Universidad La Salle. Facultad Mexicana de Medicina. ?· La insuficiencia renal es un proceso que expresa…

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    19-Sep-2018

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  • Universidad La Salle. Facultad Mexicana de Medicina.

    Curso de Extensin Universitaria para la Preparacin del Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Mdicas.

    Nombre: Caso Clnico 1a. Nmero de intentos: 3. Vigencia: 12 de Febrero del 2014. Horario: 7:00 a.m. a 11:30 p.m. Programar fijo. Se trata de masculino de 69 aos , con atecedente de diabetes mellitus de 23 aos de evolucin, obeso, tratado con glimepirida mas metformina 4 /850mg ; hipertenso desde hace 14 aos actualmente tratado con enalapril 10 mg cada 12 hrs. Refiere que desde la semana pasada inici con poliuria, nicturia (5) y urgencia a la miccin. Refiere anorexia. En ste momento con anasarca, facies de angustia, nausea, palidez de tegumentos. En la exploracin ocular presenta cataratas, ojo izquierdo con exudados algodonosos y prdida del patrn vascular, T/A 140.90mmhg. Glucosa 127mg /dl. 1.- El diagnstico ms probable es?

    a) Insuficiencia renal aguda. b) Glomerulonefritis aguda. c) Enfermedad renal poliqustica. d) Insuficiencia renal crnica

    La insuficiencia renal crnica (IRC) es un sndrome con manifestaciones clnicas muy variadas que afecta a la mayor parte de rganos y sistemas, lo cual es un reflejo de la complejidad de las funciones que el rin desempea en condiciones fisiolgicas, as como de las severas consecuencias que comporta la disfuncin renal. La insuficiencia renal es un proceso que expresa la prdida de capacidad funcional de las nefronas, con tendencia a empeorar y ser irreversible. Enfermedad renal crnica (ERC) La ERC se define como la existencia de lesin renal o filtrado glomerular (FG)

  • cada fase. La distincin entre ERC e IRC pretende alertar del riesgo de progresin de la insuficiencia renal, cuando existe lesin renal crnica y factores predisponentes, an con funcin renal normal. En sentido estricto, toda disminucin del FG inferior a la normalidad podra considerarse como insuficiencia renal. Pero a efectos prcticos se entiende por insuficiencia renal un FG

  • Anorexia Nuseas, vmitos Ascitis Ulcus gastroduodenal Angiodisplasia de colon Diverticulitis Estado nutricional: Desnutricin Sistema endocrino y metabolismo: Hiperinsulinemia Resistencia perifrica a la insulina Tasas alteradas de: glucagn, TSH, T3, T4, cortisol, LH, FSH, prolactina, GH y leptina Esfera sexual: Disfuncin erctil Amenorrea Piel: Prurito Hiperpigmentacin Xerosis Pseudoporfiria Foliculitis perforante Calcifilaxis Psicolgicas: Depresin Bioqumicas: Retencin nitrogenada (urea, creatinina) Hiperuricemia Hiponatremia Hipernatremia Hiperpotasemia Hipopotasemia Acidosisis metablica Alcalosis metablica Hipocalcemia Hiperfosfatemia Tasas alteradas de enzimas cardacos, hepticos, pancreticos y tumorales 2.- Se solicitan exmenes de laboratorio usted espera encontrar: a) Hb normal, alcalosis metablica, creatinina ligeramente alta, protenas normales. d) Hb baja, hipoproteinemia, creatinina alta, acidosis metablica. c) Hb normal, alcalosis metablica, creatinina baja, hiperlipoproteinemia. c) Hb baja, acidosis metablica, creatinina normal, hipoproteinemia.

