceşti pacienţi fiind stabilit diagnosticul SindromulJilbert.

Numărul de trombocite conform datelor din tabelul 2 a fost normal la început de tratamentşi la sfâşit de tratament. La 2 pacienţi din 30, numărul de trombocite a fost micşorat la început şila sfârşit de tratament. Valorile titrelor de anti-VHC IgM şi ale încărcăturii virale sunt reflectateîn tabelul 3.

Tabelul 3Dinamica valorilor medii a titrelor anti-VHC IgM şi ale încărcăturii virale

la pacienţii aflaţi în studiu

Indicii Valorile normale La început detratament

La sfârşit detratament

Anti-VHC IgM - 81,8±71,1 70,6±75,2ARN-VHC negativ 5035993,6±7559378,6 9546417,6±1917777,9

Analizând indicii incluşi în tabelul 3, constatăm că se observă o scădere moderată a titruluianti-VHC IgM de la 81,8±71,1 până la 70,6±75,2, iar o dinamică pozitivă a încărcăturii virale nuse observă. Dinamica valorilor statusului imun la pacienţii aflaţi în studiu este elucidată întabelul 4.

Tabelul 4Statusul imun la pacienţii aflaţi în studiu

Indicii Valori normale La început detratament

Peste 2 luni La sfârşit detratament

Leucocite 4,5-8,0 5,4±1,7 5,9±1,4 6,0±2,2limfocite 1,2-2,4 1,9±0,5 2,1±0,7 2,2±0,9Ea-RFC 0,3-0,7 0,3±0,1 0,4±0,5 0,5±0,4Ea-RFCtot 0,9-1,5 0,8±0,4 1,0±0,5 0,9±0,5Ea-RFCterm 0-0,09 0,0±0,1 0,0±0,1 0,0±0,1TFR-E-RFC 0,7-1,1 0,5±0,3 0,6±0,4 0,7±0,4Limfocite TFS 0,23-0,43 0,3±0,2 0,4±0,2 0,3±0,2EAC-RFC 0,18-0,32 0,4±0,2 0,4±0,2 0,4±0,2CIC ≤60 77,2±65,1 48,7±36,7 78±46,0LTL 4,0-7,0 8,4±6,0 6,5±3,0 7,4±3,6T/B 2,0-5,0 1,9±0,9 3,4±2,1 3,3±1,5TFR/TFS 2,0-4,0 2,2±1,9 2,7±6,2 2,5±0,8

Din datele statusului imun prezentate în tabelul 4, constatăm o imunosupresie de gradul IIIla 16,5%, de gradul II la 73,3% şi o limfocitoză B la 63,3%. La sfârşitul tratamentului s-a produso ameliorare a imunosupresiei până la revenirea la limitele normale la 66,6% cu normalizarealimfocitozei B. CIC a fost cu valori crescute la început de tratament (77,2±11,89), iar peste 2 lunide la administrarea tratamentului s-a normalizat (48,7±6,7) p<0,05, iar la sfârşit de tratament acrescut (78,23±8,39).

376

ConcluziiTratamentul cu citomix la pacienţii cu HVC a contribuit la:- ameliorarea până la dispariţia simptomelor clinice;- dimensiunile ficatului s-au normalizat la 52,4% iar a splinei la 6%;- ameliorarea indicilor sindromului de citoliză, ce confirmă că preparatul posedă proprietăţi

hepatoprotectoare;- s-a constatat o micşorare moderată a titrelor anti-HVC IgM cu negativare la 2;- s-a constatat o ameliorare a statusului imun până la revenirea la normă la 66,6% din

pacienţi aflaţi în studiu, ceia ce indică că preparatul posedă proprietăţi imunomodulatorii;- Сitomixul a fost bine tolerat , reacţii adverse nu au fost determinate.

Bibliografie1. Pântea V., Cebotarescu V., Smeşnoi V. The treatment with Citomix of Patients with Chronic

Viral Hepatitis B, C and Mixed C. Curierul medical, nr.6, 2010, p.51- 61.2. Pântea V., Cebotarescu V., Smeşnoi V. The combined Treatment with Cytomix of Patients

with Chronic Viral Hepatitis B, C and Mixed B and C with Cytomix+ Guna Liver+ InterferonGamma. Curierul medical, nr.5, 2010, p. 31- 38.

3. Heine H. Homotoxicology and basic regulation: Bystander reaction therapy La MedicinaBiologica 2004, p. 3-12.

4. S.Malzac. Homeopathic Immunomodulators: principles and clinical cases. The informativerole of cytokines in fractul dynamics. La Medicina Biologica 2004/1, p. 19-24

5. Pântea V. Acute and chronic viral hepatites. Chişinau, 2009, 224p.

TAMIFLU ŞI BIOR ÎN TRATAMENTUL PACIENŢILOR CU GRIPA A (H1N1)V. Pântea, V. Rudic, V. Cebotarescu, P. Jâmbei, V. Deatisin

Catedra Boli infecţioase FECMF, Catedra Microbiologie, virusologie şi imunologie FM,USMF '' Nicolae Testimiţeanu '', IMSP, SCBI „ T. Ciorbă ”

SummaryTamiflu and BioR in treatment of patients with H1N1 influenza

A comparative study of combined Tamiflu and Bior treatment was performed in 22patients with H1N1 influenza (an experimental lot ) and 17 patients ( control lot) in whichTamiflu was administered only. The diagnosis of A (H1N1) influenza was confirmed by PCR.The Tamiflu and BioR combined treatment apposite the monotherapy with Tamiflu contributedto the decreasing of clinical symptomatology length, the admission length of patients with A(H1N1) influenza and the decreasing of hospitalization length of patients with brochopneumonia.

Key word: A (H1N1) influenza, Tamiflu, BioR, treatment.

RezumatA fost studiată eficienţa tratamentului combinat Tamiflu şi BioR la 22 pacienţi cu Gripă A

(H1N1), lotul experimental şi 17 pacienţi, cu acelaşi diagnostic, care au primit tratament numaicu Tamiflu, lotul martor.

Diagnosticul de gripă A (H1N1) a fost stabilit prin metoda molecular biologică (PCR).Tratamentul combinat Tamiflu şi BioR în comparaţie cu tratamentul efectuat numai cu Tamiflu acondus la diminuarea mai rapidă a simptomatologiei şi micşorarea duratei de spitalizare apacienţilor cu gripă şi a pacienţilor cu bronhopneumonie.

Cuvinte cheie: Gripa A (H1N1), Tamiflu, BioR, tratament

377

ActualitateaÎn aprilie 2009, în SUA ( California de Sud şi în Tehas ), au fost înregistrate cazuri de

boală respiratorie acută, extrem de contagioasă, cauzată de virusul gripal de tip nou A (H1N1),neântâlnită anterior în populaţia umană. Virusul de tip nou a apărut brusc, fiind detectatconcomitent în alte 2 ţări, Mexic şi Canada.

Situaţia prin infecţia cu virusul gripal nou A (H1N1) a evoluat foarte rapid, afectînd într-untimp scurt un număr mare de oameni pe toate continentele. Aceste evenimente au impusOrganizaţia Mondială a Sănătăţii să ridice la 11 iunie 2009 nivelul de alertă pandemică de la faza5 la faza a 6, ceea ce a însemnat începutul primei pandemii de gripă în secolul XXI. Aceastăpandemie a afectat şi populaţia Republicii Moldova.

Gripa şi afecţiunile respiratorii generează anual importante pierderi economice. Costulasociat al gripei se referă în special la costul îngrijirilor medicale şi pierderea capacităţiitemporare de muncă pe perioada îmbolnăvirii persoanei adulte sau pentru îngrijirea copiluluibolnav. Cea mai mare parte a costurilor de îngrijire medicală o constituie costurile de spitalizare.Pentru tratarea gripei şi a complicaţiilor ei, în fiecare an, în lume se cheltuiesc aproximativ 14,6mld.$. Fiecare persoană la rîndul său, din cauza infecţiei gripale poate cheltui echivalentul de la30 pînă la 100 $ doar pentru acoperirea tratamentului infecţiei gripale şi a complicaţiilorpostgripale care ridică costul gripei la sute de dolari SUA.

Reeşind din cele expuse tratamentul trebuie început cît de repede posibil în decurs de 2 zilede la instalarea primelor simptome de gripă. Cel mi eficient s-a dovedit a fi Tamiflu (oseltamivir)care reduce cu 55% rata complicaţiilor, inhibînd neuraminidaza şi fixînd virusul de celula gazdă.

Acţiunea toxică a virusului gripal inhibă imunitatea celulară şi umorală ducînd ladiminuarea rezistenţei.

Un interes deosebit prezintă în ultimii ani preparate autohtone, ca BioR, care are un specrularg de acţiune׃ imunomodulator, imunostimulator, antiviral, citoprotector şi regenerant.

Din aceste considerente s-a iniţiat studiul cu BioR care ar diminua inhibarea imunităţiicelulare şi umorale.

ObiectiveleStudierea evoluţiei simptomatologiei clinice la pacienţii cu gripă A (H1N1) în funcţie de

tratamentul efectuat. Evaluarea dinamicii indicilor hematologici la pacienţii cu gripă A (H1N1)în ambele loturi. Evaluarea duratei de spitalizare a pacienţilor cu gripa A (H1N1) în funcţie detratamentul aplicat.

Materiale şi metodeÎn studiu clinic controlat s-au aflat 22 pacienţi (lotul experimental) cu vârsta de la 19 până

la 68 ani (vârsta medie 33,6±0.9 ani) bărbaţi -10(45.5%), femei -12(54.5%), din mediul urban12(54.5%) şi din mediul rural -10(45.5%). La medicul de familie şi asistenţa medicală de urgenţăs-au adresat câte 12 pacienţi, de sinestătător, in secţia de internare IMSP SCBI “T.Ciorbă”- 10.În primele 2 zile de boală s-au adresat 8 pacienţi, la a 3-5 zi -11, la a 7-8 zi -2 şi la a 13 zi unpacient. Durata spitalizării a fost de 5 zile la 20, de 8 zile -la 1 şi 9 zile la un pacient (duratamedie 5,09±0.01zile).

In lotul martor au fost incluşi 17 pacienti cu vârsta de la 19 până la 51 ani (vârsta medie25,6±1.2 ani), bărbaţi – 8(47.1%), femei – 9(52.9%), din mediul urban – 8(47.1%), din cel rural– 9(52.9%) pacienţi (p>0.05). La medicul de familie s-au adresat 4 pacienţi,la asistenţa medicalăde urgenţă - 9 pacienţi, de sinestătător la secţia de internare-5 pacienţi. In primele zile de boală s-au adresat 12 pacienţi, la 3-5 zi- 4 şi la a 10-ea zi un pacient. Durata spitalizării a fost 5 zile la 9pacineţi, 6 - la 2, 7 - la 4, 9 zile - la 1 şi 10 zile - la 1 pacient (durata medie de spitalizare a fostde 6,1 zile). Diagnosticul de gripă A(H1N1) a fost confirmat prin PCR la toţi pacienţii din lotulexperimental (in prima zi de boală la 1 pacient, in a 2-a zi -la 4, in a 3-ea -la 4, in a 7-ea - la 5, ina 6-a -la 2, in a 9 zi de boală-la 1 pacient). In locul martor diagnosticul de gripă A(H1N1) a fost

378

confirmat la toţi 17 pacineţi (in 1-a zi -la 1, in a 2-a -la 4, in a 3-ea -la 3, in a 4-a - la 5, in a 6-a -la 5, in a 7-ea -la 2 şi în a 9-a zi de boală - la 1 pacient).

Rezultate şi discuţiiStudiul efectuat a demonstrat că simptomologia clinică la pacienţii aflaţi în studiu a fost

bogată şi sunt prezentate în Tab.1.Tabelul 1

Simptomatologia clinică la pacienţii cu gripa A(H1N1)din lotul experimental şi lotul martor

Lotul experimental (n1=22) Lotul martor (n2=17)

simptomeabs. P1±Es1

Duratasimptomelor

abs. P2±Es2

Duratasimptom

elor

χ2 p

cefalee 18 81,8±8,2 4,5 11 64,7±11,6 6,4 4,53 **dureri oculare 6 27,3±9,5 3,7 3 17,6±9,2 4,2 5,25 **mialgii 13 59,1±10,5 5,0 7 41,2±11,9 5,6 7,79 ***artralgii 8 36,4±10,3 4,2 4 23,5±10,3 4,8 7,00 ***astenie 10 45,5±10,6 6,8 14 82,4±9,2 7,7 16,53 ****frisoare 8 36,4±10,3 3,4 5 29,4±11,1 3,2 1,64 *Febră <38oC 9 40,9±10,5 7,6 6 35,3±11,6 7,5 0,89 *Febră >38oC 13 59,1±10,5 5,0 11 64,7±11,6 6,2 0,49 *congestie nazalăcu coriză 3 13,6±7,3 4,3 8 47,1±12,1 5,2 23,74 ****

dureri în gât 16 72,7±9,5 4,2 12 70,6±11,1 4,8 0,06 *fascies tumefiat 1 4,5±4,4 1,0 5 29,4±11,1 4,8 21,02 ****fasciescongestionat 8 36,4±10,3 3,2 7 41,2±11,9 4,0 0,56 *

sclere injectate 2 9,1±6,1 4,5 5 29,4±11,1 4,8 14,04 ****lacrimaţii 2 9,1±6,1 3,5 6 35,3±11,6 4,6 19,45 ****fotolobie 1 4,5±4,4 3,0 2 11,8±7,8 3,5 4,43 **hiperemiaistmuluifaringean

20 90,9±6,1 5,9 17 100,0±0,0 6,20,83

*

dureri toracice 10 45,5±10,6 3,0 2 11,8±7,8 4,0 96,48 ****dispnee 3 13,6±7,3 6,2 17 100,0±0,0 8,6 74,59 ****raluri uscate 6 27,3±9,5 4,2 5 29,4±11,1 6,8 0,16 *raluri umede 4 18,2±8,2 8,0 2 11,8±7,8 8,0 3,50 *raluri crepitante 3 13,6±7,3 3,3 1 5,9±5,7 6,0 10,22 ***respiraţie aspră 17 77,3±8,9 5,7 10 58,8±11,9 6,6 5,79 **respiraşieatenuată 3 13,6±7,3 3,0 1 5,9±5,7 4,0 10,22 ***

greaţă 4 18,2±8,2 2,5 5 29,4±11,1 2,6 4,29 **vomă 5 22,7±8,9 2,0 4 23,5±10,3 2,7 0,03 *scaun lichid 1 4,5±4,4 1,0 3 17,6±9,2 1,5 9,73 ***tahicardie 5 22,7±8,9 3,5 3 17,6±9,2 4,3 1,46 *bronhopneumonie 5 22,7±8,9 6,2 5 29,4±11,1 6,6 1,52 *

bronşită 18 81,8±8,2 - 4 23,5±10,3 - 144,40 ****modificărileECG 4 18,2±8,2 - 1 5,9±5,7 - 25,72 ****

* p>0,05 **p<0,05 ***p<0,01**** p<0,001

379

Reieşind din tabelul 1, constatăm că simptomele clinice în ambele loturi au fost multiple cuafectarea sistemului nervos central, respirator şi cardiovascular. Cele mai frecvente simptome aufost febra (100% în primul lot şi 88,1 % în al 2–lea lot), dureri în gât (72,7% şi 70,5%), astenie(45,5% şi 82,3%), mialgii (59,0% şi 41,4%), hiperemia istmului faringian (90,9% şi 100%), tuseuscate (95,4% şi 100,0%), respiraţie aspră (77,2% şi 58,8%), frisoane (36,6% şi 29,4%), fasciescongestionat (36,6% şi 41,1%). Comparând durata simptomelor clinice în lotul de studiu şi cel decontrol concluzionăm, că durata simptomelor care reflectă afectarea sistemului nervos central înlotul de studiu a fost în medie de 5,0 zile, iar în lotul de control 6,6 zile, a simptomelor deafectare a sistemului respirator: în lotul de studiu a fost 3,8 zule, în lotul martor – 5,3 zile.

Bronhopneumonia a fost depistată cu aceeaşi frecvenţă în ambele loturi – la 5 pacienţi.Durata spitalizării pacienţilor cu bronhopneumonie din lotul experimental a fost în medie 5,2zile, iar în lotul martor – 7 zile.

