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Universidad Nacional Federico Villarreal Facultad de Odontología
ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA DE LA CLORHEXIDINA AL 0.12% FRENTE
AL Streptococcus mutans EN SALIVA, LUEGO DEL USO DE UNA PASTA
DENTAL QUE CONTENGA LAURIL SULFATO DE SODIO.
TESIS PARA OBTENER EL GRADO DE
CIRUJANO DENTISTA
PRESENTADA POR EL BACHILLER:
PANEZ BERAÚN, ALCIDES
LIMA- PERÚ
2009
2
AGRADECIMIENTOS
A todas aquellas personas que gracias
a sus enseñanzas, su plena confianza y
su apoyo constante han hecho posible
la realización del presente trabajo.
3
DEDICATORIA
Esta tesis esta dedicada con todo el
amor, a mis padres Teófilo Panez y
Estelista Beraùn, y a mis hermanos,
por su constante comprensión, apoyo
y cariño.
4
MIEMBROS DEL JURADO
Mg. CD. MARÍA INÉS CASTRO HURTADO (PRESIDENTE)
Mg. CD. VÍCTOR ÁLVAREZ TAPIA (SECRETARIO)
Mg. CD. MARÍA ELENA MOSCOSO SÁNCHEZ (VOCAL)
CD. RENÁN LIÉBANO SEGURA (MIEMBRO DEL JURADO)
CD. MARCIAL ROMÁN QUISPE (SUPLENTE)
5
ÍNDICE
• TÍTULO
• RESUMEN
• ABSTRACT № pág.
I. INTRODUCCIÓN 9
II. HIPÓTESIS 28
III. OBJETIVOS 29
IV. MATERIAL Y MÉTODO 30
V. RESULTADOS 40
VI. DISCUSIÓN 47
VII. CONCLUSIÓN 51
VIII. RECOMENDACIONES 52
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 53
X. ANEXOS 57
6
ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA DE LA
CLORHEXIDINA AL 0.12% FRENTE AL
Streptococcus mutans EN SALIVA, LUEGO DEL
USO DE UNA PASTA DENTAL QUE CONTENGA
LAURIL SULFATO DE SODIO.
7
RESUMEN
El objetivo de la presente investigación fue comparar la actividad
antimicrobiana entre la clorhexidina al 0.12% luego del uso de una pasta
dental que contenga lauril Sulfato de sodio, con el uso de la clorhexidina
sola frente al Streptococcus mutans en saliva, expresada en porcentajes
de inhibición de unidades formadoras de colonias por mililitro de saliva,
cultivadas en agar mitis salivarius. Este es un ensayo clínico,
comparativo, longitudinal y prospectivo, de diseño cruzado; en la cual se
tomaron muestras de saliva a 20 estudiantes, antes y 60 minutos después
de aplicada la prueba. Dicha prueba consistió en enjuagarse con una
solución de pasta dental o agua destilada como control, e inmediatamente
después con clorhexidina 0.12%.
Los resultados mostraron que el enjuague con clorhexidina 0.12%
inmediatamente después del uso de una pasta dental inhibió un 71,75%
±15.28, y para el grupo que utilizó la clorhexidina inmediatamente
después al agua destilada inhibió un 88.21% ± 8.04, diferencias
estadísticamente significativas (p<0.05).
Se recomienda no utilizar la clorhexidina 0.12% inmediatamente
después del uso de una pasta dental que contenga lauril sulfato de sodio.
Palabras clave: Clorhexidina, pasta dental, lauril sulfato de sodio,
Streptococcus mutans
8
ABSTRACT
The aim of the present investigation was to compare the
antimicrobial activity between the chlorhexidine 0.12% after use of a
toothpaste slurry, containing sodium lauryl sulfate, and chlorhexidine
0.12% alone, reducing Streptococci mutans in saliva, expressed in
percentages of inhibition of colony forming unit per milliliter of saliva
isolated in mitis salivarius agar. This is a clinical trial, comparative,
longitudinal y prospective, 2 way crossover design; twenty students saliva
samples were recollected before and sixty minutes after applied the test.
The test consisted in rinsing with a toothpaste slurry or distilled water, and
immediately after with chlorhexidine 0.12%.
The results showed that chlorhexidine 0.12% rinsed immediately
after the use of a toothpaste reduced 71,75% ±15.28, and the group that
used chlorhexidine immediately after the use of distilled water reduced
88.21% ± 8.04, differences statistically significant (p<0.05).
Chlorhexidine 0.12% must not be recommended to rinse immediately
after the use of toothpaste containing sodium lauryl sulfate.
Key words: Chlorhexidine, toothpaste, sodium lauryl sulfate,
Streptococci mutans
9
I. INTRODUCCIÓN
La caries dental y la enfermedad periodontal, las afecciones
prevalecientes de la dentición, hasta hace algunos años fueron tratadas
según medidas sintomáticas, es decir reparadoras. En la actualidad se ha
comprendido la etiología y la patogenia en sus aspectos importantes, y
se cuenta con métodos terapéuticos con los cuales se puede erradicar o
controlar los efectos causales y su recidiva. Las observaciones de
experimentos en animales y estudios longitudinales en seres humanos
demostraron que un tratamiento que incluya la eliminación o control de la
infección de la placa y la introducción de medidas más cuidadosas de
control de la placa genera, en la mayoría de los casos, la salud
periodontal.
El mecanismo clásico para el control de esta placa es un buen
cepillado con una pasta dental que posee diversos componentes, dentro
de ellos un detergente, el lauril sulfato de sodio que facilitará la remoción
de la placa. Sin embargo, en algunos casos donde el cepillado no es
suficiente, haciéndose necesario el empleo de auxiliares químicos que
pudiesen prevenir, retardar o reducir significativamente la formación de la
placa dental. Así, en estos pacientes, se hace necesario el empleo de
colutorios orales luego del cepillado con pasta dental. El colutorio de
mayor efectividad hasta el momento y aprobado por la ADA viene a ser la
clorhexidina al 0.12% que debido a sus excelentes propiedades
antibacterianas y en la inhibición de la formación de placa, se recomienda
10
sobre todo en pacientes con enfermedad periodontal y alto riesgo de
caries, además de aquellos discapacitados que les es difícil cepillarse.
Existen algunos estudios que indican la existencia de
incompatibilidad de la clorhexidina, una molécula catiónica, con el lauril
sulfato de sodio, molécula aniónica y que es componente de las pastas
dentales, reduciendo así la propiedad de la clorhexidina de inhibir la
formación de placa. Es por eso que recomiendan el empleo de dicho
colutorio tras una espera de al menos media hora y poder hacer uso de
sus propiedades al máximo. Sin embargo no se ha encontrado estudios
que demuestre si la interacción de la clorhexidina con los componentes de
las pastas dentales también influye en las propiedades antibacterianas de
la clorhexidina. Es por ello que nuestro estudio pretende dar respuesta a
la siguiente pregunta:
¿Existirá disminución de la actividad antimicrobiana de la
clorhexidina 0.12% frente al Streptococcus mutans en saliva, luego
del uso de una pasta dental que contenga Lauril Sulfato de sodio, en
alumnos de la Preclínica de Periodoncia de la Facultad de
Odontología de la Universidad Nacional Federico Villarreal - 2009?