  • FISIOPATOLOGA Las manifestaciones clnicas de la enfermedad resultan del fracaso de diversas funciones que estn a cargo del rin y que se representan en el diagrama del cuadro. Los defectos de excrecin conducen a las alteraciones hidroelectrolticas y otras alteraciones funcionales resultantes de la retencin de productos del catabolismo celular y su consiguiente desbalance cido-base. Los defectos de la degradacin de la insulina explican la reduccin de los requerimientos de insulina o hipoglucemiantes que presentan los diabticos cuando se instala el dao renal. Los defectos de degradacin de parathormona (PTH) participan en los fenmenos osteodistrficos que caracterizan a la enfermedad. Los defectos de eritropoyetina conducen a la anemia, elemento prcticamente constante del sndrome, En tanto que el dficit de vitamina D es uno de los factores participantes en la osteodistrofia. La liberacin de renina activa el sistema renina angiotensina aldosterona, favoreciendo la retencin hidrosalina, la vasoconstriccin, hipertensin, etc. Dentro de las manifestaciones de laboratorio la elevacin de la urea y creatinina son elementos diagnsticos del cuadro. Cuando se precisa estimar el grado de filtrado glomerular, los valores de creatinina guardan mejor correlacin que los de urea debido a que ella es manejada exclusivamente a nivel de filtracin (no hay, prcticamente, movimiento transtubular de creatinina) en tanto que la excrecin total de urea est determinada por el filtrado y la excrecin tubular. Alteraciones hidroelectrolticas: debe aqu advertirse la tendencia a la acidosis metablica y a la hiperpotasemia y destacar las desviaciones de los valores de calcio y fsforo como elementos patognicos de las osteodistrofias. Si bien se cita un cuadro genrico, ste puede estar muy modificado por alteraciones de otros rganos y sistemas.

  • MANIFESTACIONES HIDROELECTROLITICAS NATREMIA SUELE MANTENERSE NORMAL KALIEMIA ES SUELE MANTENERSE EN LOS RANGOS MAXIMOS DE NORMALIDAD BICARBONATO DESCIENDE, INICIALMENTE ACOMPAADO POR ASCENSO DEL CLORO Y EN ESTADIOS MAS AVAZADOS CON AUMENTO DEL ANION GAP. CALCIO SUELEN ESTAR DESCENDIDOS AL COMIENZO DE LA IRC PERO LUEGO ALCANZA CONCENTRACIONES NORMALES HASTA MUY AVANZADA LA ENFERMEDAD. FOSFORO ASCIENDE EN LA IRC AVANZADA 3.- La filtracin glomerular aproximada de ste paciente corresponde a: a) Al 80% del normal d) Al 30 % del normal. b) Al 60 % del normal. c) Normal. Enfermedad renal crnica (ERC) La ERC se define como la existencia de lesin renal o filtrado glomerular (FG) 90 Diagnstico y tratamiento Tratamiento de la comorbilidad Ralentizar la progresin Reducir el riesgo cardiovascular

    2 Lesin renal con baja FG leve

    60-89 Estimar la progresin

    3 Baja FG moderada

    30-59 Evaluar y tratar complicaciones

  • 4 Baja FG severa

    15-29 Preparacin para el tratamiento sustitutivo

    5 Insuficiencia o fallo renal

  • 5.- La presencia de palidez de los tegumentos en el paciente se debe a:

    a) Vasoconstriccin post-estrs. b) Hemorragia crnica oculta. c) Deficiencia nutricional. d) Disminucin de eritropoyetina

    La anemia en la IRC se caracteriza por ser normoctica y normocroma. Puede detectarse con FG