Modificările în leucogramă sunt prezente în tab.2.Tabelul 2

Modificările în leucogramă la pacienţii cu gripa nouă A(H1N1),lotul experimental şi martor

Lotul experimental(n1=22) Lotul martor (n2=17)leucograma

abs. P1±Es1 media abs. P2±Es2 media

χ2 p

leucopenie 5 22,7±8,9 3,1 1 5,9±5,7 3,9 48,24 ****leucocitoză 0 0,0 0 0 0,0 0 - -normocitoză 17 77,3±8,9 5,9 16 94,1±5,7 5,6 3,01 *deviere în stânga 21 95,5±4,4 22,0 13 76,5±10,3 19,6 4,71 **limfocitoză 5 22,7±8,9 42,5 5 29,4±11,1 56,8 1,52 *limfopenie 5 22,7±8,9 11,5 0 0,0 0 - -monocitoză 10 45,5±10,6 16,1 8 47,1±12,1 17,3 0,05 *VSH crescut 7 31,8±9,9 30,4 7 41,2±11,9 24,2 2,13 *

* p>0,05 **p<0,05 **** p<0,001

Conform datelor din tabelul 2 modificările hemoleucogramei nu au fost caracteristice pentruinfecţiile virale, leucopenie depistându-se numai la 5 pacienţi din lotul experimental şi la 1pacient din lotul martor. Mai frecvent a fost depistată normocitoză (77,3% şi 94,1%) deviere înstânga (95,4% şi 76,4%) şi monocitoză (45,4% şi 47,1%).

● Tratamentul. La pacienţii din lotul experimental s-a efectuat tratament antiviral cuTamiflu şi imunomodulator cu BioR, la cei din lotul matur numai cu Tamiflu. Tamiflu s-a administrat în doze de 75 mg p.o în 2 prize dimineaţa şi seara după mese. Duratatratamentuui a fost de 5 zile la 15 pacienţi, 6 – la 5, 9 – la 1 şi 10 zile – la 3 pacienţi, mediaconstituind 5,0 zile. BioR s-a administrat 5 mg p.o. în 2 prize dimineaţa şi seara la 16 pacienţi şi 1,0 ml i:m de 2 oritimp de 5 zile - la 6 pacienţi. La pacienţii din lotul martor a fost administrat numai tamiflu îndoze de 75 mg p.o. de 2 ori în zi dimuneaţa şi seara. Durata tratamentului a fost de 5 zile la 9pacienţi, 6 zile – la 4, 7 zile – la 2 şi 10 zile la 1 pacient, media conctituind 6,0 zile.

● Reeşind din faptul că acţiunea toxică a virusului gripal inhibă imunitatea celulară cât şiumorală – ducînd la atenuarea rezistenţei locale, care favorizează activarea florei bacterienesaprofite din căile respiratorii cu formarea focarelor bacteriene în trahee, bronşii şi pulmoni afost indicate tratament cu antibiotice, care este prezent în tab.3.

380

Tabelul 3Tratamentul cu antibiotice în lotul de studiu şi

lotul martor la pacienţii cu gripa A (H1N1)

Lotul experimental Lotul martorantibiotice№de

pacienţidoza Durata

tratament.№ de

pacienţidoza Durata

tratament.Cefazolină 4 1,0x2 ori

zi3,5 zile 3 1,0x3 ori zi 5,6 zile

Ceftriaxină 4 1,0x3 0rii.m.zi

7,5 zile 1 0,25x2 ori 2,0

Cefexim 1 1,0x2ori zi 4,0 zile - - -Cepin 2 1,0x2 ori

zi4,5 zile - - -

Atitromicin 4 500,0x1dată zi

3,0 zile - - -

Ampicilină 3 1,0x3ori zi 6,0 zile 1 150mgx3ori 4,0Amoxicilină 5 1,0x2ori zi 4,5 zile 10 1,0x3ori 4,0Augmetin 2 1,2x2ori 4,5 zile - - -Ciprinol 1 400mgx2

ori zi4,0 zile - - -

Oxacilin - - - 1 0,4x4 ori zii.m.

5.0

Analizând tabelul 3 care reflectă antibioticoterapia, utilizată în tratamentul pacienţilor cugripa nouă conchidem că au fost utilizate cefalosporine de generaţia I, II, III şi IV, macrolitide, β– lactamice şi flurochinolone. La 4 pacienţi din lotul experimental a fost utilizate câte 2antibiotice. Iniţial cefalosporine de generaţia I şi II, apoi macrolide (azitromicin), duratatratamentului în medie fiind de 8,7 zile. Din lotul martor numai la 1 pacient nu a fost indicattratament cu antibiotice. Durata tratamentului cu antibiotice în lotul experimental a fost de 4,5 iarîn lotul martor – 4,1 zile.

Tratamentul patogenetic şi simptomatic. În ambele loturi au fost indicate: terapie dedetoxifiere la 9 pacienţi, care a inclus glucoză 5%, ser fiziologic 0,9%, hemodeză şi arginină lacâte un pacient, antipiretice – la 15 pacienţi, vitamine (ascorutină) - la 29 pacienţi;desensibilizante – la 15; expectorante – la 6, bronholitice – la 7, antitusive – la 8, analepticirespiratorii – la 6, decongestionate vasoconstricrtoare – la 8, diuretice şi corticostiroizi la unpacient cu durata de o zi.

ConcluziiTratamentul cu tamiflu şi Bio-R la pacienţii cu gripa A(H1N1)a fost benefic şi a contribuit

la:- micşorarea duratei simtomelor de afectare a sistemului nervos central la pacienţii din

lotul de studiu, care a fost de 5,0 zile visavi de lotul de control – 6 zile.- micşorarea duratei simptomelor de afectare a sistemului respirator (în lotul de studiu

a fost de 3,8 zile, în lotul martor – 5,3 zile).- micşorarea duratei de spitalizare a pacienţilor cu grupa A(H1N1) (în lotul de studiu a

fost de 5,09 zile, în lotul martor – 6,1 zile).- micşorarea duratei de spitalizare a pacienţilor cu bronhopneumonie în lotul de bază,

care a fost de 5,2 zile, vizavi de cel martor – 7,0 zile.

381

Bibliografie1. Spînu C., Scoferţa P. şi alţii. Infecţia cu virusuri gripale umane. Aspecte epidemiologice

clinice de laborator tratament şi profilaxie. Ghid practic- 1. Chişinău, 2009, pag.99.2. Spînu C., Scoferţa P. şi alţii. Gripa aviară. Aspecte epidemiologice, clinice, de laborator,

tratament şi profilaxie. Ghid practic- 2. Chişinău, 2009, pag. 91.3. Jhung M, Swerdlow D, Olsen S, et al. Epidemiology of 2009 pandemic influenza A (H1N1)

in the United States. Clin Infect Dis 2011;52(Suppl 1):S13–26.4. CDC. Behavioral Risk Factor Surveillance System operational and user's guide. 2006.

Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC; 2006. Available atftp://ftp.cdc.gov/pub/data/brfss/userguide.pdf. Accessed January 14, 2011.

5. Belongia EA, Irving SA, Waring SC, et al. Clinical characteristics and 30-day outcomes forinfluenza A 2009 (H1N1), 2008-2009 (H1N1), and 2007-2008 (H3N2) infections. JAMA. Sep8 2010;304(10):1091-8.

6. Graitcer SB, Gubareva L, Kamimoto L, et al. Characteristics of Patients with Oseltamivir-Resistant Pandemic (H1N1) 2009, United States. Emerg Infect Dis. Feb 2011;17(2):255-257

7. [Best Evidence] Siston AM, Rasmussen SA, Honein MA, Fry AM, Seib K, Callaghan WM, etal. Pandemic 2009 influenza A(H1N1) virus illness among pregnant women in the UnitedStates. JAMA. Apr 21 2010;303(15):1517-25.

INDICII CLINICI ŞI PARACLINICI LA BOLNAVII CU INFECŢIE HIV/SIDA LADEPISTARE ŞI LA INIŢIEREA TRATAMENTULUI ANTIRETROVIRAL

Ina Bîstriţchi, Tiberiu Holban, Constantin Spânu, Victor Deatişen,Angela Nagîţ, Ana Paşnin

Catedra Boli infecioase, tropicale şi parazitologie medicală, USMF „Nicolae Testemiţanu”;IMSP Spitalul Clinic de Boli Infecţioase „Toma Ciorbă”

SummaryClinical, immunological, virological and epidemiological data were collected in 40 adult

patients diagnosed with HIV/AIDS infection. Late diagnoses were defined as a CD4 count of <350 cells/µl and/or an AIDS associated condition. More than half (70%) of the investigatedpatients had at the time of diagnosis severe immunosupression and/or clinical AIDS, a muchhigher proportion compared to that of approximately 15 – 38%, described in the Europe. Themost frequent AIDS related conditions were tuberculosis, oropharyngeal candidiasis and wastingsyndrome.

RezumatAu fost evaluaţi din punct de vedere clinic, imunologic, virusologic şi epidemiologic 40

pacienţi adulţi cu infecţie HIV/SIDA. Diagnosticul tardiv a fost definit prin prezenţa bolilorasociate SIDA şi/sau a unui nivel al T-limfocitelor CD4 < 350 celule/µl. Mai mult de jumătate(70%) dintre pacienţii studiaţi prezentau la momentul depistării imunodepresie severă şi/sau oboală asociată SIDA, o proporţie mult mai mare decât cea de aproximativ 15 – 38% înregistratăîn Europa. Bolile asociate SIDA cele mai frecvente au fost tuberculoza, candidoza orofaringianăşi sindromul de istovire.

ActualitateaInfecţia HIV/SIDA reprezintă o problemă prioritară pentru sănătatea publică atât la nivel

mondial, cât şi în Republica Moldova [12,15]. Conform datelor UNAIDS, peste 35,7 milioane depersoane trăiesc cu HIV, dintre care 5 milioane sunt copii. Din 1999, anul în care se crede căepidemia a atins cota maximă, la nivel global, se atestă o reducere a cazurilor noi de infectare cuvirusul HIV cu 19% [12]. În acelaşi timp, în mai multe ţări din Europa de Est şi Asia Centrală,

382

incidenta HIV nu se potriveşte tendinţelor generale şi se manifestă o creştere cu mai mult de25% între 2001 şi 2009 [12].

Pe parcursul anilor 1987-2010, în Republica Moldova au fost înregistrate 6404 persoaneinfectate cu virusul HIV, inclusiv 2041 - în teritoriile de est. Numărul cazurilor noi de infecţie cuHIV în anul 2010 s-a menţinut la nivelul anului 2009 – 704 persoane (17,12 la 100000populaţie). Infecţia HIV/SIDA se înregistrează în rândul persoanelor tinere de vârstăreproductivă, apte de muncă (vârsta 15-39 ani – 79,5%, 20 - 24 ani – 17,47% şi 25-29 de ani –22,3%) [4].

În 2010 au făcut boala SIDA 290 persoane. Cele mai frecvente maladii SIDA indicatoaresunt infecţia pulmonară cu Mycobacterium tuberculosis, candidoza esofagiană si sindromul deistovire HIV, ceea ce a constituit 11.7% [4].

În decada a III-a de la debutul epidemiei HIV/SIDA, avansările în domeniile medicinii şiştiinţei, în vederea înţelegerii şi tratamentului acestei maladii au fost substanţiale. Astfel, dupăcum cunoaşterea infecţiei HIV şi gestionarea acesteia se extinde, iar raportul risc-beneficiu aldisponibilităţii regimurilor medicamentoase este orientat în favoarea beneficiului, Ghidurileinternaţionale pentru managementul cazului HIV sunt axate pe iniţierea cât mai precoce atratamentului antiretroviral (TARV). Astfel de orientare este benefică pentru toţi cei care suntidentificaţi şi diagnosticaţi timpuriu [3,7,8,11].

În pofida acestor tendinţe şi definiţii curente, mulţi pacienţi încă se prezintă târziu dupăinfectare. Astfel, în Europa, 15-38% din toţi cei cu infecţie HIV se prezintă pentru testare înstadiul tardiv al infecţiei, când numărul T-limfocitelor CD4 atinge un nivel scăzut, nivelul ARN-HIV (încărcătura virală) ajunge la valori înalte şi sistemul imun este semnificativ compromis [1].

Consecinţele negative ale prezentării şi depistării tardive sunt importante, prin creştereamorbidităţii şi mortalităţii, atât pentru sistemul de sănătate, necesitând resurse suplimentare, câtşi pentru comunitate, în vederea transmiterii infecţiei HIV [5,14,16].

În Europa, definirea prezentării târzii este bazată pe stabilirea numărului T-limfocitelorCD4, fie de unul singur, fie în combinare cu tabloul clinic sau în combinare cu dezvoltareastadiului SIDA. Ghidurile curente ale Societăţii Clinice Europene SIDA nu includ o definiţieoficială a depistării tardive, dar recomandă ca orice pacient cu numărul T-limfocitelor CD4 <350celule/µl, ar trebui să primească TARV, chiar dacă el este asimptomatic, iar cei cu numărul T-limfocitelor CD4 <200 celule/µl sunt definiţi ca depistaţi foarte tardiv (infecţie HIV avansată) şitrebuie să primească imediat TARV. În plus, pacienţii cu numărul T-limfocitelor CD4 între 350– 500 celule/µl şi ARN-HIV >100.000 copii/ml trebuie să primească TARV [3].

Terapia combinată antiretrovirală (TARV) pentru tratamentul bolnavilor cu infecţia HIVeste utilizat de la sfârşitul anului 1995, când Departamentul asupra controlului utilizăriiproduselor alimentare şi produselor medicamentoase al SUA (FDA) a aprobat pentru utilizareprimul preparat antiretroviral din grupa inhibitorilor de protează HIV (Saquinavir). Schemele deTARV indicate pacienţilor naivi (I linie) conţin: 2 INRT (inhibitori nucleozidici/nucleotidici aireverstranscriptazei) şi 1 INNRT (inhibitori non-nucleozidici/nucleotidici ai reverstranscriptazei)sau 1 IP (inhibitor al proteazei) [17]. Din anul 2003, când TARV a devenit disponibil şi înMoldova, 1 232 persoane au iniţiat tratamentul, inclusiv 35 copii, dintre care 256 au abandonattratamentul din diferite motive (122 au decedat, iar 134 alte motive) [2].

ObiectiveleDe a stabili caracteristica clinică şi indicii hematologici, biochimici, imunologici şi

virusologici la bolnavii cu infecţie HIV/SIDA la depistare şi la iniţierea tratamentuluiantiretroviral.

Materiale şi metodeÎn studiu au fost incluşi 40 de pacienţi adulţi cu infecţia HIV, dintre care 15 femei şi 25

bărbaţi, aflaţi la supraveghere în secţia de profil al Spitalului Clinic de Boli Infecţioase „TomaCiorbă” şi în Cabinetul teritorial de supraveghere medicală şi tratament antiretroviral în condiţii

383

de ambulatoriu a persoanelor cu infecţia HIV/SIDA, din cadrul Spitalului Clinic de BoliInfecţioase „Toma Ciorbă”. Vârsta medie a bolnavilor constituie 36,4 (60% pacienţi între 30 -39ani). 29 (72,5%) pacienţi s-au infectat pe cale heterosexuală, 8 (20%) – utilizarea drogurilorinjectabile, iar la 3 (7,5%) pacienţi nu s-a putut concretiza calea de infectare. Concomitent la 8(20%) pacienţi a fost diagnosticată Hepatită cronică virală C, la 2 (5%) pacienţi – Hepatităcronică virală B, dintre care la 1 (2,5%) pacient Hepatită cronică virală B+C. La pacienţii incluşiîn studiu au fost identificate stadiile infecţiei HIV: A2 (asimptomatic)– 7 (17,5%), A3(asimptomatic) – 3 (7,5%), B2 – 3 (7,5%), B3 – 10 (25%), C2 – 3 (7,5%) şi C3 – 14 (35%)(clasificarea infecţiei HIV CDC, 1993). Din toţi pacienţii 30 (75%) se aflau în stadiul SIDA(A3+B3+C2+C3). Criteriile de includere în studiu au reprezentat – iniţierea tratamentuluiantiretroviral (TARV) în anul 2011 (CD4 <350 celule/µl). Toţi pacienţii incluţi în studiu ausemnat fişa de acceptare a tratamentului antiretroviral, inclusiv utilizarea datelor pentruefectuarea studiului.

Au fost colectate următoarele date de la pacienţi (la depistare sau la momentul primeiadresări şi la momentul iniţierii TARV): date generale, epidemiologice, clinice şi paraclinice(analizele generală a sângelui, urinei, biochimică a sângelui, numărul T-limfocitelor CD4, CD8,ARN-HIV, markerii serologici ai hepatitelor virale, ultrasonografia organelor interne, radiografiacutiei toracice, computer tomografie) iniţiale şi în dinamică.

