Universidad La Salle. Facultad Mexicana de Medicina

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    18-Jun-2015

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Universidad La Salle. Facultad Mexicana de Medicina. Curso de Extensin Universitaria para la Preparacin del Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Mdicas. Caso Clnico 3. Modalidad a Distancia. Nombre: Caso Clnico 3. Vigencia: 3 de Marzo del 2010. Horario: 7:00 a.m. a 11:30 p.m. 1. Se trata de masculino de 30 aos, deportista de alto rendimiento, acude a consulta por presentar un cuadro diarreico de tres das de evolucin, entre 6 y 8 evacuaciones al da, abundantes, lquidas, sin presencia de moco o sangre. Present vmito en dos ocasiones al inicio, y en las ltimas horas ha presentado mareo. Niega fiebre, y cmo nico antecedente de importancia refiere haber asistido a competencia de triatln a un conjunto turstico cerca de Nueva Delhi la semana previa al padecimiento actual. Dados los antecedentes usted sospecha que la causa de la diarrea es: a) Shigella flexneri.

b) Giardia intestinalis. c) Gnatostoma spinigerum. d) Vibrio cholerae.

El Clera es una enfermedad originaria del Asia, se considera su cuna la regin del Delta del Ganges; desde esta zona se difunda por toda el Asia, frica, atravesando toda Europa y hasta Amrica Durante el Siglo XIX terribles pandemias azotaron todas las regiones de la tierra, principalmente Asia, frica y Europa, causando gran mortalidad. En 1817 , se presenta la epidemia en la India que se extiende en Asia, hasta Pekn y Japn, y por el occidente hasta Astrakan y Costa Africana, epidemia que persisti durante seis aos, produciendo grandes estragos sobre todo en la India. Se presenta en forma de un bastoncito de 1.5 Am a 2.5 Am de largo y 0.2 - 0.4 Am de ancho, ligeramente encorvado. En ocasiones este encorvamiento es mnimo apareciendo entonces como verdaderos bacilos. Tambin se les denomina bacilos en coma. El Vibrio cholerae es muy mvil, por un flagelo polar, y es considerado como el ms mvil de todas las especies patgenas. Son aerobios o anaerobios facultativos, gram-negativos, fermentan carbohidratos sin produccin de gas, no producen hidrgeno sulfurado y son oxidasa, manitol, indol, lisina-descarboxilasa positivos. NORMA Oficial Mexicana NOM-016-SSA2-1994. El clera es una infeccin intestinal aguda causada por el Vibrio cholerae O1 y O139, que se transmite al hombre por la ingesta de agua y alimentos contaminados por este microorganismo.

La enfermedad se presenta en personas de cualquier edad y se caracteriza por diarrea abundante y vmito que puede llegar a la deshidratacin, la cual puede evolucionar hasta el choque hipovolmico y causar la muerte. Definiciones y abreviaturas. Para los efectos de esta norma se entiende por: 3.1 Caso sospechoso de clera, a todo enfermo de diarrea que presente las siguientes caractersticas: 3.1.1 En reas donde no se haya demostrado o se desconozca la circulacin de V. cholerae O1 u O139: todo enfermo de diarrea que tenga cinco aos de edad o ms, que presente cinco evacuaciones o ms en 24 horas y cuyo cuadro diarreico tenga una evolucin menor a cinco das. 3.1.2 En reas donde se ha demostrado la circulacin de V. cholerae O1 u O139 en los ltimos 90 das o en las comunidades ubicadas dentro del rea de los cercos epidemiolgicos se considerar como sospechoso: toda persona con diarrea no mayor a cinco das de evolucin, independientemente de su edad. 3.2 Caso confirmado de clera, a todo enfermo en el que se asle mediante cultivo bacteriolgico, en materia fecal o contenido gastrointestinal V. cholerae O1 y/o O139. Los casos en que se demuestra la presencia de antgenos bacterianos, mediante pruebas rpidas (Cholera-Smart, CoaVich, Cholera-Screen y otras) debern ser reconfirmados mediante el aislamiento bacteriolgico del microorganismo, y A quien se demuestre seroconversin a anticuerpos vibriocidas o antitoxina colrica. 3.3 Contacto, a toda persona que en el hogar, lugar de trabajo o sitio de reunin, haya compartido, preparado o manipulado alimentos, bebidas, agua o hielo de los casos sospechosos o confirmados en los cinco das previos al inicio de la enfermedad. 3.4 Brote de clera, a la presencia de dos o ms casos confirmados relacionados epidemiolgicamente entre s o la presencia de un caso en un rea donde no se ha demostrado la existencia previa del padecimiento. 3.5 Defuncin por clera, al fallecimiento de un caso confirmado hasta dos semanas posteriores al inicio de las manifestaciones clnicas y en cuyo certificado de defuncin aparezcan como causa bsica o asociada los siguientes trminos:

Gastroenteritis o diarrea ms deshidratacin Gastroenteritis Diarrea ms desequilibrio hidroelectroltico. 3.6 Caso hospitalizado por clera, a toda persona a la que se brinde atencin mdica en un establecimiento de salud, formal o improvisado y que permanezca en el mismo 24 horas y en quien se asle o demuestre Vibrio cholerae O1 u O139, como se menciona en el punto 2.2 de la presente Norma Oficial Mexicana.