  • PRESENTACION CLINICA I.R.C. LATENTE I.R.C. COMPENSADA I.R.C. DESCOMPENSADA La IRC latente se verifica durante el tiempo que transcurre entre el inicio de la lesin y la aparicin de las primeras manifestaciones de la fase compensada. Es asintomtica y puede ser sospechada luego de la evolucin trpida de una IRA parenquimatosa, frente a manifestaciones de glomerulopatas, nefritis, infecciones urinarias altas, etc., o la presencia de elementos cilndricos patolgicos en la orina. En analtica srica y hemtica generalmente es normal pero es posible encontrar deterioros de la funcin renal. El incremento progresivo de la masa renal comprometida, determina tambin el compromiso funcional progresivo en el que es difcil identificar elementos que puedan servir como mojones precisos de los lmites entre las diversas fases. Estas consideraciones justifican que los lmites, en realidad, sean necesariamente arbitrarios sobre el continuo evolutivo de la enfermedad. En determinados casos pueden producirse aumentos transitorios de de los niveles de urea en la denominada fase compensada que responden a alteraciones transitorias del paciente (deshidratacin, cuadros infecciosos, etc.) que luego de resueltos normalizan estos niveles. Cuando el filtrado glomerular cae por debajo de los 50 ml/min. La elevacin de urea y creatinina es prcticamente constante. Cuando se toma como parmetro la urea, debe tenerse presente el estado del paciente, de manera que cambios circunstanciales no influyan en la categorizacin de la fase evolutiva, es decir que los incrementos de la urea sean irreversibles. De todas maneras, la estratificacin en fases es solamente un recurso para la organizacin del concepto de IRC de carcter acadmico, puesto que las evidencias de deterioro progresivo de la funcin renal y la valoracin de los parmetros clnicos y bioqumicos son los que determinan medidas teraputicas especiales. SINDROME UREMICO (I.R.C. DESCOMPENSADA) PRINCIPALES MANIFESTACIONES ENDOCRINO-METABOLICAS INMUNO-HEMATOLOGICAS CARDIOVASCULARES GASTROINTESTINALES NEUROMUSCULARES DERMATOLOGICAS HIDROELECTROLITICAS MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES: ANOREXIA, NAUSEAS, VOMITOS Y FETOR UREMICO

  • ESTOMATITIS, GINGIVITIS,PAROTIDITIS GASTRITIS Y DUODENITIS HEMORRAGIA DIGESTIVA PANCREATITIS Muchos de estos signos estn asociados a la toxicidad urmica que generalmente se asocian a un progresivo dficit nutricional que agrava el cuadro y predispone a otros padecimientos. Los fenmenos inflamatorios de las mucosas, generalmente, se deben a procesos infecciosos e irritativos producidos por la alta concentracin de urea en los diversos lquidos corporales, esta situacin favorece el desarrollo bacteriano el que acta como agente lesional por colonizacin o bien, por degradacin del amonio con liberacin de factores irritativos. 7.- Una vez establecido el diagnstico, tratamiento especfico de esta paciente debe ser:

    a) Nefrectoma. b) Corticoesteroides. c) Dilisis peritoneal. d) Penicilina IV e Hidratacin inmediata.

    INDICACIONES DE DILISIS:

    Los pacientes ingresados en la UCI desarrollan a veces anomalas homeostticas que no pueden tratarse de forma conservadora. En estos casos se precisa de la dilisis u otra modalidad relacionada.

    Indicaciones absolutas

    o Sobrecarga de volumen con edema pulmonar o hipertensin grave que no responde a diurticos (puede tratarse eficazmente con dilisis o ultrafiltracin). La sobrecarga de volumen es un problema muy frecuente en el paciente con insuficiencia renal y enfermedad multisistmica tratada agresivamente en una unidad de cuidados intensivos. Estos pacientes, a menudo, reciben grandes cantidades de lquido con la nutricin parenteral y la administracin de frmacos.

    o Sntomas neurolgicos: convulsiones, alteraciones del estado mental. o Hemorragia intratable o Pericarditis o Insuficiencia renal aguda traumtica o severamente catablica con

    hiperkaliemia, hiperfosfatemia y acidosis.

    Indicaciones relativas

    Nitrgeno urico sanguneo > 100 mg/dl. Creatinina > 8-10 mg/dl Trastornos electrolticos: acidosis (bicarbonato < 15 mEq/l), hiperkaliemia

    (potasio > 6 mEq/l), hiperfosfatemia e hipermagnesemia.

  • Permitir un mayor aporte calrico-protico, especialmente en la insuficiencia renal aguda catablica.

    Intoxicaciones por etilenglicol, metanol, salicilatos y otros frmacos.

    La mayora de los enfermos en insuficiencia renal pueden ser tratados con dilisis peritoneal sin embargo se estiman como indicaciones preferentes:

    Eleccin por parte del enfermo, despus de una informacin libre y no sesgada. Se ha sealado que a mejor informacin ms enfermos eligen la dilisis peritoneal

    Dilisis de inicio, la mejor conservacin de la funcin renal residual, hace de la dilisis peritoneal la tcnica recomendable para iniciar el tratamiento de dilisis

    Enfermos muy alejados del centro de dilisis y/o con poca disponibilidad de horarios.