Pacienţii au iniţiat TARV cu una din 2 scheme TARV, care conţin: zidovudin (AZT) +lamivudina (3TC) + efavirenz (EFV) şi tenofovir (TDF) + emtricitabin (FTC) + efavirenz (EFV).

Datele statistice au fost analizate cu ajutorul programului Excel, veridicitatea diferenţelordintre valorile medii ale parametrilor studiaţi a fost determinată cu ajutorul t-criteriului Student.

Rezultate şi discuţiiDin cei 40 de pacienţi care au iniţiat TARV, 28 (70%) pacienţi au fost depistaţi tardiv cu

numărul CD4 < 350 celule/µl, dintre care 18 (64,2%) pacienţi au fost depistaţi foarte tardiv cunumărul CD4 < 200 celulu/µl. Cele mai frecvente infecţii oportuniste prezente la pacienţii lotuluinostru au alcătuit: candidoza orofaringiană – 18 (45%) pacienţi, tuberculoză pulmonară – 15(37,5%), sindromul de istovire HIV (Wasting sindrom), Herpes Zoster şi encefalopatia HIV –câte 3 (7,5%) pacienţi, tuberculoză extrapulmonară, meningoencefalită tuberculoasă, meningităpneumococică, sarcom Kapoşi şi anemie toxică – câte 1 (2,5%) pacient. Din maladiileconcomitente am determinat următoarele: hepatita cronică virală C – 8 (20%) pacienţi, colecistităcronică în acutizare – 7 (17,5%) pacienţi, hepatită cronică de etiologie nevirală – 6 (16%)pacienţi, pielonefrită cronică în acutizare şi bronşită cronică în acutizare – câte 4 (10%) pacienţi,pneumonie – 3 (7,5%) pacienţi, hepatită cronică virală B – 2 (5%) pacienţi, hepatită cronicăvirală B+C, schizofrenie, trichominiază vaginală, vaginită specifică, alopecie multifocală, artrită,pancreatită cronică în acutizare, gastrită cronică în acutizare, anemie, urticarie acută – câte 1(2,5%) pacient.

La momentul depistării, cele mai frecvente acuze au fost: astenie – 12 (30%) pacienţi,febră – 11 (27,5%) pacienţi, greţuri, vome şi tuse productivă – câte 4 (10%) pacienţi, dureri înhipocondrul drept – 3 (7,5%) pacienţi. Mai rar, în 2,5 – 5% cazuri, au fost raportate transpiraţiinocturne, cefalee, scădere ponderală, hiporexie, amărăciune în gură, dureri la deglutiţie, înesofag, în epigastru, în hipocondrul stâng, disconfort abdominal, balonare, diaree, constipaţii,tuse uscată. Obiectiv, doar la 8 (20%) pacienţi a fost determinată hepatomegalie, 2 (5%) –splenomegalie şi erupţii cutanate, 1 (2,5%) – ganglioni cervicali măriţi. 2 (5%) pacienţi, care aufost depistaţi foarte tardiv (CD4 < 200 celule/µl) au prezentat semne de encefalopatie HIV, numergeau singuri, concomitent având ca infecţii oportuniste tuberculoză pulmonară şi sindrom deistovire.

În comparaţie cu depistarea, la momentul iniţierii TARV numărul pacienţilor cu astenie s-a dublat, reprezentând mai mult de jumătate din toţi pacienţii – 24 (60%) pacienţi. S-a dublat şinumărul persoanelor cu scădere ponderală – 4 (10%), cu dureri în epigastru – 4 (10%), tuseuscată – 5 (12,5%), erupţii cutanate – 4 (10%), splenomegalie – 4 (10%). S-a mărit de 3 şi mai

384

multe ori numărul pacienţilor cu hiporexie – 6 (15%), dureri în hipocondrul drept – 7 (17,5%) şistâng – 3 (7,5%), amărăciune în gură – 4 (10%). La unii au apărut vertijuri – 1 (2,5%), insomnie– 3 (7,5%). De asemenea, a crescut numărul persoanelor cu hepatomegalie – 12 (30%), iar 1(2,5%) pacient a prezentat sclere subicterice.

Atât la momentul depistării, cât şi la momentul iniţierii tratamentului indiciihemoleucogramei practic sunt în limitele normei, cu mici devieri. Leucocitele nesegmentate înambele perioade sunt uşor crescute, trombocitele le momentul iniţierii TARV sunt la limitainferioară şi VSH-ul în ambele cazuri este crescut (Tab.1).

Tab.1Valorile medii ale indicilor hemoleucogramei în dinamică la pacienţii cu infecţia HIV/SIDA

Nr. Indicele Depistare Iniţierea TARV1. Hemoglobina (g/l ) 124,24 ± 4,64 132,43 ± 3,662. Eritrocite(10¹²/l) 4,23 ± 0,11 4,39 ± 0,103. Indicele de culoare 0,87 ± 0,01 0,89±0,014. Trombocite(109/l) 246,25 ± 22,56 138,5 ± 28,115. Leucocite (109/l) 5,39 ± 0,41 5,20 ± 0,346. Nesegmentate(%) 10,71 ± 2,04 13,5 ± 1,807. Segmentate (%) 48,17 ± 2,73 44,38 ± 2,618. Eozinofile (%) 3,28 ± 0,97 3,09±0,719. Limfocite (%) 29,67 ± 1,64 29,5 ±1,9810. Monocite (%) 8,53 ± 0,61 9,94 ± 0,8211. VSH (mm/h) 27,53 ± 4,17 28,91 ±3,62

Analiza generală a urinei la toţi pacienţii practic şi la depistare, şi la momentul iniţieriiTARV a fost în limitele nivelului normal.

Analiza biochimică a sângelui a prezentat o creştere considerabilă a probei cu timol lamomentul iniţierii TARV, atât faţă de normă, cât şi faţă de momentul depistării, alţi indicirămânând în limitele normei (Tab. 2).

Tab.2Valorile medii ale indicilor biochimici în dinamică la pacienţii cu infecţia HIV/SIDA

Nr. Indicele Depistare Iniţierea TARV1. Bilirubina totală (mcmol/l) 12,86 ± 0,81 11,92 ± 0,612. Bilirubina directă 0,53 ± 0,11 0,29 ± 0,123. Bilirubina indirectă 12,40 ± 0,75 11,69 ± 0,554. ALAT (mmol/hxl) 0,50 ± 0,11 0,69 ±0,145. ASAT (UI/l) 55,83 ± 19,27 66,07 ± 13,676. Proba cu timol (U) 6,25 ± 0,89 12,28 ± 1,087. Urea (mmol/l) 5,56 ± 1,64 4,75 ± 0,488. Creatinina (mmol/l) 91,2 ± 8,9 84,96 ± 5,779. Glucoza (mmol/l) 4,75 ± 0,43 4,94 ± 0,43

Referitor la nivelul T-limfocitelor CD4 la depistare doar 2 (5%) pacienţi au avut CD4 >500 celule/µl şi 10 (25%) – au avut nivelul CD4 între 350 – 400 celule/µl, ceilalţi 28 (70%) – auavut CD4 < 350 celule/µl. Aproximativ jumătate din pacienţi - 17 (42,5%) au iniţiat TARV lanivelul CD4 între 200 – 350 celule/µl, 12 (30%) – la CD4 între 100 – 199 celule/µl şi 11 (27,5%)la CD4 < 100 celule/µl.

385

Toţi pacienţii cu numărul CD4 < 200 celule/µl, concomitent cu TARV administrează Co-trimoxazol 960 mg/zi pentru profilaxia pneumoniei cu Pneumocistis carinii, până la creştereanivelului CD4 > 200 celule/µl.

Nivelul ARN HIV la depistare a constituit în mediu 226.786 ± 176.710,3 copii/ml, iar lainiţierea TARV a fost efectuat doar câtorva persoane, din cauza deficienţelor tehnice. Ladepistare, nivelul ARN HIV a fost determinat la 23 pacienţi cu infecţie HIV/SIDA, din ei la 5(21,7%) pacienţi nivelul ARN HIV > 100.000 copii/ml, la 2 (8,7%) pacienţi – ARN HIV între50.000 -100.000 copii/ml, la 10 (43,5%) pacienţi – ARN HIV între 1000 – 50.000 copii/ml şi la6 (26,1%) pacienţi – ARN HIV < 1000 copii/ml.

Concomitent au fost efectuaţi markerii serologici ai hepatitelor virale, atât la depistare,cât şi la iniţierea TARV. Astfel, AgHBs a fost pozitiv la 2 (5%) pacienţi în ambele perioade, iaranti HCV sumar a fost pozitiv la depistare la 6 (15%) pacienţi şi la 8 (20%) pacienţi a fostpozitiv la iniţierea TARV.

În rezultatul investigării lotului de 40 persoane care au iniţiat TARV în anul 2011conform criteriilor recomandate atât de Ghidurile actuale internaţionale [1,8,11,14], cât şi deGhidul Naţional de tratament şi îngrijiri în infecţia HIV/SIDA [6], au fost obţinute rezultate carecorespund cu rezultatele altor studii. Astfel am observat aceeaşi tendinţă de depistare tardivă ainfecţiei HIV/SIDA similară cu Europa, dar cu un nivel semnificativ mai înalt: RM – 70%, iarEuropa între 15 – 38% [1,5,9,10,16].

Cu cât depistarea infecţiei HIV/SIDA este mai tardivă şi iniţierea TARV întârzie, cu atâtprognosticul pacientului este mai rezervat [10]. Astfel, mortalitatea este deosebit de înaltă îndepistarea tardivă decât în depistarea mai precoce. Respectiv, rata mortalităţii la pacienţii ce auiniţiat TARV la nivelul CD4 < 50 celule/µl reprezintă 70 cazuri la 1000 persoane/an comparativcu 3,2 cazuri la cei cu CD4 ≥ 200 celule/µl [9].

Pacienţii cu infecţia HIV/SIDA, depistaţi tardiv la un nivel scăzut al CD4 prezintădificultăţi în tratament din diferite motive, din punctul de vedere al riscului efectelor toxice aleTARV (anemie toxică, hepatotoxicitate, pancreatită, neuropatii, afecţiuni renale şi cardio-vasculare), iar cel mai frecvent se atestă eşec terapeutic şi recuperare imunologică foarte lentă[13].

În acest, context urmează a monitoriza în continuare pacienţii aflaţi în tratamentantiretroviral în vederea stabilirii eficacităţii TARV administrat pacienţilor cu infecţiaHIV/SIDA cu diferit nivel al T-limfocitelor CD4.

Concluzii1. La bolnavii cu infecţie HIV/SIDA la depistare cele mai frecvente manifestări clinice

depistate au fost candidoza orofaringiană la 45% pacienţi, tuberculoza pulmonară – 37,5%,Herpes Zoster – 7,5%, encefalopatia HIV – 7,5%, sindromul de istovire HIV (Wasting sindrom)– 7,5%.

2. 70% din pacienţii cu infecţia HIV/SIDA sunt depistaţi tardiv, cu numărul T-limfocitelor CD4 < 350 celule/µl, cu sau fără boli definitorii SIDA, ceea ce sugerează necesitateaameliorării strategiilor de testare HIV.

3. La iniţierea tratamentului antiretroviral, 30 (75%) din 40 pacienţi investigaţi se aflauîn stadiul SIDA (A3 – 3 (7,5%), B3 – 10 (25%), C2 – 3 (7,5%) şi C3 – 14 (35%)).

4. Tratamentul antiretroviral (TARV) trebuie iniţiat tuturor pacienţilor care prezintănumărul T-limfocitelor CD4 < 350 celule/µl, cu sau fără stări SIDA definitorii. Pacienţii cuinfecţia HIV avansată (CD4 < 200 celule/µl) necesită regimuri TARV corect selectate, luând înconsideraţie toate efectele toxice posibile ale preparatelor antiretrovirale şi interacţiunilemedicamentoase posibile.

Bibliografie1. Adler A, Mounier-Jack S, Coker RJ. Late diagnoses of HIV in Europe: definitional and public

health challenges. AIDS Care 2009; 21: 284- 293.

386

2. Climaşevschi Iu., Popovici S., Holban T., Placintă Gh., Pîrţînă L., Chiriacov G., Avricenco M.Tratamentul ARV în Republica Moldova. Realizări şi prespective. Therapeutics,Pharmacology and Clinical Toxicology; European HIV/AIDS & infectious diseases Academy,Congresul Naţional HIV/SIDA ediţia V-a, Bucureşti; volume 14, Supplement 2, 2010, pp.50-51.

3. Clumeck N., Pozniak A., Raffi F. European AIDS Clinical Society (EACS) gudelines for theclinical management and treatment of HIV-infected adults. HIV Med 2008; 9:65-71.

4. CNSP, Buletin informativ privind situaţia în infecţia HIV/SIDA în 2010(http://www.aids.md/aids/index.php?cmd=item&id=961 , accesat la 12 mai 2010).

5. Florea D., Paraschiv S., Fratila M., Oţelea D. Diagnosticarea tardivă a infecţiei HIV lapacienţii din România. Therapeutics, Pharmacology and Clinical Toxicology; EuropeanHIV/AIDS & infectious diseases Academy, Congresul Naţional HIV/SIDA ediţia V-a,Bucureşti; volume 14, Supplement 2, 2010, p.16

6. Ghid Naţional de tratament şi îngrijiri în infecţia HIV şi SIDA/ Ministerul Sănătăţii alRepublicii Moldova, - Chişinău, 2010. – 454 p.

7. Gizzard BG. British HIV Association guidelines for the treatment of HIV-1-infected adultswith antiretroviral therapy 2008. HIV Med 2008; 9:563-608.

8. Hammer SM, Eron JJ, Jr., Reiss P, et al. Antiretroviral treatment of adult HIV infection: 2008recommendation of the International AIDS Society-USA panel. JAMA 2008; 300:555-570.

9. Lanoy E, Mary-Krause M, Tattevin P, et al. Frequency, determinants and consequences ofdelayed access to care for HIV infection in France. Antivir Ther 2007; 12:89-96.

10. Marcellin F, Abe C, Loubiere S, et al. Delayed first consultation after diagnosis HIVinfection in Cameroon. AIDS 2009; 23:1015-1019.

11. Panel on antiretroviral guidelines for adults and adolescents: guidelines for the use ofantiretroviral agents in HIV-1 infected adults and adolescents. Department of Health andHuman Services (http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL.pdf,accesat 12 decembrie 2010).

12. Prisăcari V., Guţu L., Gheorghiţă Ş. “Căile de transmitere a infecţiei HIV. Miturile existenteîn legătură cu infecţia HIV”, în Reducerea stigmei şi discriminării în infecţia HIV, Chişinău2009, p.6-19.

13. Rockstroh JK, Gatell J, Landman R, Antinori A. Management of late-presenting patientswith HIV infection. Antivir Ther 2010; 15 Suppl 1:25-30.

14. Sanders GD, Bayoumi AM, Sundaram V, et al. Cost-effectiveness of screening for HIV inthe era of highly active antiretroviral therapy. N Engl J Med 2005; 352:570-585.

15. UNAIDS Report on the Global AIDS Epidemic 2010,(http://www.unaids.org/documents/20101123_GlobalReport_em.pdf , accesat la 12decembrie 2010).

16. Vâţă A., Manciuc C., Nicolau C., Prisăcariu L., Vâţă L., Dorobăţ C. Late diagnosis of HIVinfection in Iaşi country – frequency, associated factors, therapeutic options. Therapeutics,Pharmacology and Clinical Toxicology, vol XV, Nr. 1, 2011, pp. 18-22.

17. Кравченко А.В., Бeляева В.В., Ситдыкова Ю. Р., Богословская Е.В., «Факторы,определяющие эффективность высокоактивной антиретровирусной терапии убольных ВИЧ-инфекцией» в Эпидемиология и инфекционные № 5 2005, с.53-58.

387

STRUCTURA ETIOLOGICĂ, EVOLUŢIA ŞI PRINCIPIILE DE TRATAMENT ASALMONELOZELOR LA COPII

Tatiana Alexeev, Galina Rusu, Axenia Galeţchi, Aurica Altamro,Ludmila Serbenco, Victor Muşuc

Catedra Boli infecţioase Facultatea Educaţie Continuă în Medicină şi FarmacieUSMF „Nicolae Testemiţanu”. Spitalul clinic Municipal de Boli contagioase la copii

SummaryEtiologycal structure, evolution and principles of salmonellosis treatment in childrenSalmonellosis remains an actual problem of the acute intestinal diseases in children. In the

last years a high incidence of diseases was registred. In the perioad of 2008-2010 in MunicipalInfectios Hospital 200 cases of salmonellosis were confirmed by specifical investigations.Etiologycal agent predominantly is S.enteritidis. In the study, were mentioned the peculiarities ofthe diseases and principles of treatment.