Los cúmulos blandos de bacterias se adhieren fuertemente a la
superficie dental, dando lugar a la llamada placa dental, mejor llamada
Biofilm dental desde fines del siglo XX. La adopción del término Biofilm
dental en odontología, dista mucho de ser una mera sustitución de la
expresión “placa bacteriana” por una nueva. La microbiología
11
tradicionalmente ha estudiado las bacterias creciendo en forma
planctónica en cultivos de laboratorio y solo recientemente ha tomado en
cuenta que en el mundo real estas se agregan en comunidades
denominadas Biofilms. Entonces su comportamiento se muestra de un
modo muy diferente, haciendo patente que sus características son más
que la suma de sus propiedades individuales. (14)
La placa dental juega un rol clave en el entendimiento complejo
proceso por el cual ocurren las enfermedades más comunes de la cavidad
bucal. El concepto básico de estas enfermedades es semejante al de
otras patologías infecciosas y está enmarcado en el concepto de balance
existente entre la respuesta inmune por un lado y la patogénesis
microbiana por el otro. En salud, las respuestas inmunes del huésped son
suficientes para detener el potencial patogénico tanto de la microflora
normal residente como de los patógenos exógenos. Las enfermedades
infecciosas tales como la caries dental y la enfermedad periodontal
ocurren cuando este equilibrio se rompe. (31,13)
La importancia etiológica de la placa dental en la iniciación y
progresión tanto de la caries como de la enfermedad periodontal es
evidente; sin embargo, los estudios sugieren que los patógenos son
necesarios pero no suficientes para desarrollarlas. Algunas características
de los microorganismos, el medio ambiente local y la susceptibilidad del
huésped, juegan un papel importante en el equilibrio entre el huésped y
los microorganismos. Por otra parte, también es cierto que algunos
12
microorganismos juegan roles claves en la patogénesis de estas
infecciones. La población bacteriana está en constante cambio y es
afectada entre otras cosas por la edad de los individuos, los hábitos de
higiene bucal, la dieta y la localización de los depósitos sobre los dientes.
(31,13)
La cavidad bucal contiene una de las más concentradas y variadas
poblaciones microbianas del organismo. Particularmente un gran número
de microorganismos son encontrados en el dorso de la lengua, alrededor
del surco gingival y en la superficie dentaria. A nivel del diente las
acumulaciones blandas, no calcificadas de bacterias y sus productos son
referidas como placa dental, definida como una masa bacteriana
fuertemente adherida a la superficie dentaria, y que no está formada
exclusivamente por restos alimenticios. Un concepto más dinámico es el
propuesto por Marsh y Martín en 1992 quienes señalan que la placa
dental es un término general para denominar a la comunidad microbiana
compleja encontrada sobre la superficie dentaria, embebida en una matriz
de polímeros de origen bacteriano y salival.(11,31)
La placa dental puede ser clasificada en términos de su localización
como supragingival y subgingival, de su potencial patógeno como
cariogénica o periodontopatogénica y de sus propiedades como
adherente o no adherente. Estas clasificaciones no son mutuamente
excluyentes, sin embargo, en general, la placa supragingival es adherente
y contiene una flora predominante Gram positiva, características de estos
13
organismos cariogénicos. Por el contrario, la subgingival, está compuesta
en mayor cantidad de microorganismos Gram negativos, es menos
adherente que la supragingival y es preferentemente periodontopatógena.
(31,13)
La formación del biofilm dental viene a ser el resultado de una serie
de complejos procesos que involucran una variedad de componentes
bacterianos y de la cavidad bucal del huésped. Así inmediatamente
después de cepillar un diente, comienza a depositarse sobre su
superficie, proteínas de origen salival y del fluido crevicular, por un
proceso de absorción altamente selectivo y específico, formándose como
resultado una película acelular, la película adquirida, que varía de grosor
entre 0,1 y 1 micrómetros con un alto contenido de grupos carboxilo y
sulfatos que incrementan la carga negativa neta del esmalte. (32, 11, 31)
Los mecanismos que intervienen en la formación de la película
sobre el esmalte incluyen fuerzas electrostáticas, es una fuerza que se
manifiesta mediante los efectos de atracción o repulsión sobre los demás
cuerpos debido a un exceso o defecto de electrones; las fuerzas tipo Van
der walls, son fuerzas de estabilización molecular, forman un enlace
químico no covalente en el que participan dos tipos de fuerzas: las de
dispersión (atracción) y las de repulsión entre las capas electrónicas de
dos átomos contiguos; y las fuerzas hidrófobas, esta fuerza se origina por
la expulsión de las superficies apolares de la red de moléculas de agua
unidas por enlaces de hidrógeno. Es por ello que en la superficie de la
14
hidroxiapatita, que posee grupos fosfato con carga negativa, interactúa
con proteínas y glucoproteínas salivales y del fluido crevicular con carga
positiva. (7, 14, 32, 8)
La película formada opera como barrera de protección,
proporcionando lubricación a las superficies e impidiendo la desecación
del tejido. Además, posee moléculas que funcionan como sitios de unión
para la adherencia de microorganismos y enzimas de origen salival como
Lisozima, Peroxidasa y Amilasa, que pueden influenciar la colonización
bacteriana sobre la película. Igualmente son incorporadas enzimas
extracelulares de origen bacteriano como la glucosiltransferasa (GTF), e
inmunoglobulinas. (13, 31, 14, 7,11)
Luego de formada la película adquirida, esta comienza a ser
colonizada por microorganismos residentes de la cavidad bucal. Este
proceso ha sido dividido en: Deposición, fase reversible en la que se
produce un acercamiento inicial de la superficie de la película. Adhesión,
fase irreversible en la que participan componentes tanto de la bacteria
como del huésped, que determinan que se produzca uniones físicas o
químicas entre los constituyentes bacterianos y los del huésped,
determinándose así una estrecha unión a través de adhesinas, por medio
de puentes de calcio y de magnesio, por medio de polisacáridos
extracelulares tipo glucan y enzimas glucosiltransferasas producidas por
microorganismos sacarolíticos como el S. mutans, y a través de fimbrias.
15
Coagregación, unión renuevas bacterias sobre una primera capa
bacteriana (31,13, 7)
El Streptococcus sanguis es el primer microorganismo que se
adhiere a la superficie de la película adquirida y como tal, inicia la
colonización microbiana en la formación de placa dental supragingival e
inmediatamente se adhiere a Actynomices viscosus, algunos sugieren que
estas dos bacterias son prerrequisito para la colonización de otras
bacterias tales como veillonella y fusobacterium. Otras bacterias que
inician el proceso de colonización son Streptococcus del grupo oralis (S
oralis, S mitis), Actinomyces sp, Neisseria y Aemophilus. (7,13)
Después de siete días de formada la placa dental, las especies de
Streptococcus continúan siendo el grupo predominante, pero a las dos
semanas comienza a predominar los bacilos anaerobios y las formas
filamentosas. Estos cambios microbianos que se van produciendo van
ligados a diversas causas, tales como: antagonismo por competencia de
sustratos; producción de peróxido de hidrógeno; y especialmente por el
consumo de oxígeno en el ambiente, por lo que ocurre una sustitución de
especies bacterianas Gram positivas facultativas por especies bacterianas
anaerobias facultativas y estrictas Gram negativas, proceso llamado
sucesión autogénica. (13)
Los estreptococos son cocos Gram positivos agrupados en pares o
cadenas no esporulados e inmóviles que presentan un metabolismo
fermentativo y son anaerobios facultativos que constituyen el grupo más
16
numeroso en la cavidad bucal representa del 20 al 80% del total de
bacterias. Los estreptococos orales transportan azucares a través del
sistema fosfoenolpiruvato fosfotransferasa. (20, 17)
El Streptococcus mutans (S. mutans) es considerado el principal
agente etiológico de caries dental en humanos y animales
experimentales. Las células del S. mutans se caracterizan por ser cocos
Gram Positivos, presentar un diámetro de 0.5 a 0.75 milimicras y
disponerse en forma de cadenas, características propias de este género.