    Nios. En estos casos, la dilisis peritoneal permite mantener la escolarizacin evita los desplazamientos fuera del entorno familiar y la necesidad de punciones venosas repetidas.

    Ancianos. Estos enfermos que suelen tener dificultades para la realizacin de un acceso vascular, inestabilidad hemodinmica, mal control de la P.A. se benefician de la dilisis peritoneal

    Dificultad de realizacin de un acceso vascular Hipertensin arterial severa. Intolerancia a la hemodilisis Presencia de enfermedades cardiovasculares o hepticas severas.

    CONTRAINDICACIONES DE LA DILISIS PERITONEAL La nica contraindicacin absoluta es la falta de superficie peritoneal para dilisis (Intervenciones quirrgicas) alteraciones funcionales peritoneales que provoquen un aclaramiento insuficiente como seria el caso de la peritonitis esclerosante. Contraindicaciones relativas son Enfermedad vertebral incapacitante Enfermedad mental Enfermedad pulmonar obstructiva crnica severa Obesidad mrbida 8.- La complicacin ms frecuente con el tratamiento elegido es:

    a) Shock anafilctico. b) Peritonitis bacteriana. c) Sndrome de Cushing. d) Uremia.

  • COMPLICACIONES DE LA DILISIS PERITONEAL 1. MECNICAS.- en relacin con el catter 2. INFECCIOSAS- Infeccin del orificio, o del peritoneo. 3. HIDROELECTRILITICAS: exceso de lquidos en baja U.F. Deshidratacin Alteraciones hidroelectrolticas. 4. METABLICAS.- Sobrecarga de glucosa con mal control de glucemia Hiperlipemia Desnutricin

    Peritonitis

    La principal complicacin de la dilisis peritoneal es la peritonitis, cuyo diagnostico se puede sospechar precozmente por la aparicin de lquido turbio al final de un ciclo. Usando tcnicas de cultivo apropiadas, se puede aislar un microorganismo en el lquido peritoneal en ms del 90% de los casos que presentan signos y sntomas de peritonitis y un elevado recuento de neutrfilos en el lquido peritoneal. El agente patgeno responsable es casi siempre una bacteria, generalmente grampositiva (Staphilococcus epidermidis, Staphilococcus aureus, Streptococcus sp, etc.). La peritonitis fngica (por ejemplo Candida) es infrecuente pero no rara.

    Criterios diagnsticos de peritonitis:

    Dos de las tres siguientes:

    o Sntomas y signos de inflamacin peritoneal, el ms frecuente el dolor abdominal. Otros son malestar general, nuseas, vmitos, diarrea, escalofros, leucocitosis, aumento de la temperatura corporal.

    o Lquido peritoneal turbio con un recuento celular elevado (> 100 clulas/microl), debido predominantemente a neutrfilos (>50%).

    o Demostracin de bacterias en el efluente peritoneal por medio de la tincin de Gram o el cultivo.

    Tras toma de muestra para recuento celular y cultivo se debe administrar inmediatamente tratamiento antibitico en el mismo lquido de dilisis. 9.- Ya estabilizado el paciente, el tratamiento conservador que indica usted debe ser:

    a) Dieta hipoproteica, hiposdica. b) Dieta baja en caloras. c) Dieta baja en colesterol. d) Dieta blanda e hiposdica.

  • El tratamiento de la insuficiencia renal crnica comprende cuatro aspectos: Tratamiento especfico Tratamiento conservador Prevencin y tratamiento de las complicaciones Depuracin extrarrenal Tratamiento conservador El tratamiento diettico es una maniobra clsica en el manejo de pacientes con IRC. La ralentizacin de la progresin de la insuficiencia renal pasa parcialmente por una dieta con cierta restriccin proteica pero controlada por la dietista, puesto que tiene el riesgo aadido de llevar al paciente a un estado de malnutricin. La dieta hipoproteica retrasa la aparicin de los sntomas de uremia al reducir la produccin de residuos nitrogenados: prurito, insomnio, alteraciones neurolgicas, neuromusculares, gastrointestinales... Este efecto es especialmente til en GFR

  • Bibliografa recomendada:

    1. Amann K, Ritz C, Adamczak M, Ritz E...

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