RezumatSalmoneloza rămâne o problemă actuală în bolile diareice acute (BDA) la copii. În ultimii

ani se observă o creştere uşoară a cazurilor de boală. În studiu au fost luaţi 200 copii cusalmoneloză confirmată prin investigaţii specifice, spitalizaţi în Spitalul clinic Municipal de Bolicontagioase la copii, în perioada anilor 2008-2010. Agentul cauzal cel mai frecvent a fostS.еnteritidis. In studiu se menţionează structura etiologică, tabloul clinic şi evoluţia bolii,particularităţi de vârstă, principiile de tratament.

ActualitateaSalmoneloza rămâne o problemă actuală în structura etiologică a BDA la copii în întreagă

lume şi în ţara noastră. Salmonelozele au o structură etiologică dificilă, căile de transmitere,sursele de infecţie multiple şi formele clinice diverse de la inaparente până la forme generalizate,în special la sugari, cu letalitatea sporită. Chiar şi în cele mai dezvoltate ţări până în prezent seînregistrează anual mii de cazuri de îmbolnăvire la copii. În SUA anual se îmbolnăvesc1,4milioane de persoane cu salmoneloze non-tifoidice cu până la 600 de decese. În FederaţiaRusă salmoneloza se plasează pe locul 3 după schigeloză cu creştere semnificativă de la 4,5-5,8% în anii 1980 până la 21,4-27,4% în anii 2002-2003 (2,6). Cei mai afectaţi sunt copii până la3 ani. In Republica Moldova incidenţa fiind de 21,7 până la 31,1 la 100 000 de populaţie în anii2005-2006. în anul 2008- 27,1 la 100 000 de populaţie cu predominarea cazurilor 75% la copiipână la 17 ani (9).

Material şi metodeÎn studiu au fost incluşi 200 copii cu salmoneloză în vârstă de la 1 lună până la 18 ani,

spitalizaţi în SCMBCC în perioada anilor 2008-2010. S-a analizat structura etiologică conformrezultatelor investigaţiilor bacteriologice şi serologice obţinute. S-au determinat particularităţileclinico-evolutive în raport cu forma clinică a bolii, vârstă pacienţilor şi principiile de tratamentconform recomandărilor OMS.

Rezultate şi discuţiiÎn studiu au fost incluşi 200 de pacienţi, care s-au tratat în SCMBCC cu diagnosticul de

salmoneloză, în perioada anilor 2008-2010. Confirmarea etiologică a bolii a fost efectuată înbaza coproculturii. În tabelul 1 este prezentată structura etiologică a serotipurilor de salmoneledepistate.

388

Tabelul 1Structura etiologică a salmonelozelor la pacienţii luaţi în studiu în perioada anilor 2008 - 2010

2008 - 2010Serotipul n - 2008 n - 2009 n - 2010n %

Salmonella enteritidis 51 16 84 151 75,5Salmonella typhimurium - 6 13 19 9,5Salmonella tip B - 3 6 9 4,5Salmonella tshgiongure - 2 - 2 1Salmonella grup rar - 4 4 8 4Salmonella newport - 1 1 2 1S grup D - - 2 2 1S grup C - - 3 3 1,5S.derby - - 2 2 1S.logas - - 1 1 0.5S.brandenburg - - 1 1 0.5Total 51 32 117 200 100

Se observă o creştere semnificativă a confirmărilor bacteriologice în anul 2010 (117 cazuri– 58,5%), faţă de anii 2008 şi 2009 pe toată perioada. Rezultatele obţinute ne remarcăpredominarea S.enteritidis cu 151 cazuri (75,5%), cu o creştere în 2010 (84 cazuri). Se observă ocreştere în dinamică a confirmărilor bacteriologice şi cu S.typhimurium de la 6 cazuri (3%) în2009 la 13 cazuri (6,5%) în 2010. În anul 2010 au fost depistate serotipuri rar întâlnite: S.gruprar (4cazuri), S.newport câte 1 caz, S.grup D-1, S. grupC – 3, S.derby - 2, S.logas -1 şiS.brandenburg - 1 caz.Toate grupele de vârstă au fost afectate de Salmonela. Din cele examinateam obţinut, că copiii până la 3 ani sunt cel mai afectaţi 103 cazuri (51,5%), din ei copii până la 1an au fost în 1/3 din cazuri. Datele menţionate sunt expuse în tabelul 2.

Tabelul 2Structura de vârstă a copiilor internaţi cu salmoneloză în perioada anilor 2008-2010

Vârsta Număr total %1 lună – 1 an 37 18,51 an – 3 ani 66 33.03 – 7 ani 41 20.57 – 14 ani 43 21,514 – 18 ani 13 6,5Total 200 100

Majoritatea bolnavilor (156 – 78%) predomină din mediul urban. Rezultatele obţinute nearată, că salmoneloza la copii se întâlneşte pe tot parcursul anului, indiferent de serotipuldepistat. Incidenţă maximă este în lunile de primăvară (54 cazuri - 27%) şi vară (70 cazuri -35%). Cauza bolii de cele mai multe ori este consumarea produselor uşor alterabile (carne, ouă,lactate) (120 cazuri - 63%); alte cauze (34 copii – 17%; 40 pacienţi (părinţi) (20%) nu au pututspecifică cauza. S - au adresat după asistenţa medicală primară în primele 3 zile de la debutulbolii 172 copii (86%), la care sa indicat rehidratare per os cu soluţie de Rehidron. Ziua bolii lainternare a fost în majoritatea cazurilor până la 3 (81%). Debutul bolii a fost acut cu manifestăriclinice digestive: vome repetate (168 cazuri – 84%), scaune lichide (182 cazuri - 91%), dureriabdominale (192 cazuri – 96%), refuzul alimentaţiei (80 cazuri – 40%), regurgităţi (22 cazuri –11%). Febra s-a înregistrat la toţi copiii. Subfebrilitate (37-380C) s-a înregistrat la 32 copii

389

(16%), febră în limitele 38-390C la 100 (50%) , iar la 8 copii (4%) febra o depăşit 390C.Duratamaximă a febrei a depăşit 5 zile în 20 cazuri (10%), minimă - de la 1 la până la 3 zile - la 102copii (51%). Scaune lichide cu incluziuni patologice s-au înregistrat: mucus - la 138 pacienţi(69%), striuri de sânge - la 18 (9%). Frecvenţa scaunelor în 24 ore de 5-10 ori - la 65 bolnavi(32,5%), în rest - până la 5 ori, durata diareei până la 3 zile fiind la 124 pacienţi (62%), 3-5 zile –la 24 (12%), mai mult de 3 zile la 52 pacienţi (26%). Evaluarea semnelor de deshidratare lainternare a condus la determinarea gradului de deshidratare. Deshidratare moderată s-aînregistrat la 25 copii(12,5%), deshidratare severă – la 3 (1,5%), la 172 pacienţi (86%) nu s-auobservat semne de deshidratare.

Diagnosticul prezumtiv de salmoneloză la internarea pacienţilor în spital a fost suspectat în16 (8%) cazuri, dizenterie acută în 24 (12%) cazuri, în restul cazurilor diagnosticul a fostsindromal de gastroenterocolită sau enterocolită acută. La pacienţii internaţi s-au înregistrat şipatologii concomitente: infecţie respiratorie acută - 22 copii (11%), bronhopneumonie – 2 copii(1%), amigdalită purulentă - 4 copii (2%). Forma clinică frecvent întâlnită în studiu a fost formagastrointestinală manifestată prin gastroenterocolită în 90% din cazuri şi enterocolitică în 9,5%din cazuri. Forma generalizată septică a fost diagnosticată la un pacient - copil până la vârsta de1 an. Conform gradului de severitate boala a evoluat în formă medie la 82% pacienţi şi la 18%din cazuri în formă severă.

La toţi bolnavii s-a efectuat hemoleucograma, sumarul urinei, coprocitograma,coprocultura, în cazurile severe - ionograma, urea, creatinina, ALT, AST, bilirubina, amilaza şiglucoza sângelui. Rezultatul examinărilor paraclinice ne indică modificări în hemoleucogramă latoţi bolnavi: leucocitoză – 9-22,0•109/l la 45% din bolnavi şi neutrofilie cu deviere spre stângă aformulei leucocitare în toate cazurile; VSH accelerat (14-37mm/oră) - în 10 % din cazuri.Analiza generală a urinei determina prezenţa corpilor cetonici de la (++) până la (++++) la 36copii (18%). Amilazurie în valori de 157-517U/l norma (0 -400U/l ) s-a înregistrat la 12 copii(6%). Analiza biochimică a sângelui a prezentat o creştere relativă a AST până la 6 copii (3%).

La evaluarea ionogramei sau determinat modificări: hipocalcemie - la 5 copii (2,5%),hipopotasemie( 3-3,3 mmol/l) - la 3 copii (1,5%). Coprocitograma în cazurile studiate ne relevăun număr sporit de leucocite >10 şi eritrocite la toţi bolnavii, ce ne demonstrează, că sindromulcolitic este caracteristic şi pentru salmoneloză la copii. Toţi copiii au primit tratament derehidratare per os cu Rehidron conform gradului de deshidratare. Perfuzii intravenoase au fostindicate la 3 copii (1,5%) cu deshidratare severă şi la 34 copii (17%) care au prezentat sindromtoxic. Soluţiile de bază au fost Ringer lactat, Clorura de potasiu 4%, Clorura de sodiu 0,9%,Glucoză 5-10%. Tratamentul etiotrop a fost iniţiat cu Enterofuril (45 cazuri - 22,5%),Furazolidon - 7 cazuri (3,5%), Amoxicilină – 50 cazuri (25%), Cefazolină i.m. - 15 cazuri(17,5%), Ampicilină i.m.- 16 cazuri (8%). Durata tratamentului în medie a fost de 5-7 zile.Tratamentul simptomatic şi patogenetic s-a efectuat cu Paracetamol per os în caz de febră întoate cazurile, complexe de vitamine (Revit), Ascorutin, Fluconazol (12 copii 6%). Probiotice auprimit toţi pacienţii: Lactacid – 40 ( 20%), subtil – 35 (17,5%), Bifiform -10 (5%), Iogurt -55(27,5%), Bifidum- bacterină - 60 (30%). Pe parcursul bolii au survenit complicaţii toxice la 6copii (3%): nefrită toxică – 3 copii (1,5%) , hepatită toxică – 3 (1,5%), pancreatită – 11 (5,5%),dismicrobism intestinal – 16 copii (8%). Starea generală la externare la toţi copiii a fostsatisfăcătoare. Decese nu s-au înregistrat. Durata de spitalizare a constituit în medie 7,8 zile.

Concluzii1. Salmoneloza rămâne o patologie importantă în cadrul Bolii diareice acute la copii.2. Agentul cauzal cel mai frecvent depistat a fost S.enteritidis.3. Confirmarea bacteriologică a salmonelozei în anul 2010 a fost în creştere faţă de anii 2008–

20094. Grupa de vârstă cea mai afectată urmează să fie copiii până la 3 ani, 1/3 fiind copii până la un

an.

390

5. Rehidratarea orală iniţiată în primele zile de boală a prevenit declanşarea semnelor dedeshidratare.

Bibliografie1. Galeţchi P. şi autorii – Dismicrobismul Intestinal la Copii, Chişinău 2001, p. 92. Pântea V. şi autorii- Septicemia (actualitatea, etiologie, patogenie, tablou clinic, diagnostic şi

tratament la adulţi şi copii, Chişinău 2009, p. 27.3. Protocolul Clinic Naţional „Boala Diareică Acută la Copil, PCN – 67, Chişinău 2009.4. Salmonellosis in children in developing and developed countries and populations, Graham

SM, Octomber 2002, Vol.15(5), p. 507-12.5. Wrong Diagnosis. The role of host cell death in Salmonella infections. Guiney DG.

Department of Medicine, UCSD School of Medicine, 9500 Gilman Dr., La Jolla, CA 92093-0640, USA 2005,Vol. 289, p.131-50.

6. В.Ф.Учайкин – Руководствo по инфекционным бoлезням у детей, Москва 1999, 416 –418.

INFECŢIA ROTAVIRALĂ ÎN STRUCTURA BOLILOR DIAREICE ACUTE LA COPIITatiana Juravliov1, Ludmila Bîrca2, Galina Rusu1, Stela Gheorghiţa3,

R. Cojocaru3, Angela Vămăşescu2, V. Muşuc2, Maria Neaga2

Catedra Boli infecţioase, Facultatea EducaţieContinuă în Medicină şi Farmacie USMF „Nicolae Testemiţanu”

Clinica Boli infecţioase la copii1IMSP Spitalul Clinic Municipal de Boli Contagioase de Copii2,

Centrul Naţional de Sănătate Publică al MS RM3

SummaryRotaviral infection in children from structure acute diarrheal diseases

Study included analysis of clinical and epidemiological rotaviral infection (RVI) in 71infants in two groups: I group - mono-RVI (confirmed by detection of rotaviral antigen andnegative bacteriological tests of feaces) - 21 children (30%) and group II - mixed- RVI(confirmed by detection of rotaviral antigen and pathogenic and conditionally pathogenicEnterobacteriaceae in bacteriological tests of feaces) - 50 children (70%). The patients werehospitalized with severe or moderate forms, state of negative background, concomitant diseasesand complications. Bacteriological tests of feces in patients with mono- RVI were negative inthose with mixed-IRV revealed pathogenic enterobacteria (Salmonella gr. B - 2%), or pathogenicenterobacteria conditioning diagnostic titer (St.aureus - 20%, Escherichia coli haemolizantae -18%, Kluyvera cryocrescens - 14%, St.epidermidis, Enterobacter gergovital, Enterobacteragglomerans - of 10% and other CPE at 2 to 4%). All patients with mono- RVI and 78% withmixed-RVI were discharged with recovery, the 22% of infants with mixt-RVI being discharged,their general condition being better.

RezumatStudiu a inclus analiza clinico-epidemiologică a infecţiei rotavirale (IRV) la 71 de sugari

în cadrul a două grupuri: I grup - mono-IRV (confirmat prin depistarea antigenului rotaviral şicoproculturi negative) – 21 copii (30%) şi al II grup – mixt-IRV (confirmat prin depistareaantigenului rotaviral şi a enterobacteriilor patogene sau condiţionat patogene în coproculturi) –50 copii (70%). În staţionar au fost internaţi copiii cu forme severe sau medii, cu stări de fonnefavorabil, maladii concomitente şi complicaţii. Coproculturile la pacienţii cu mono-IRV eraunegative; la cei cu mixt-IRV a pus în evidenţă enterobacterii patogene (Salmonella gr. B – 2%),sau enterobacterii condiţionat patogene în titre diagnostice (St.aureus - 20%, Escherichia coli

391

haemolizantă – 18%, Kluyvera cryocrescens – 14%, St.epidermidis, Enterobacter gergovital,Enterobacter agglomerans – a câte 10% şi alte ECP de la 2 până la 4%).Toţi pacienţii cu mono-IRV şi 78% cu mixt-IRV au fost externaţi cu vindicare, în 22% sugari cu mixt-IRV la externares-a constatat stare cu ameliorare.

ActualitateaBoala diareică acută reprezintă o problemă foarte importantă pentru întreaga lume, în

special pentru ţările în curs de dezvoltare. Anual sunt înregistrate circa 1000 mln cazuri deîmbolnăvire şi 4 mln cazuri letale printre copiii sub 5 ani, cauzate de maladiile menţionate.Fiecare copil din acest grup de vârstă face anual, în medie, câte 5 epizoade de diaree.Supravegherea epidemiologică la nivel global a demonstrat, că 40% din cazurile de BDAspitalizate sunt provocate de rotavirus. Odată cu vârsta această cifră scade substanţial. ÎnRepublica Moldova anual se înregistrează circa 10 mii cazuri de boală diareică acută cu etiologienedeterminată (5). Morbiditatea prin infecţia rotavirală în Republica Moldova a crescut de la0,03 în anul 2006 până la 13,3 în 2010, iar în municipiul Chişinău până la 58,78 cazuri la 100000populaţie (5).

Rotavirusurile sunt cel mai important agent cauzal al bolii diareice acute deshidratante,fiind implicat în 12,0-71,0% din cazurile de gastroenterită acută spitalizate. În ţările dezvoltaterotavirusurile cauzează de la 1/3 până la 1/2 din toate diareile grave. În lume anual seînregistrează circa 111 mln îmbolnăviri, 25 mln vizite la medic, 2 mln spitalizări şi circa 500.000cazuri letale cauzate de infecţia rotavirală (WHO. Weekly Epidemiological Record. 2008, 83).