En medios de cultivo conteniendo sacarosa, esta bacteria puede producir
polisacáridos extracelulares, adquiriendo una apariencia opaca, rugosa,
de color blanco, no adherente al medio de cultivo (31, 17)
El S. mutans es anaeróbica facultativa (puede usar para su
metabolismo oxígeno si se encuentra presente en el medio ambiente,
pero puede también sobrevivir cuando existe ausencia total de O2), pero
su crecimiento óptimo ocurre bajo condiciones de anaerobiosis (31)
Los S. mutans son los principales productores de acido láctico en
presencia de sacarosa siendo acidogénicos (productores de ácidos),
acidófilos (tolerantes al acido) propiedad necesaria para sobrevivir y
desarrollarse con un pH bajo y acidúricos (capaces de producir acido con
un pH bajo). El S. mutans fue descrito por primera vez por Clarke en
1924. En la actualidad de las 7 especies de Streptococcus mutans se
distinguen 2 humanas: el S. mutans y el S. sobrinus, y 5 animales: S.
cricetus, S. rattus, S. ferus, S. macacae y S. downei; que antes estaban
17
agrupadas en una única denominación de S. mutans. Para los estudios
anteriores, S. mutans designa a la vez a todas las especies y, por lo
tanto, se debe tomar como equivalente de «grupo de los estreptococos
mutans» (20)
Puesto que la distinción entre S. mutans y S. sobrinus, es muy
reciente, los conocimientos actuales sobre patogenia, bioquímica,
fisiología y ecología del S. mutans están mucho más adelantados que los
del S. sobrinus. Numerosos estudios previos, en los que no se hacían
diferencias entre S. mutans y S. sobrinus, han atribuido al S. mutans un
papel en la etiología de la caries que, en algunos casos correspondía al S.
sobrinus (12).
El S. mutans está registrado en The National Collection of Type
Culture con el nombre NTCC 10449 y posee tres serotipos: “c”, “e” y “f”,
siendo el serotipo “c”, el que se aísla en el 70 al 100% de los seres
humanos. Los serotipos “c” y “e” son los más ácido-tolerantes, con un
grado óptimo de pH 5.0 para la producción de ácido láctico. Los estudios
epidemiológicos han demostrado una relación directa entre el número de
S. mutans y la presencia de caries dental. En la actualidad esta relación
se utiliza para predecir caries dental a partir de S. mutans recuperados de
la saliva. Los recuentos bacterianos altos, como 1x106 UFC por ml de
saliva, indican un alto riesgo de caries dental. (12)
El odontólogo dispone desde hace aproximadamente 30 años de
análisis de saliva que le permiten controlar la presencia de S. mutans en
18
la saliva de sus pacientes. Los índices elevados de S. mutans en la saliva
indican también su presencia en el sarro dental (20)
La remoción mecánica de la placa dental con procedimientos tales
como el cepillado dental y la utilización de elementos accesorios como el
hilo dental, cepillos interproximales, etc., son los métodos más eficaces de
los que se dispone hasta el momento para controlar la formación de placa
y el cálculo dental; no siendo posible descuidarlos sin el riesgo de permitir
nuevas acumulaciones sobre la superficie dentarias y la posible
instalación de la caries y/o la enfermedad periodontal. Sin embargo, un
efectivo control de la placa dental con estos métodos no puede ser
llevado a cabo por pacientes con poca habilidad con alguna dificultad
motora que disminuya su destreza manual. Es por esto que el control
químico de la placa dental se ha venido investigando de manera activa.
(31)
Se ha demostrado la importancia de los colutorios poniendo a
prueba las formas comunes para la higiene dental, el cepillado dental
común con pasta dental y el uso de enjuagatorios (cloruro de cetil
piridinum y clorhexidina), se demuestra que el uso de enjuagatorios en
combinación con el cepillado resulta mejor en la reducción de placa
interproximal comparado al cepillado y uso de hilo dental solo. (37)
Dentro de los colutorios orales utilizados tenemos, la clorhexidina
los enjuagues a base de aceite esencial (timol, eucaliptol, mentol y
salicilato de metilo), los preparados a base de Triclosán, Fluoruro
19
estañoso, cloruro de Cetilpiridina (compuestos de amonio cuaternario), y
Sanguinaria. Sin embargo hasta la fecha, la ADA ha aceptado dos
sustancias para tratar la gingivitis: soluciones de Digluconato de
clorhexidina, y los enjuagues bucales a base de aceite esencial (30,1, 9)
La clorhexidina fue desarrollada en la época de los 40 por Chemical
Industries en Inglaterra; los científicos fueron capaces de desarrollar un
grupo de compuestos denominados polibiguanidinas, que demostraron
tener un amplio espectro antibacteriano y salió al mercado en 1954 como
antiséptico para heridas de la piel. En odontología se utilizó inicialmente
para desinfección de la boca y endodoncia, el estudio definitivo que
introdujo la clorhexidina en el mundo de la periodoncia fue el realizado por
Löe y Schiott en 1970, donde se demostró que un enjuague de 60
segundos dos veces al día con una solución de gluconato de clorhexidina
al 0,2% en ausencia de cepillado normal, inhibía la formación de placa y
consecuentemente el desarrollo de gingivitis. (1, 34, 31,7)
La Clorhexidina es una molécula bicatiónica simétrica, es un dímero
proguanil por lo que decimos que es una bisguanidina, la cual está
conectada por una cadena central de hexametileno. En cada extremo se
enlaza un radical paraclorofenil (2 anillos 4 clorofenil) resultando su
nombre completo: Paraclorofenilbiguanidina
Este compuesto es una base fuerte dicatiónica con dos cargas positivas
en cada extremo del puente de hexametileno, es esta naturaleza
dicatiónica la que la hace extremadamente interactiva con los aniones, lo
20
que es relevante para su eficacia, seguridad, efectos secundarios locales
y dificultad para formularla en productos. Aunque es una base, la
clorhexidina se mantiene más estable en forma de sal y la preparación
más común es la sal de digluconato por su alta solubilidad en agua y por
la capacidad de liberación a pH fisiológico del componente activo, con
carga iónica positiva. (4, 5, 34, 6)
La clorhexidina es el agente más efectivo para tratamientos
periodontales. Su mecanismo de acción se realiza mediante una
reducción de la película adquirida y la alteración del desarrollo bacteriano
y de la adsorción al diente. Su efecto se debe a la molécula catiónica que
se adhiere a los complejos microbianos, a la hidroxiapatita del esmalte,
pared de las bacterias, se une a los compuestos aniónicos como sulfatos,
grupos Carboxilo y Fosfatos de la película y glicoproteínas salivales que
poseen cargas negativas y de esta manera se reduce la absorción de
proteínas a la superficie dentaria necesaria para la formación de la
película dental. (4, 5, 31, 6)
A bajas concentraciones, produce un aumento de la permeabilidad
con filtración de los de los componentes intracelulares en particular las
substancias de bajo peso molecular, específicamente potasio y fósforo,
que podrían gotear hacia fuera. (Efecto bacteriostático) A altas
concentraciones, la precipitación de contenidos citoplasmáticos ocurriría
resultando en la muerte celular (Efecto bactericida). (4, 5, 6)
21
La clorhexidina se une fuertemente a la membrana celular
bacteriana provocando una perdida y precipitación de los contenidos
celulares, por el desequilibrio osmótico. De manera específica, se une a
las mucinas salivales que reducen la formación de películas e inhibe la
colonización de la placa. También se une a las bacterias y dificulta su
adsorción a los dientes. Se une a los tejidos orales de una manera
reversible, se libera lentamente hacia la boca después del enjuague,
permitiendo que los efectos antimicrobianos iniciales se mantengan
durante varias horas. (6, 27)
El efecto de la clorhexidina se da a través de cuatro mecanismos:
1. La clorhexidina bloquea los grupos ácidos libres de las
glicoproteínas salivales (salivales), las cuales forman la
película adquirida que permitirá la formación de la placa
bacteriana, siendo esta su primera capa, no permitiendo la
formación de la misma.