1.

Ryan KJ; Ray CG (editors) (2004). Sherris Medical Microbiology (4th ed. ed.). McGraw Hill. ISBN 0838585299.

2. Faruque SM; Nair GB (editors). (2008). Vibrio cholerae: Genomics and Molecular Biology. Caister Academic Press. ISBN 978-1-904455-33-2 . http://www.horizonpress.com/vib. Diario Oficial de la Federacin. Sufragio Efectivo. No Reeleccin. Mxico, D.F., a 28 de julio de 2000.- El Presidente del Comit Consultivo Nacional de Normalizacin de Prevencin y Control de Enfermedades, Roberto Tapia Conyer.- Rbrica.

2. En caso de decidir administrar tratamiento antimicrobiano Cul de los siguientes frmacos est recomendado en la Norma Oficial Mexicana para adultos? a) Ampicilina. b) Ciprofloxacino. c) Nitazoxanida. d) Doxiciclina.

8.7 La afectacin multiorgnica aguda se previene mediante la vigilancia estrecha del paciente, el suministro correcto de soluciones y el tratamiento eficaz del estado del choque. 8.8 El tratamiento complementario con antimicrobianos por va oral para los casos sospechosos confirmados, contactos y portadores de Vibrio cholerae O1 es el siguiente: 8.8.1 ADULTOS (MAYORES DE 15 AOS) Doxiciclina 300 mg va oral en dosis nica. 8.8.2 NIOS 8.8.2.1 De 10 a 14 aos: Doxiciclina 200 mg va oral en dosis nica. 8.8.2.2 De 5 a 9 aos: Doxiciclina 100 mg va oral en dosis nica. 8.8.2.3 Menores de 5 aos: Eritromicina 30 mg/kg de peso por da, dividida en tres dosis Durante tres das. 8.8.3 Slo en caso de no contar con los antimicrobianos arriba mencionados se utilizarn los siguientes antimicrobianos: 8.8.3.1 Tetraciclina: Adultos 500 mg cada seis horas por tres das, o 8.8.3.2 Trimetoprim-Sulfametoxazol: Adultos: dos tabletas de 80 mg de trimetoprim/400 mg de sulfametoxazol cada 12 horas, por cinco das; Nios: suspensin en base a una dosis de trimetoprim 8-10 mg/kg de peso, dividida en dos dosis durante cinco das. 9. Medidas de seguridad biolgica 9.1 Los pacientes con diagnstico de clera que requieren tratamiento hospitalario, se manejarn con la tcnica indicada para enfermedades gastrointestinales transmisibles: 9.1.1 El personal de salud se lavar las manos antes y despus de explorar a un paciente.

9.1.2 Uso de guantes desechables cuando se tenga contacto con excretas, fomites y desechos. 9.1.3 Utilizacin de ropa y sbanas limpias cuando se atiende a los pacientes. 9.1.4 Los orinales y cmodos sern de uso individual y se desinfectarn despus de ser usados. 9.1.5 Los sanitarios para uso de los enfermos sern desinfectados por lo menos tres veces al da con soluciones de hipoclorito de sodio al 6%. 9.2 La ropa de cama, la de los enfermos y la usada por el personal que los atienda se depositar en bolsas de plstico, rotuladas con la leyenda "Material Contaminado" para posteriormente ser remojada durante 30 minutos en agua hiperclorada, la cual se prepara aadiendo un litro de solucin de hipoclorito de sodio al 6% a 100 litros de agua. Posteriormente se lavarn con agua y jabn. 9.3 Las excretas de los pacientes con clera se tratarn con hipoclorito de sodio al 6%. Se calcula una quinta parte del volumen de las excretas, se aade esta cantidad de cloro y se dejan reposar por 30 minutos antes de ser vaciadas al drenaje o letrinas. En caso de no existir drenaje, las excretas se cubrirn con una capa de cal viva y se enterrarn. En el registro final de aguas residuales de los hospitales se colocar un goteo de hipoclorito de sodio al 6%.

NORMA Oficial Mexicana NOM-016-SSA2-1994, Para la vigilancia, prevencin, control, manejo y tratamiento del clera.

3. El evento a nivel de la membrana del enterocito que determina el aumento en el contenido de la luz intestinal es:

a) b) c) d)

Ruptura de las uniones intercelulares. Apertura de los canales de cloro. Apertura del cotransportador sodio-glucosa. Inactivacin de la ATPasa Na-K.