Astfel, în scopul determinării ponderii morbidităţii prin infecţii rotavirale printre copii devârstă până la 5 ani şi pentru argumentarea necesităţii implementării vaccinului antirotaviral înRepublica Moldova, începând cu 1 iunie 2008, conform ordinului MS RM nr.252 din20.06.2008, s-a început implementarea sistemului de supraveghere epidemiologică sentinelă lainfecţia rotavirală, parte componentă a studiului multicentric dirijat şi finanţat de către BiroulEuropean OMS.Lucrarea prezentată a fost efectuată în cadrulacestui proiect şi vizează evaluarea particularităţilorclinico-epidimiologice, de diagnostic şi evoluţie ale infecţiei rotavirale la sugari.

Material şi metodeÎn conformitate cu protocolul de bază al OMS de apreciere a impactului gastroenteritelor

cauzate de rotavirusuri, ca bază clinică pentru efectuarea cercetărilor a fost selectat SpitalulClinic Municipal de boli contagioase de copii, iar pentru efectuarea investigaţiilor - laboratorulmicrobiologic al Centrului Naţional de Sănătate Publică al MS RM.

Fiecare pacient a fost examinat conform PCN privind BDA la copil şi standardelormedicale de investigaţii şi tratament a bolilor infecţioase la copii. Drept criterii de includere auservit: vârsta copilului < de 5 ani (60 luni), prezenţa diareei acute, durata diareei nefiind maimare de 7 zile la momentul spitalizării.

Pentru excluderea cazului a fost suficient unul din criteriile indicate: vârsta copilului 5 anişi mai mult, durata diareii mai mare de 7 zile, copilul s-a aflat în staţionar mai puţin de o zi (24ore).Investigarea probelor biologice (materii fecale) la rotavirusuri s-a efectuat prin examenulimunofermentativ pentru depistarea antigenului rotaviral cu utilizarea test sistemelor ELISAoferite de OMS. Concomitent s-au efectuat coproculturi pentru enterobacterii patogene (EP) şicondiţionat patogene (ECP).

Rezultate şi discuţiiÎn perioada iunie 2008 – decembrie 2010 în sistemul de supraveghere epidemiologică

sentinelă la infecţia rotavirală au fost incluşi 2812 copii până la 5 ani, din ei la 1002 (35,6%)pacienţi a fost depistat antigenul rotaviral (figura1).

392

700

583

158

1377

1160

375

11741069

469

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

2008 2009 2010

Copii care necesitau includerea în sistemul de supraveghere epidemiologică

Copii incluş în sistemul de supraveghere epidemiologică

Copii cu IRV confirmată

Figura 1. Numărul de copii cu BDA incluşi în sistemul de supraveghere epidemiologicăsantinelă la IRV pe anii 2008-2010

Conform vârstei pacienţii cu IRV au fost divizaţi astfel: copii până la 6 luni – 10 (1,0%), 6-11 luni – 69 (7%), 12-23 luni – 468 (47%), 24-60 luni – 455 (45%) copii (figura 2).

455 (45%)

10 (1%) 69 (7%)

468 (47%)

6 luni 6-11 luni 12-23 luni 24-60 luni

Figura 2. Repartizarea pacienţilor cu IRV după vârstă

Studiu a inclus analiza clinico-epidemiologică a IRV la 71 sugari în cadrul a două grupuri:I grup - mono-IRV (confirmat prin depistarea antigenului rotaviral şi coproculturi negative) –21 copii (30%) şi al II grup – mixt-IRV (confirmat prin depistarea antigenului rotaviral şienterobacterii patogene sau condiţionat patogene în coproculturi) – 50 copii (70%).

În circa 2/3 (67,6%) din cazuri copiii au fost îndrumaţi spre spitalizare de către mediculAMU; în 15,5% - de către medici din alte spitale, 12,7% - s-au adresat singuri (fără bilet de

393

îndrumare) şi numai 4,2% sugari - de către medicul de familie. Din copii spitalizaţi 84,5% aufost din municipiul Chişinău şi 15,5% - din localităţi rurale, băieţei – 56,3% şi fetiţe - 43,7%.

Infecţia rotavirală la pacienţii cu BDA incluşi în studiu a fost diagnosticată pe parcursulperioadei iunie 2008 – decembrie 2010, cu o sporire considerabilă a cazurilor în lunile reci(noiembrie-martie) ale anului.

Ancheta epidemiologică efectuată asupra cazurilor de IRV spitalizate a demonstrat căcopiii au avut contact în familie cu persoane bolnave (copii sau părinţi) în 19% din cazuri. Înantecedente la 11 (15,5%) pacienţi au fost înregistrate episoade de BDA, dismicrobism intestinalconfirmat timp de 1 lună până la îmbolnăvirea în cauză. Din antecedentele personale au fostînregistrate: IRA - 7 (33,3%) cazuri în mono-IRV şi 29 (58%) în mixt-IRV; pneumonie – 3(14,3%) cazuri în mono-IRV şi 12 (24%) în mixt-IRV, dismicrobism intestinal – 1 (4,8%) cazuriîn mono-IRV şi 2 (4%) în mixt-IRV. Antecedente alergologice (inclusiv alimentare,medicamentoase, mixte şi de origine neidentificată) s-au menţionat în mono-IRV la 28,6% şi înmixt-IRV – la 22% copii.

La internare diagnosticul de BDA s-a stabilit conform localizării topice a procesuluiinflamator (gastroenterocolită/gastroenterita/enterocolită/colită). Rezultatele investigaţiilor delaborator au permis de a confirma diagnosticul clinic definitiv: infecţie rotavirală (mono IRV) –la 21 (29,6%) pacienţi, infecţia rotavirală mixt ECP (enterobacterii condiţionat patogene) – la 48(96%) copii şi IRV mixt salmoneloza – la 2 (4%) pacienţi.

Starea generală la internare a fost în mono IRV: medie – la 17 (80,9%) pacienţi, gravă –la 4 (19,1%); în mixt IRV: medie – la 45 (90,0%), gravă – la 3 (6,0%) şi foarte gravă – la 2 (4%)pacienţi.

Infecţia rotavirală a avut debut acut cu slabiciune generală în mono-IRV la 13 (61,5%), înmixt-IRV – la 26 (52%) pacienţi; pofta de mâncare a fost scăzută la 57,1% şi 62% pacienţirespectiv. Vome repetate din prima zi a bolii cu durata de până la 2 zile au fost înregistrate înmono-IRV la 11 (52%) pacienţi şi în mixt-IRV – la 33 (66%). Febră (38,0-39,0°C) la 80,9% dinpacienţi a apărut din prima zi în mono-IRV la 16 (94,1%) copii cu durată de până la 2 zile, pecând în mixt-IRV la 39 (78%) cu durată de până la 3-4 zile. Semne de deshidratare au fostprezente la 3 copii cu mono-IRV şi 6 cu mixt IRV, fiind mai severă şi durabilă în grupul copiilorcu mixt IRV.

Dureri abdominale cu localizare în fosa iliacă stângă au fost prezente la 20 (40%) sugaricu mixt-IRV. În mono-IRV durerile au fost localizate în regiunea epigastrică şi paraombilicală la5 (23,8%) copii. Caracterul scaunelor a demonstrat prezenţa sindromului enteritic la 18 (85,7%)pacienţii cu mono-IRV şi 34 (68,0%) pacienţi cu mixt IRV, atestându-se o frecvenţă mai înaltă ascaunelor în grupul copiilor cu mixt IRV. Durata diareii a fost de 4-6 zile la 81% pacienţi cumono-IRV şi 74% cu mixt-IRV, depăşind 7 zile la 19% şi 26% sugari cu mono-IRV şi mixt-IRVrespectiv.

Din 71 bolnavi de IRV la 28 (39,4%) boala a evoluat cu maladii concomitente şi maladiide fon: bronşita, bronhopneumonie, infecţia căilor urinare, dermatita alergică, anemie gr.I, viciucardiac congenital, dismicrobism intestinal, ascaridoza etc.

În IRV (preponderent în mixt IRV) au fost înregistrate complicaţii, care sunt prezentate întabelul № 1.

Tabelul № 1Complicaţii înregistrate la sugari cu mono- şi mixt-IRV

Complicaţii mono IRV mixt-IRVNefrită toxică - 3(6%)Hepatită toxică 1(4,8%) 1(2%)Candidoză intestinală 2(9,5%) 7(14%)Dismicrobism intestinal 1(4,8%) 5(10%)

394

Hemoleucogramele pacienţilor cu IRV (mono-IRV şi mixt IRV) au prezentat anemie degr. I-II (19% şi 34% respectiv); alte modificări - neutrofilie (10%), devierea formulei leucocitarespre stânga (16%) şi valorile VSH crescute (16%), au fost depistate doar la pacienţii cu mixt-IRV.

Coproculturile la pacienţii cu mono-IRV erau negative; la cei cu mixt-IRV a pus înevidenţă enterobacterii patogene (Salmonella gr. B – 2%), sau enterobacterii condiţionatpatogene în titre diagnostice (St.aureus - 20%, Escherichia coli haemolizantă – 18%, Kluyveracryocrescens – 14%, St.epidermidis, Enterobacter gergovital, Enterobacter agglomerans – a câte10% şi alte ECP de la 2 până la 4%). Asocierea cu enterobacterii condiţionat patogene încoproculturi la sugari cu mixt-IRV a fost dublă în 30% şi triplă în 2% din cazuri.

Toţi copiii cu IRV au fost trataţi, aplicînduli-se schema tradiţională de tratament a bolilordiareice acute. În scopul prevenirii deshidratării, tuturor copiilor li s-au administrat lichideperoral - soluţie pentru rehidratare orală (SRO), apă fiartă conform recomandărilor OMS.Perfuzii endovenoase au fost administrate la 39,4% din totalul de pacienţi cu IRV, inclusiv la28,6% copiicu mono-IRV şi 44% - cu mixt IRV.

Tratamentul a inclus preparate fermentative (pancreatină, mezim-forte), probiotice(subtil, lactacid, lacidofil). Preparate antibacteriene per os sau intramuscular în cure unice, scurtes-au administrat în 1/2 din cazuri de diaree sanguinolentă şi în caz de maladii concomitentebacteriene. Durata tratamentului este prezentată în figura 3.

0 14(66,7%) 5(23,8%) 2(9,5%)

11(22%) 27(54%) 9(18%) 3(6%)

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

mono-IRV

mixt-IRV

1-3 zile 4-7 zile 8-10 zile >10 zile

Figura 3. Durata tratamentului în staţionar la sugari cu mono-IRV şi mixt-IRV

Durata tratamentului pacienţilor cu mono-IRV şi mixt IRV: 4-7 zile – la 66,7% şi 54%;8-10 zile – la 23,8% şi 18% pacienţi respectiv. Peste 10 zile a durat tratamentul în staţionar la 3(6%) pacienţi cu mixt-IRV. Toţi pacienţii cu mono-IRV şi 78% cu mixt-IRV au fost externaţi cuvindicare, în 22% sugari cu mixt-IRV la externare s-a constatat stare cu ameliorare.

Concluzii1. În perioada anilor 2008 – 2010 în sistemul de supraveghere epidemiologică sentinelă la

infecţia rotavirală au fost incluşi 2812 copii până la 5 ani, dintre ei la 1002 (35,6%)pacienţi confirmându-se diagnosticul de infecţie rotavirală, în mono şi mixt infecţie, cu osporire considerabilă a morbidităţii în lunile reci ale anului.

395

2. Infecţia rotavirală la sugari (71 copii) a fost înregistrată în mono-IRV (30%) şi mixt-IRV(70%), cu evoluţie medie şi severă, maladii concomitente şi complicaţii.

3. Mixt-infecţia rotavirală la sugari a evoluat în 96% din cazuri în asociere cu ECP(St.aureus - 20%, Escherichia coli haemolizantă – 18%, Kluyvera cryocrescens – 14%,St.epidermidis, Enterobacter gergovital, Enterobacter agglomerans) în mono (68%),dublă (30%) şi triplă (2%) asociere de ECP.

4. Tratamentul tradiţional recomandat de OMS în BDA la copil s-a dovedit a fi eficace înIRV, rehidratare prin perfuzii endovenoase necesitînd 28,6% pacienţi cu mono-IRV şi44% copii cu mixt-IRV.

Bibliografie1. Bîrca L. (coaut.: G. Rusu, C. Spînu, V. Vutcariov, P. Scoferţa, E. Antohi). Infecţia rotavirală

la copii – particularităţi clinice, de evoluţie, diagnostic, tratament. //Recomandări metodice,Chişinău, 2000, p.37.

2. Lindsay Brianna, T.Ramamurthy.Diarrheagenic Pathogens in Polymicrobial Infections.//Emerging Infectious Diseases.www.cdc.gov/eid.Vol. 17, No.4, April 2011.

3. Ordin MS nr. 193 din 18.03. 2011 „Calendarul vaccinărilor obligatorii în Republica Moldovapentru anii 2011-2015”.

4. Raport privind unele boli infecţioase şi parazitare înregistrate în RM ianuarie-decembrie 2010(date statistice).

5. Spînu C., Rusu G., Bîrca L.. Infecţia rotavirală la copii - particularităţile clinico-epidemiologice, diagnostic, tratament, profilaxie.// Chişinău, 2005, 184 p.

6. Van Damme P, Van der Wielen M, Ansaldi F, et al. Rotavirus vaccines: considerations forsuccessful implementation in Europe. Lancet Infect Dis 2006; 6:805–812.

7. WHO. Generic protocols. (i) hospital-based surveillance to estimate the burden of rotavirusgastroenteritis in children and (ii) a community based survey on utilization of health careservices for gastroenteritis in children, 2002, WHO/V&B/02.15,http://www.who.int/vaccinesdocuments/ DocsPDF02/www698.pdf.

8. Васильев Б.Я., Васильева Р.И., Лобзин Ю.В. Острые кишечные заболевания:ротавирусы и ротавирусная инфекция.// СПб.: «Лань», 2000. 272 с.

9. Воротынцева Н.В., Мазанкова Л.Н.Острые кишечные инфекции у детей.// Москва.Медицина. 477 с.

10. Учайкин В.Ф. Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация,лечение)// Пособие для врачей. М., 2003. 34 с.

TUSEA CONVULSIVĂ ACTUALĂ LA COPIII VACCINAŢI ŞI NEVACCINAŢIANTIPERTUSIS

Ludmila Serbenco 1, Ana Stadnic 1, Parascovia Popovici 1, Tatiana Alexeev 1,Nadejda Sencu 1, Gabriela Danii 2

Catedra Boli infecţioase Facultatea Educaţie Continuă în Medicină şi FarmacieUSMF „Nicolae Testemiţanu”, Clinica Boli infecţioase la copii 1,Spitalul clinic Municipal de Boli contagioase la copii, Chişinău 2

SummaryActual whooping cough on vaccinated antipertussis and nonvaccinated children. The

authors prezent a retrospective clinical study which included 96 patients whith pertussis(whooping cough) who were addmtted în the period of 2004-2010 years. The age of patients isbetween 1 month – 14 years old, 52% boys and 48 gerls. Patients - 42 (43,7%) were vaccinatedantipertussis and nonvaccinated - 54 (56,3%). It was determinted the predominance of the

396

whooping cough cases the clinical peculicrities and evulution in the vaccinated and nonvaccinted children antipertussis.

RezumatAutorii prezintă un studiu retrospectiv pe un lot de 96 bolnavi cu tusea convulsivă

internaţi în perioada anilor 2004-2010 în Spitalul clinic Municipal de Boli contagioase la copii.Limita vârstei a fost 1 lună – 14 ani, din ei 52% băieţei şi 48% fetiţe. Vaccinaţi antipertussis aufost 42 (43,7% cazuri) şi nevaccinaţi 54 (56,3% cazuri). S-a determinat incidenţa cazurilor detuse convulsiva, particularităţile clinice, evolutive la copiii vaccinaţi şi nevaccinaţi antipertussis.

ActualitateaActualmente, tusea convulsivă TC rămâne a fi o problemă importantă, aşa cum afectează

copii de la 1 lună până la 5-7 ani, cu o creştere a cazurilor de îmbolnăvire în rândul copiilorprimului an de viaţă. La sugari cel mai des evoluează în forme severe şi medii (80% cazuri) cuun risc înalt de complicaţii: pneumonia, emfizemul pulmonar, encefalopatii, hemoragiiconjunctivale ş.a. în unele cazuri se atestă şi decese. Rata letalităţii este de circa 1%-4% la copiiprimelor 2 luni de viaţă şi <1% la copiii de vârsta 2-11 luni. Acestea fiind înregistrate maifrecvent la copiii vaccinaţi parţial sau chiar nevaccinaţi. Copii de vârstă fragedă fac mai frecventformele severe de boală din cauza lipsei imunitătii materne şi a elaborării întârziate a imunităţiipostvaccinale, iar copiii mari şi cei vaccinaţi de regulă fac forme uşoare şi medii de boală.