2. La carga iónica de la clorhexidina atrae a la superficie
microbiana de la carga negativa, a lo que contribuye el pH del
medio, el cual es neutro o básico, permitiendo que los
microorganismos se unan a las moléculas de clorhexidina y
no se adhieran a la película adquirida.(19)
3. La clorhexidina también destruye la placa formada al competir
con el ion calcio, factor coadyuvante de la formación y
crecimiento de la placa bacteriana que actúa como una
22
molécula de enlace que permite a las bacterias fijarse a la
película adquirida sin impedimentos. Cuando la clorhexidina
se une al ion calcio, impide la unión del mismo a las bacterias.
Alteración de la adherencia de las células bacterianas a la
película adquirida por competencia con el ion calcio.
4. A altas concentraciones la clorhexidina produce, tras unirse a
la pared bacteriana, cambios electroforéticos que producen
una precipitación citoplasmática que conlleva a la muerte
celular hasta un 95% de las bacterias.(24)
La clorhexidina incluso en baja concentración, inhibe el sistema
fosfoenol piruvato fosfotransferasa. Esto podría explicar el hecho de que a
bajas concentraciones, la clorhexidina puede reducir la producción de
acido a partir de glucosa por estreptococos orales sin afectar su viabilidad
celular. (20, 21,34)
Las células de los microorganismos asociados a la caries dental se
encuentran cargadas negativamente y las moléculas catiónicas del
gluconato de clorhexidina son rápidamente absorbidas a los grupos
fosfato de dichas células bacterianas; esto altera la integridad de la
membrana celular de las bacterias, lo que determina que la droga sea
atraída al interior de la célula donde aumenta la permeabilidad de esta y
permite que los componentes de bajo peso molecular, como los iones
potasio sean liberados al exterior.(26)
23
Una de las propiedades que caracteriza a la clorhexidina es la de
poseer alta sustantividad por lo tanto permanece activa en el sitio de
aplicación y se libera gradualmente en 8-12 horas en su forma activa.
Después de 24 horas aún puede recuperarse concentraciones bajas de
clorhexidina, lo que evita la colonización bacteriana durante este tiempo.
Esto se debe a la fuerte unión aniónica que se establece entre la droga y
la carga positiva de los grupos carboxilo con carga negativa presentes en
la cavidad bucal, el calcio salival desplaza en forma lenta a la clorhexidina
prolongando así su efecto.(4,5)
Actualmente el uso de la clorhexidina en la concentración del 0.12%
se ha convertido en un excelente colutorio, por su amplio espectro, en el
tratamiento coadyuvante en la Gingivitis, Periodontitis, Caries dental, para
el control de placa bacteriana. Es efectivo contra bacterias como el
Streptococcus mutans, Streptococcus salivarius, y Escherichia coli,
Candida albicans por su alta sensibilidad (4,36, 5,31)
En una sola aplicación de clorhexidina se obtuvieron una reducción
de 87,6% de streptococcus mutans en saliva y de 93,3% de la carga
microbiana salival, lo cual nos muestra sus excelentes actividades
antimicrobianas. (29,10)
El efecto colateral masa común de la clorhexidina es la formación de
manchas amarillentas-parduscas que se desarrollan en el tercio gingival e
interproximal de los dientes afectados. Esto ocurre a pocos días
aproximadamente en 50% de los pacientes; igualmente han sido
24
reportadas pigmentaciones en la lengua. El mecanismo preciso de la
coloración no ha sido determinado, pero se ha postulado que su etiología
es de origen dietética, este efecto colateral se controla de alguna manera
disminuyendo la concentración al 0,05% que puede ser muy bien
tolerado, llamada dosis de mantenimiento. (31, 9, 30)
Se ha afirmado que un dentífrico es una sustancia utilizada sobre un
cepillo con el fin de limpiar las caras accesibles a los dientes. El dentífrico,
a través de sus surfactantes y agentes espumígenos (lauril sulfato de
sodio), ayuda a desalojar los residuos de alimentos y la placa, y
contribuye también debido a sus abrasivos a eliminar manchas, ayudando
así a la limpieza de la boca. El dentífrico ayuda al cepillo en la remoción
de de los restos bucales y promueve también su uso más frecuente
debido a que en su composición posee agentes saporíferos que dan una
sensación de limpieza. También los dentífricos pueden actuar como
vehículos de medicaciones terapéuticas o preventivas. (19)
La composición de las pastas dentales varia de producto a producto,
pero la mayoría parte de una base estándar sobre la cual producen algún
cambio en la concentración y/o adicionan algún componente. La base del
dentífrico está compuesta por los siguientes elementos: abrasivos,
saborizantes, humectantes, edulcorantes artificiales, conservadores,
agentes colorantes, agentes terapéuticos, un agente espumante o
detergente que disminuye la tensión superficial de la pasta dental y ayuda
a eliminar restos de la superficie dental, su acción detergente ayuda a
25
eliminar la grasas de cualquier superficie, el más usado es el lauril sulfato
de sodio. (3, 16,18)
La pasta dental ampliamente utilizado, posee varios componentes,
dentro de los cuales encontramos el agente surfactante, que en su
mayoría utilizan el lauril sulfato de sodio. El Lauril Sulfato de Sodio (LSS)
es un agente surfactante aniónico empleado en una variedad de
formulaciones farmacéuticas no parenterales. Es un detergente y agente
humectante, efectivo en soluciones ácidas y alcalinas y en aguas duras.
Es usado en shampoos medicados, como limpiador de la piel y en
dentífricos. (33, 35)
El LSS, es un alcohol sulfatado superior, emulsificante o surfactante
aniónico, potente agente tensioactivo y humectante, utilizado para bases
emulsivas porque absorben agua, aunque son insolubles en ella,
formando emulsiones. Tiene la propiedad de disminuir la tensión
superficial del agua _acción tensioactiva o surfactante_ de manera que el
agua se extiende y moje más fácilmente las superficies. (24)
La molécula del LSS consta de dos partes; una de ellas se une o
disuelve en agua, grupo hidrofílico polar, mientras que la otra lo hace con
el aceite, grupo lipofílico, hidrofóbico o no polar; en esta forma, el agente
superficialmente activo o humectante junta las dos moléculas de agua y
aceite. (24, 35)
26
El lauril sulfato de sodio es el detergente mayormente utilizado en
pastas dentales en concentraciones de 0.5% a 2%. Es un anfipolo
aniónico, el cual tiene gran afinidad por proteínas y es un fuerte agente
desnaturalizante. Sin embargo se ha reportado que el LSS es causante
de diferentes efectos colaterales adversos en tejidos orales cuando son
aplicados en la boca como pasta dental o colutorio. Existe una relación
entre descamación oral y el uso de pastas de diferentes marcas
comerciales dado que se observa ensanchamiento del estrato córneo por
separación y perdida de la superficie de la capas epiteliales. (15)
A través de los años se han realizado diversos estudios que han
tratado de demostrar la interacción antagónica que existe entre la pasta
dental y la clorhexidina tales como:
Sheen (2001), quien realizó un estudio in vitro, en el cual utilizó la
propiedad de la clorhexidina (CHX) y el cloruro de cetil piridinum (CCP) de
intervenir con cromógenos de la dieta en producir manchas dentales,
como indicador para tratar de explicar la interacción de pasta dental (TP) y
clorhexidina y agua (W). Se realizó el estudio en 11 grupos en donde el
acrílico claro se sumergió en TP/CHX; CHX/TP; TP/CPC; CPC/TP:
W/CHX; CHX/W; W/CCP; CPC/W; TP/W; W/TP; W/W. Los resultados
indicaron que las combinaciones de TP/CHX y CHX/TP fueron los que
menos tinción presentaban.