Respuesta 3 y 4 juntas.

4. Lo anterior est mediado por el aumento del siguiente compuesto intracelular: a) TMPc b) GMPc c) CMPc d) AMPc

FISIOPATOGENIA: Normalmente la absorcin secrecin de agua dentro del intestino, es el resultado final de movimientos bidireccionales de molculas de agua desde sta, hacia la luz (secrecin) .Se cree que la absorcin de agua ocurre en el extremo dla vellosidad intestinal, en donde se encuentran los entericitos maduros; en tanto, que la secrecin se producen la cripta de Lieberkun, que contiene entericitos inmaduros e indiferenciados, estos entericitos emigran hacia el extremo de la vellosidad, madurando durantes curso de migracin y posteriormente se descaman el lumen intestinal . Este proceso de renovacin constante ocurre en un perodo de tres das, es por estoque la mayora de los cuadros diarreicos incluyendo escolera, son de naturaleza autolimitada. Normalmente existe un flujo bidireccional de agua Siones, mantenindose un equilibrio entre la absorcin secrecin, cuando se pierde este equilibrio ocurre la diarrea. Por una parte, la absorcin de agua dependedle flujo de solutos, especialmente por la absorcin desodo (Na.) y cloro (Cl). Esta absorcin de Na. Se realiza en dos fases: La primera fase consiste en la entrada de na. y solutos a la clula entrica, la segunda fase ocurre por el transporte activo de na. a travs de la membrana baso lateral del entericito hacia el espacio intercelular, proceso mediado por la bomba de na.-Campaza . La primera fase de absorcin de Na. ocurre por tres mecanismos: Un mecanismo consiste en la difusin electrogenita de Na. no acoplado, en la que el Na. entra a la clula por gradientes elctricos y desconcentracin, el agua se absorbe por un proceso osmtico. El segundo mecanismo consiste AL paso de Na. acoplado con algunos nutrientes, el Ch reacopla con diversos solutos como glucosa y glicina yambos se fijan a una protena portadora de la micro vellosidad. Este portador los transporta hacia el interior del enterocito (7) y por gradiente osmtico reabsorbe el agua. Este mecanismo no se va fectado en los procesos diarreicos y en l se basa la rehidratacin oral. Otro mecanismo consiste en la absorcin de na. Por arrastre de solventes. El flujo de agua a travs de la mucosa por los gradientes de presin osmtica arrastra consigo iones de Na.

Por otro lado, en los mecanismos de secrecin intestina existen tres tipos de mensajeros: El calcio, sistema de prostaglandinas y nucletidos cclicos (tanto el AMP cclico y GMP cclico).

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5. La va de transmisin de este microorganismo es: a) Area Oral-Fecal. b) Contacto. c) Oral-fecal Area. d) Por Vector.

Mecanismos de transmisin: el clera se transmite por contaminacin del agua con heces y vmito de pacientes y portadores y por la ingestin de alimentos contaminados. Desde los trabajos de Snow se conoce que el agua es el vehculo por excelencia para su transmisin, ya que el Vibrio cholerae sobrevive ms en ella que en los alimentos. En el agua de mar puede subsistir hasta 13 das a temperatura ambiente y hasta por 60 das en refrigeracin. Los alimentos, especialmente cuando se consumen crudos o un tiempo despus de ser cocinados, son otro medio de contagio. Las ostras, camarones, cangrejos figuran como los alimentos ms comunes en la diseminacin de la enfermedad. La supervivencia de la bacteria en los productos de mar se estima en 2 a 5 das. Las

hortalizas, verduras y frutas, especialmente cuando para su riego se emplean aguas contaminadas, son tambin fuente de infeccin. Aunque se puede dar la transmisin de persona a persona, epidemiolgicamente este mecanismo no es importante. Las moscas parecen tener un papel en la transmisin del clera al contaminar los alimentos, aunque an no est plenamente confirmado (Tabla 611). 5. Perodo de transmisibilidad: sin tratamiento, cerca del 50% de los pacientes excretan el bacilo hasta por 5 das; sin embargo, muchos casos leves o asintomticos pueden eliminarlo en las heces por perodos de hasta dos semanas en el caso de no recibir antibiticos. El portador crnico es raro. 6. Poblacin susceptible: est constituida por aquellas comunidades carentes de suministro de agua y disposicin adecuada de excretas. La mala higiene personal y ambiental, la desnutricin, otras enfermedades subyacentes y la aclorhidria, tambin favorecen la infeccin. 7. Tasa de ataque: la tasa de ataque en una epidemia est entre 0.2 y 2% de la poblacin susceptible. 8. Letalidad: ante una comunidad preparada y con tratamiento oportuno, la letalidad no sobrepasa el 1%. Sin tratamiento, sin campaas educativas se ha llegado a observar una letalidad hasta del 50%. 9. Inmunidad: la inmunidad es especfica par...