Chinezii numesc aceasta boală „tusea de 100 de zile" datorită tabloului clinic îndelungat.Aspectele clinice sugestive pentru TC sunt tusea spasmodică cu reprizele, care în mod tipic audebut brusc şi sunt de natura paroxistică; în cazurile severe, episoadele de tuse pot fi urmate deconvulsii sau vărsături. Febra este de obicei absentă, dacă nu apare o suprainfecţie. Limfocitozaabsolută poate fi un indiciu diagnostic adiţional, în special la copiii neimunizaţi.

Cunoaşterea insuficientă a simptomelor clinice de TC duce la erori în stabilireadiagnosticului de către medicul de familie. Ca rezultat se omit greşeli de tratament ce favorizeazăapariţia complicaţiilor, care ulterior necesită tratament de staţionar de lungă durată.

Morbiditatea prin TC s-a redus considerabil în ultimele decenii, prin vaccinarea antipertusis.Scăderea incidenţei şi a fatalităţii în ultimele decenii este o realitate determinată devaccinoprevenţie şi terapie antimicrobiană respectivă. Imunoprofilaxia TC se realizează înconformitate cu PNI cu vaccinul asociat diftero-tetano- pertusis (DTP). În ultimii 10- 15 anipentru imunizările antipertussis se folosesc 2 tipuri de vaccinuri: vaccinul corpuscular inactiv (P)şi vaccinul acelular (Pa) .

ScopulEvaluarea clinică, epidemiologică şi paraclinică a tuse convulsivă la copii vaccinaţi şi

nevaccinaţi antipertussis.

Obiectivele- Determinarea criteriilor epidemiologice ale tusei convulsie la etapa actuală.- Studierea particularităţilor clinice şi de evoluţie a tusei convulsive la bolnavii cu TC în

dependenţă de vârstă şi forma bolii.- Determinarea particularităţilor clinice şi evolutive la copii nevaccinaţi şi vaccinaţi

antipertussis. Aprecierea parametrilor paraclinici la copii cu tusea convulsivă.- Studierea tratamentului la copii spitalizaţi cu tusea convulsivă.

Materiale şi metodeStudiul a fost realizat în perioada anilor 2004- 2010. Au fost examenaţi bolnavi şi fişele

medicale a 96 de copii, trataţi în SCBCC, dintre care 50 de băieţei şi 46 fetiţe fiind cuprinşi întrevârsta de 1 lună -14 ani.Vârsta medie s-a determinat a fi 6,3 ani ± 1,2. Majoritaea copiilor85,4%, erau din mediu urban. Din 96 de copii doar 13,5% au fost organizaţi. Studiul a cuprins

397

evaluarea manifestărilor clinice şi de evoluţie a bolii în dependenţă de vaccinoprofilaxia copiilor.Astlel, I lot de cercetare a inclus – 42 copii vaccinaţi şi lotul 2-54 copii nevaccinaţi. Pentruevaluarea fiecărui caz a fost folosită o anchetă ce a inclus datele anamnestice, dateleepidemiologice (contact cu bolnavi cu TC) datele despre imunizarea copiilui, datele clinice înfuncţie de ziua bolii. Din examenele paraclinice s-au efectuat: analiza generală a sîngelui,radiografia cutiei toracice, metodă bacteriologică (cultura din exudatul farinjian pentru depistareaBordetelei pertussis).

Rezultate şi discuţiiConform rezultatelor studiului se observă o reducere a numărului de cazuri spitalizate în

a.2004 fiind de 28 (29,1%), urmat de anul 2006 unde s-au întregistrat 19 ( 19,8%) cazuri, apoi în2010 s-au întregistrat 15(15,6%) cazuri. Cele mai puţine cazuri s-au întîlnit în anul 2008- 7(7,3%) şi în 2005 - de 2(2,1%). Aceste date corespund morbidităţii prin TC în RepublicaMoldova pe perioada aa. 2004-2010 şi raporatate la 100000 populaţie.

Pacienţii cu TC din studiu s-au repartizat pe grupe de vârstă astfel 0-2 - 10 copii (10,4%), 2-4luni - 22 (22,9%), 4-6 luni -10 (10,4%), 6 luni - 1 an - 12(12,55), 1-2 ani - 22(22,9%), 2-4ani - 9(9,37%), 4-6 ani - 2(2,08%), 6-8 ani - 1(1,04%), mai mari de 8 ani - 8 (8,33) copii. De aici, reesecă fac boala mai frecvent copii de până la 2 ani.

Copii până la 6 luni fac TC ca urmare a lipsei pasajului transplacentar, de anticorpi specifici.Astfel, ei se nasc fară imunoglobulinele specifice Ig M, şi IgG, şi în caz de contact cu persoanabolnavă de TC fiind neimunizaţi sunt expuşi riscului de a face boala. Iar cei care deja au primit odoză sau 2 de DTP fac boala ca urmare a formării întîrziate a imunităţii postvaccinale. Aceşticopii (79,1%) până la 2 ani cel mai des nu frecventează colectivităţile publice ca urmare ei potcontracta din mediul unde locuiesc mai frecvent de la membrii familiei.

Analizând evoluţia sezonieră a morbidităţii prin TC observătam o creştere semnificativă acazurilor de boală primăvara: în luna martie - 6(6,25%) cazuri, aprilie - 9(9,37%), în luna mai7(7,3%), iar cea mai mare incidenţă (54,2%) se atestă vara: în luna iunie- 12(12,5%) cazuri, iulie- 19(19,8%), luna august– 21(21,8).

Majoritatea bolnavilor (40,6) se internează în spital în a 7- 14-a zi a bolii şi în a 14- 22-a zi(44,8%). Сel mai frecvent părinţii copiilor se adresează la medic in săptămâna a doua odată cuapariţia acceselor de tuse spasmodică.

Boli concomitente au avut 64,6 % bolnavi: IRVA-25(26%), encefalopatie perinatală -18(18,7%) , anemie 16 (16,6%), gastroenterocolită acută - 11(11,4%) copii, viciu cardiaccongenital - 4(4,16%) din copii examenaţi, parazitoze - 2(2,08%) copii .

Din copiii luaţi în studiu pe parcursul anilor 2004-2010. vaccinaţi cu vaccinul DTP au fost 42( 43,7% ) copii, ceilalţi 54(56,2%) nu au fost vaccinaţi sau vaccinaţi incomplet. Cei mai mulţicopii nevaccinaţi sau internat în anul 2004 - 22(22,9%). În 2005 nici un copil care a fost internatcu TC la spital nu a fost vaccinat. În 2010 din 15 copii internaţi vaccinaţi au fost doar 7 (7,3%).

La repartizarea pacienţilor în funcţie de severitatea bolii, se atestă, că din cei vaccinaţi aufăcut forme uşoară şi medie doar 39(92,8%), din cei nevaccinaţi 45(83,3%), p > 0,05. Formaseveră dintre cei vaccinaţi au suportat doar 1(2,3%) copil, din cei nevaccinaţi - 11(19,64%), p <0,01, ceea ce determină o dependenţă directă a gradului de severitate a bolii de prezenţăimunizării.

O altă particularitate se determină în funcţie de vârsta bolnavilor. S-a observat că formauşoară o fac copiii între vârsta de 7- 13 ani (22,2%), iar la cei de 1-7 ani şi la cei de până la 1anaceastă formă nu se determină. Forma medie se întâlneşte de la 7-13 ani 7(77,7%) iar formaseveră se întîlneşte la sugari ( 13,63%) şi la vârstă de 1-7 ani (14,3%).

Analizând caracterul tusei la copii imunizaţi şi la cei neimunizaţi, s-a observat, că lavaccinaţi se determină o tuse uscată în 17(40,47%), iar la cei nevaccinaţi în 8(14,81%), p< 0,01.Tusea umedă se determină a fi la 6(14,3% ) din cei vaccinaţi, şi de 11(20,37%) la ceinevaccinaţi, (p>0,05), că tusea spasmodică a fost mai frecventă la copii nevaccinaţi (61,8%),comparativ cu 19 (45,23%), p>0.05. Frecvenţa în 24 ore a acceselor de tuse varia de la 10- 15 ori

398

(73,8%) la bolnavi vaccinaţi, la 12,9% la cei nevaccinaţi. Durata tusei de 3-7 zile a fost maifrecvent la cei vaccinaţi (52,4%), decât la cei nevaccinaţi (20,37%). O durată a tusei de 7 – 14zile a fost mai frecvent la cei nevaccinaţi (50%), decât la copii vaccinaţi (35,7%). Mai mult de 14zile a durat tusea la copii nevaccinaţi respectiv (29,6% copii) şi la ( 11,9% ) vaccinaţi. Reţinerarespiraţiei a fost observatîă la 11(19,6%) nevaccinaţi şi apneia la 6 (11,1%) copii respectivnevacţinaţi. Reprizeile s-au determinat la fel mai frecvent la cei nevaccinaţi (64,3% ).Expectoraţile şi voma s-au depistat mai des la copii mici nevaccinaţi (57,4%).

O leucocitoză marcată a fost determinată la 17(31,5%) copii nevaccinaţi şi numai la5(11,9%) din cei vaccinaţi.

Radiogramele cutiei toracice au prezentat schimbări ale desenului pulmonar la 30 (31,25%)copii, inclusiv la 9 vaccinaţi şi la 21nevaccinaţi. S-a determinat hipertransparenţa ariilorpulmonare, desenul pulmonar îmbogăţit.

Bordetella pertussis în secreţiile nasofaringiene nu s-a depistat nici la un pacient. În acelaşitimp la 24(26,6%) s-au depistat alte bacterii: Streptococul din grupele A, C şi alte(6,25%),candida albicans (4,16%), stafilococul aureus (11,45%).

Studiind frecvenţa complicaţiilor tusei convulsive am depistat că cel mai frecvent seîntâţlnesc bronşitele acute (39,65), aproximativ cu aceeaşi frecvenţa la copii vaccinaţi (42,8%), şila cei nevaccinaţi (48,14%). Bronhopneumonia, s-a declanşat mai frecvent la copii nevaccinaţi(24,07%) decât le cei vaccinaţi (7,14). De regulă bronhopneumonia a evoluat mai grav la copiide până la 2 ani(31,25%). Hepatita toxică s-a depistat, la 4 pacienţi nevaccinaţi.

Toţi copii din studiui au primit tratament antibacterian: peniciline semisintetice (67,7%):ampicilină (95,3%), augmentin (4,6%), cefuroxim (62,5%), cefotaxim 6(37,5), macropen(2,08%) eritromicină (4,16%). Tratamentul patogenie (corticosteroiz) a fost indicat în formelesevere de tuse convulsivă.

Concluzii1. Rezultatele studiului au demonstrat o creştere sporită a cazurilor de TC spitalizate în aa 2004

– 2006 - 2010. Vârsta mai frecvent afectată a fost până la 2 ani (79,1%), inclusiv până la 4luni (30%.).

2. Majoritatea pacienţilor(56,2%), au fost nevaccinaţi DTP.3. Se atesta o incidenţa înaltă a cazurilor de TC în trimestrele II şi III ale anului. Contactul cu

bolnaviii cu tuse prelungită s-a registrat în majoritatea cazurilor.4. Tabloul clinic al TC la copii nevaccinaţi s-a manifestat tipic cu predominarea formei grave şi

complicaţii atestate mai frecvent la sugari. În cazul copiilor vaccinaţi antipertussis aupredominat forme uşoare şi medii de boală >80% cazuri.

5. Aceste date vin în sprijinul programului de vaccinare antipertissis, în vederea reduceriimorbidităţii infantile cauzate de TC se protecţia populaţiei.

Bibliografie1. Bace A, Zrnic T, Begovac J, et al. Short-term treatment of pertussis whith azitromycin in

infants and young children. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1999; 18 (4): 296-98.2. Cupşa Augustin.: Boli infecţioase transmisibile, Craiova 2007.3. Prisăcaru Viorel, Chicu V., Obreja G., Epidemiologie de intervenţie .Chişinău 20084. Rebedea Ileana. Boli infecţioase.Editura medicală.Bucureşti, 2000.5. Rusu G., şi aut.:Boli infecţioase la copii” Chişinău, 2000.6. Бабченко И.В.,Тимченко В.Н. Эволюция коклюшной инфекции у детей, Санкт-

Петербург. 2005.7. Покровский В.И., Пак С.Г. Инфекционные болезни и эпидемиология. Москва 2004.8. Учайкин В.Ф. Нисевич Н.И. Инфекционные болезни и вакцинопрофилактика. Москва

2007.

399

STIDIUL COMPARATIV ÎN EVOLUŢIA MONONUCLEOZEI INFECŢIOASE CUVIRUSUL EPSTEIN-BARR LA COPII CU VÎRSTA PÎNĂ LA 3 ANI

Stela CornilovCatedra Boli infecţioase, Facultatea Educaţie continuă în Medicină şi Farmacie

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”Spitalul Clinic Municipal de Boli Contagioase pentru Copii

SummaryThe infectious mononucleosis of ebv at kids – clinical and evolutions aspects

The clinical, epidemiological and hematological aspects of infectious mononucleosis aredescribed in this article. It was also showed serological diagnostics of 85 kids who werehospitalized in the Municipal Children's Infectious Diseases Hospital during the last ten years.

Data from the study shows predominantly affecting patients with MI in the cold season(66,1%), family occurred after contact with patients with IRA or tonsillitis. The clinicalpresentation of MI with EBV in children aged up to 3 years was characterized by more frequentpresence rhinorrhea (16,6%), tonsillitis with purulent deposits (84,7%), hepatomegalypronounced (14,1%) and blood count was characterized by the presence of higher anemia(37,6%), leukocytosis (43.7%) with atypical lymphocytes (67%) and accelerated VSH (43,5%).Hipertransaminazemia were determined in children aged less up to 3 years (16,9%) andtransaminase levels were moderately elevated.

RezumatÎn acest articol sunt elucidate aspectele clinico-epidemilogice, hematologice şi de diagnostic la195 copii cu MI cu EBV, inclusiv 85 pacienţi sub 3 ani, spitalizaţi în SCMBCC pe perioadaultimilor ani. Datele obţinute în urma studiului denotă afectarea preponderent a pacienţilor cu MIîn perioada rece a anului (66,1%), după un contact intrafamilial cu bolnavi cu IRA sauamigdalite.

Tabloul clinic a MI cu EBV la copiii cu vîrstă pînă la 3 ani s-a caracterizat printr-oprezenţă mai frecventă a rinoreei (16,6%), amigdalite cu depuneri purulente (84,7%),hepatomegaliei pronunţate (14,1%), iar hemoleucograma s-a caracterizat prin prezenţa mai înaltăa anemiei (37,6%), leucocitozei (43,7%) cu limfocite atipice (67%) şi VSH accelerat (43,5%).Hipertransaminazemia au fost determinata mai rar la copiii cu vîrsta pînă la 3 ani (16,9%), iarvalori transaminazelor erau crescute moderat.

ActualitateaSe cunoaşte că EBV este agentul cauzal al mononucleozei infecţioase în zonele

temperate, al cancerului nazofaringian în China, al limfomului Burkitt în tropice, al boliiHodgkin în ţările apusene şi a altor forme clinice (4, 5, 11).

În unele regiuni din Africa şi din Noua Guinee, contagiozitatea poate fi crescută şi încazul bolnavilor cu limfom Burkitt. În Asia, sursa potenţială de virus este constituită şi debolnavii cu carcinom nazofaringian, formă clinică care este interpretată de unii autori [4] ca oposibilă exprimare tardivă, prin reactivare a virusului persistent în celulele faringiene, la uninterval variabil de timp după primoinfecţie.

Infecţia cu EBV este ubicuitară. Gradul de infectare al populaţiei cu EBV este foarteînalt, atingând 80-95% la populaţia adultă şi în mare măsură depinde de nivelul socioeconomic alţării (1, 11). În SUA incidenţa mononucleozei infecţioase constituie 45 cazuri la 100.000populaţie pe an, cu creştere maximă în grupul de vîrstă 15-24 ani ( 4, 5, 14).