Owens (1997) realizó un estudio de diseño cruzado, basado en
variación de crecimiento de placa en cuatro días utilizando clorhexidina
27
(CHX), agua (W), pasta dental (TP). Se utilizó regímenes de W/CHX;
CHX/W; CHX/TP; TP/CHX; W/CHX, TP/W; W/W. Como resultados obtuvo
que la combinación de TP/CHX produjo significativamente un aumento en
el crecimiento de placa comparado con CHX/W.
Barkvoll (1989) realizó un estudio con el propósito de examinar la
posible interacción entre la clorhexidina y el anión laurel sulfato de sodio
en pacientes a los cuales se les hizo enjuagar con una solución de lauril
sulfato de sodio para el grupo prueba y agua destilada para el grupo
control, seguido de un enjuague con clorhexidina a diferentes intervalos
desde 3 minutos hasta 30 minutos, al cabo del sétimo día se evaluó el
índice de placa. Los resultados obtenidos mostraron que aun al intervalo
de 30 minutos entre el laurel sulfato de sodio y la clorhexidina dio una
significativa reducción del efecto antiplaca de la clorhexidina, dicha
neutralización desaparecía luego de dos horas.
Lindhe (1992), cita a Schiott y Col quienes en el año1976, realizaron
un estudio en 150 estudiantes de medicina que se enjuagaron la boca con
una solución de digluconato de clorhexidina al 0.2% por dos años.
Pudieron observar que aparentemente existía alguna interacción con el
agente saporífero utilizado, dado que disminuyó la concentración efectiva
de Clorhexidina, sin embargo se observó significativa reducción en placas,
gingivitis y número total de bacterias facultativas y anaerobios y de
Streptococcus mutans en la saliva.
28
II. HIPÓTESIS
Debido a la interacción antagónica del Lauril Sulfato de Sodio, un
agente aniónico presente en la pasta dental, con la clorhexidina, un
agente catiónico, es probable que la inhibición de S. mutans en saliva de
pacientes que utilizaron pasta dental previa al uso de clorhexidina 0.12%
sea menor que en aquellos que utilizaron clorhexidina 0.12% sola.
29
III. OBJETIVOS
3.1. OBJETIVO GENERAL
Comparar la actividad antimicrobiana entre la clorhexidina al 0.12%
luego del uso de una pasta dental que contenga Lauril Sulfato de sodio
con el uso de la clorhexidina sola, frente al Streptococcus mutans en
saliva.
3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Determinar el número de colonias de S. mutans antes del uso de la
pasta dental y la CHX al 0.12%
- Hallar el número de colonias de S. mutans antes del uso de la CHX
al 0.12% sin pasta dental.
- Determinar el número de colonias de S. mutans luego de 60
minutos de haber aplicado la solución de pasta dental y la CHX al
0.12%
- Determinar el número de colonias de S. mutans luego de 60
minutos de haber aplicado la CHX al 0.12% sin el uso de la
solución de pasta dental.
- Comparar el porcentaje de inhibición de UFC de s. mutans con el
uso de CHX 0.12% sola y CHX al 0.12% con pasta dental
30
IV. MATERIAL Y MÉTODO
TIPO DE ESTUDIO:
El presente trabajo de investigación es un ensayo clínico,
comparativo, longitudinal y prospectivo, de diseño cruzado.
Universo: Alumnos de la preclínica de periodoncia de la facultad
de Odontología de la UNFV.
Muestra: 20 alumnos. El tamaño de la muestra se determinó
mediante la fórmula estadística de cálculo muestral para estudios
comparativos a partir de un estudio piloto de 5 casos, evaluados como
control y como prueba.
N = (Zα + Zβ)2 .2 (DE)2 (X1-X2)2
Donde:
Zα: Coeficiente de confiabilidad al 95% (1.96)
Zβ : Potencia de prueba al 80% (0.84)
DE: Desviación estándar mayor (referencial 22)
X1 : Promedio UFC de la clorhexidina 0.12% luego del enjuague
con agua destilada (referencial 89)
X2 : Promedio de UFC de la clorhexidina 0.12% luego del uso de la
pasta dental (referencial 69)
Obteniéndose N=18,97
31
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Pacientes de 20- 25 años
Alumnos dispuestos a colaborar.
Alumnos que sean del turno mañana.
Firmen el consentimiento informado.
Presenten CPO-D entre 7 a 12.
Tener una higiene bucal regular.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Con enfermedad sistémica
Bajo medicación antibiótica, antiséptica o antiinflamatoria
Hábito de consumo de alcohol o drogas
Portadores de aparatos ortodónticos o prótesis
Presenten remanentes radiculares
Tengan higiene oral mala o buena.
Alumnos que utilicen antisépticos orales regularmente.
32
VARIABLES
-Variable Dependiente:
• Colonias bacterianas: Streptococcus mutans
-Variable Independiente
• Enjuague bucal compuesto por clorhexidina al 0.12% sin uso previo
de pasta dental
• Enjuague bucal compuesto por clorhexidina al 0.12% previo uso
de pasta dental.
OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
VARIABLES INDICADOR ESCALA VALOR
Efecto
antibacteriano
Nro. de Unidades
Formadoras de
Colonias de S.
mutans en agar
mitis salivarius
De RAZÓN 0-n x 105 UFC
33
PROCEDIMIENTO
Para la ejecución del presente estudio se evaluaron, a los alumnos
del turno mañana de la pre clínica de periodoncia de la Facultad de
Odontología de la Universidad Nacional Federico Villarreal con
odontogramas y cuestionarios con autorización previa de la facultad, jefe
de curso, y del docente responsable del turno, de ellos se seleccionaron
20 alumnos que cumplieron con los criterios de inclusión. Se les informo
detalladamente acerca de los materiales que se iban a emplear en el
estudio, pero no cual era el objetivo del estudio.
Los 20 alumnos fueron divididos aleatoriamente en dos grupos para
formar parte del grupo prueba o del grupo control. La toma de muestras
se realizó en dos fechas, en sus respectivos turnos de Preclínica. En
cada fecha se analizaron dos muestras por cada alumno: la basal o inicial,
antes del experimento, y la final, luego de 60 minutos de aplicado el
experimento.
En la primera fecha, 10 alumnos fueron del grupo prueba y 10 fueron
del grupo control, y luego de 15 días, la segunda fecha, los que formaban
parte del grupo control esta vez pertenecieron al grupo prueba y
viceversa, siguiendo un diseño experimental de cambio simple.