Datele, care elucidează situaţia în ţările aflate în perioada reformelor economice, denotăo trecere prin infecţia cu virusul Epstein-Barr la o vîrstă mai fragedă şi respectiv o seroprevalenţămai înaltă la marcherii acestei infecţii. În ţările Americei Latine, Africei Centrale, Asiei de Sudponderea primoinfecţiei cu EBV la copiii cu vîrsta până la 4 ani atinge 80-90%. Astfel, în Rusiaprezenţa anticorpilor specifici către EBV se determină la 60% copii până la 2 ani şi 80-90%

400

adulţi, iar incidenţa maximă a mononucleozei infecţioase se înregistrează în grupul de vîrsta între2-5 ani – 43,8%, preponderent la copiii ce frecventează colectivităţi (15). Conform datelorБобровицкая А.И. MI cu EBV s-a determinat la copii până la 7 ani în 70,5% cazuri, iar la ceipeste 7 ani în 29,5% cazuri (10).

În Republica Moldova gradul de infectare (seroprevalenţa) a populaţiei cu EBV estefoarte înalt (90-95% din populaţia adultă) (15). Incidenţa medie anuală în 1992-2002 a MI aconstituit 0,97 la 100.000 populaţie, însă a crescut considerabil în ultimii anii: înregisrându-semai frecvent la copii până la 7 ani (75-80%) decât la copii peste 10 ani (10-15%) (Datele CNSP,fig.1) (6).

Fig. 1 Incidenţa MI în Republica Moldova

1,661,22

2,05

1,17

2,41

3,53

2,57

3,81

2,973,08

2,231,97

1,56

2,22

00,5

11,5

22,5

33,5

44,5

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010anii

mor

bidi

tate

a la

100.

000

popu

laţie

Sursa de infecţie o constituie omul cu diferite forme clinice ale MI cu EBV şiconvalescenţii care în 60-70% din cazuri elimină timp îndelungat (de la 2 până la 16 luni) virusulcu secreţiile nazofaringiene, şi 15-25% dintre persoanele aparent sănătoase seropozitive (4, 8,12). Excreţia asimptomatică de EBV poate fi cauza extinderii infecţiei la indivizii receptivi dinpopulaţie, chiar dacă contagiozitatea bolii nu este foarte crescută (5, 13).Virusul îşi pierde rapidcontagiozitatea în mediul exterior, de aceea, pentru a fi transmis de la o persoană excretoare devirus la una succeptibilă este nevoie de un contact interuman apropiat. Transmiterea virusului laadolescenţi, tineri şi adulţi se realizează cu uşurinţă prin săruturi, motiv pentru care MI se mainumeşte „boala sărutului”. În ultimul timp a fost demonstrată transmiterea virusului pe caleverticală (congenitală), prin transfuzii de sânge sau plasmă, prin intervenţii chirurgicale,transplante de organe. Conform autorilor americani (Schooley R.T., Burke A. Cuhna) doar în 5%din cazuri de MI cu EBV se poate stabili un contact epidemiologic anticipat cu bolnavi infecţioşi(5).

Receptivitatea este generală, maximă în grupul de vîrstă 15-24 ani. Imunitatea după MIcu EBV este stabilă, durabilă, însă îmbolnăvirile repetate nu sunt excluse. Anticorpii virusneutralizanţi care circulă în sângele convalescenţilor timp îndelungat protejează limfocitele B deo nouă contaminare cu EBV.

Materiale şi metodeStudiul efectuat pe parcursul ultimilor ani (1999-2009) a inclus 195 copii cu

mononucleoză infectioasă cu virusul Epstein-Barr (MI cu EBV) spitalizaţi in SCMBCC, dintrecare 85 cu primoinfecţie cu EBV cu vîrsta de până la 3 ani. Diagnosticul a fost stabilit în bazaanamnezei epidemiologice, examenelor clinice şi paraclinice: hemoleucograma cu determinarealimfocitelor atipice (“celule albastre”), examene biochimice (bilirubina serică şi fracţiile ei, ALT,AST, testul cu timol, β-lipoproteidele), testul serologic rapid la anticorpi heterofili (reacţia deaglutinare pe lamă). La toţi pacienţii s-au cercetat marcherii serologici ai infecţiei cu Epstein-

401

Barr virus (EBV VCA IgM, EBV VCA IgG, EBV EAD IgG, EBV EBNA IgG), cucytomegalovirus (IgM, IgG), cu virusurile hepatitice B şi C (AgHBs, anti-HBcor sum, anti-HCV) prin ELISA, Chlamydia trahomatis (IgM şi IgG) şi Toxoplasma gondii (IgM, IgA, IgG).

RezultateStudiul nostru a inclus 195 copii cu mononucleoză infecţioasă cu EBV, cu vîrsta între 6

luni şi 18 ani, spitalizaţi în IMSP SCMBCC în perioada anilor 1999-2009. Pacienţii au fostrepartizaţi în 3 loturi: I - copii cu vîrsta pînă la 3 ani – 85 (43,6%), II - copii cu vîrsta între 3 şi 7ani – 70 (35,9%), III - copii cu vîrstă între 7 şi 18 ani – 40 (20,5%).

Datele obţinute denotă incidenţa maximă în grupul copiilor de vîrstă fragedă (pînă la 3ani – 43,6%), şi în grupul preşcolarilor (35,9%), comparativ cu şcolarii şi adolescenţii (20,5%) ceeste caracteristic situaţiei epidemiologice din ţările cu economia în curs de dezvoltare.

Circa 2/3 (67,1%) din pacienţii I lot au fost consultaţi până la spitalizare de către medicispecialişti, care în 49,5% din cazuri au iniţiat tratamentul în condiţii de ambulator, cu unantibiotic (ampicilină, amoxicilină, augmentin – în 26 (30,6%) cazuri, cefalosporine – 9,4%,macrolide – 7,1%, penicilină sau alte antibiotice - în cazuri unice). Ampicilina s-a indicat maifrecvent pacienţilor din lotul II (40,0%) şi lotul III (45,0%).

Majoritatea copiilor din I lot de studiu au fost îndrumaţi pentru spitalizare de cătremedicul echipei de urgenţă (36,5%) şi/sau medicul de familie (32,9%). Transferaţi din altestaţionare au fost mai frecvent copiii cu vîrsta de până la 3 ani (27,1%), comparativ cu copii cuvîrsta între 3-7 ani (18,6%) şi copii cu vîrsta peste 7 ani (17,5%). Fapt explicabil prin variaţiasimptomelor clinice în debutul bolii, caracteristice copiilor de vîrstă fragedă, ce a impusspitalizarea acestor copii în alte staţionare.

Diagnosticul de trimitere mononucleoză infecţioasă, a fost suspectat la 22,3% copii dingrupul I, 31,4% din grupul II şi 37,5% din grupul III. Mult mai frecvent a fost stabilităamigdalita (56,5%, 42,9% şi 45,0% respectiv).

La momentul spitalizării diagnosticul de mononucleoza infecţioasă s-a stabilit saususpectat mult mai frecvent: la bolnavii din lotul I de studiu – în 54,1% din cazuri, din lotului II– în 64,3% şi din lotului III – în 67,5% din cazuri.

Majoritatea pacienţilor (88,8%) în antecedente au suportat amigdalite pultacee (lacunară,foliculară).

Debutul maladiei a fost acut la majoritatea (94,1%) pacienţilor, fără diferenţe evidente întoate trei grupe de vîrstă. După criteriile de severitate (sindromul de intoxicaţie generală, nivelulfebrei, intensitatea poliadenopatiei, hepatosplenomegaliei, etc.) la internare starea generală apacienţilor a fost apreciată gravă - în 21,2% din cazuri şi de gravitate medie – în 78,8%. Stareagenerală a fost determinată drept gravă la momentul internari mai frecvent la copii din lotul II(38,6%), comparativ cu cei din lotul I şi lotul III ( 21,2% şi 22,5% respectiv).

Febra s-a apreciat la majoritatea 176 (90,3%) bolnavilor, cu apariţia din primele zile alebolii.

Erupţii cutanate de diferit caracter au fost prezente la 10,6% pacienţi cu vîrsta de până la3 ani cu MI cu EBV, la 20% - cu vîrsta între 3-7 ani şi la 11,8% pacienţi – cu vîrsta peste 7 ani.Respiraţia nazală dificilă, nas înfundat, voce nazonată s-au determinat în grupul copiiilor dinlotul I la 77,6%, din lotul II - la 87,5% şi din lotul III – la 87,5%. Rinoree a fost înregistrată doarla copii din I şi II – 16,6% şi 8,6% corespunzător, fiind absentă la copii din lotul III.

Dureri în deglutiţie au prezentat - 82,3% copiii din I lot de studiu, 90% - din lotul II şi92,5% - din lotul III. Durerile abdominale au fost determinate în 11,8% din cazuri la copii cuvîrsta pînă la 3 ani. Caracterul durerilor în majoritatea cazurilor era difuz, de intensitatemoderată, localizată de bolnavi în regiunea periombilicală, asociat cu vome unice la 8,2% dinpacienţi. Atît acuze la dureri la deglutiţie cît la dureri în abdomen au fost înregistrate maifrecvent în lotul II şi III, explicîndu-se acest fapt prin vîrsta fragedă a copiilor din lotul I destudiu şi imposibilitatea prezentării acestor date.

402

Pastozitatea feţei cu edem palpebral, în unele cazuri cu edem periganglionar au fostobservate în 22,3% din cazuri la copii cu vîrsta de până la 3 ani, în absenţa semnelor de sclerităsau conjunctivită. Parametrii clinici ai MI la pacienţii din studiu sunt prezentate în tabelul 1.

Tabelul 1Parametrii clinici la pacienţii cu MI cu EBV din studiu

I (85) II (70) III (45)Parametrii clinici /Grupele devîrstă n % n % n %Mucoasele hiperemiate 84 98,8 66 97,1 39 97,5

grI-II 62 72,9 33 47,1 25 62,5Amigdalehipertrofiate grIII 22 25,9 34 48,6 14 35,0

Catarală 13 15,3 16 22,9 10 25,0Foliculară,lacunară

68 80,0 52 74,3 29 72,5Amigdalită

Necrotică 4 4,7 2 2,8 1 2,5Pînă la 1 cm 16 18,8 11 15,7 3 7,51-2 cm 46 54,1 29 41,4 22 55,02-3 cm 17 20,0 21 30,0 6 15,0

Gagl.limfaticisubmandibulari

Peste 3 cm 6 7,1 9 12,9 9 22,5Pînă la 1 cm 30 35,7 21 30,4 10 25,01-2 cm 39 46,4 28 40,6 23 57,52-3 cm 10 11,9 16 23,2 4 10,0

Gagl.limfaticicervicali anteriori

Peste 3 cm 5 6,0 4 5,8 3 7,5Pînă la 1 cm 34 41,0 22 31,9 14 35,01-2 cm 40 48,2 36 52,2 20 50,02-3 cm 8 9,6 9 13,0 4 10,0

Gagl.limfaticicervicaliposteriori

Peste 3 cm 1 1,2 2 2,9 2 5,0Pînă la 0,5 cm 33 38,8 23 32,9 12 30,00,5-1 cm 48 56,5 41 58,6 24 60,0

Gagl.limfaticiaxilari

1-1,5 cm 4 4,7 6 8,6 4 10,0Pînă la 0,5 cm 52 61,2 33 47,1 17 42,50,5-1 cm 31 36,5 33 47,2 18 45,0

Gagl.limfaticiinghinali

1-1,5 cm 2 2,3 4 5,7 5 12,5Pînă la 1 cm 3 3,5 0 0 3 7,51-2 cm 24 28,2 19 27,1 11 27,52-3 cm 34 40,0 21 30,0 18 45,03-4 cm 12 14,2 18 25,7 5 12,54-5 cm 9 10,6 7 10,0 1 2,5

Hepatomegalia

Peste 5 cm 3 3,5 5 7,2 1 2,5absentă 22 25,9 24 34,3 12 30,0Pînă la 1 cm 23 27,1 15 21,4 8 20,01-2 cm 15 17,7 8 11,4 10 25,02-3 cm 14 16,4 11 15,8 5 12,53-4 cm 6 7,0 2 2,8 1 2,5

Splenomegalia

Peste 4 cm 5 5,9 10 14,3 4 10

Hiperemie difuză a mucoasei faringiene, edem şi hipertrofia amigdalelor palatine a fostdeterminată aproape la toţi (98,8%) pacienţii din lotul I, hipertrofie evidentă (gradul III) aamigdalelor palatine s-a observat mai rar (25,9%) la aceşti copiii, decât la copiii din lotul II şi

403

lotul III de studiu (48,6% şi 35% corespunzător). Depuneri purulente în foliculi sau lacune s-auobservat la 80% bolnavi de vîrstă fragedă, depuneri necrotice s-au vizualizat la 4,7% bolnavi.

Poliadenopatia cu mărirea ganglionilor limfatici cervicali anteriori, posteriori şisubmandibulari, axilari, inghinali, cubitali a fost prezentă la toţi (100%) pacienţi. Ganglioniilimfatici submandibulari fiind tumefiaţi cu dimensiuni pînă la 1 cm în diametru – la 18,8%, 1-2cm – la 54,1%, 2-3 cm – la 20,0% şi peste 3 cm – la 7,1% pacienţi. Adenopatia submandibularăera mai pronunţată (ganglionii limfatici cu dimensiuni peste 3 cm) la copii mai mari: cu vârstaîntre 3-7 ani – la 12,9% şi cu vîrsta între 7-18 ani – la 22,5% bolnavi. Ganglionii limfaticicervicali anteriori au fost palpaţi măriţi la 98,8% pacienţi din grupul I de studiu: cu dimensiuni(pînă la 1 cm – la 35,7%, 1-2 cm – la 46,4%, 2-3 cm – la 11,9% şi peste 3 cm – la 6,0% bolnavi).Tumefierea ganglionilor limfatici cervicali posteriori s-a înregistrat la 97,6% pacienţi,apreciindu-se până la 1 cm – la 41,0%, 1-2 cm – la 48,2% şi 2-3 cm – la 9,6%, şi doar într-un cazdepăşind 3 cm. Ganglionii limfatici axilari şi inghinali au fost determinaţi în 95,3% şi 97,7%copii cu vîrsta pînă la 3 ani corespunzător, cu dimensiuni maximale pînă la 1 cm.

Hepatomegalia a fost determinată la 96,4% pacienţi de vîrstă fragedă. Dimensiunileficatului depăşeau rebordul costal drept cu 1-2 cm la 28,2% pacienţi, cu 2-3 cm – la 40,0% şi cu3-4 cm – la 14,2% pacienţi. Hepatomegalie pronunţată cu marginea inferioară a ficatului cu 4-5cm sub rebordul costal a fost la 10,6%, iar peste 5 cm – la 3,5 % bolnavi. Se denotă prezenţahepatomegaliei pronunţate mai frecvent la copiii lotului I (14,1%) şi lotului II (17,2%),comparativ cu copiii lotului III de studiu (5,0%).

Splenomegalia a fost observată la 74,1% bolnavi din I lot de studiu, la 65,7% din lotul IIşi la 70,0% lotul III de studiu. Splenomegalia evidentă a fost observată la 12,9% pacienţi (cu 3-4cm sub rebord la 7,0% şi peste 4 cm - la 5,9%). De menţionat, că splenomegalia peste 4 cm subrebord costal, se aprecia mai frecvent la pacienţii cu vârsta între 3-7 ani (14,3%) şi cu vîrsta între7-18 ani (10%) comparativ cu cei până la 3 ani (5,9%). Diagnosticul prezumtiv al MI la pacienţiidin studiu s-a bazat pe modificările hemoleucogramei (tabel 2).

Tabelul 2Indicii hemoleucogramei la copii cu MI cu EBV

Lotul I (85) Lotul II (70) Lotul III (45)Indicii hemoleucogramei/grupele de vîrstă n % n % n %Anemie gr I 28 32,9 13 18,8 4 10,0Anemie gr II 4 4,7 0 0 0 0Leucopenie 0 0 1 1,4 1 2,5Leucocitoză 10-15 x 109/l 31 36,5 29 41,4 10 25,0

>15 x 109/l 6 7,1 6 8,6 2 5,0Normocitoză 48 56,4 34 48,6 27 67,5Limfocitoză cu monocitoză 66 77,7 37 52,9 31 77,5

20-30% 11 12,9 6 8,6 4 10,030-50% 44 51,8 26 37,1 18 45,0

Monociteatipice

<50% 2 2,3 1 1,4 0 0Neutrofilie 2 2,4 4 5,7 0 0Neutropenie 67 78,8 35 50,0 29 72,5

10-20mm/oră 21 24,7 21 30,0 6 15,021-30mm/oră 7 8,2 5 7,2 4 10,031-60mm/oră 9 10,6 4 5,7 2 5,0

VSH

Normal 48 56,5 40 57,1 28 70,0

La momentul spitalizării hemoleucogramele se caracterizau prin prezenţa, în peste 1/3(37,6%) din cazuri, a anemiei de diferit grad (gr I – 32,9%, gr II – 4,7%), cu o frecvenţă maimare la copii cu vârsta pînă la 3 ani (37,6%) decât la copii cu vârsta între 3-7 ani (18,8%) şi la

404

copii cu vârsta între 7-18 ani (10%). În 43,7% s-a atestat leucocitoză. . În 78,8% din cazuri s-adeterminat neutropenie moderată şi limfomonocitoză şi numai în 2 (2,4%) cazuri - neutrofilie. Lamajoritatea copiilor de vîrstă fragedă (77,7%) chiar în prima investigaţie a fost depistatălimfocitoza şi monocitoza, cu aceeaşi legitate în celelalte grupe din studiu. Limfocite atipice s-auvizualizat la 67% copii din lotul I de studiu, la 47,1% din lotul II şi la 55% din lotul III. Nivelullimfocitelor atipice în majoritatea cazuri a fost de 30-50% (lotul I – 51,8%, lotul II – 37,1%, lotulIII – 45%). VSH accelerat s-a înregistrat în 43,5% din cazuri

Tabelul 3Indicii biochimici la momentul internării la copiii din studiu

Lotul I (85) Lotul II (70) Lotul III (45)Analiza biochimică la internare /Grupelede vîrstă n % n % n %

Prezentă 13 21 2450-100 U/oră 8 10,4 10 14,9 8 20,5100-150 U/oră 2 2,6 4 6,0 4 10,3150-250 U/oră 3 3,9 3 4,5 7 17,9

Hipertransaminazemie

Peste 250 U/oră 0 0 4 6,0 4 10,3Prezentă20-50 mcmol/l 67 93,1 56 90,3 31 86,150-100 mcmol/l 5 6,9 4 6,4 2 5,6100-150 mcmol/l 0 0 1 1,6 1 2,8150-250 mcmol/l 0 0 0 0 2 5,6

Hiperbilirubinemie

Peste250mcmol/l

0 0 1 1,6 0 0

Hipertransaminazemie (ALT, AST) semn de citoliză hepatică a fost determinate la 13(16,9%) copii cu vârsta până la 3 ani, inclusiv 50-100 UI/oră– la 10,4% bolnavi, între 100-150UI/oră – la 2,6%, între 150-250 UI/oră – la 3,9% bolnavi. În celelalte grupuri valori crescute aleALT s-a atestat mai frecvent: la copii cu vârsta între 3-7 ani în 31,4% din cazuri şi la copii cuvârsta peste 7 ani 59%, respectiv peste 250 UI/oră - la 6% copii din lotul II şi (4-10,3%) copii dinlotul III. Hiperbilirubinemia a fost prezentă la 6,9% pacienţi, dar valori peste 100 mcmol/l abilirubinei generale nu au fost înregistrate în cazul I lot de studiu, comparativ cu copiii lotului II(3,2%) şi lotului III (8,4%) – tabelul 3.

Maladia a decurs la copiii grupului I în formă medie la 71 (83,5%) pacienţi, gravă – la 14(16,5%). În grupul II şi III de studiu s-au înregistrată mai frecvent cazuri grave a bolii – 27,1%şi 25,0% din cazuri.

La majoritatea pacienţilor febra a durat pînă la 7 zile din debutul bolii (la copiii cu vârstăpână la 3 ani – în 65,9%, cu vârsta între 3-7 ani – în 65,7% şi cu vârsta peste 7 ani – în 52,5% dincazuri). Persistenţa febrei peste 2 săptămîni a fost mai frecvent observată la copiii mari (lotului II– în 21,4% şi lotului III – în 30,0% din cazuri), comparativ cu copiii mici – în 16,5% din cazuri.Prezenţa depunerilor purulente pe amigdale palatine pînă la o săptămînă s-a observatpreponderent la copiii din grupul III (73,3%), cu o frecvenţă mai joasă la copiii cu vârsta până la3 ani (55,5%) şi cu vârsta între 3-7 ani (59,3%). Corespunzător în cazul acestor copii depunerilepurulente aveau tendinţă să persiste mai îndelungat pe amigdale palatine (pînă la 2 săptămîni); lapacienţii I lot – la 44,4%, la pacienţii lotului II – la 40,7% şi la cei din lotuli III – la 26,7%.

La momentul externării din staţionar anemia se păstra în toate cazurile. În 86,7% dincazuri spre finele terapiei în staţionar se denotă normocitoză, iar nivelul crescut a leucocitelor sepăstreză în 12% din cazuri, cu valori maximale ale leucocitelor până la 15*109/l. Limfocitoză cumonocitoză s-a depistat la externare în 88% din cazuri, cu prezenţa limfocitelor atipice în 36%(inclusiv cu valori între 30-50% - 32%) din cazuri (tabel 4).

405

Nivelul crescut de aminotransferaze (ALT, AST) spre momentul externării din staţionars-a apreciat doar la 3 pacienţi cu vârsta până la 3 ani, iar nivel bilirubinei generale era în limitelenormei la toţi pacienţii. Practic aceleaşi date au fost obţinute şi în cazul copiilor cu vârsta între 3-7 ani (5 pacienţi) şi cu vârsta între 7-18 ani (7 pacienţi).

Tabelul 4Indicii hemoleucogramei la externare la copiii din studiu

Lotul I (85) Lotul II (70) Lotul III (45)Hemoleucograma la externaren % n n % n

Anemie gr I 19 33,9 5 14,3 1 5,0Anemie gr II 2 3,6 0 0 0 0Leucopenie 1 1,3 3 5,2 4 11,8Leucocitoză 10-15*109/l 9 12,0 7 12,1 2 5,9

>15*109/l 0 0 1 1,7 0 0Normocitoză 65 86,7 47 81,0 28 82,3Limfocitoză cu monocitoză 66 88,0 51 87,9 30 88,2

20-30% 3 4,0 9 15,5 4 11,8Mononucleareatipice 30-50% 24 32,0 16 27,6 11 32,3Neutropenie 57 76,0 38 65,5 27 79,4

Normal 62 82,7 36 62,1 28 80,010-20mm/oră 10 13,3 16 27,6 5 14,3

VSH

21-30mm/oră 3 4,0 6 10,3 2 5,7

Poliadenopatia spre momentul externării se denotă la majoritatea pacienţilor. Ganglioniilimfatici submandibulari tumefiaţi s-au păstrat la toţi bolnavii, în 71 (83,5%) din cazuridimensiunea maximală a ganglionilor era pînă la 1 cm şi în 2 (2,4%) din cazuri peste 2 cm.Ganglionii limgatici cervicali anteriori şi posteriori au fost palpaţi cu dimensiuni pînă la 1 cm în89,4% şi 91,8% din cazuri corespunzător. Ganglionii limfatici axilari şi inghinali tumefiaţi cudimensiuni pînă la 0,5 cm au fost în 92,9% şi 97,6% din cazuri, corespunzător. Aceeaşi legitatese observă şi în grupul copiilor cu vârstă între 3-7 ani şi cu vârsta între 7-18 ani.

La 98,8% pacienţi în momentul externării se păstra hepatomegalia, cu dimensiuni subrebord costal drept cu 1 cm – la 10,6%, cu 1-2 cm – la 58,8%, cu 2-3 cm – la 23,5% pacienţi) şimai rar cu peste 3 cm sub rebord costal (cu 3-4 cm – la 4,7%, peste 4 cm – la 1,2% pacienţi).

Splenomegalia la externare a fost la 40,5% bolnavi şi nu depăşea 1 cm sub rebordulcostal stîng, de consistenţă elastică, indoloră. În cazul copiilor cu vârsta între 3-7 ani la externarehepatomegalia se păstra - la 98,5% şi splenomegalia – la 32,9% pacienţi şi în cazul copiilor cuvârsta între 7-18 ani hepatomegalia – la 85% şi splenomegalia – la 37,5% pacienţi.

Tratamentul pacienţilor cu MI cu EBV a inclus: antibiotice, a-interferon, antipiretice(paracetamol, tailenol), corticosteroizi, antihistaminice (suprastina, taveghil), hepatoprotectoare,diuretice la necesitate, vitaminoterapie, repausul la pat, dieta 5a-5b-5.

Antibiotice au primit copii cu vârsta până la 3 ani în 96,5% din cazuri în scopultratamentului suprainfecţiei bacteriene. Cel mai frecvent tratamentul a inclus antibiotice dingrupa cefalosporinelor (45,9%), penicilinei (37,6%), macrolidelor (14,1%), cît şi asocieri deantibiotice (15,3%). Durata antibioterapiei în medie a fost 7 zile, şi doar în 2 (2,4%) cazuri -peste 2 săptămîni. Copii din lotul II de studiu au primit antibiotice în 91,4% din cazuri, iar copiidin lotul III – în 87,5% din cazuri.

40 (47,1%) copii din lotul I, 41 (58,6%) din lotul II şi 14 (35%) din lotul III care auurmat câte o cură de tratament cu o durată de 5 sau 10 zile - α-interferon recombinant (Viferon)în doze corespunzătoare vârstei. În 19 cazuri cu forme severe de MI au fost indicatecorticosteroizi (dexametazon, prednizolon). Dexametazon au primit 14 (16,5%) pacienţi, dozafiind de 4 mg/zi (8 pacienţi), 2 mg/zi şi 8 mg/zi – 4 şi 2 copii corespunzător. Durata terapiei cu

406

dexametazon a fost până la 5 zile (1 zi – 3,5%, 2 zile – 4,7%, 3 zile – 4,7%, 4 zile – 1,2% şi 5zile – 2,4%). Prednizolon a fost indicat la 5 pacienţi, cu doza de 30 mg/zi la 4 copii cu MI, durataadministrării fiind pînă la 6 zile. Copii cu vârsta între 3-7 ani corticosteroizi au primit în 40,6%din cazuri şi cu vârsta între 7 -18 ani – în 15,6% din cazuri.

În 19 – 22,4% din cazuri s-au efectuat perfuzii endovenoase timp de 2 zile la 11 pacienţişi 3-4 zile - la 5. În 23 din cazuri s-au indicat hepatoprotectoare (riboxin, ursosan, etc.).

Majoritatea pacienţilor (95,3%, 88,6% şi 92,5% corespunzător grupelor de vîrstă) au fostexternaţi cu stare generală satisfăcătoare. Durata tratamentului de staţionar a constituit în medie10,7 zile. Complicaţii şi decese nu s-au înregistrat.

Concluzii- Mononucleoza infecţioasă cu EBV la pacienţii în vîrstă până la 3 ani s-a înregistrat

preponderent în perioada rece a anului (66,1%), după un contact intrafamilial cu bolnavi cuIRA sau amigdalite.

- Tabloul clinic a MI cu EBV la copiii cu vîrstă pînă la 3 ani s-a caracterizat printr-o prezenţămai frecventă a rinoreei (16,6%), amigdalite cu depuneri purulente (84,7%), hepatomegalieipronunţate (14,1%), splinomegaliei moderate (68,2%).

- Hemoleucogramele se caracterizau prin prezenţa mai înaltă a anemiei (37,6%), leucocitozei(43,7%) cu limfocite atipice (67%) şi VSH accelerat (43,5%).

- Semne de citoliză hepatică cu hipertransaminazemie au fost determinate mai rar la copiii dinlotul I (16,9%), iar valori crescute peste 250 UI/oră prezente doar la copii din lotul II (4-6%)şi copii din lotul III (4-10,3%).

- Tratamentul cu antibiotice a fost administrat mai frecvent în cazul copiilor cu vîrsta pînă la 3ani (96,5%) şi a inclus mai des gr.penicilinei – 37,6%, gr.macrolidelor – 14,1%,gr.cefalosporinelor – la 45,9%, comparativ cu copiii cu vîrsta între 3-7 ani (57,1%) şi cuvîrsta peste 7 ani (47,5%) unde a predominat gr.cefalosporinelor.

Bibliografie1.“The Increasing Importance of Cytomegalovirus, Epstein-Barr Virus and the Human

Herpesviruses Types 6, 7 and 8” Recommendations from the International HerpesManagement Forum, 1995, 34 p.

2.Aramă S.: "Sindromul mononucleozic" Medicina modernă -1996. – Vol III - № 12. – p 625-628.

3.Bîrca L., Rusu G., Spânu C., Prisacari V., Cornilov S., "Opţiuni de perfecţionare a criteriilor dediagnostic în mononucleoza infecţioasă la copii" în "Analele Ştiinţifice a USMF“N.Testemiţanu”", ediţia V, volumul III, 2004.

4.Clasificaţia internaţională a maladiilor, Ediţia X, Vol. I, Bucureşti, 1993, p.1325.Culegere de indici a morbidităţii prin boli infecţioase în Republic Moldova anii 2000, 2001,

2002, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010.6.Foerster J. Infectious Mononucleosis. In: Lee, Wintrobe's Clinical Hematology, 10th ed. 1999,

p. 1926-1955.7.Glenna B Winnie, "Mononucleosis and Epstein-Barr Virus Infection", eMedecine Journal,

2002, Volum 3, Number 4.8.Gregory A. Storch "Diagnostic Virology" Clinical Infectious Diseases 2000; 31:739-751.9.Schooley RT. Epstein-Barr virus (Infectious mononucleosis). Chapter 128 in Mandell GL,

Bennett JE, Dolir R – Principles and practice of infecious diseases. Fift edition, 2000, p.1599-1613.

10. Spinu C., Birca L., Vutcariov V., et al. “Seroprevalence of herpesviruses in blood donorsfrom the Republic of Moldova» IHMF Annual Meeting Abstracts • HERPES 11:1 2004.

11. Hess R.D.:”Routine Epstein-Barr virus diagnostic from the laboratory perspective:stillchallenging after 35 years”. J of Clinical Microbiology 2004; p.3381-3387.

407

12. Linderholm M., Boman J., Juto P., et al Comparative evaluation of nine kits for rapiddiagnosis of infectious mononucleosis and Epstein-Barr virus-specific serology. J ClinMicrobiol 1994 jan, 32(1): 259-61.

13. Markin RS. Manifestations of Epstein-Barr viruss – associated disorder in liver. Liver 1994,14, p. 1-13.

14. Muray P.G., Young L.S.:”The role the Epştein-Barr virus in human disease”.JournalFrontiers in Bioscience 2002; 7:519-40.

15. Negro F.:”The paradox of Epstein-Barr virus-associated hepatitis”. J of Hepatology 2006;44:839-41.

16. Rebedea I.:”Mononucleoza infecţioasă” în Boli Infecţioase, Bucureşti, 2000, p.153-154.17. Schooley R.T.:”Epstein-Barr virus infection”.Goldman:Cecil Medicine, 2007;23 rd ed,

p.360-366.18. Thorley-Lawson DA. Basic virological aspects of Epstein-Barr virus infection. Semin

Hematol 1988 jul, 25(3):247-60.19. Боковой А.Г.,Ковалев И.В.:”Клинико-лабораторные особенности инфекционного

мононуклеоза у детей”.Матер.III Конгресса педиатров-инфекционистов России.”Акт.Вопросы инфекционной патологии у детей.Инфекция и иммунитет”М.,2004, с.37.

20. Гулман Л.А., Куртасов Л.М.: "Клиника и течение инфекционного мононуклеоза удетей раннего возраста" Матер. I Конгресса педиатров-инфекционистов России «Акт.Вопросы инфекционной патологии у детей»-М.,2002.-С. 113.

21. Иванова В.В., Родионова О.В., Малиновская В.В., Букина А.А.: „Эфективностъвиферона в комплексном лечении инфекционных болезней у детей”. Российскийвестник перинатологии и педиатрии, №2, 2000, c.49-54.

22. Крамарев С.О.,Литвиненко Н.Г.,Палатная Л.О.:”Эпштейна-Барр вирусная инфекция удетей в Актуалъные вопросы педиатрии. Националъный медицинский университетим.Богомолъца, г.Киев, 2004, с.108.

23. Краснова Е.И.,Васюнин А.В.,Никифорова Н.А.:”Клиника и диагностикаинфекционного мононуклеоза у детей грудного возраста”. Детские инфекции-2004,№1, c.6-10.

24. Литвиненко Н.Г., Палатная Л.О.:”Эпштеин-Барр Вирусная инфекция у детей”.Междунар. Мед.Журнал, 2004, с.105-108.