Los niveles basales de S. mutans se determinaron en muestras de
saliva (0,5-1 ml) obtenidas dos horas después del desayuno sin cepillado
34
dental previo (23). Para ello se le entregó a cada alumno un frasco estéril
codificado.
El régimen de enjuagatorios de los grupos fue de la siguiente
manera:
GRUPO PRUEBA (PASTA-CHX)
Se procedió a realizar un enjuague con la solución de la pasta dental
(3 gramos de pasta dental “Colgate” en 10 ml de agua destilada) por 1
minuto.
Inmediatamente después se realizó un enjuagatorio con 15 ml de
clorhexidina por 1 minuto
Luego 60 minutos después se procedió a recoger una segunda
muestra de saliva no estimulada.
GRUPO CONTROL (H2O –CHX)
Se procedió a realizar un enjuague con agua destilada por 1 minuto
para simular el efecto físico de barrido y dilución de las bacterias causada
por el enjuague con la solución de pasta dental.
Inmediatamente después se realizó un enjuagatorio con 15 ml de
clorhexidina 0.12% por 1 minuto
Luego 60 minutos después se procedió a recoger una segunda
muestra de saliva no estimulada.
35
Los pacientes fueron instruidos a realizar los enjuagues con
movimientos secuenciales para la zona anterior, lateral derecha, lateral
izquierda, involucrando todas las zonas dentarias y la lengua. Controlando
con un cronometro la duración del enjuague.
DISEÑO MICROBIOLÓGICO
En el laboratorio previo al recojo de las muestras se diluyó Agar Mitis
Salivarius, de la marca DIFCO, al estado líquido a una temperatura
aproximada de 50º, inmediatamente se agregó 0.1 ml de telurito de
potasio por cada 10 ml de agar, esta mezcla se colocó en vibrador por 10
segundos, para luego ser vertido 20ml de agar en cada una de las placas
petri.
Se realizó un piloto para identificar la dilución de saliva en la placa
sembrando 3 diluciones diferentes de saliva (1:1000, 1:10000 y 1:100000)
encontrando que la dilución 1:100000 contenía la cantidad de UFC
necesarias para realizar el conteo.
Luego de tomadas las muestras se colocaron en vibradora los
frascos conteniendo la saliva durante un minuto, se diluyó 0.1 ul en
99999.9 ul de agua estéril obteniendo una muestra diluida 1:100000, se
tomo 20 ul de cada dilución (bien agitada) y se sembró con una asa de col
sobre una placa con 20 ml de agar mitis salivarius anotando en la base de
la placa la numeración y letra correspondiente dado que el laboratorio no
sabía a qué grupo pertenecían las distintas muestras de saliva.
36
Posteriormente se incubaron las placas petri en posición invertida y
con una atmosfera microaerófila (jarra con vela de extinción) a 37 grados
por un periodo de 48 horas, transcurrido este tiempo se procedió al
conteo de colonias con la ayuda de una lupa y se registró en la ficha de
resultados. El Nro de colonias se multiplicó por la dilución respectiva.
RECURSOS
RECURSOS MATERIALES
• 20 Placas petri
• 40 fichas de recolección de datos.
• 10 Tubos de ensayo
• 80 Frascos estériles
• 600 ml de clorhexidina al 0.12%
• 30 gr de pasta dental “Colgate”
• 2 litros de agua destilada
• 1 Micropipetas
• 2 Asa de col
• 1 Lupa de aumento
• 1 Incubadora
• 8ml de telurito de potasio
• 1 Vibradora eléctrica
• 1 Balanza analítica
• 1 frasco agar mitis salivarius “Difco”
• 10 bandejas de examen.
37
• 10 Mascarillas
• 80 Vasos descartables
• Una caja de Guantes
• 1 Cooler
RECURSOS HUMANOS
• 1 Bachiller en odontología
• 1 Microbiólogo
38
PROCESAMIENTO Y PRESENTACIÓN DE RESULTADOS
Los datos obtenidos del número de Unidades Formadoras de
Colonias (UFC) por ml de saliva fueron almacenados y procesados con la
ayuda de una computadora Pentium V mediante los programas SAS 8.2,
Excel 2007
La presentación de resultados se realizó mediante tablas y figuras
que muestran estadísticos de tendencia central (media) y dispersión
(desviación estándar).
PLAN DE ANÁLISIS
Para los parámetros de inhibición de colonias de Streptococcus
mutans, se utilizó el diseño de cambio simple.
El modelo estadístico que se utilizó es el siguiente:
Yijk = µ+ Di + Tj + Pk + eijk
Donde:
Yijk : Inhibición de Streptococcus mutans en el l-ésimo paciente,
en el j-ésimo periodo, con el k-ésimo tratamiento.
µ : Media general.
Di : Efecto del i-ésimo paciente.
Tj : Efecto de la j-ésimo periodo.
39
Pj : Efecto del k-ésimo tratamiento.
eij : Error experimental.
Y a fin de obtener normalidad y homogeneidad, los valores de
inhibición de colonias de S. mutans fueron transformados angularmente
mediante la fórmula de Steel & Torrie, 1988:
Y=arc sen %
Donde:
X = representa el porcentaje de reducción de bacterias obtenida.
Se determinó la normalidad de los datos, para lo cual se utilizó las
pruebas de Kolgomorov- Smirnow.
Se aplicó la prueba T de Student para muestras independientes con un
nivel de significancia del 95 %, para comparar las medias de los recuentos
iniciales y finales de UFC en ambos grupos. Y la prueba T student para
muestras correlacionadas, para comparar la media del recuento inicial con
respecto a la media final de UFC en cada grupo, y también para
comparar el promedio de inhibición porcentual de UFC de los grupos en
estudio.
40
V. RESULTADOS
• Se analizaron las 40 muestras iniciales de saliva, hallando para el
grupo Pasta+Clorhexidina una media del recuento de S. mutans de 28.7
x105 UFC/mL de saliva con una desviación estándar de 25.8 x105 UFC/mL
y para el grupo H2O+ Clorhexidina una media de recuento de S. mutans
de 30.6 x105 UFC/mL con una desviación estándar de 14.7 x105 UFC/mL.
No se encontró diferencias estadísticamente significativas (P=0.72>0.05)
entre las medias de los recuentos iniciales de UFC/mL de saliva de S.
mutans ambos grupos (Tabla y figura Nº 1)
• Se analizaron las 40 muestras finales de saliva, hallando para el
grupo Pasta+ Clorhexidina una media del recuento de S. mutans de 7.35
x105 UFC/mL de saliva con una desviación estándar de 7.8 x105 UFC/mL
y para el grupo H2O+ Clorhexidina una media de recuento de S. mutans
de 3.34 x105 UFC/mL con una desviación estándar de 2.5 x105 UFC/mL.
Se encontró diferencias estadísticamente significativas (P=0.02 <0.05)
entre las medias de los recuentos finales de UFC/mL de saliva de S.
mutans en los ambos grupos (Tabla y figura Nº 2)
• Se encontró una reducción de las medias de los recuentos iniciales
y finales de UFC altamente significativa (P=0.0 <0.05) para el grupo
Pasta+ Clorhexidina. (Tabla y figura Nº 3).
• Se obtuvo una reducción de las medias de los recuentos iniciales y
finales de UFC altamente significativa (P=0.0 <0.05) para el grupo H2O+
Clorhexidina (Tabla y figura Nº 4)
41
• Se halló el promedio de los porcentajes de reducción de UFC de S.
mutans para el grupo Pasta+ Clorhexidina de 71,75% con una desviación
estándar de 15.28% y para el grupo H2O+ Clorhexidina de 88.21% con
una deviación estándar de 8.04%. Se aprecia que el porcentaje de
reducción de UFC de S. mutans para el grupo Pasta+Chx es menor y
estadísticamente significativa en relación al grupo H2O+ Clorhexidina
(P<0.05) (Tabla y figura Nº 5)
42
TABLA Nº1
RECUENTOS INICIALES DE UNIDADES FORMADORAS DE
COLONIAS (UFC) DE Streptococcus mutans SEGÚN GRUPO.
UNFV-2009
COLUTORIOS NRO X Desviación standard
PASTA-CHX 20 28.7 x105 25.8x105
H2O-CHX 20 30.6 x105 14.7 x105
P=0.72>0.05 no existe diferencia estadísticamente significativa.
FIGURA Nº1
RECUENTOS INICIALES DE UNIDADES FORMADORAS DE
COLONIAS (UFC) DE Streptococcus mutans SEGÚN GRUPO.
UNFV-2009
43
TABLA Nº2
RECUENTOS FINALES DE UNIDADES FORMADORAS DE
COLONIAS (UFC) DE Streptococcus mutans SEGÚN GRUPO.
UNFV-2009
COLUTORIOS NRO X Desviación standard
(PASTA-CHX) 20 7.35 x105 7.8 x105
(H2O-CHX) 20 3.34 x105 2.5 x105
P=0.02 <0.05 existe diferencia estadísticamente significativa
FIGURA Nº2
RECUENTOS FINALES DE UNIDADES FORMADORAS DE
COLONIAS (UFC) DE Streptococcus mutans SEGÚN GRUPO.
UNFV - 2009
44
TABLA Nº3
RECUENTOS INICIALES Y FINALES DE UNIDADES
FORMADORAS DE COLONIAS (UFC) DE Streptococcus mutans
PARA EL GRUPO PASTA-CHX
UNFV-2009
RECUENTO NRO X Desviación standard
INICIAL 20 28.7 x105 25.8x105
FINAL 20 7.35 x105 7.8 x105
P=0.0<0.05 existe diferencia estadísticamente significativa
FIGURA Nº3
RECUENTOS INICIALES Y FINALES DE UNIDADES FORMADORAS DE COLONIAS DE Streptococcus mutans SEGÚN
GRUPO PRUEBA.
UNFV-2009
45
TABLA Nº4
RECUENTOS INICIALES Y FINALES DE UNIDADES
FORMADORAS DE COLONIAS (UFC) DE Streptococcus mutans
PARA EL GRUPO H20+CHX.
UNFV-2009
RECUENTO NRO X Desviación standard
INICIAL 20 30.6 x105 14.7 x105
FINAL 20 3.34 x105 2.5 x105
P=0.0 <0.05 existe diferencia estadísticamente significativa
FIGURA Nº4
RECUENTOS INICIALES Y FINALES DE UNIDADES FORMADORAS DE COLONIAS (UFC) DE Streptococcus mutans
SEGÚN GRUPO CONTROL. UNFV-2009
46
TABLA Nº 5
PORCENTAJES DE REDUCCION DE UNIDADES FORMADORAS
DE COLONIAS (UFC) DE Streptococcus mutans SEGÚN GRUPO.
UNFV-2009
GRUPO NRO X Desviación standard
PASTA-CHX 20 71,75% 15.28%
H2O-CHX 20 88.21% 8.04%.
P=0.00<0.05 existe diferencia estadísticamente significativa
FIGURA Nº5
PORCENTAJES DE REDUCCIÓN DE UNIDADES FORMADORAS
DE COLONIAS (UFC) DE Streptococcus mutans SEGÚN GRUPO.
UNFV-2009
47
VI. DISCUSIÓN
En el campo de la odontología muchas veces se hace necesario el
uso de algún enjuagatorio bucal como coadyuvante en el control de la
higiene bucal, una de ellas viene a ser la clorhexidina al 0.12%,
considerada hasta el momento el “gold standard” por sus excelentes
propiedades antibacterianas y antiplaca, recomendando su uso tras el
cepillado con una pasta dental en pacientes con caries dental o
enfermedad periodontal.
La presente investigación consciente de la importancia en que todo
antimicrobiano debe ser utilizado aprovechando sus propiedades al
máximo, evitando interacciones que puedan disminuir su efecto; por lo
tanto, es importante tener en cuenta la interacción antagónica, entre el
digluconato de clorhexidina con el lauril sulfato de sodio (componente de
diversas pastas dentales) por ser agente catiónico y aniónico,
respectivamente, y que en el medio bucal reaccionan entre sí, formando
una sal de baja solubilidad y bajo poder antimicrobiano, disminuyendo las
propiedades de la clorhexidina. Los resultados obtenidos en la presente
investigación muestran que el poder antimicrobiano de la clorhexidina
frente al Streptococcus mutans se ve disminuido en un 16.46% cuando es
utilizada inmediatamente después del uso de una pasta dental, que
contiene lauril sulfato de sodio
Existen estudios, aunque siguen una metodología diferente, que
tratan de demostrar la interacción antagónica ya mencionada.
48
Barkvol (1989), utilizó una solución de lauril sulfato de sodio 0.2%
previo al enjuague con clorhexidina 0.2% a diferentes intervalos de tiempo
para evaluar la disminución de los efectos antiplaca de la clorhexidina
causada por el lauril sulfato de sodio, medida con el índice de higiene
oral; recomienda el uso de la clorhexidina con un intervalo mínimo de 30
minutos con respecto al cepillado con una pasta dental.
Owens y col (1997) concluyeron que la acción antiplaca de la
clorhexidina 0.12%, evaluada durante cuatro días con el índice de higiene
oral, disminuía cuando es utilizado en un medio químico de una solución
de pasta dental, utilizado previo e inmediato al uso del antimicrobiano
mencionado, utilizando al agua destilada como control.
Esta investigación, a diferencia de Barkvol y col, evaluó la
disminución de la propiedad antibacteriana de la clorhexidina 0.12% tras
un enjuague inmediato con una solución de pasta dental (que contenía
lauril sulfato de sodio), expresada en la reducción de colonias de S.
mutans, siguiendo los patrones comunes de higiene, donde el cepillado se
realiza con la pasta dental y no con el lauril sulfato se sodio únicamente.
Coincidimos con Owens y col en que la pasta dental debió ser aplicada
con un cepillo dental para ser representativa de la forma de uso habitual;
sin embargo, el efecto de la limpieza mecánica que ejerce el cepillo es
una variable indeterminada y podría alterar los objetivos del modelo.
Sheen y col (2001) realizó un estudio in vitro utilizando la propiedad
de la clorhexidina de intervenir con cromógenos de la dieta en producir
49
manchas dentales, ambos investigadores concluyeron que no importa si la
clorhexidina es empleada antes o después de la pasta dental, son
incompatibles y no recomienda su uso inmediato.
Aunque es difícil realizar una comparación con la metodología
utilizada por Sheen y col, el objetivo de demostrar la incompatibilidad de la
clorhexidina cuando se utiliza inmediatamente después del uso de una
pasta dental (que contenga lauril sulfato de sodio) es el mismo.
El presente estudio mostró que el uso de la solución de pasta dental,
previo e inmediato al uso de la clorhexidina, disminuyó significativamente
el efecto antibacteriano de la clorhexidina en la reducción de UFC de
Streptococcus mutans en saliva, comparada con el uso de la clorhexidina
luego de un enjuague con agua destilada. Debemos resaltar que a pesar
de esta disminución del efecto antibacteriano, hubo una reducción
significativa de UFC de S. mutans en saliva (71,75%). Datos similares
fueron obtenidos por Schiott y col (1976), quienes pudieron observar
cierta interacción antagonista entre pasta dental y clorhexidina, a pesar de
ello obtuvieron reducción en placas, gingivitis, número total de bacterias
facultativas y anaerobios y de Streptococcus mutans en saliva aunque no
fue el propósito de su estudio evaluar dicha interacción.
El promedio de inhibición de unidades formadoras de colonias del
Streptococcus mutans por la clorhexidina 0.12%, sin el uso previo de la
pasta dental, fue de 88.21%, resultados similares a los obtenidos por
Dalia K y col (2008) quienes obtuvieron una reducción de 87,6%. También
50
los datos obtenidos por Pineda (2000) quien obtuvo una reducción del
93,3%, aunque no fue frente al Streptococcus mutans sino en toda la
carga microbiana salival aerobia, dando mayor confiabilidad a los datos
obtenidos en la presente investigación.
51
VII. CONCLUSIÓN
1. El uso previo e inmediato de una solución de pasta dental, que
contiene lauril sulfato de sodio, disminuyó significativamente
(16.46%) el efecto antimicrobiano de la clorhexidina frente al S.
mutans en saliva comparado con el grupo control, que utilizó agua
destilada y clorhexidina 0.12%.
2. El enjuague con clorhexidina 0.12% inmediatamente después de
usar la solución de pasta dental disminuyó significativamente
(71,75%) el número de colonias de S. mutans comparado con los
niveles iniciales.
3. El enjuague con clorhexidina 0.12% inmediatamente después de
usar agua destilada mostró una reducción significativa (88.21%) del
número de colonias de S. mutans comparado con los niveles
iniciales.
52
VIII. RECOMENDACIONES
1. El uso de un enjuagatorio a base de clorhexidina no debe ser
utilizado inmediatamente después del cepillado con una pasta
dental que contenga lauril sulfato de sodio sino después de un
intervalo de tiempo, caso contrario se debe utilizar una pasta
dental que no posea dicho componente.
2. Realizar estudios comparativos a diferentes intervalos de tiempo,
entre el uso de la clorhexidina y la pasta dental, para evaluar el
lapso ideal de espera antes del uso de la clorhexidina, aumentando
la población a fin de obtener datos muchos más precisos.
3. Elaborar un estudio comparado, analizando el efecto
antimicrobiano de la clorhexidina cuando es empleada
inmediatamente después del uso de una pasta dental que contenga
lauril sulfato de sodio y cuando es usada con una pasta que no lo
contenga.
4. Realizar el recuento de colonias de Streptococcus mutans en saliva
para ayudar a determinar el riesgo de caries y controlar el
mantenimiento de niveles bajos de dicha bacteria mediante el uso
de antisépticos como la clorhexidina.
53
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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adjuncts to toothpastes: applied to Chlorhexidine. J Clin Periodontol,
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29. Pineda, M. (2000) Aplicación de métodos antisépticos previos al
tratamiento Odontológico para la reducción de la carga microbiana
salival. Odontología Sanmarquina, 1 , 5
30. Santos, A. (2003) Control evidencial de la placa y la Gingivitis. J Clin
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56
31. Seif, T. (1999) Prevención, diagnóstico y tratamiento contemporáneo
de la caries dental. Colombia: Panamericana
32. Shafer, W. (2001) Tratado de patología bucal. México:
Interamericana.
33. Sheen, S. (2001) The effect of toothpaste on the propensity of
Chlorhexidine and Cetyl Pyridium Chloride to produce staining in
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34. Torres, M. (2009) La clorhexidina, bases estructurales y aplicaciones
en la estomatología. Gaceta Médica Espirituana,11,1
35. Vega, E. (2001) Lauril Sulfato de Sodio. Centro de Información De
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36. Yevenes, I. (2003) Efecto inhibitorio en placa microbiana y
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37. Zimmer, S. (2006) Clinical efficacy of flossing versus use of
antimicrobial rinses. Journal of Periodontology, 77, 8
57
X. ANEXOS
58
ANEXO 1
59
ANEXO 2
FICHA DE DATOS
APELLIDOS Y NOMBRES…………………………………………
………………………………………………………………………
TELEFONO…………………………………………………………
TURNO…………………………..
E-MAIL:………………………………………………………………
EDAD:…………………………………………………………………
ENFERMEDAD SISTEMICA………………………………………
RECIBE ALGUNA MEDICACION DE TIPO:
ANTIBIOTICA, ANTISEPTICA, ANTIINFLAMATORIA
CONSUME ALCOHOL O DROGAS………………………………
CUANTAS VECES AL DIA SE CEPILLA:…………………
60
ANEXO 3
ODONTOGRAMA
61
ANEXO 4
Resultados obtenidos
Diseño de Cambio Simple SAS 8.3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
I C C P P C C C P P C C P C P P P C P C P
II P P C C P P P C C P P C P C C C P C P C
I-PRIMERA FECHA II-SEGUNDA FECHA C-CONTROL P-PRUEBA
GRUPO PRUEBA A GRUPO CONTROL B
PACIENTE INICIAL FINAL DIFERENC% INHIB INICIAL FINAL DIFEREN
% INHIB
1 1100000 500000 600000 54,55 1600000 100000 1500000 93,752 800000 200000 600000 75,00 2900000 300000 2600000 89,663 4900000 600000 4300000 87,76 4500000 600000 3900000 86,674 600000 100000 500000 83,33 2700000 300000 2400000 88,895 1500000 200000 1300000 86,67 2500000 200000 2300000 92,006 7300000 600000 6700000 91,78 2100000 190000 1910000 90,957 1600000 300000 1300000 81,25 3000000 100000 2900000 96,678 1300000 600000 700000 53,85 2900000 800000 2100000 72,419 2800000 1500000 1300000 46,43 3100000 1100000 2000000 64,5210 5800000 2600000 3200000 55,17 1200000 200000 1000000 83,3311 400000 100000 300000 75,00 3800000 100000 3700000 97,3712 600000 100000 500000 83,33 3400000 500000 2900000 85,2913 200000 100000 100000 50,00 2100000 200000 1900000 90,4814 1600000 800000 800000 50,00 4800000 100000 4700000 97,9215 700000 200000 500000 71,43 2000000 300000 1700000 85,0016 3300000 1000000 2300000 69,70 1500000 200000 1300000 86,6717 3100000 300000 2800000 90,32 1800000 200000 1600000 88,8918 5800000 1900000 3900000 67,24 3800000 500000 3300000 86,8419 9000000 2500000 6500000 72,22 7700000 400000 7300000 94,8120 5000000 500000 4500000 90,00 3800000 300000 3500000 92,11PROMEDIO 2870000 735000 2135000 71,75 3060000 334500 2725500 88,21
62
ANEXO 5
Alumnos en la preclínica de Periodoncia realizando los enjuagues en
presencia del Dr. Angeles (Docente del turno)
63
Materiales
Pesando 3gr de pasta dental
64
Clorhexidina y solución de pasta dental.
Muestras salivales en el cooler para transporte al laboratorio
65
Sembrado por estrias en agar mitis salivaris.
Jarra de anaerobiosis
66
Cultivo luego de 48 horas
Placa identificando la colonia de Streptococcus mutans
67
ANEXO 6
